Zeichnungsschein. JC Indian Sandalwood 5 GmbH & Co. KG

Transkript

1 Zeichnungsschein über ein nchrngiges prtirisches Drlehen (Beteiligungsdrlehen) JC Indin Sndlwood 5 GmbH & Co. KG (nchstehend uch die "Gesellschft") HINWEIS DER ANBIETERIN Die Jäderberg & Cie. GmbH ( Anbieterin ) weist hiermit usdrücklich druf hin, dss sie nicht beurteilt, ob 1. die Anlge den Anlgezielen des Interessierten entspricht, 2. die hierus erwchsenden Anlgerisiken für den Anleger dessen Anlgezielen entsprechend finnziell trgbr sind und 3. der Anleger mit seinen Kenntnissen und Erfhrungen die hierus erwchsenden Anlgerisiken verstehen knn. PERSÖNLICHE DATEN DES ANLEGERS Ich, der/die unterzeichnende Anleger/Anlegerin (nchstehend der Anleger ), bestätige hiermit die Richtigkeit meiner nchstehend ngegebenen Dten und werde der Gesellschft jede Änderung unverzüglich in Textform mitteilen. Vornme/Nme: Geburtsdtum/ -ort: Sttsngehörigkeit: Strße/Husnummer: PLZ/Wohnort: Telefon: Mobil: emil: Telefx: Wohnsitzfinnzmt: Steuer-Nr.: Steueridentifiktions-Nr.: Kirchensteuer: j nein (bitte nkreuzen) Bnkverbindung/Bnk: Konfession: IBAN: BIC: 1 von 4

2 EMPFANGSBESTÄTIGUNG Ich, der unterzeichnende Anleger bestätige hiermit, dss mir dieser Zeichnungsschein ( Zeichnungsschein ), der Verkufsprospekt vom 26. Mi 2017 ( Verkufsprospekt ) mit den drin enthltenen Vertrgsbdrucken, insbesondere dem uf Seiten 140 bis 152 des Verkufsprospektes bgedruckten Vertrg über die Gewährung eines nchrngigen prtirischen Drlehens ( Beteiligungsdrlehensvertrg ) sowie die Fernbstzinformtionen und ds von mir gegengezeichnete Vermögensnlgen-Informtionsbltt betreffend ds Anlgengebot (insgesmt die Vertrgsunterlgen ) vor Unterzeichnung dieses Zeichnungsscheins zur Verfügung gestellt worden sind. SONSTIGE BESTÄTIGUNGEN DES ANLEGERS Ich bestätige hiermit, dss folgende Aussgen richtig sind (Unzutreffendes ggf. bitte streichen): 1. Ich htte vor Unterzeichnung des Zeichnungsscheins usreichend Zeit, die Vertrgsunterlgen mit den drin enthltenen Verträgen und Hinweisen zu lesen. Ich hbe diese Unterlgen verstnden und ich bin ufgrund meiner Erfhrung in der Lge, die Chncen und Risiken dieser Anlge bzuwägen. 2. Meine Zeichnung erfolgt usschließlich uf der Grundlge der Vertrgsunterlgen. 3. Mir sind von der Gesellschft, ihren Gründungsgesellschftern, sonstigen Unternehmen der Jäderberg-Gruppe sowie deren jeweiligen Bertern, Mitrbeitern und/oder Vertriebsbeuftrgten keine von den Vertrgsunterlgen bweichenden oder drüber hinus gehenden Informtionen, Erklärungen und/oder Unterlgen, die im Hinblick uf ds Anlgengebot bgegeben bzw. überlssen worden, die für meine Investitionsentscheidung ursächlich gewesen wären. 4. Ich bin mir bewusst, dss es sich bei der vorliegenden Anlge um ein Investment in einem Nischenbereich hndelt, ds mit unternehmerischen Risiken verbunden ist, die zu einem Ausfll von Zinszhlungen und uch zu einem Totlverlust der gesmten Investitionssumme führen können. Ich hbe die im Verkufsprospekt enthltenen Risikohinweise zur Kenntnis genommen. Ich verfüge über usreichend geeignetes freies Vermögen und freie Liquidität für die Anlge, bin uf lufende Rückflüsse us dem Beteiligungsdrlehen nicht ngewiesen und könnte uch einen Teil- oder Totlverlust der Investition hinnehmen. 5. Ich bin in Deutschlnd unbeschränkt einkommensteuerpflichtig und unterliege in den USA oder Knd (einschließlich deren jeweiligen Territorien) keiner unbeschränkten Steuerpflicht (z.b. weil ich deren Einwohner bin) und ich besitze keine duerhfte US-meriknische oder kndische Aufenthlts- oder Arbeitserlubnis. 6. Ich bin dmit einverstnden, dss meine Anlge und der Beteiligungsdrlehensvertrg bereits vor Ende der Widerrufsfrist beginnen und der von mir eingezhlte Drlehensbetrg bereits in diesem Zeitrum verwendet wird. Ich bestätige hiermit die Richtigkeit der obigen Angben. 2 von 4

3 DATENSCHUTZ Ich erkläre mich dmit einverstnden, dss meine personen- und beteiligungsbezogenen Dten von der Gesellschft, der Anbieterin, den mit ihnen verbundenen Unternehmen sowie von den von diesen mit der Verwltung und Betreuung meiner Anlge beuftrgten Personen zur Verwltung meiner Anlge und der dmit verbundenen Geschäfte, zu meiner Betreuung, zur Informtion des Vertriebsprtners sowie für Werbezwecke gespeichert, verrbeitet und verwendet werden. Mein Einverständnis umfsst uch weitere persönliche Dten, die ich im Lufe der Geschäftsbeziehung ngebe. Gegen die Verwendung meiner Dten für Werbezwecke steht mir ein jederzeitiges und kostenloses Widerspruchsrecht zu (vgl. 28 Abs. 4 BDSG). ANGABEN ZUM WIRTSCHAFTLICH BERECHTIGTEN UND PEP-ANGABEN Wirtschftlich Berechtigter (bitte nkreuzen) Ich hndele für eigene Rechnung* Ich hndele für Rechnung von* Nme und Meldedresse des wirtschftlich Berechtigten *Bei juristischen Personen/Personengesellschften sind, sofern sie in einem Register eingetrgen sind, ein ktueller Registeruszug und, sofern Gesellschfter mit 25% und mehr ls 25% beteiligt sind, uch eine ktuelle Gesellschfterliste beizufügen; ist ds Vertretungsorgn der juristischen Person/Personengesellschft wiederum eine juristische Person/Personengesellschft gilt Vorstehendes entsprechend. Ich bestätige hiermit in Kenntnis der vorstehenden Definition, dss es sich bei mir bzw. dem wirtschftlich Berechtigten, für den ich hndele, (bitte nkreuzen) nicht um eine politisch exponierte Person (PEP) hndelt. um eine politisch exponierte Person (PEP) hndelt. In diesem Fll ist vor Annhme des Zeichnungsscheins ggf. die Einholung weiterer Informtionen erforderlich. Politisch exponierte Personen (PEP) sind ntürliche Personen, die ein wichtiges öffentliches Amt usüben oder usgeübt hben (vgl. nchstehende Ziffer 1), sowie deren unmittelbre Fmilienmitglieder oder ihnen beknntermßen nhestehende Personen (vgl. nchstehende Ziffer 2). Hierbei gelten öffentliche Ämter unterhlb der ntionlen Ebene in der Regel nur dnn ls wichtig, wenn deren politische Bedeutung mit der ähnlicher Positionen uf ntionler Ebene vergleichbr ist. 1. Ntürliche Personen, die ein wichtiges öffentliches Amt usüben oder usgeübt hben sind: Sttschefs, Regierungschefs, Minister, stellvertretende Minister und Sttssekretäre; Prlmentsmitglieder; Mitglieder von obersten Gerichten, Verfssungsgerichten oder sonstigen hochrngigen Justizinstitutionen, gegen deren Entscheidungen, von ußergewöhnlichen Umständen bgesehen, kein Rechtsmittel eingelegt werden knn; Mitglieder der Rechnungshöfe oder der Vorstände von Zentrlbnken; Botschfter, Geschäftsträger und hochrngige Offiziere der Streitkräfte; Mitglieder der Verwltungs-, Leitungs-, oder Aufsichtsorgne sttlicher Unternehmen. 2. Unmittelbre Fmilienmitglieder der Personen nch Ziffer 1 sind: Eheprtner; nch dem jeweils nwendbrn Recht Eheprtnern gleichgestellte Prtner; Kinder und deren Eheprtner oder Prtner; Eltern. Zu den beknntermßen nhestehenden Personen gehören ntürliche Personen, die beknntermßen mit einer unter Ziffer 1 fllenden Person gemeinsme wirtschftliche Eigentümer von Rechtspersonen und Rechtsvereinbrungen sind oder sonstige enge Geschäftsbeziehungen zu dieser Person unterhlten, oder die lleinige wirtschftliche Eigentümer einer Rechtsperson oder Rechtsvereinbrung sind, die beknntermßen ttsächlich zum Nutzen einer unter Ziffer 1 fllenden Person errichtet wurde. Ich versichere, die vorstehenden Angben whrheitsgemäß gemcht zu hben und werde der Gesellschft etwige Änderungen unufgefordert und umgehend mitteilen. 3 von 4

4 ZEICHNUNG Ich, der unterzeichnende Anleger, gewähre der JC Indin Sndlwood 5 GmbH & Co. KG hiermit ein nchrngiges prtirisches Drlehen ( Beteiligungsdrlehen ) in Höhe von EUR ( Zeichnungssumme, Drlehensbetrg ). (Die Mindestzeichnungssumme gemäß Ziffer 3.1 des Beteiligungsdrlehensvertrges beträgt EUR und soll durch teilbr sein) Mßgeblich für ds Beteiligungsdrlehen sind llein die Bestimmungen des im Verkufsprospekt bgedruckten Beteiligungsdrlehensvertrges und dieser Zeichnungsschein. Die Fernbstzinformtionen sind nicht Inhlt des Vertrgs. Ich werde den Drlehensbetrg (Zeichnungssumme) innerhlb von 5 Werktgen nch Erhlt der Annhmebestätigung und der Zhlungsnforderung der Gesellschft uf ds nchstehende Konto einzhlen: KTO-Inhber: JC Indin Sndlwood 5 GmbH & Co. KG IBAN: DE BIC: HYVEDEMM300 (HVB Unicredit) Verwendungszweck: Beteiligungsdrlehen Im Flle des Zhlungsverzuges schulde ich der Gesellschft Verzugszinsen in Höhe von 5% p.. über dem Bsiszinsstz. Mir ist beknnt, dss es sich bei dem Beteiligungsdrlehen um eine unternehmerische Anlge mit Risiken hndelt (vgl. insb. Seiten 36 bis 52 des Verkufsprospekts), die uch zu einem Totlverlust der Anlgesumme führen können. Annhmeerklärung der Gesellschft Hiermit wird ds vorstehende Angebot des Anlegers uf Gewährung eines Beteiligungsdrlehens ngenommen. JC Indin Sndlwood 5 GmbH & Co. KG WIDERRUFSBELEHRUNG Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertrgserklärung innerhlb von 14 Tgen ohne Angbe von Gründen mittels einer eindeutigen Erklärung widerrufen. Die Frist beginnt nch Erhlt dieser Belehrung uf einem duerhften Dtenträger, jedoch nicht vor Vertrgsschluss und uch nicht vor Erfüllung unserer Informtionspflichten gem. Artikel 246b 2 Abstz 1 in Verbindung mit Artikel 246b 1 Abstz 1 EGBGB. Zur Whrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs, wenn die Erklärung uf einem duerhften Dtenträger (z.b. Brief, Telefx, E-Mil) erfolgt. Der Widerruf ist zu richten n: JC Indin Sndlwood 5 gmbh & Co. KG, Otto-Ernst-Str. 6, Hmburg emil: service@jederberg.de Fx: Widerrufsfolgen Im Flle eines wirksmen Widerrufs sind die beiderseits empfngenen Leistungen zurückzugewähren. Sie sind zur Zhlung von Werterstz für die bis zum Widerruf erbrchte Dienstleistung verpflichtet, wenn Sie vor Abgbe Ihrer Vertrgserklärung uf diese Rechtsfolge hingewiesen wurden und usdrücklich zugestimmt hben, dss wir vor dem Ende der Widerrufsfrist mit der Ausführung der Gegenleistung beginnen. Besteht eine Verpflichtung zur Zhlung von Werterstz, knn dies dzu führen, dss Sie die vertrglichen Zhlungsverpflichtungen für den Zeitrum bis zum Widerruf dennoch erfüllen müssen. Ihr Widerrufsrecht erlischt vorzeitig, wenn der Vertrg von beiden Seiten uf Ihren usdrücklichen Wunsch vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht usgeübt hben. Verpflichtungen zur Erstttung von Zhlungen müssen innerhlb von 30 Tgen erfüllt werden. Die Frist beginnt für Sie mit der Absendung Ihrer Widerrufserklärung, für uns mit deren Empfng. Ende der Widerrufsbelehrung 4 von 4

5 ANGABEN DES VERTRIEBSPARTNERS - IDENTITÄTSPRÜFUNG zum Zeichnungsschein des Anlegers: Nme/Firm des Vertriebsprtners: Anschrift des Vertriebsprtners: Überlssung der Vertrgsunterlgen Ich hbe dem Anleger die uf Seite 2 des Zeichnungsscheins bezeichneten Vertrgsunterlgen rechtzeitig vor Unterzeichnung des Zeichnungsscheins zur Verfügung gestellt und den Anleger entsprechend den Angben im Verkufsprospekt ufgeklärt, insbesondere zu den mit der Anlge verbundenen Risiken. Ich hbe dem Anleger keine von den Vertrgsunterlgen bweichenden oder drüber hinus gehenden Informtionen, Erklärungen und/oder Unterlgen im Hinblick uf ds Anlgengebot erteilt und/oder überlssen. Identitätsprüfung Die Prüfung der Identität des Anlegers erfolgt über ds Postident-Verfhren. Der Anleger ht die für ds Postident-Verfhren erforderlichen Unterlgen erhlten. Die Identifiktionsunterlgen werden Ihnen in den nächsten Tgen zugehen. Ich bestätige, dss der Anleger für die Identifizierung nwesend wr, und dss ich die Angben des Anlegers nhnd des Originls eines gültigen mtlichen Ausweises überprüft hbe. Eine Kopie des Ausweises (Vorder- und Rückseite) ist beigefügt. Art des Legitimtionsdokuments: Personlusweis Reisepss Ausländisches Ausweisdokument Nr.: gültig bis: Ausstellende Behörde: Ich hbe die Identifizierung durchgeführt in meiner Eigenschft ls Kreditinstitut oder Finnzdienstleistungsinstitut, jeweils mit Erlubnis nch 32 KWG; Versicherungsvermittler ( 34d GewO), der selbst den Pflichten des Geldwäschegesetzes unterliegt; Vermittler nch 34 f GewO unter Anwendung des Identifizierungsleitfdens der Jäderberg & Cie. GmbH; Wirtschftsprüfer, vereidigter Buchprüfer, Steuerberter oder Steuerbevollmächtigter. Unterschrift des Identifizierenden/Vertriebsprtners Angben des Vertriebsprtners