Keratoplastik und Hornhautbank

Transkript

1 Keratoplastik und Hornhautbank Dr. Helga Reinshagen ADMEDICO Augenzentrum Olten Keradonum Stiftung Hornhautbank

2 ALK 250 μm DALK 500 μm PKP DSAEK 150 μm DMEK 30 μm SAoO

3 Keratoplastik Erste erfolgreiche perforierende Keratoplastik durch Dr. Eduard Zirm 1906 Exzellente Prognose der perforierenden Keratoplastik bei Normalrisikosituation (Reinhard T 2002) Keratoplastik und HLA-Matching (Böhringer 2018) Grösste prospektive Studie mit hochaufgelöster HLA- Typisierung Kein günstiger Effekt nachweisbar bei gemischtem Kollektiv aus Hoch- und Normalrisikokeratoplastik Deutlich weniger Abstossungsreaktionen als erwartet wegen hohen Anteils hinterer lamellärer Keratoplastik Für ausgewählte Patienten sinnvoll SAoO

4 Perforierende Keratoplastik Indikationen SAoO

5 Perforierende Keratoplastik: Schnitttechnik Handtrepane Geführte Trepansysteme Excimer-Laser-assistierte Verfahren Femtosekunden-Laser-assistierte Verfahren SAoO

6 Perforierende Keratoplastik: Schnitttechnik Trepandurchmesser Grössen Schneidbare Hornhautsituation Handtrepan Geführte Trepansysteme Excimer-Laser Femtosekunden- Laser Alle Mehrere Zwei etablierte Programmierbar Jede Jede, keine Perforation Jede Nur klare Hornhäute, keine Perforation Applanation -/+ -/++ -/- ++/++ Zentrierung Mässig schwierig schwierig einfach schwierig Kongruenz Astigmatismus Kaum irregulär Fadenentfernung 1.5 Jahre 1.5 Jahre 1.5 Jahre 10 Monate Kosten SAoO

7 Air Vote Frage Welche Aussage trifft zu? A) Lockere Fäden können gelegentlich gezogen werden. B) Die Art der Fadenlegung hat keinen Einfluss auf die Astigmatismus- Entwicklung. C) Die wahre Ausprägung des Astigmatismus zeigt sich erst nach Entfernung der fortlaufenden Fäden. D) Die doppelt fortlaufende Kreuzstichnaht nach Hoffmann hat sich nicht bewährt SAoO

8 Sonderform: Homologe zentrale Limbo-Keratoplastik SAoO

9 Abstossungsreaktionen SAoO

10 Air Vote Frage Welche Aussagen sind richtig? 1. Milde endotheliale Abstossungsreaktionen bedürfen keiner Therapie. 2. Abstossungen sollten so früh wie möglich hochdosiert mit topischen Steroiden behandelt werden. 3. Bei schweren Abstossungen bewährt sich eine zusätzliche intracamerale Injektion von Steroiden. 4. Systemische Steroide haben keinen zusätzlichen positiven Effekt. A) Alle Aussagen sind richtig. B) 1, 2 und 3 sind richtig. C) 2, 3 und 4 sind richtig. D) 2 und 3 sind richtig SAoO

11 ALK 250 μm DALK 500 μm PKP DSAEK 150 μm DMEK 30 μm SAoO

12 Tiefe vordere lamelläre Keratoplastik (DALK) Indikationen SAoO

13 DALK SAoO

14 DALK Vorteil Erhalt des Wirtsendothels Aber: Endothelzellmigration von der Wirtshornhaut auf das Transplantat (Böhringer 2012) 80% Transplantate ohne endothelbedingtes Transplantatversagen nach perf. Keratoplastik Nachteile Visus abhängig von Reststroma-Überbleibseln (Borderie 2008, Geerling 2005, Cursiefen 2011) Operationstechnisch sehr mühsam, Konversionsrate 20% (Cursiefen 2011) Astigmatismus nach Fadenentfernung wie nach perf. Keratoplastik SAoO

15 ALK 250 μm DALK 500 μm PKP DSAEK 150 μm DMEK 30 μm SAoO

16 Tiefe hintere lamelläre Keratoplastik (DSAEK, DMEK) Indikationen SAoO

17 DSAEK Descemet-Stripping Automated Endothelial Keratoplasty Aus: Maier et al., 2013 Dtsch Ärztebl Int SAoO

18 DSAEK SAoO

19 DMEK Descemet-Membrane Endothelial Keratoplasty Aus: Maier et al., 2013 Dtsch Ärztebl Int SAoO

20 SAoO

21 DSAEK versus DMEK DSAEK geräteaufwendiger, DMEK technisch anspruchsvoller Schnellere und bessere Visusrehabilitation nach DMEK verglichen mit DSAEK (Cursiefen C 2010, Ham L 2009, Maier P 2013) Weniger endotheliale Abstossungsreaktionen nach DMEK verglichen mit DSAEK (Maier P 2013, Böhringer D 2013) Postoperativer Endothelzellverlust gleich (Tourtas D 2012) DSAEK besser in Augen mit fehlendem Irislinsendiaphragma, z. B. Aphakie SAoO

22 Air Vote Frage Welche Aussage zur Hornhautspende trifft zu? A) Die Hornhautspende kann auch in Form einer Lebendspende erfolgen. B) Die Hornhautspende unterliegt dem Arzneimittelgesetz. C) In der Schweiz gilt die erweitere Zustimmungslösung. D) Die Hornhautspende kann nur zusammen mit einer Multiorganspende erfolgen SAoO

23 Air Vote Frage Welche Aussage zum Transplantatbedarf trifft nicht zu? A) Die Hornhauttransplantation ist die mit Abstand häufigste Transplantation überhaupt. B) Der Transplantatbedarf ist in der Schweiz nicht gedeckt. C) Der Gewebeimport aus dem Ausland ist verschwindend gering. D) Im Ländervergleich weisen die USA eine Vollversorgung auf SAoO

24 Transplantatbedarf USA D CH Einwohner Keratoplastiken pro Jahr Bedarf pro Jahr (geschätzt) Ca > Ca Aus der Schweiz (Zürich, Bern, Genf, Lausanne, Olten) Import (USA und EU) ca. 400 Transplantate ca. 475 Transplantate SAoO

25 Frau/Herr geb. am gest. am/um Todesursache war bei Grunderkrankung Die/der Stations-Dienstärztin/-arzt erhielt die Einwilligung durch: Spenderausweis Angehörige Frau/Herr Keine Ausschlusskriterien bekannt Ausschlusskriterien: Sepsis mit MRSA, ESBL, Pilzen Klinisch manifeste Infektionen: Syphilis, Borreliose, Malaria, Masern, Röteln, Tollwut, Varizella-Zoster- Neuritis, virale Meningitis/Enzephalitis Infektion: Hepatitis B und/oder C, HIV Risiko für HBV/HCV/HIV: - Aktiver i.v.-drogenabusus Impfung mit Lebendimpfstoffen (<12 Monate nach Tollwut, <1 Monat nach anderen) ZNS-Erkrankung unbekannter Genese (z.b. M. Alzheimer, multiple Sklerose) Neurovirale Erkrankung (Creutzfeld-Jakob-Disease) und CJD-Risiko Bösartige Blutzellerkrankungen Tumorerkrankung der Augen Manifeste Infektion der Augen Keine Angehörigen und keine Spenderkarte Unklare Todesursache < 90 Jahre Einschlusskriterien Alle anderen Erkrankungen Sepsis mit sensiblem Keim Alle anderen Malignome, auch metastasierend Verabreichung von Bluttransfusionen ausser Massentransfusion (Ersatz eines Blutvolumens oder >10 EKs innerhalb von 24 Stunden) (Name und Unterschrift der/des die Einwilligung einholenden Ärztin/Arztes) Bitte Keradonum-Natel anrufen: 078/ und Kopie des Totenscheins beilegen 29

26 Hornhautentnahme Formstabile Kontaktlinse zur Defektdeckung vor Verschluss der Lider Blutentnahme: Ausschluss von HIV, Hepatitis B/C und Syphilis, in Einzelfällen HLA-Typisierung SAoO

27 Organkultivierung Einsetzen der Hornhaut in Organkulturmedium an der Laminar Flow Bench (Luftklasse A) Beurteilung der Hornhaut an der Spaltlampe hinsichtlich Narben Aufbewahrung im Brutschrank bei +34 C bis zu 4 Wochen Endothelevaluation Nach 7 Tagen Nach Entquellung vor Freigabe Mikrobiologische Analyse des Mediums Nach 7 Tagen Nach Medienwechsel vor Freigabe SAoO

28 Exzellente Hornhaut Schlechte Hornhaut SAoO

29 Endothel-Beispiele SAoO

30 Endothel-Beispiele SAoO

31 Verteilung der Hornhauttransplantate Freigabe des Transplantates: Exzellente Endothelqualität HBs-Ag, HCV-Ak, HIV-Ak und TPPA negativ Molekulargenetik HCV und HIV negativ Vergabekriterien: Dringlichkeit HLA-Match Alter (+/- 30 Jahre) Wartezeit SAoO

32 Take Home Messages Für Nicht-Ophthalmochirurgen Grösseres Spektrum an OP-Techniken => gezielte Therapie Abstossungsreaktionen => frühzeitig hochdosiert behandeln Lockere Fäden => entfernen Für Ophthalmochirurgen Endothelerkrankungen => DSAEK/DMEK besser als perforierende Keratoplastik Perforierende Keratoplastik => bleibt Gold-Standard Für alle Ohne die umfangreiche und qualitätsorientierte Arbeit der Hornhautbanken geht nichts SAoO