Komplexe Traumafolgestörungen

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1 Komplexe Traumafolgestörungen Diagnostik und Behandlung von Folgen schwerer Gewalt und Vernachlässigung Bearbeitet von Martin Sack, Ulrich Sachsse, Julia Schellong 1. Auflage Taschenbuch. 600 S. Paperback ISBN Format (B x L): 16,5 x 24 cm Weitere Fachgebiete > Psychologie > Psychotherapie / Klinische Psychologie Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 5 Instrumente zur strukturierten Diagnostik Gustav Wirtz, Bettina Overkamp, Julia Schellong Einleitung Um die im Gespräch erhaltenen Informationen zu strukturieren sowie die Diagnosen den zugrunde liegenden Modellvorstellungen zuzuordnen, werden Fragebögen zumeist als Selbstbeurteilungsverfahren und strukturierte sowie standardisierte Interviews eingesetzt. Diese»Messinstrumente«erfüllen die Aufgabe, vielfältige Information aus dem klinischen Gespräch im Sinne operationalisierter Diagnostik zu ordnen (Flatten et al. 2004). Da die aktuell gültigen Klassifikationssysteme (ICD-10, Dilling et al. 2004; DSM-IV, Saß et al. 2003) auf der Basis operationalisierter Diagnostik explizite Vorgaben zu Ein- und Ausschlusskriterien (Symptomkriterien, ergänzt durch Zeit- und/oder Verlaufsangaben) sowie diagnostische Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln für diese Kriterien machen, ist zur exakten Überprüfung der Einsatz strukturierter diagnostischer Instrumente meist notwendig und sinnvoll. Über die Prüfung operationalisierter Diagnosekriterien hinaus ist der Einsatz strukturierter Diagnostik in der klinischen Praxis wie im wissenschaftlichen Kontext hilfreich, um komplexe psychopathologische Phänomene sicher, differenziert, einheitlich und somit vergleichbar zu erfassen. Auch dieser Schritt ist ohne allgemein zugängliche valide Messinstrumente nicht möglich. Im Bereich der Traumafolgestörungen sind diagnostische Einschätzungen zum Teil schwierig, umso mehr aber unumgänglich, da bereits die erste wegweisende Frage, ob geschilderte Symptome überhaupt einer Traumafolgestörung zugeordnet werden können, eine diagnostische ist (Sack 2010). In diesem Zusammenhang wird kritisiert, dass die Diagnose Posttraumatische Belastungsstörung teilweise immer noch zu wenig (Lecrubier 2004; Schützwohl u. Haase 2009; Taubmann-Ben-Ari et al. 2001), zum Teil aber auch inflationär gestellt wird (Breslau et al. 2004; Fabra et al. 2009; McHugh u. Treisman 2007). Da das Verständnis und die Abgrenzung von Traumafolgestörungen ebenso wie der Zugang zu störungsspezifischen Therapieverfahren allerdings auf einer zuverlässigen diagnostischen Einschätzung beruhen, ist ein entsprechendes Vorgehen unter Einsatz von Selbstbeurteilungsinstrumenten und strukturierten Interviews erforderlich (Beals et al. 2004; Keane et al. 2000). Ein solches Vorgehen sollte neben der Diagnosesicherung eine Erfassung von Symptomhäufigkeit und -intensität, Dauer der Symptombelastung und die daraus resultierenden Beeinträchtigungen aus der Wahrnehmung der Betroffenen beinhalten. Geklärt werden müssen außerdem differenzialdiagnostische Fragen, symptomerhaltende Bedingungen und sekundäre Folgen im Sinne von Funktionsbeeinträchtigungen oder Beeinträchtigungen der Lebensqualität. Darüber hinaus ist eine Ressourcendiagnostik wichtig für die Planung spezifischer therapeutischer Interventionen. Auch die Überprüfung des therapeutischen Prozesses durch entsprechende Instrumente

3 5 Instrumente zur strukturierten Diagnostik 71 gehört in den Bereich diagnostischer Maßnahmen. Mehr noch als bei der»einfachen«posttraumatischen Belastungsstörung ist der diagnostische Prozess bei komplexen Traumafolgestörungen mit Schwierigkeiten behaftet, da zum Teil von unterschiedlichen konzeptuellen Modellen und Klassifikationen ausgegangen wird. In diesem Buch wird im Rahmen der Darstellung der diagnostischen Klassifikation von Traumafolgestörungen (s. Kap. 3) auf die Problematik in der Klassifizierung der komplexen Traumafolgestörung eingegangen. Vorgeschlagen wird eine erweiterte Klassifikation von Traumafolgestörungen (s. Kap. 3; Sack 2010), auf die wir uns beziehen. Dabei werden vier Typen von Traumafolgestörungen unterschieden. Dieser Systematik folgend werden hier Erhebungsverfahren der beschriebenen Typisierung zugeordnet, wobei jeweils zwischen Selbstbeurteilungsverfahren (Fragebögen) und strukturierten Interviews unterschieden wird. Da diese diagnostische Einteilung zur sicheren Abgrenzung komplexer Traumafolgestörungen führen soll, bauen die durchzuführenden diagnostischen Schritte aufeinander auf: So stellen die diagnostischen Instrumente zur Abgrenzung der»einfachen«posttraumatischen Belastungsstörung (Typ I) Basisinstrumente dar, die bei der Einschätzung aller vier Typen zur grundsätzlichen Überprüfung, ob eine PTBS-Kriterien unvollständig oder nicht erfüllt auch bei vollständig erfüllten PTBS-Kriterien zur Eingrenzung der Plus -Symptomatik notwendig zusätzliches Screening und ggf. Interviewdiagnostik für: vollständig erfüllt durch Screening und/oder Interviewdiagnostik Typ I: einfache PTBS Angststörungen Depressionen Somatisierung Abhängigkeitserkrankungen andere Achse-I-Störungen Typ II: PTBS oder partielle PTBS plus traumakompensatorische Symptomatik Persönlichkeitsmerkmale dissoziative Symptomatik Typ III: PTBS oder partielle PTBS plus persönlichkeitsprägende Symptomatik Typ IV: PTBS oder partielle PTBS plus komplexe dissoziative Symptomatik Abb. 5 1 Diagnostik komplexer Traumafolgestörungen. PTBS = Posttraumatische Belastungsstörung

4 72 I Diagnostik Posttraumatische Belastungsstörung vorliegt, einzusetzen sind. Die unter Typ II bis Typ IV benannten Instrumente ergänzen diese Basisdiagnostik spezifisch im Hinblick auf die Abgrenzung der jeweiligen Typen, sodass eine klare Klassifikation der Typen II IV möglich wird (Abb. 5-1). Darüber hinaus werden Instrumente zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung, zu symptomerhaltenden Bedingungen und sekundären Folgen im Sinne von Funktionsbeeinträchtigungen oder Beeinträchtigungen der Lebensqualität, zur Ressourcendiagnostik und zur Überprüfung des therapeutischen Prozesses vorgeschlagen, ohne Anspruch, alle zu dem jeweiligen Zweck vorhandenen Instrumente vollständig zu beschreiben. Aufgrund der Fülle der in den letzten Jahren publizierten Erhebungsinstrumente beschränken wir uns auf Screening-Instrumente (in aller Regel Selbstbeurteilungsverfahren) und strukturierte, standardisierte Interviews, deren Einsatz sich in der klinischen Praxis bewährt hat. Traumafolgestörung Typ I (»Einfache«Posttraumatische Belastungsstörung) Screening Instrumente Mit Screening-Instrumenten werden vor allem Symptomhäufigkeit und -intensität sowie die resultierende subjektive Belastung der Betroffenen erfasst. Hier wurde in den vergangenen Jahren eine Vielzahl an Instrumenten publiziert und in deutschen Versionen validiert. Die hier dargestellten sind in der klinischen Praxis standardisiert und mit geringem Zeitaufwand durchführbar, für die Betroffenen gut verständlich und rasch auszuwerten. Posttraumatische Diagnoseskala (PDS) Die»Posttraumatische Diagnoseskala«(Posttraumatic Diagnostic Scale, PDS; Ehlers et al. 1996; Foa et al. 1997) ist als vierteiliges Selbstbeurteilungsinstrument eng an die DSM-IV- Kriterien angelehnt. Die Durchführungsdauer liegt bei etwa zehn bis 15 Minuten. Teil 1 erfasst traumatische Ereignisse in der Vorgeschichte, Teil 2 erfragt Zeit- und Traumakriterien. In Teil 3 werden die Häufigkeiten der 17 Symptome der Posttraumatischen Belastungsstörung erhoben und um den Zeitpunkt des Auftretens und die Dauer ergänzt. Teil 4 erfasst das Ausmaß an Beeinträchtigung durch die Symptomatik im Alltag. Der Gesamtsummenwert gibt Auskunft über den Schweregrad der Symptomatik (0 10 unauffällig, leicht, mittelschwer, ab 30 schwer). Für die Subskalenberechnung werden die einzelnen Items addiert (Wiedererleben/Intrusionen: Items 1 5, Vermeidung/emotionale Distanzierung: Items 6 12, Übererregung: Items 13 17). In der Exploration kann Teil 1 auch als Leitfaden zur Klärung des Traumakriteriums eingesetzt werden. Posttraumatische Stressskala (PTSS 10) Die»Posttraumatische Stressskala«(PTSS- 10; Maercker 2003) eignet sich zum Screening der Belastung nach einer Akuttraumatisierung. Der Fragebogen ist in etwa drei Minuten ausfüllbar. In zehn Fragen erfasst die PTSS-10 Intrusionen und körperliche Spannungszustände. Die Auswertung erfolgt über Addition der vierstufigen Antworten (0 3). Ab einem Wert von 12 besteht der Verdacht auf eine Posttraumatische Belastungsstörung.

5 5 Instrumente zur strukturierten Diagnostik 73 Es liegt auch eine siebenstufige Fassung vor (0 6). Ab einem Wert von 26 besteht der Verdacht auf eine akute Belastungsreaktion bzw. eine Posttraumatische Belastungsstörung, ab einem Wert von 35 gilt dieser als gesichert. Normwerte liegen nicht vor. (Bezugsquelle: ch/fachrichtungen/psypath/forschung- Tools/Fragebogen.html) Impact of Event Scale, revised (IES R) Die»Impact of Event Scale«, revidierte Form (IES-R; Maercker u. Schützwohl 1998), ist eines der am häufigsten eingesetzten Selbstbeurteilungsverfahren zur Messung von posttraumatischen Belastungsreaktionen. Der Fragbogen ist in sieben bis 15 Minuten auszufüllen. Die IES-R erfasst in 22 Items das Auftreten psychischer Reaktionen in den letzten sieben Tagen nach einem traumatischen Ereignis anhand der Subskalen Wiedererleben/Intrusionen, Vermeidung und (in der revidierten Form) Übererregung/Hyperarousal. Die Formulierung der Itemantworten ist unabhängig von der jeweiligen Fassung des DSM oder der ICD. Aufgrund doppelter Verneinungen sind nicht alle Items gleich einfach zu verstehen. Die vierstufige Antwortskala wird mit den Werten 0 (»überhaupt nicht«), 1 (»selten«), 3 (»manchmal«) und 5 (»oft«) kodiert. Die Berechnung der Subskalenwerte erfolgt durch die Addition der entsprechenden Itemantworten. Die Diagnose Posttraumatische Belastungsstörung erfolgt gemäß der Formel X = 0,02 Intrusion + 0,07 Vermeidung + 0,15 Übererregung 4,36, wobei ein positiver Wert in X den Verdacht auf eine Posttraumatische Belastungsstörung nahelegt. Zu beachten ist im klinischen Einsatz, dass sich die IES-R auf ein spezifisches traumatisierendes Ereignis bezieht und sich somit weniger zur reinen Diagnosestellung als vielmehr zu Schweregraderfassung der Symptomatik und zur Verlaufsmessung eignet. (Bezugsquelle: ch/fachrichtungen/psypath/forschung- Tools/Fragebogen.html) Essener Trauma Inventar (ETI) Das»Essener Trauma-Inventar«(ETI; Tagay et al. 2007) kombiniert die Erfassung eines breiten Spektrums traumatischer Erfahrungen mit den diagnostischen Kriterien der akuten Belastungsstörung und der Posttraumatischen Belastungsstörung nach DSM-IV. Es erfasst auf klare, gut verständliche Art die Symptomatik in den vier Faktoren Intrusion, Vermeidung, Hyperarousal und Dissoziation und bezieht die aktuelle Relevanz der Symptomatik für den Alltag ein. Als besonders hilfreich ist zu beachten, dass das ETI in unterschiedlichen Sprachen zur Verfügung steht. (Bezugsquelle: Strukturierte und standardisierte Interviews Mit strukturierten Interviews werden die dia gnostischen Kriterien einer Störung durch vorformulierte Fragen erfasst. Diese können während des Interviews umformuliert, erklärt oder ergänzt werden, um eine möglichst exakte Antwort zu erhalten. Häufig ist es nützlich, den Exploranden Angaben durch Beispiele erläutern zu lassen.