Wird automatisch ausgefüllt: Firma Handelsbezeichnung FiBL-Kundennummer

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1 Wird automatisch ausgefüllt: Bitte füllen Sie dieses Formular am Computer aus. Senden Sie es direkt an die ( Senden-Button am Ende des Formulars). Die Sendung der Formulare per Post ist nicht erforderlich. Die Einträge in den mit einem Sternchen () gekennzeichneten Feldern sind für die Veröffentlichung bestimmt. Die behält sich Kürzungen und Anpassungen vor. Manche Felder dieses Formulars sind verpflichtend. Diese werden in der Regel (insbesondere bei der Bearbeitung mit einem Adobe Reader) rot umrandet angezeigt. 1. Antragsteller Firmenname FiBL-Kundennummer Ansprechperson Telefon 1.1 Antrag für das Produkt Wir sind Hersteller des Produktes und in Kenntnis der Produktrezeptur (Vollrezeptur). Bitte weiter mit Punkt 2.ff Wir sind nicht selbst Hersteller des Produktes, aber in Kenntnis der Produktrezeptur. Hersteller ist Firma: Bitte weiter mit Punkt 2.ff Wir sind nicht selbst Hersteller und nicht in Kenntnis der Produktrezeptur. Hersteller ist Firma: Bitte füllen Sie Punkt 2. bis 2.6 soweit möglich aus. Weiter mit Punkt 2.6.ff Erforderlich sind zusätzlich ein vollständiger Produktantrag durch die Herstellerfirma sowie das Dokument Letter of Access/Zugangsberechtigung. Dies ist für die Herstellerfirma kostenfrei. Wir sind Hersteller. Wir beantragen nicht selbst die Listung. Mit diesem Antrag stellen wir Angaben zum Produkt zur Verfügung für die Listung durch Firma: (=Inverkehrbringer). Weiter mit Punkt 2. bis 2.6 sowie Punkt 3.ff Stand: 03/19 Seite 1 von 6

2 2. Produkt Handelsbezeichnung Gewünschte Einteilung nach FiBL-Kategorie (vgl. PDF Kategorienübersicht, die behält sich Änderungen an der Einteilung vor) Nur für Kategorie 1-30 Substrate und Erden: Als Presstopferde geeignet Torfanteil Herstellungsdatum angegeben Ja Nein % Ja Nein 2.1 Chemische Kennwerte (nach VDLUFA) Hinweis zu Kategorie 1-25 Mulchmaterialien, Töpfe und technische Materialien: Bitte machen Sie keine Angaben zu Nährstoffanalyse, fahren Sie fort mit 2.3 Zusammensetzung des Produktes. Nährstoffanalyse für die Kategorie: 1-20 Komposte und Gärprodukte Trockenmasse % der FM K2O % der TM Org. Masse % der TM CaO % der TM N (gesamt) % der TM MgO % der TM P2O5 % der TM Salzgehalt (KCl) g/l FM ph (in H2O-Etrakt) Nährstoffanalyse für die Kategorien: 1-30 Substrate und Erden 1-31 Substratzuschlagstoffe N (gesamt) mg/l NH4-N mg/l NO3-N mg/l P2O5 mg/l K2O mg/l Salzgehalt (KCl) g/l ph (in CaCl2-Etrakt) 2.2 Gehalte an Schwermetallen (Angabe bei Bioabfall- und Grüngutkomposten obligatorisch) Cd: Cr: Cu: Zn: Cr (VI): Ni: PB: Weitere: : Stand: 03/19 Seite 2 von 6

3 2.3 Zusammensetzung des Produktes Die vollständige Nennung sämtlicher Komponenten ist erforderlich. Bei umfangreicher Rezeptur bitte Vollrezeptur mit Prozentangaben als Anlage beifügen. Die Einträge in den mit einem Sternchen () gekennzeichneten Feldern sind für die Veröffentlichung bestimmt. Die behält sich Kürzungen und Anpassungen vor. Komponenten Anteil Summe muss 100% ergeben Hersteller Ausgangsmaterial % % % % 1 Gütezeichen mit Relevanz für den deutschen Markt Öko konv. % % % RAL 1 unbeh. 2 2 Relevant für Sägemehl, Holzschnitt und Rindenprodukte. Das Holz wurde nach dem Einschlag nicht chemisch behandelt. Zugesetzte Haupt- und Spurennährstoffdünger Art und Menge Hersteller Anmerkung 2.4 Art und Menge zugesetzter / enthaltener sonstiger Stoffe Mikroorganismen Nein Ja, folgende: Harnstoffimprägnierte Materialien Nein Ja, folgende: Sonstige Additive Nein Ja, folgende: Quartäre Ammoniumverbindungen Nein Ja (QAV) Bestandteile mit einer Partikelgröße von < 0,3 µm (sog. Nanopartikel) Nein Ja 2.5 Zusicherungserklärung über das Nichtvorhandensein bestimmter Hilfs- und Zusatzstoffe Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass zu diesem Produkt keine chemisch-synthetisch hergestellten stickstoffhaltigen Substanzen, wie z. B. Ammonium, Nitrat, Nitrit, Harnstoff oder Amide (oder deren Salze oder Derivate), zugegeben wurden. Diese Erklärung umfasst sämtliche Produktionsschritte, von der Gewinnung der Rohstoffe über die Herstellung bis zur Verpackung des Endproduktes. Stand: 03/19 Seite 3 von 6

4 2.6 Zusicherungserklärung zur Einhaltung des Gentechnikverbotes gemäß Verordnung (EG) Nr. 834/2007 (ökologischer Landbau) in der jeweils gültigen Fassung Der/Die Absender/in bestätigt, dass dieses Produkt mit den beinhalteten Komponenten Komponente Zusicherung liegt vor 1 Nicht relevant 1 Letzte(r) vermehrungsfähige(r) Organismen / Organismus 2 1 bitte ankreuzen 2 bitte für alle im Produkt vorhandenen Stoffe den letzten im Herstellungsprozess verwendeten Organismus aufführen weder GVO enthält noch aus oder durch GVO (in den Artikeln 2 und 9 der Verordnung (EG) Nr. 834/2007 genannte Begriffe) hergestellt wurde und keine Informationen vorliegen, die darauf schließen lassen, dass diese Erklärung falsch ist. Der/Die Absender/in bestätigt, dass das vorstehend bezeichnete Produkt die Anforderungen von Artikel 9 der Verordnung (EG) Nr. 834/2007 hinsichtlich des Verbots der Verwendung von GVO erfüllt. Der/Die Absender/in verpflichtet sich, der, seinen/ihren Kunden und der für ihn/sie zuständigen Kontrollstelle/Kontrollbehörde unverzüglich Mitteilung zu machen, wenn diese Bestätigung widerrufen oder geändert wird oder wenn Informationen bekannt werden, die die Richtigkeit der Bestätigung in Frage stellen. Der/Die Absender/in ermächtigt die für die Kundenüberwachung zuständige Kontrollstelle/Kontrollbehörde im Sinne von Artikel 2 der Verordnung (EG) Nr. 834/2007, die oder von dieser Beauftragte, die Richtigkeit dieser Bestätigung zu prüfen und erforderlichenfalls Proben für den analytischen Nachweis zu ziehen. Ferner stimmt der/die Absender/in zu, dass diese Aufgabe an eine unabhängige Stelle übertragen werden kann, die von der Kontrollstelle schriftlich bezeichnet wird. Diese Zusicherungserklärung ist bis auf Widerruf gültig. Der/Die Absender/in haftet für die Richtigkeit der Angaben dieser Erklärung. Ort Datum Name des/der Absenders/in Firmenname Stand: 03/19 Seite 4 von 6

5 2.7 Bemerkungen / Zusatzinformationen zu dem Produkt für die Veröffentlichung in der Betriebsmittelliste (Angabe ist optional; ma. 150 Zeichen; Kürzung vorbehalten, siehe PDF Darstellungsbeispiele ) 2.8 Bemerkungen / Zusatzinformationen zu dem Produkt für das Informationsangebot biologisch gärtnern ( Anwendungszweck im Privatgarten (Angabe von Einsatzzweck, Kulturen etc.) Bezugsquellen für das Produkt (Angabe von Verkaufsstätten und Internetseiten) 3. Listung Das Ankreuzen einer oder mehrerer Option/en ist möglich. Hiermit beantrage ich die Prüfung und Veröffentlichung des o.g. Produktes in der Betriebsmittelliste für den ökologischen Landbau in Deutschland, des Weiteren im Web-Angebot EU-Betriebsmittelliste, im Web-Angebot und/oder in den Verbandslisten der nachfolgend genannten Verbände (Standard). Evaluierung der Konformität zu den EU-Rechtsvorschriften, weiteren FiBL-Kriterien und Verbandsrichtlinien (derzeit Demeter, Demeter International, ECOVIN, Gäa und Naturland) dem Web-Angebot EU-Betriebsmittelliste. Evaluierung der Konformität zu den EU-Rechtsvorschriften. dem Web-Angebot und der Liste von Demeter International sowie nationaler Demeter Verbände, des Weiteren im Web-Angebot EU-Betriebsmittelliste. Evaluierung der Konformität zu den EU-Rechtsvorschriften, den Verbandsrichtlinien von Demeter International und nationaler Demeter Verbände. Das Produkt soll zusätzlich / ausschließlich im Informationsangebot biologisch gärtnern veröffentlicht werden ( zusätzliche Kosten von 40. Evaluierung der Konformität zu den EU-Rechtsvorschriften und weiteren FiBL-Kriterien Ich beantrage keine Veröffentlichung, sondern stelle Informationen für die Listung / Veröffentlichung des Handelsprodukts der Firma zur Verfügung. Dies ist für mein Unternehmen kostenfrei. Mit dem Absenden dieses Formulars und den Angaben zu meiner Person und meinem Unternehmen bei Punkt 4. bestätige ich lediglich das korrekte und vollständige Ausfüllen dieses Formulars. Stand: 03/19 Seite 5 von 6

6 4. Bestätigung des Antragstellers Der/die Absender/in sichert zu, dass sein/ihre Angaben korrekt und vollständig sind und verpflichtet sich, der jede Veränderung unverzüglich mitzuteilen. Sollten dem/der Absender/in Umstände bekannt werden, die darauf hindeuten, dass die Zusicherung in diesem Zeitraum nicht eingehalten wird, verpflichtet er/sie sich, der die Umstände mitzuteilen, die es als möglich erscheinen lassen, dass die Angaben unrichtig geworden sind. Der/die Absender/in sichert jedermann zu, dass das von ihm/ihr angemeldete Produkt für den Verwendungszweck, für den es in den Verkehr gebracht wird, nach allgemeinen nationalen gesetzlichen Vorgaben verkehrsfähig ist und im Rahmen des ökologischen Landbaus gemäß der Verordnungen (EG) 834/2007 und 889/2008 zum Einsatz gelangen darf. An diese Zusicherung ist der/die Absender/in bis auf Widerruf gebunden, mindestens aber bis zum Ablauf des Geltungszeitraums der Betriebsmittelliste am Der/Die Absender/in nimmt zur Kenntnis, dass die zu Qualitätssicherungszwecken die Richtigkeit der oben aufgeführten Bestätigungen prüft. Hierzu werden im Rahmen eines Monitoring- Programmes stichprobenartig Produkte auf das Vorhandensein unerlaubter Substanzen untersucht. Die Analysen werden durch ein von der gewähltes unabhängiges, akkreditiertes Labor anonymisiert durchgeführt. Der/Die Absender/in verpflichtet sich, zu diesem Zwecke, nach Aufforderung durch die, benötigte Produktproben zur Verfügung zu stellen. Im Falle der elektronischen Übermittlung der Daten ist dieser Antrag ohne Unterschrift gültig. Das Senden der Daten gilt als Bestätigung und Zusicherung über das korrekte und vollständige Ausfüllen dieses Formulars. Ebenso bewirkt sie die Freigabe für die Bearbeitung und Veröffentlichung. Ort Datum Name des/der Absenders/in Firmenname 5. Verpflichtende Unterlagen Anmerkungen Kopie der Etiketten und Anwendungsempfehlungen Beschreibung des Herstellungsverfahrens (z.b. Fließschema) Endproduktspezifikationen Spezifikationen der eingesetzten Rohstoffe Letter of Access (Zugangsberechtigung) Wenn der Antragsteller nicht Hersteller des Produktes ist Optionale Unterlagen Zertifikat(e) / Gütezeichen über die Produktionsart der eingesetzten Rohstoffe Untersuchungen zu organischen Schadstoffen (Dioine, Furane und PCB) Ggf. Sicherheitsdatenblätter der eingesetzten Rohstoffe Weitere: Stand: 03/19 Seite 6 von 6