RMK-Modell in der Anwendung

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1 28. Heidelberger Kongress des Fachverbandes Sucht e. V Juni 2015 RMK-Modell in der Anwendung Spyra, K. 1, Egner, U. 2, Fahrenkrog, S. 1, Ammelburg, N. 1, Köhn, S. 1, Lindenmeyer, J. ³, Missel, P Juni Charité - Universitätsmedizin Berlin 2 Deutsche Rentenversicherung Bund, Berlin 3 salus Klinik Lindow 4 AHG Kliniken Daun Am Rosenberg 1 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

2 Bedarfsgruppen Alkoholentwöhnung Beeinträchtigung auf den sechs Subdimensionen Dimension Gruppierung [in % betroffener Pat.] AL-1 AL-2 AL-3 AL-4 Substanzbezogene Beeinträchtigung insges. 50.5% % % % % Psychische Beeinträchtigung Psychische Symptomatik insges. 55.9% + 9.1% % % % Persönliche Ressourcen insges. 42.3% + 1.9% % % % Soziale Beeinträchtigung Erwerbsproblematik Arbeitslosigkeit insges. 40.2% % % % % Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalten insges. 64.9% % % % % Soziale Unterstützung insges. 58.0% % % % % ++++ >75% maximale Beeinträchtigung ++ >26-50% starke Beeinträchtigung = 51-75% sehr starke Beeinträchtigung + = 0-25% weniger starke Beeinträchtigung

3 RMK-Therapieorientierungs-Werte (TOW) Entwicklungsmethode und Varianten mehrstufige Expertenkonsentierung unter Berücksichtigung der empirisch ermittelten Therapiezeiten und der DRV-RTS Varianten der TOW Einheitlicher Wert für jeden Patienten (5 ETM) Bedarfsgruppenbezogen - Assessmentbasiert (11 ETM) einheitlich für Bedarfsgruppe (2 ETM) ODER individuell modifizierbar durch Bindung an Einzelskalen TOW = Entscheidungsunterstützung für Therapeut bei der Therapieplanung 3

4 Studie (April 2011 Juni 2014) - Evaluation der RMK-Therapieorientierungswerte im Praxiseinsatz in Rehabilitationskliniken für die stationäre Alkoholentwöhnung paritätische Förderung durch DRV Bund und 8 Unternehmen: AHG Allgemeine Hospitalgesellschaft AG, Johannesbad Unternehmensgruppe, Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe e.v. (buss), Fachklinik Eußerthal, Haus Saaletal GmbH, Klinik Eschenburg KG, Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbH, salus klinik Lindow Zentrale Fragen Praktikabilität der RMK-Therapieorientierungswerte und und ggf. Anpassung Katamnese: Unterscheiden sich die zu Reha-Beginn mit Hilfe des RMK- Nützlichkeit der RMK-Therapieorientierungswerte für die Assessments Therapiesteuerung ermittelten in den Fallgruppen Kliniken alkoholabhängiger Rehabilitanden auch hinsichtlich der routinemäßigen 1-Jahreskatamnese? Effekte der RMK-Therapieorientierungswerte: Steuerung, Outcome 4

5 Studiendesign Kontrollierte Interventionsstudie in 12 Kliniken Erhebungsphase 1 (Kontrollgruppe) Rehabilitation 1-Jahres-Katamnese Einschlusskriterien: RMK-Assessment + Zufriedenheit (T2) (T3) + Anwenderbefragung zu den Umsetzungsmöglichkeiten der RMK-TOW Erfassung von Prozessdaten - Alkoholabhängigkeit, stationäre Entwöhnungsbehandlung Erhebungsphase 2 (Interventionsgruppe) - Alter zwischen Jahre Rehabilitation 1-Jahres-Katamnese - alle Kostenträger Berücksichtigung in der Therapieplanung Qualitative Anwenderbefragung zum Praxistest der RMK-TOW - geplante Reha-Dauer mind. 78 Tage (keine Kombi-/Kurzzeitbehandlung) +RMK-Bogen inkl. RMK- TOW RMK- Assessment (T1) RMK- Assessment (T1) RMK-Assessment + Zufriedenheit (T2) (T3) 5

6 Stichprobenbeschreibung Datenbasis: vollständige Daten aus 12 Studienkliniken T1- und T2-Befragung, Prozess-Daten, inkl. KTL Fallzahl (n) Kontrollgruppe Interventionsgruppe Aktives Coping zu T1, MW 3,1 3,1 Geschlecht: Weiblich 26,3% 28,4% Alter in J.: MW (SD) 46,7 (9,1) 46,4 (9,3) AASE zu T1: MW 28,6 28,8 AUDIT zu T1: MW 26,3 26,4 Mind. 2 Entzüge im Vorfeld*: 66,5% 71,5% BDI zu T1* 15,1 14,1 SCL-9, GSI-Wert zu T1, MW 62,8 61,9 STAI zu T1, MW* 62,2 61,3 Kontrollgruppe Interventionsgruppe Selbstwirksamkeitserwartung zu T1, MW 6 45,4 45,7 Lebenszufriedenheit zu T1, MW* F-SozU zu T1: Praktische Unterstützung, MW F-SozU zu T1: Emotionale Unterstützung, MW* AVEM zu T1: Erfolgserleben im Beruf, MW AVEM zu T1: Offensive Problembewältigung, MW 4,7 5,0 3,9 4,0 3,9 4,0 20,5 20,3 21,4 21,4 Arbeitslosigkeit in % 41,1% 41,3% ETM-Wochenstunden* 19,7 21,2 Reha-Dauer in Tagen 99,7 99,6 *P<0,05

7 RMK-Gruppenzugehörigkeit variiert stark über Kliniken 60% 50% 51,4 40% 30% 20% 10% 31,1 27,9 21,1 19,9 34,9 25,6 20,9 18,6 29,3 27,9 25,7 17,1 22,8 21,6 18,5 37,0 37,7 22,8 22,8 16,7 35,1 27,3 20,8 16,9 29,7 28,6 22,0 19,8 33,8 32,3 23,6 10,3 38,5 27,8 22,0 11,7 30,4 30,4 24,3 14,9 30,0 28,8 25,0 16,3 12,4 28,6 7,6 % [1] [2] [3] [4] [5] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] (n=251) (n=86) (n=140) (n=162) (n=114) (n=77) (n=91) (n=195) (n=205) (n=148) (n=160) (n=105) RMK-AL 1 RMK-AL 2 RMK-AL 3 RMK-AL 4 7

8 RMK-Gruppen klinisch plausibel Ist die RMK-Gruppierung des Patienten klinisch plausibel? n=825 Behandlerbögen Qualitative Befragung: Übereinstimmung der RMK- Gruppe mit klinischem Eindruck zu 75% 8

9 Plausibilität der RMK-Gruppierung variiert über Kliniken 100% 91,8% 80% 60% 65,4% 77,1% 74,2% 76,0% 77,5% 83,7% 83,3% 53,4% 77,2% 58,9% 73,0% 73,8% 40% 20% 0% [ 1 ] (n=81) [ 2 ] (n=48) [ 3 ] (n=97) [ 4 ] (n=96) [ 5 ] (n=71) [ 7 ] (n=43) [ 8 ] (n=54) [ 9 ] [ 10 ] (n=97) (n=88) [ 11 ] (n=79) [ 12 ] (n=73) [ 13 ] gesamt (n=37) (n=864) 9

10 Nutzenbewertung der TOW insgesamt eher indifferent Wie nützlich fanden Sie die Therapieempfehlung bei Ihrer Therapieplanung für den Patienten insgesamt? 50% 46,2% 40% 30% 25,3% 20% 14,0% 11,3% 10% 3,2% 0% sehr nützlich eher nützlich weder noch eher nicht nicht nützlich (n=29) (n=227) (n=415) nützlich (n=126) (n=102) 10

11 Nutzenbewertung der TOW variiert über Kliniken, Gründe? Wie nützlich fanden Sie die Therapieempfehlung bei Ihrer Therapieplanung für den Patienten insgesamt? 100% 80% 60% 46,2 12,2 8,1 Qualitative 10,4 Befragung Klinik 2: 22,7 hilfreich als Hinweis, wann eher mehr, Qualitative Befragung 31,7 Klinik 10: 27,8 wann eher weniger Therapie, aber kein Mehrwert, eher Bestätigung 28,6 großer Teil durch Klinikkonzept 49,4 festgelegt 63,9 54,4 40,2 58,3 20,4 15,3 52,9 43,2 44, % 20% 0% 40,7 13,2 [ 1 ] (n=91) 59,2 [ 2 ] (n=49) 37,1 37,4 [ 3 ] (n=97) [ 4 ] (n=99) 51,2 17,1 [ 5 ] (n=82) Qualitative Befragung Klinik 1: Vieles ist festgelegt. Kliniken mit mehr und weniger Varianz. 31,3 [ 7 ] (n=48) 51,9 36,1 37,6 12,9 31,8 eher nützlich/nützlich weder noch eher nicht / nicht nützlich 43,2 13,5 50,0 Qualitative [ 8 ] [ 9 ] Befragung [ 10 ] [ Klinik 11 ] [ 8: 12 ] für (n=54) Neueinsteiger (n=97) (n=85) bieten (n=85) die (n=74) TOW eine gute Orientierung, Nutzen als Manual bzw. Prozessanweisung für PIA 5,3 [ 13 ] (n=38)

12 Behandlerurteil zu Gründen für keine/weniger Therapie Therapie- empfehlung ab- gelehnt davon keine/ weniger Therapie verordnet kein/gerin- gerer Bedarf Gründe für keine oder weniger Therapie Klinikkonzept Belastbarkeit Patientenwunsch fehlende Ressourcen sonstiges ETM 2: Intervention psych. Komorbidität (n=695) 40,1% (n=279) 65,6% (n=183) 53,0% 15,3% 3,3% 26,8% 12,6% 6,0% ETM 3: Förderg. psychosoz. Kompetenz (n=916) 38,6% (n=354) 55,4% (n=196) 30,6% 37,2% 3,1% 25,0% 6,1% 2,6% ETM 4: Angehörigen-orientierte Intervention (n=809) 63,0% (n=510) 89,6% (n=457) 7,2% 9,8% 1,8% 71,3% 5,5% 15,5% ETM 5a/b: Arbeitsbezog. Leistungen (n=905) 53,4% (n=483) 67,1% (n=324) 23,5% 26,2% 6,2% 38,9% 12,7% 13,0% ETM 6: Tabakentwöhnung (n=720) 58,9% (n=424) 89,6% (n=380) 4,2% 1,6% 1,6% 91,6% 0,8% 3,2% ETM 7: Entspannungstraining (n=916) 39,4% (n=361) 57,9% (n=209) 14,8% 13,4% 4,8% 57,4% 10,5% 4,3% ETM 12: Förderg. soz. Integr.: Ergotherapie (n=907) 55,0% (n=499) 84,8% (n=423) 18,7% 48,0% 1,9% 30,3% 5,2% 1,9% ETM 13a/b: Klin. Sozialarbeit (n=915) 35,7% (n=327) 66,4% (n=217) 25,3% 14,7% 2,8% 52,1% 4,6% 10,6% ETM 14: Förderg. soz. Integr.: Klin. Sozialarbeit (n=914) 42,9% (n=392) 78,1% (n=306) 24,2% 14,7% 2,9% 51,0% 3,3% 7,2% 12

13 Behandlerurteil zu Gründen für mehr Therapie davon Patientenwunsch Therapieempfehlung ab- gelehnt mehr Therapie verordnet höherer Bedarf Gründe für mehr Therapie Klinikkonzept sonstiges ETM 2: Intervention psych. Komorbidität (n=695) 40,1% (n=279) 33,0% (n=92) 70,7% 28,3% 22,8% 2,2% ETM 3: Förderg. psychosoz. Kompetenz (n=916) 38,6% (n=354) 44,6% (n=158) 53,8% 44,3% 16,5% 5,1% ETM 4: Angehörigen-orientierte Intervention (n=809) 63,0% (n=510) 10,2% (n=52) 38,5% 61,5% 38,5% 0,0% ETM 5a/b: Arbeitsbezog. Leistungen (n=905) 53,4% (n=483) 32,3% (n=156) 34,0% 62,8% 16,7% 3,8% ETM 6: Tabakentwöhnung (n=720) 58,9% (n=424) 9,7% (n=41) 22,0% 73,2% 19,5% 2,4% ETM 7: Entspannungstraining (n=916) 39,4% (n=361) 40,7% (n=147) 43,5% 51,7% 28,6% 2,0% ETM 12: Förderg. soz. Integr.: Ergotherapie (n=907) 55,0% (n=499) 13,2% (n=66) 43,9% 45,5% 25,8% 1,5% ETM 13a/b: Klin. Sozialarbeit (n=915) 35,7% (n=327) 32,4% (n=106) 40,6% 47,2% 25,5% 9,4% ETM 14: Förderg. soz. Integr.: Klin. Sozialarbeit (n=914) 42,9% (n=392) 19,6% (n=77) 31,2% 40,3% 44,2% 1,3% 13

14 Einfluss der TOW auf die Steuerung: ETM mit differenzierter TOW-Vorgabe Therapievergabe (KTL-Minuten) Kontrollgruppe Interventionsgruppe TOW-konform TOW-konform Signifikanz p ETM 2: Intervention psych.komorbidität 59,8% 70,8%,000 ETM 3: Förd. psychosoz. Kompetenzen 45,3% 48,1%,129 ETM 4: Angehörigenorientierte Intervention 29,5% 31,4%,206 ETM 5a: Arbeitsbez. Leistungen für Arbeitslose 55,2% 69,3%,000 ETM 5b: Arbeitsbez. Leistungen für Erwerbstät. und Nicht-Erwerbstät. 70,7% 72,8%,241 36,7% 39,4% ETM 6: Raucherentwöhnung,129 51,0% 55,2% ETM 7: Entspannungstraining,043 ETM 12: Förderung soz. Integration: Ergotherapie 31,5% 43,0%,000 ETM 13a: Klin. Sozialarbeit für Arbeitslose ETM 13b: Klin. Sozialarbeit für Erwerbstät. und Nicht-Erwerbstät. 53,2% 65,3% 44,8% 64,2%,015,380 signifikant, p<.05 ETM 14: Förderung soz. Intergation: Klin. Sozialarbeit 50,7% 58,7%,000 nicht signifikant 14

15 Erfüllung des DRV-RTS: Vergleich Kontrollgruppe (ohne TOW) und Interventionsgruppe (mit TOW) ETM 14 Förderung sozialer Integration: Klin. Sozialarbeit ETM 13b Klin. Sozialarbeit (mit Arbeit und Nicht Erwerbstätige) ETM 13a Klin. Sozialarbeit (Arbeitslose) ETM 12 Förderung sozialer Integration: Ergotherapie ETM 1 Allgemeine Psychotherapie 100% 80% 60% 40% 20% 0% ETM 2 Indikative Therapien: Interventionen psych. Komorbidität ETM 3 Indikative Therapien: Förderung psychosozialer Kompetenz ETM 4 Angehörigenorientierte Interventi onen ETM 5a Arbeitsbezogene Leistungen (Arbeitslose) ETM 11 Gestalterische Ergotherapie, etc. ETM 5b Arbeitsbezogene Leistungen (mit Arbeit und Nicht Erwerbstätige) ETM 10 Ernährungsschulung und beratung ETM 6 Tabakentwöhnung ETM 9 Gesundheitsbildung und Schulung ETM 8 Sport und Bewegungstherapie ETM 7 Entspannungstraining DRV RTS ohne TOW mit TOW 15

16 Effekte der TOW: Vorgehen Effekte für IG nicht statistisch signifikant denkbare Erklärung: auch in KG großer Anteil an TOW-konformer Therapie Deshalb Vergleich von TOW-konform mit Nicht-TOW-konform behandelten Patienten über Gesamtstichprobe Definition der Gruppen TOW-konform: mindestens 5 von 9 ETM mit differenzierten TOW-Vorgaben wurden entsprechend umgesetzt TOW-konform: n=820 Nicht-TOW-konform: n=910 16

17 Effekte der TOW: Direkte Ergebnismessung Subjektiver Reha-Erfolg Index aus 4 Items 96,4 94,3 97,4 94,9 96,0 93,5 95,3 92,9 Reha-Erfolg = Index aus 4 Einzelitems 1. Veränderung des Gesundheitszustandes insgesamt durch Reha 2. Veränderung Leistungsfähigkeit im Alltag und in der Freizeit durch Reha 3. Veränderung berufliche Leistungsfähigkeit durch Reha 4. Erfolg der Reha-Behandlung insgesamt RMK-AL 1 RMK-AL 2 RMK-AL 3 RMK-AL 4 TOW-konform: vollkommen erfolgreich/überwiegend erfolgreich nicht TOW-konform: vollkommen erfolgreich/überwiegend erfolgreich Summenscore: 4-20 (niedrige Werte bedeuten großen Erfolg) n=1467 p=,284 17

18 Effekte der TOW: Indirekte Ergebnismessung Veränderung Symptombelastung SCL ,0 71,0 MW SCL-9 [21-80] ,0 51,1 65,3 66,0 53,7 54,0 57,2 57,6 51,3 51,5 60,1 60, ,1 44,2 40 RMK AL-1 RMK AL-2 RMK AL-3 RMK AL-4 TOW-konform: nicht TOW-konform: T1 T2 T1 T2 n=1733 p=>,05 18

19 Katamneserücklauf Die Katamneserückläufe variieren stark über die Kliniken. Klinik-ID Katamneserücklauf n % n [1] ,1% 171 [2] 88 61,4% 54 [3] ,0% 99 [4] ,2% 44 [5] ,4% 58 [7] 77 46,8% 36 [8] 91 29,7% 27 [9] ,4% 108 [10] ,9% 129 [11] ,6% 66 [12] ,3% 74 [13] ,5% 76 gesamt ,3%

20 Katamnese: TOW und Abstinenzraten DGSS1 DGSS ,0 10,5 8,0 18,3 17,5 20,0 17,9 15,1 100 in Prozent ,8 77,2 14,0 75,6 27,0 10,0 18,3 65,0 63,5 72,5 22,2 57,8 16,7 65,5 20,4 64,5 in Prozent ,2 7,2 43,6 45,0 8,6 46,4 55,1 13,2 31,7 53,6 56,4 68,0 63,9 60,6 10,4 12,1 9,5 7,3 3,9 36,0 28,2 31,5 28,8 30,0 0 AL-1 AL -2 AL -3 AL -4 TOW-konform: abstinent abst. n. Rückfall Rückf all nicht konform: abstinent abst. n. Rückfall Rückfall 0 AL-1 AL -2 AL -3 AL -4 TOW-konform: abstinent abst. n. Rückfall Rückf all nicht konform: abstinent abst. n. Rückfall Rückfall n=879 p=>,05 n=1705 p=>,05 20

21 Katamnese: RMK und Frühberentung Rentenbezug oder laufendes Rentenverfahren entsprechend der RMK-Gruppierung: in Prozent 26, ,9 17,9 20,8 19,9 0 RMK AL 1 RMK AL 2 RMK AL 3 RMK AL 4 gesamt n=589 21

22 Katamnese: RMK und Abstinenzraten 80 76,7 DGSS1 80 DGSS ,2 64,8 62, ,3 60,861,8 in Prozent 40 in Prozent 40 44,4 34,0 30,2 29,5 47, ,1 18,519,1 19,2 16,1 13,2 13,7 10, ,7 7,6 9,0 8,7 0 abstinent abstinent nach Rückfall Rückfall 0 abstinent abstinent nach Rückfall Rückfall RMK AL 1 RMK AL 2 RMK AL 3 RMK AL 4 RMK AL 1 RMK AL 2 RMK AL 3 RMK AL 4 n=858 n=

23 Katamnese: RMK und Abstinenzraten DGSS1 RMK-AL-1 (Referenzkategorie) Schätzer Odds ratio Signifikanz p RMK-AL-2,565 1,76,004 RMK-AL-3,711 2,04,002 RMK-AL-4,576 1,78,003 DGSS4 Schätzer Odds ratio Signifikanz p RMK-AL-1 (Referenzkategorie) RMK-AL-2,336 1,40,010 RMK-AL-3,566 1,76,000 RMK-AL-4,603 1,83,000 23

24 Fazit TOW-Steuerumsetzung in 8 von 9 ETM wurde in IG TOW-konformer gesteuert auch in KG hoher Anteil TOW-konformer Therapien insgesamt hohes Niveau der Therapieminuten TOW-Steuerumsetzung erfordert Zeit und Logistik Beurteilung der Behandler 75% Zustimmung zu RMK TOW-Nutzen von Kliniken unterschiedlich bewertet Traditionelle Klinikkonzepte und Steuerroutinen erschweren TOW-Umsetzung TOW-konform behandelte Rehabilitanden beurteilen die Behandlung erfolgreicher 24

25 Fazit Deutlich bessere Prognose für Patienten der Gruppe RMK-AL-1 bezüglich Mit den der RMK Abstinenz liegt eine als valide für die und drei anderen prognostisch Gruppen relevante Tendenziell Bedarfsklassifikation weniger Rentenbezug für die Suchtrehabilitation bzw. laufende Rentenverfahren vor. bei weniger stark belasteten Rehabilitanden der RMK-Gruppen RMK-Al-1, Die RMK-AL-2 werden auch und RMK-AL-3 in der aktuellen S3-Leitlinie (Stand 2015) zur Bestimmung der Fallschwere Katamneseergebnisse entsprechend der RMK-Gruppen weisen darauf empfohlen. hin, dass die eingangs gemessenen Bedarfsunterschiede auch prognostisch relevant sind 25

26 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: Prof. Karla Spyra Charité - Universitätsmedizin Berlin Luisenstraße 13a Berlin Tel: Fax: karla.spyra@charite.de 26

27 RMK-TOW: Mittlerer Gesamttherapieumfang in Std./Woche Vergleich mit Empirie (2009) und DRV-Reha-Therapiestandards (DRV-RTS) Gesamtbilanz 24,0 22,0 20,0 18,9 19,0 18,8 19,8 Gesamt-Mittelwerte Std./Wo. Empirie 2009: 19,1 Therapiestunden/Woche 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 12,9 14,7 15,0 16,4 TOW-04/2011: 14,8 DRV-RTS: Summe: 12,5 DRV-RTS: Gewichtete Summe: 8,0 4,0 2,0 0,0 AL-1 AL-2 AL-3 AL-4 27