Neurogene Blasenfunktionsstörungen bei Querschnittl ahmung

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1 Neurogene Blasenfunktionsstörungen bei Querschnittl ahmung J urgen Pannek* Schweizer Paraplegiker-Zentrum, Chefarzt Neuro-Urologie, Nottwil, Schweiz 1 Epidemiologie Genaue Zahlen zur Inzidenz und Pr avalenz einer Querschnittl ahmung im deutschsprachigen Raum sind nicht bekannt, da kein Register existiert. Am Schweizer Paraplegiker-Zentrum Nottwil waren 2012 ca. 45 % der Betroffenen Tetraplegiker, 55 % Paraplegiker. Circa 70 % waren M anner. Bei den L ahmungsursachen zeigt sich ein genereller Trend zu weniger unfallbedingten (50 60 %) und mehr krankheitsbedingten L ahmungen. Somit steigt auch das Alter bei L ahmungseintritt in den letzten Jahren an und liegt zurzeit bei uber 40 Jahren. 2 Pathophysiologie Der untere Harntrakt unterliegt einer komplexen nervalen Steuerung. Voraussetzung f ur eine Kontrolle der Speicher- und Entleerungsfunktion ist eine intakte Innervation. Bei einer R uckenmarkverletzung tritt ein partieller oder vollst andiger Verlust der zentralen Steuerung des Harntrakts ein. Daher entwickeln nahezu alle Personen mit einer R uckenmarkverletzung ( spinal cord injury, SCI) eine neurogene Blasenfunktionsstörung (nbfs). Je nach Auspr agung der Funktionsstörung sind nbfs langfristig mit subjektiven (z. B. eingeschr ankte Lebensqualit at durch Inkontinenz oder symptomatische Harnwegsinfekte) und objektiven (Nierensch adigung durch Harnabflussbehinderung oder Reflux) Risiken verbunden. " Wichtig Bei Patienten mit suprasakraler Querschnittl ahmung stellten Komplikationen auf urologischem Gebiet lange Zeit die h aufigste Todesursache dar. Erst durch Verst andnis der Pathophysiologie und der Etablierung einer geeigneten Diagnostik konnte eine effiziente Therapie eingeleitet und somit die Mortalit at substanziell reduziert werden. 3 Risikofaktoren " Wichtig Die wichtigsten Risikofaktoren f ur eine Sch adigung des oberen Harntrakts sind ein erhöhter Detrusordruck in der Speicherphase (>40 cm H 2 O), eine eingeschr ankte Elastizit at (Detrusor-Compliance <20 ml/cm H 2 O), ein vesikorenaler Reflux und das Vorliegen einer Detrusor uberaktivit at in Kombination mit einer Detrusor-Sphinkter- Dyssynergie (DSD). Besonders die letztgenannte Kombination f uhrt h aufig zu einer Abflussstörung des oberen Harntrakts oder zum Reflux. * juergen.pannek@paraplegie.ch Seite 1 von 9

2 4 Diagnostik 4.1 Basisdiagnostik Eine genaue Anamnese bez uglich Blasenmanagement, Infektfrequenz, Kontinenz und harntraktwirksamer Medikation ist essenziell f ur die Therapieplanung. Zudem sollte die Wahrnehmung der Blasenf ullung erfragt werden. " Cave Eine indirekte Wahrnehmung durch Schwitzen, Frösteln, G ansehaut oder Kopfschmerz können Zeichen einer autonomen Dysregulation sein. Diese ist durch einen, mitunter krisenhaften, schnellen Blutdruckanstieg in Verbindung mit einer Bradykardie gekennzeichnet, die durch eine Irritation der viszeralen Organe (Blase, Darm) getriggert wird und mitunter lebensbedrohlich sein kann. Mit einer autonomen Dysregulation ist bei Betroffenen mit einer L asion von Th6 und dar uber zu rechnen Wesentlich ist ein Blasenprotokoll mit Registrierung der Trinkmenge und der entleerten Blasenvolumina (auch bei Personen, die den intermittierenden Katheterismus durchf uhren). Auch das Darmmanagement sollte erfragt werden, da eine Darmfunktionsstörung Auswirkungen auf die Blasenfunktion und die Infektfrequenz haben kann. 4.2 Sonographie Die Sonographie der Nieren liefert einen Überblick uber die Morphologie des oberen Harntrakts. Neben einer Ektasie des Nierenbeckenkelchsystems sollten vor allem Parenchymnarben und Steine ausgeschlossen werden. Die Sonographie der Harnblase ermöglicht eine Beurteilung der Blasenwandmorphologie und bez uglich intravesikaler Raumforderungen. Die Messung der Detrusorwanddicke mit hochauflösenden Schallsonden kann Informationen zur Blasenfunktion liefern. 4.3 Funktionsdiagnostik unterer Harntrakt " Wichtig Das einzige Verfahren zur Quantifizierung der funktionellen Risikofaktoren f ur den oberen Harntrakt (Detrusordruck, Compliance) stellt die Urodynamik dar. Idealerweise erfolgt diese in Kombination mit einer radiologischen Bildgebung (Video- Urodynamik), um die morphologischen Ver anderungen (z. B. vesikorenaler Reflux) einem spezifischen Funktionsmuster zuordnen zu können (Abb. 1). Hierbei sollte die F ullung der Blase in mittelschneller F ullgeschwindigkeit (20 30 ml/min) erfolgen. Goldstandard zur sicheren Bestimmung der Nierenfunktion ist eine seitengetrennte nuklearmedizinische Clearance, alternativ kann eine Kreatinin-Clearance aus Serum und Sammelurin durchgef uhrt werden. Die Serum-Kreatinin-Messung ist wegen der fehlenden Muskelmasse der meisten Patienten ungeeignet, da sie die Nierenfunktion ubersch atzt; die Bestimmung des Serum- Cystatin C scheint etwas genauer zu sein. Seite 2 von 9

3 Abb. 1 Urodynamik: Detrusor uberaktivit at mit Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie Seite 3 von 9

4 5 Therapie 5.1 Therapieziele Überblick Therapieziele Wichtigstes Therapieziel ist die Protektion des oberen Harntrakts. Die größte Gefahr einer Nierenfunktionssch adigung besteht in einem permanent erhöhten intravesikalen Druck. H aufigste Ursache ist eine Detrusor uberaktivit at in Kombination mit einer DSD (Stöhrer et al. 2009). Die Definition eines Cut-off-Werts f ur einen physiologischen Speicherdruck basiert auf nur wenigen Studien mit kleiner Patientenzahl. Allgemein wird ein Speicherdruck von <40 cm H 2 Ow ahrend der Speicherphase als sicher bez uglich einer Nierenfunktionssch adigung angesehen. Als weiteres prognostisches Kriterium gilt die Detrusor-Compliance. Therapie der ersten Wahl ist die maximale Senkung des Detrusordrucks. Durch physiologische Speicherdrucke können eine Protektion des oberen Harntrakts und oft auch Kontinenz erreicht werden. Weitere wesentliche Therapieziele sind die Vermeidung von Sekund arsch aden am unteren Harntrakt, eine willk urliche selbstbestimmte Blasenentleerung in physiologischen Intervallen, Kontinenz und ein möglichst weitgehender Erhalt der Lebensqualit at der Betroffenen. Da die subjektiven Symptome nicht mit den objektiven Risikofaktoren korrelieren, ist eine Funktionsdiagnostik essenziell; eine ausschließlich symptomorientierte Therapie ist kontraindiziert. Einen Überblick uber Diagnostik und Therapie bei Detrusor uberaktivit at geben Abb. 2 und Tab Maßnahmen zur Senkung des intravesikalen Drucks Antimuskarinika Antimuskarinika sind heute die Medikamente der ersten Wahl zur Therapie der Detrusor uberaktivit at. Sie blockieren muskarinerge afferente und efferente Rezeptoren. W ahrend f ur die Substanzen Oxybutynin, Propiverin, Tolterodin und Trospium ausreichende Daten zur Therapie von Patienten mit nbfs vorliegen, ist die Datenlage bei den neueren Substanzen (Darifenacin, Fesoterodin, Solifenacin) in dieser Patientengruppe noch begrenzt. Eine Dosiseskalation verbessert die Wirksamkeit, f uhrt aber zur Zunahme der Nebenwirkungen. Bei gebr auchlicher Dosierung sind die Nebenwirkungsprofile f ur Darifenacin, Fesoterodin, transdermales Oxybutynin, Propiverin, Solifenacin, Tolterodin und Trospium vergleichbar, lediglich eine orale nicht retardierte Oxybutynintherapie 10 mg/tag f uhrt zu signifikant mehr Nebenwirkungen (Buser et al. 2012). Antimuskarinika wirken uber Muskarinrezeptoren, von denen 5 Subtypen existieren. Eine effektive Blockade der M3-Rezeptoren am Detrusor ist oft mit signifikanten unerw unschten Wirkungen (z. B. Obstipation, Mundtrockenheit) verbunden. Gerade bei alteren Patienten stellen zentrale Nebenwirkungen der Antimuskarinika, die uber den M1-Rezeptor vermittelt werden, ein klinisch relevantes Problem dar. Mögliche Lösungsans atze bei Risikopatienten sind die Verwendung von Medikamenten mit M3-Selektivit at (z. B. Darifenacin), welche mit den zentralen M1-Rezeptoren nicht interagieren, oder die Verwendung quartern arer, polarer Amine (Trospium), die bei intakter Blut-Hirn-Schranke nicht liquorg angig sind. Erfahrungen mit Beta-3-Rezeptor-Agonisten, die zur Behandlung der uberaktiven Blase zugelassen worden sind, bei nbfs sind bisher nicht publiziert. Seite 4 von 9

5 a Spinaler Schock NDO Areflexiver Detrusor b Detrusorüberaktivität (NDO) und DSD Suppression Detrusorüberaktivität und ISK Senkung Auslasswiderstand und Reflexmiktion Antimuskarinika ausreichend? Widerstandsarme Reflexentleerung? ja nein ja nein Kontrollen Botox/ sakrale Neuromodulation Kontrollen Sphinkterstent/ Deafferentation Wirkung ausreichend? ja nein Kontrollen Augmentation/Deafferentation /Harnableitung Abb. 2 a,b Nierenfunktionspr ufung. Flussdiagramme zur Differenzierung nach spinalem Schock (a) und zur Stratifizierung der urologischen Diagnostik und Therapie bei Detrusor uberaktivit at (b). DSD Detrusor-Sphinkter- Dyssynergie, NDO neurogene Detrusor uberaktivit at Botulinumtoxin A Die Injektion von Botulinumtoxin A (z. B. BOTOX) in den Detrusor f uhrt zu einer effektiven, reversiblen Unterdr uckung der Detrusor uberaktivit at f ur im Mittel 8 9 Monate (Linsenmeyer 2013). F ur die neurogene BFS ist die Dosierung von 200 IE Botox zugelassen worden, obwohl die bisher g angige Dosis 300 IE betrug. Wiederholte Injektionen sind ohne strukturelle Ver anderungen möglich. Die Erfolgsquote bei Langzeittherapie betr agt ca. 75 %; die klinische Relevanz einer Antikörperbildung ist noch ungekl art. Eine Zulassung f ur die Anwendung bei Inkontinenz durch nbfs besteht heute lediglich f ur das Pr aparat Botox. Eine Therapie ist bei unzureichender Wirkung oder Unvertr aglichkeit der oralen Medikation indiziert. Seite 5 von 9

6 Tab. 1 Blasenfunktionsstörung nach Querschnittsl ahmung: Charakteristika, Diagnostik und Therapie Periode Charakteristika Diagnostik Therapie Spinale Schockphase Areflexiver Detrusor, (bis ca. 6. Wochen nach insuffizienter R uckenmarktrauma) Sphinkter Nachweis spinaler Reflexe Suprasakrale L asion: Detrusor uberaktivit at und DSD 3 Monate nach QSL Abh angig von L asionstyp 6 Monate nach QSL Abh angig von L asionstyp 1 Jahr nach QSL Abh angig von L asionstyp Risikoadaptiert; prim ar j ahrlich Nach 5 Jahren: je nach Risiko oberer Harntrakt alle 2 3 Jahre Abh angig von L asionstyp Video-Urodynamik, Sonographie Harntrakt (Video-)Urodynamik Urodynamik, Sonographie Harntrakt Urodynamik Video-Urodynamik, Nierenfunktionspr ufung (Clearance) Video-Urodynamik, Sonographie Harntrakt, Nierenfunktionspr ufung (Clearance) (alle 2 3 Jahre) Video-Urodynamik, Sonographie Harntrakt, Nierenfunktionspr ufung (Clearance) (alle 2 3 Jahre) Sichere Harnableitung (ISK, IFK, ggf. SPF) Festlegung Konzept: Therapie NDO und ISK / Reflexmiktion und Reduktion Auslasswiderstand Überpr ufung Konzept, ggf. Anpassung Therapie Überpr ufung Konzept, ggf. Anpassung Therapie Überpr ufung Konzept, ggf. Anpassung Therapie Überpr ufung Konzept, ggf. Anpassung Therapie Wichtig: bei neu aufgetretener Inkontinenz, rezidivierenden Harnwegsinfekten, neu aufgetretener autonomer Dysregulation, erhöhter Katheterisierungsfrequenz bzw. erschwerter Reflexmiktion zeitnahe neurourologische Abkl arung! (Warnsymptome!) DSD Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie, IFK intermittierender Fremdkatheterismus, ISK intermittierender Selbstkatheterismus, NDO neurogenic detrusor overactivity, QSL Querschnittl ahmung, SPF suprapubischer Harnblasenfistelkatheter. 5.3 Operative Therapie Bei nicht ausreichender Effektivit at der konservativen Therapie stellt die Ileumaugmentation der Harnblase das Verfahren der Wahl bei therapierefrakt arer Detrusor uberaktivit at bzw. Low- Compliance-Blase dar. Bei Patienten mit Problemen, die Blase mittels intermittierendem Katheterismus uber die Urethra zu entleeren, kann diese Technik mit einem katheterisierbaren Stoma kombiniert werden. Im Langzeitverlauf sind Elektrolytverschiebungen und Schleimhautver- anderungen möglich, sodass regelm aßige Kontrollen erforderlich sind. Zu beachten ist, dass bei bereits vorbestehender neurogener Darmfunktionsstörung diese durch die Operation verst arkt werden kann. 5.4 Blasenentleerung Nach suffizienter Senkung der Detrusoraktivit at oder bei prim ar akontraktilem Detrusor erfolgt die Blasenentleerung idealerweise mittels intermittierendem Katheterismus (Stöhrer et al. 2009). Prim ar sollte der intermittierende Selbstkatheterismus etabliert werden, in Ausnahmen ist der Fremdkatheterismus erforderlich. " Wichtig Die Dauerkatheterversorgung ist wegen gravierender Langzeitfolgen (Steinbildung, Harnröhrendestruktion, Harnwegsinfekte, Septitiden, Nierenfunktionsstörungen, maligne Entartung) wenn immer möglich zu vermeiden. Falls nicht zu Seite 6 von 9

7 Abb. 3 CT eines intraduralen Vorderwurzelstimulators umgehen, ist der suprapubische Katheter weniger komplikationstr achtig als der transurethrale Katheter. 5.5 Eingriffe an der nervalen Steuerung Nur wenige der multiplen Versuche, durch Eingriffe in das Nervensystem die Steuerung des unteren Harntrakts zu reetablieren, werden heute im klinischen Alltag eingesetzt. Die Wirksamkeit neuroregenerativer Verfahren, Stammzellen oder Nerventranspositionen konnte bisher nicht evidenzbasiert nachgewiesen werden und muss deshalb in klinischen Studien evaluiert werden. Die Effizienz der sakralen Neuromodulation bei Querschnittl ahmung ist bis heute noch nicht umfassend gepr uft worden. Die wenigen vorhandenen Daten deuten darauf hin, dass die Therapie bei inkompletten L asionen, nicht aber bei kompletter Querschnittl ahmung indiziert ist (Kessler et al. 2010). Bei kompletter Querschnittl ahmung kann eine intradurale sakrale Deafferentation in Kombination mit einem Vorderwurzelstimulator (Brindley-Procedure) durchgef uhrt werden (Abb. 3). Durch dieses Verfahren kann sowohl eine vollst andige Ruhigstellung der Blase in der Speicherphase als auch eine willk urliche Miktion mittels eines externen Steuerungsger ats erzielt werden. Die Notwendigkeit der Deafferentation f uhrt dazu, dass dieses Verfahren nur bei kompletter L asion möglich ist; die resultierende erektile Dysfunktion und die Notwendigkeit einer Nervenresektion in einer Ära, in der viele Betroffene auf eine Neuroregeneration nach Querschnittl ahmung in naher Zukunft hoffen, haben die Verbreitung dieses Verfahrens zunehmend eingeschr ankt. Versuche, die Deafferentation durch eine Stimulation der Nerven, also durch eine elektronische Impulsblockade zu ersetzen, um den Eingriff somit weniger invasiv zu gestalten, waren bisher nicht erfolgreich. Eine supravesikale Harnableitung wegen irreversibler Sch aden am Harntrakt ist heute bei regelm aßiger urologischer Betreuung dieser Patientengruppe nur noch selten erforderlich. Seite 7 von 9

8 5.6 Alternative Konzepte F ur m annliche Patienten, denen eine Blasenentleerung mittels intermittierendem Katheterismus nicht möglich ist, besteht die Möglichkeit eines alternativen Blasenmanagementkonzepts. Durch eine Sphinkterotomie des externen Sphinkters kann der Auslasswiderstand so weit gesenkt werden, dass bei hohen intravesikalen Dr ucken sich der Urin spontan uber die Harnröhre entleert. Dies gew ahrleistet eine Protektion des oberen Harntrakts, macht aber wegen der resultierenden Inkontinenz die Kondomurinalversorgung nötig und ist daher nur bei M annern etablierbar (Reynard et al. 2003). Die Botox-Injektion in den Sphinkter oder die Einlage eines Stents in den Sphinkterbereich stellen reversible Alternativen zur Sphinkterotomie dar. 5.7 Belastungsinkontinenz Eine etablierte konservative Therapie der Belastungsinkontinenz bei Querschnittl ahmung existiert nicht. Beim Mann stellt der artifizielle Sphinkter aktuell die Methode der Wahl dar. Aufgrund der Druckbelastung beim Sitzen im Rollstuhl, der Notwendigkeit des intermittierenden Katheterismus und der h aufig vorliegenden Blasenhalsinsuffizienz erfolgt bei Querschnittgel ahmten die Implantation nicht bulb ar, sondern am Blasenhals. Bez uglich weniger invasiver Alternativen existieren nur wenige Studien. Der Erfolg alloplastischer suburethraler Schlingen wird kontrovers beurteilt. Die Faszienz ugelplastik stellt bei Frauen eine valide Alternative zum artifiziellen Sphinkter dar. 5.8 Harnwegsinfektionen Harnwegsinfekte treten bei Personen mit nbfs geh auft auf. Mögliche Ursachen hierf ur sind eine nicht ausgeglichene Speicherung und Entleerung von Urin. Auch durch den intermittierenden Katheterismus ist das Risiko f ur Infekte erhöht. Praxistipp Es besteht Einigkeit dar uber, dass nur symptomatische Infekte therapiert werden sollen, eine Therapie einer asymptomatischen Bakteriurie ist nicht indiziert und induziert mittelfristig multiresistente Keime. Auch Querschnittgel ahmte entwickeln bei Harnwegsinfekten Symptome, die sich jedoch von denjenigen Nichtgel ahmter unterscheiden (z. B. Inkontinenz, erhöhte Spastik, Fieber, allgemeines Krankheitsgef uhl; f ur eine genaue Zusammenstellung s. Goetz et al. 2013). Rezidivierende Harnwegsinfekte können die Lebensqualit at Querschnittgel ahmter massiv einschr anken; Evidenz f ur die Wirksamkeit einer spezifischen Prophylaxemaßnahme besteht bis heute nicht, sodass verschiedenste Verfahren zur Anwendung kommen (Pannek 2012). 5.9 Kontrollen Die neurogene Blasenfunktionsstellung bei Querschnittl ahmung stellt ein dynamisches Geschehen dar. Die urodynamischen Ver anderungen korrelieren nicht mit den klinischen Symptomen. Daher sind regelm aßige urodynamische Kontrollen obligat (Nosseir et al. 2007). Diese sollten erstmals nach Abklingen der spinalen Schockphase (nach ca. 6 Wochen erfolgen, im ersten Jahr sind je nach Resultat der Erstuntersuchung weitere Kontrollen erforderlich. Die Frequenz der Kontrollen ist von Typ der nbfs und den aktuellen Untersuchungsergebnissen abh angig. Als generelle Regel sollte aber zumindest in den ersten 5 Jahren nach Querschnittl ahmung eine j ahrliche urodynamische Kontrolle erfolgen. Bei asymptomatischen Personen mit einem urodynamischen Befund ohne Seite 8 von 9

9 Risikofaktoren f ur die Nierenfunktion können ab diesem Zeitpunkt die Intervalle ggf. verl angert werden. 6 Zusammenfassung Suprasakrale Blasenfunktionsstörungen bei R uckenmarksch adigung f uhren unbehandelt in 50 % zur Niereninsuffizienz. Protektion des oberen Harntrakts wird durch ad aquat gesenkte intravesikale Drucke erreicht. Subtile urodynamische Diagnostik essenziell f ur ad aquate Therapie. Aktuelle Therapieformen erlauben neben Protektion der Nierenfunktion auch Erhalt der Lebensqualit at. Eine Dauerkatheterversorgung unbedingt vermeiden. Neurogene Blasenfunktionsstörungen: dynamisches Geschehen, lebenslange Kontrollen erforderlich. Literatur Buser N, Ivic S, Kessler TM, Kessels AG, Bachmann LM (2012) Efficacy and adverse events of antimuscarinics for treating overactive bladder: network meta-analyses. Eur Urol 62: Goetz LL, Cardenas DD, Kennelly M et al (2013) International spinal cord injury urinary tract infection basic data set. Spinal Cord 51(9): Kessler TM, La Framboise D, Trelle S et al (2010) Sacral neuromodulation for neurogenic lower urinary tract dysfunction: systematic review and meta-analysis. Eur Urol 58: Linsenmeyer TA (2013) Use of botulinum toxin in individuals with neurogenic detrusor overactivity: State of the art review. J Spinal Cord Med 36: Nosseir M, Hinkel A, Pannek J (2007) Clinical usefulness of urodynamic assessment for maintenance of bladder function in patients with spinal cord injury. Neurourol Urodyn 26: Pannek J (2012) Prophylaxe von Harnwegsinfektionen bei querschnittgel ahmten Personen mit Blasenfunktionsstörung aktuelle klinische Praxis. Aktuelle Urol 43:55 58 Reynard JM, Vass J, Sullivan ME, Mamas M (2003) Sphincterotomy and the treatment of detrusorsphincter dyssynergia: current status, future prospects. Spinal Cord 41:1 11 Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D et al (2009) EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. Eur Urol 56:81 88 Seite 9 von 9