Mini-Modul. Asthma / COPD. Stand: 05/2006 Gültigkeit: 04/2009 Autoren: Prof. Dr. Thomas Lichte, Lauenbrück Dr. Hans-Michael Mühlenfeld, Bremen

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1 Mini-Modul Asthma / COPD Stand: 05/2006 Gültigkeit: 04/2009 Autoren: Prof. Dr. Thomas Lichte, Lauenbrück Dr. Hans-Michael Mühlenfeld, Bremen Institut für hausärztliche Fortbildung Deutscher Hausärzteverband

2 Strukturierte hausärztliche Fortbildung ein modernes Konzept zum Kompetenzerhalt für Hausärzte 2

3 Das Konzept Besuch einer -Veranstaltung Minimodul z.b.als Impulsreferat im Qualitätszirkel Kurz-Info, Patientenflyer und Literatur wird bereitgestellt In der Gesamtversion wird auf die zwei Bereiche Basiswissen und Neues/Wichtiges durch das gelbebzw. rote Feld hingewiesen: Basiswissen Neues/Wichtiges basics update 3

4 Hausarzt: Erlebte Anamnese, kennt Umfeld und Familie Gezielte Anamnese ist der Schlüssel zum Erfolg! 4

5 Patienten präsentieren (ausgewählte?) Symptome zur Problemlösung bringen eigene Diagnosen mit - oft verharmlosend? erwarten schnelle Therapie - mit wenig Eigenaufwand? 5

6 Symptome Spontan präsentiert : Luftnot bei Belastung Auswurf Eher auf Nachfrage: Husten Selbstwahrnehmung oft Leistung, Lebensqualität 6

7 Risikofaktoren für die Entwicklung einer COPD (nach Gillissen 2000) 7

8 Anamnese * basics Husten Auswurf Atemnot, unter Belastung Rauchgewohnheit (80% sind [Ex-]Raucher) Inhalative Belastung am Arbeitsplatz Anzahl der Exacerbationen/Jahr Komorbidität(en) Gewichtsverlust * empfohlen in Leitlinie der Deutschen Atemswegliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie zur und Therapie von Patienten mit chron. obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)

9 Symptome basics Bewerten und Wichten wichtiger Schritt zur Diagnose Häufigste Differenzial-Diagnosen (DD): Asthma Herzinsuffizienz häufig nicht abgrenzbar chron. sehr ähnlich Obstruktion reversibel! weitere Begleitsymptome Asthma cardiale! 9

10 Definition COPD * update Chronische Lungenkrankheit mit progredienter Atemwegsobstruktion. Die Obstruktion ist nach Gabe von Bronchodilatatorenund/oder Glukokortikoiden nicht vollständig reversibel. Die COPD entwickelt sich auf dem Boden einer chron. Bronchitis oder einem Lungenemphysem. Hauptsymptome sind chron. Husten, Auswurf, Atemnot, anfangs nur unter Belastung. Nicht eingeschlossen in die Definition ist Asthma * Leitlinie zur und Therapie der COPD, Thieme

11 Anamnese Basisdiagnostik durch Hausarzt * Körperliche Untersuchung: Inspektion Emphysem - Auskultation abgeschwächt, Giemen, Rg. Funktionsdiagnostik: - Röntgen Thorax Cave Raucher! Herz? - Lungenfunktion siehe Flußdiagramm - Labordiagnostik Infektzeichen,BNP? - Allergologische (DD Asthma) * Algorithmus für Stufendiagnostik in der, A.Schneider,M.Borst,F.Gerlach,J.Szeceney,Z.ärztl.Fortbildung,2005,99;

12 Körperlicher Untersuchungsbefund * basics Pfeifen und Brummen Exspirationsdauer verlängert In späteren Stadien: Lippenzyanose Periphere Ödeme Pulmonale Kachexie Rechtsherzbelastung * empfohlen in COPD-Leitlinie

13 Lungenfunktionsprüfung * update Spirometrie: FEV 1 / VC (inspir.) ist < 70%! Reversibilitätstest zur Austestung der Therapie und zum Ausschluss reversibler Obstruktion(Asthma): Bronchodilatator: Zunahme FEV 1 (?FEV 1 )15/30 min. nach Inhal. ß Mimetikum/Anticholinergikum < +15% Ausgangswert bzw. < +200ml oder Kortison:?FEV 1 < +15% nach mg Prednisolonäquivalent/die über 2 Wochen oder 2000 µg Beclomethasonäquivalent/die inhal. über 4 Wochen. * empfohlen in COPD-Leitlinie

14 Die Helferin schulen! 14

15 Lungenfunktion : 15

16 Schweregradeinteilung der COPD * update anhand der nach akuter Bronchodilatation gemessenen FEV1 Werte (% vom Soll) bei stabiler COPD [empfohlen in COPD-Leitlinie 2002] Schweregrad III (schwer) II (mittelgradig) I (leichtgradig) O Risikogruppe Charakteristik FEV 1 < 30% Soll, FEV 1 /VK < 70% oder FEV 1 < 50% Soll und chronische respiratorische Insuffizienz oder Rechtsherzinsuffizienz 30% < FEV 1 < 80% Soll, FEV 1 /VK < 70% mit/ohne chronische Symptome (Husten, Auswurf, Symptome) FEV 1 > 80% Soll, FEV 1 /VK < 70% mit/ohne Symptomatik (Husten, Auswurf, Dyspnoe evtl. bei starker körperlicher Belastung normale Spirometrie chronische Symptome (Husten, Auswurf,Dyspnoe) * modifiziert nach GOLD (Global Initiative for obstructive Lung Disease) 16

17 Fall 1 VC 3,37 l 103% Soll FEV 1 2,87 l 105% Soll FEV 1 /VC 85% 101% Soll Welcher Schweregrad? Normalbefund FEV 1 /VC>70% FEV 1 >80% 17

18 Fall 2 VC 3,67 l 87% Soll FEV 1 1,07 l 34% Soll FEV 1 /VC 29 % Welcher Schweregrad? III, schwergradige obstruktive Ventilationsstörung FEV 1 /VC < 70%, FEV 1 < 30% 18

19 Differenzialdiagnose der Obstruktion * basics COPD Asthma / Mischform oder infektexazerbierte COPD Extrathorakale Obstruktion (Trachea, Larynx) Konstriktive Bronchiolitis obliterans, (z. B. nach inhalativen Intoxikationen) Zystische Fibrose * aus COPD-Leitlinie

20 Differenzialdiagnose: Asthma und COPD * basics Merkmal Asthma COPD Alter bei Erstdiagnose Tabakrauchen Meist: Kindheit, Jugend Kein Kausalzusammenhang Meist 6. Lebensdekade Überwiegend Raucher Atemnot Allergie Anfallsartig auftretend Häufig Bei Belastung Selten Obstruktion Variabel, episodisch Progredient Reversibilität der Obstruktion Gut:?FEV 1 > 20% Nie voll reversibel Ansprechen auf Kortison Regelhaft vorhanden gelegentlich * aus COPD-Leitlinie

21 Algorithmus für Stufendiagnostik in der * update Chron.Beschwerden (Atemnot/Husten/Auswurf) Anamnese Körperl.Untersuchung Rö-Thorax Spirometrie FEV 1 > 80% und / oder FEV 1 /VC < 70% FEV 1 < 80% und / oder FEV 1 /VC > 70% FEV 1 > 80% und / oder FEV 1 /VC < 70% FEV 1 < 80% und / oder FEV 1 /VC < 70% Bronchodilatationstest negativ Bronchodilatationstest negativ Restriktion DD schwere Lungenüberblähung Weitere Pulmologe COPD Grad 1 Asthma bronchiale Infektexacerbierte COPD Mischform COPD Grad 2 od.3 Atemnot Weitere Pulmologe Nein COPD Grad O Ja Nikotinkarenz!!! 30%<FEV 1 <80% u.a. COPD Grad 2 FEV 1 < 30% u.a. * A.Schneider,M.Borst,F.Gerlach,J.Szeceney, Z.ärztl.Fortbildung,2005,99; COPD Grad 3 21

22 Weitere Labordiagnostik Welche? BB, Krea, PT, CRP,... Allergologische (DD Asthma) Welche? Prick Test 22

23 Therapieplanung der Hausarzt und seine langjährigen Patienten weiß, wie sie mit Krankheit umgehen kennt deren Reaktionsweisen weiß um Risiken und Ressourcen kennt entsprechende individuelle Möglichkeiten zur Motivation und zu Verhaltensänderungen 23

24 Prävention bei der COPD Gespräch und Maßnahmen Spezielle (Mit-)Raucher-Anamnese Beratung/Erklärung zur Raucherentwöhnung Infektvermeidung (Impfung, Frühtherapie ) Sport und körperliche Aktivitäten Arbeitsplatzhygiene 24

25 Auswahl von nicht-medikamentösen Therapien basics Physiotherapie Senkung der Atemarbeit, Lippenbremse, kleine Geräte mit exspiratorisch wirksamer Stenose Atemerleichternde Körperstellungen bei schwerer Dyspnoe Kutschersitz, Anlehnen an Wand Verbesserung der Sekretelimination: Lagerungsdrainage, effektive Hustentechniken und Sekretmobilisationen mittels Physiotherapie und Geräten (Flutter, RC-Cornet) [aus COPD-Leitlinie 2002] 25

26 Auswahl von nicht-medikamentösen Therapien basics Ernährungstherapie, zusätzliche Kalorienzufuhr; evt. Supplementierung. Unterernährung (BMI <25 [kg/m 2 ]) verschlechtert die Prognose! [aus COPD-Leitlinie 2002] Individuelle Beratung (Lebensführung,...) Allg. Informationsmaterialien, Tagebücher, Erklärung von Beschwerden Flyer, Patientenbrief (Müdigkeit) Allgemeine Empfehlungen zu Eigenmaßnahmen Infozepte (Atemwegsinfekte, Reflux,..) 26

27 Auswahl von medikamentösen Therapien Auswahl von Medikamenten zwischen Wirksamkeit (EbM) und Ökonomie Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Komorbiditäten und Komedikationen Eingehen auf individuelle Persönlichkeit mit eigenen Strategien (Compliance- bis Empowerment-Modell) 27

28 Therapieoptionen bei COPD * update Prävention Schutzimpfungen Raucherentwöhnung Medikamentöse Behandlung ß-Mimetika Anticholinergika Theophyllin Nicht medikamentöse Behandlung Körperliches Training Patientenschulung Apparative/ operative Behandlung Langzeit Therapie Nichtinvasive Beatmung Emphysemchirurgie Arbeitsplatzhygiene Glukokortikoide Antibiotika Mukopharmaka Physiotherapie Ernährungsberatung * empfohlen in COPD-Leitlinie

29 Stufenplan für die Langzeitherapie der COPD * update Grad III schwer II mittel bei fehlender Besserung: Medikamentöse Therapie Wie II plus ggf. Langzeit 0 2 -Therapie Inhal. Kortikoide über 3 Mon. bei Therapieerfolg:Fortsetzung zusätzlich Theophyllin ß-Mimetika und/oder Anticholinergika regelm./kombiniert Nichtmedikamentöse Therapie Reha Heimbeatmung, Emphysemchirurgie, Lungentransplantation Zusätzlich: körperliches Training Physiotherapie Adäquate Ernährung I leicht ß-Mimetika und/oder Anticholinergika bei Bedarf Patientenschulungen Schutzimpfungen Risikogruppe Keine Medikation Raucherentwöhnung Risikofaktoren meiden * empfohlen in COPD-Leitlinie

30 Mukopharmaka update Kritischer Einsatz, da nur geringe Evidenz einigen Patienten können jedoch profitieren Geringere Rate an Infektexacerbationen (im Winter) LL COPD Deutsche Atemwegsliga,

31 Ambulantes Management der COPD-Exacerbation * update Exacerbation: Zunahme von Atemnot und/oder Husten und/oder Auswurf; thorakale Beklemmung (COPD II/III, kalte Jahreszeit) Therapie intensivieren: Bronchodilatatoren, systemisch Steroide, evt. Theophyllin, bei neu gefärbtem Sputum Antibiotikagabe Stationäre Behandlung: Bei FEV 1 < 30% Soll, schwerer Atemnot, hohem Alter, rascher Verschlechterung, Komorbiditäten, keine Sputumentfärbung unter Antibiotika * empfohlen in COPD-Leitlinie

32 Medikamentöse Therapie der COPD-Exacerbation * update Bronchodilatatoren intensivieren: Initial je 1-2 Hub von kurzwirksamem ß 2 -Mimetikums + Anticholinergikum z.b.alle10-15 min. Systemisch 20-40mg Prednisolonäquiv. über 14 Tage Weitere Optionen: 1,0-2,5 mg eines ß 2 -Adrenergikums + 0,5mg Ipratopiumbromid über Vernebler 10 Züge alle min. ß 2 -Adrenergika auch: i.v. (Reproterol 90µg) oder s.c. ( µg Terbutalin) Theophyllin als 200mg-Bolus über 5min (nur wenn keine Dauermed.). Infusion 800mg/24h. * empfohlen in COPD-Leitlinie

33 Schweregradorientierte Behandlung der Exacerbation der COPD * update Grad Kennzeichen Therapie III schwer Bewusstseinstrübung, Tachykardie/-pnoe, Ödeme, Zyanose (neu/progredient) Ther. der Komplikationen NIV(non-invasive-ventilation) O 2, Theophyllin II mittel Atemnot, Husten, + Verschlechterung der Lungenfunktion Systemische Steroide, evt.+ Theophyllin I leicht Leichte subjektive Verschlechterung, Lungenfunktion Anticholinergika und/oder ß 2 -Mimetika evt. Antitussiva (Cave Hyperkapnie) Alle Schweregrade Nikotinverzicht, Antibiotika bei purulentem Sputum, Therapie der Komorbiditäten * empfohlen in COPD-Leitlinie

34 Schweregradadaptierte Antibiotikatherapie bei der akuten bakteriell bed. Exacerbation der COPD Schweregrad der COPD I leicht II mittel Häufige Erreger Pneumokokken H. influenzae Wie oben plus Gramnegative Enterobacteriaceae Antibiotika Amoxicillin Doxycyclin Makrolide Betalaktam plus Betalaktamasen-Inhibitor Cephalosporin II Fluorchinolone Gruppe 3 und 4 III schwer Wie oben plus P. aeruginosa Antipseudomonas- Cephalosporin plus Ciprofloxacin oder plus Aminoglycosid 34

35 Praxis-Management basics Kontrollen alle 3 Monate (Evt. Recall?) evt. seltener, je nach dem wie weit der Patient geschult ist. Verlaufsanamnese: Infekte, Veränderungen Symptome, Tagebuch, Motivation zur Nikotinkarenz Verlaufskontrollen: körperliche Untersuchung, Lungenfunktion, Labor Anpassung des Schweregrad (im Verlauf Änderung) Konsil Pulmologie ambulant/stationär 35

36 Spezifisches Management beim COPD-Patienten basics Präventives Denken vermitteln: Nikotinvermeidung, Impfungen, gesunde Ernährung, Sport, Infektionsquellen verringern Motivation zum Patiententagebuch mit Befindens- Dokumentation und Peak-Flow-Messung Patientenseitige Sensibilisierung einer COPD-Verschlechterung (durch Infekt, Umfeld,...) Einbindung der Angehörigen 36

37 Risikostratifizierung: COPD update Risiken für COPD frühzeitig ansprechen: Nikotin Infektgefährdung vermindern: Frühtherapie bei Exacerbation! Prävention wie Impfungen, Sport Individuelle Patientensituation einschätzen: Mitarbeit, Versorgung, Komorbiditäten Schnittstellenanalyse zur ambulanten bzw. stationären pulmologischen Therapie 37

38 Disease Management Programm DMP Asthma / COPD update Management von Asthma/COPD gemeinsam wegen teils fehlender Abgrenzbarkeiten, fließenden Übergängen und Überlappungen Dokumentation von - Lungenfunktion, BMI,.. - Infekthäufigkeit und Risikofaktoren - therapeutischen Optionen Motivation zur Eigendokumentation, Schulung,... Koordination pulmologische Mitbehandlung 38

39 Koordination: Spezialist - Pulmologie Bei Diagnoseunsicherheit Bei Therapieresistenz Ab Grad III? Befunddokumentation mitgeben Konkrete Fragestellung 39

40 Koordination Pulmologie Weitere diagnostische Methoden * update Blutgasanalyse Respiratorische Insuffizienz Partial: arterieller O 2 -Partialdruck <65 mmhg Global: zus. art. CO 2 -Partialdruck >45 mmhg CT-Thorax 2 Eb.: Zur DD / Emphysemblasen? Weiterführende Ganzkörperplethysmographie, Bronchoskopie, Polysomnigraphie Diffusionskapazität, Belastungstests,... * empfohlen in COPD-Leitlinie

41 Möglich Kriterien für die Krankenhauseinweisung Schwere Atemnot, schlechter Allgemeinzustand Rascher Progress der Symptome Bewusstseinsstörungen Zunahme von Ödemen und Zyanose Kein Ansprechen auf die Therapie Relevante Komorbidität Hohes Lebensalter Unzureichende häusliche Betreuung Diagnostische Unklarheiten 41

42 Patientin mit vermehrtem Husten und Luftnot ohne Farbänderung des Sputum 42

43 Fall 3 Wer ist für 0, I, II, III? Welcher Schweregrad? Grad II-III, Welche Therapieänderung empfehlen wir? z.b. Bronchodilatatorenerhöhung ( meist schon durch Pat. erfolgt) systemisch Steroide z.b. 50mg Prednisolon p.o. Theophyllin ( bereits Dauermedikation?) 43

44 Schweregradeinteilung der COPD * update anhand der nach akuter Bronchodilatation gemessenen FEV1 Werte (% vom Soll) bei stabiler COPD [empfohlen in COPD-Leitlinie 2002] Schweregrad III (schwer) II (mittelgradig) I (leichtgradig) O Risikogruppe Charakteristik FEV 1 < 30% Soll, FEV 1 /VK < 70% oder FEV 1 < 50% Soll und chronische respiratorische Insuffizienz oder Rechtsherzinsuffizienz 30% < FEV 1 < 80% Soll, FEV 1 /VK < 70% mit/ohne chronische Symptome (Husten, Auswurf, Symptome) FEV 1 > 80% Soll, FEV 1 /VK < 70% mit/ohne Symptomatik (Husten, Auswurf, Dyspnoe evtl. bei starker körperlicher Belastung normale Spirometrie chronische Symptome (Husten, Auswurf) 44

45 Beratung: Patient/Angehörige Nutzen von Dokumentations- und Informationsmaterialen: Tagebücher, Dokumentationsmappen Flyer, Infozept, Patientenbrief Anleitung zur Patienten-Selbsteinschätzung Peak-Flow, RR.., Befinden 45

46 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! für das Mini-Modul Asthma/ COPD Weitere Mini-Module (Stand April 2006): Ohrenschmerzen Rhinosinusitis Halsschmerzen 46