Differentialdiagnosen der Dyspnoe

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Marcus Michel
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1 Differentialdiagnosen der Dyspnoe Rettungsdienst-Fortbildung

2 Definition der Dyspnoe Dyspnoe ist das subjektive Gefühl einer erschwerten Atmung, das in ausgeprägtem Zustand (bei Einsatz der Atemhilfsmuskulatur) als Orthopnoe bezeichnet wird.

3 Ursachen der Dyspnoe sind eine Erhöhung der Atemarbeit: bei Erhöhung des Strömungswiderstands in den Atemwegen oder durch Verminderung der Lungendehnbarkeit oder durch Verminderung der Gasaustauschfläche durch unterschiedliche Ursachen auch psychogene Ursachen sind möglich

4 Verschiedene Einteilungen sind möglich nach dem zeitlichen Ablauf: akut, subakut, chronisch nach dem Ursprungsort: intrathorakal, extrathorakal bestimmte Organe, Organsysteme

5 Einteilung nach dem zeitlichen Ablauf Akut: Lungenembolie, Trauma, Pneumothorax, Aspiration, Asthmaanfall, Larynx-Ödem, Hyperventilationssyndrom, Herzinsuffizienz Subakut: Pneumonie, Lungenödem, Asthma, Intoxikation, rezidivierende Lungenembolien, Schock Chronisch: COPD, Herzinsuffizienz, Tumor, Emphysem, Lungenfibrose, Anämie, Adipositas

6 Einteilung nach dem Ursprungsort Intrathorakale Ursachen Extrathorakale Ursachen

7 Intrathorakale Ursachen Erhöhung des endobronchialen Strömungswiderstands in: Rachen, Trachea, Bronchien: Asthma bronchiale, COPD, Glottisödem, Trachealstenose Mediastinum: Tumoren, Aortenaneurysma (Kompression der Trachea) retrosternale Struma (Kompression der Trachea, Rekurrensparese, Säbelscheidentrachea)

8 Intrathorakale Ursachen (2) Verminderung der Lungendehnbarkeit oder der pulmonalen Gasaustauschfläche: Lungenparenchym: Emphysem, Atelektase, Teilresektion, Pneumonie, Fibrose, Alveolitis (z. B. tox. Gase) Pleura: Pneumo-, Hämato-Thorax Pleuratumor, Pleuraerguß Thorax: Adipositas, Deformität, Trauma Lungengefäße: Lungenembolie, Lungeninfarkt

9 Intrathorakale Ursachen (3) Herz: Links- oder Rechtsherzinsuffizienz Herzinfarkt Herzklappenerkrankungen Herzmuskelerkrankungen Septumdefekte Herzbeutelerkrankungen Es kommt zu verminderter Lungendehnbarkeit durch Blut- oder Flüssigkeitsansammlung in der Lunge oder / und verminderter Lungendurchblutung.

10 Extrathorakale Ursachen (1) Sauerstoff: Störung von Angebot, Transport oder Bedarf bei großer Höhe, Anämie, Vergiftung (CO, HCN), körperlicher Anstrengung oder Fieber Metabolisch: Azidose mit kompensatorischer Hyperventilation bei Coma diabeticum, Urämie, Schock

11 Extrathorakale Ursachen (2) ZNS: Beeinträchtigung des Atemzentrums bei Enzephalitis, Hirntumor, Apoplex, ICB, SHT, Status epilepticus, Intoxikation Neuromuskulär: Myasthenia gravis, Poliomyelitis, ALS, Zwerchfellparese Hyperventilationssyndrom

12 Diagnostische Hinweise auf die Ursache der Dyspnoe (1) retrosternaler Schmerz, Vernichtungsgefühl: Herzinfarkt, Lungenembolie Hyperventilation: Hyperventilationssyndrom (Parästhesien, Tetanie), Lungenembolie Stridor: inspiratorisch (obere Atemwege; Trachealstenose, Glottisödem, Fremdkörper) exspiratorisch (untere Atemwege; Asthma bronchiale, Fremdkörper)

13 Diagnostische Hinweise auf die Ursache der Dyspnoe (2) feuchte Rasselgeräusche: Pneumonie (klingend, Fieber), Linksherzinsuffizienz / Lungenödem (nicht klingend) basale Dämpfung: Pleuraerguß fehlendes einseitiges Atemgeräusch und hypersonorer Klopfschall : Pneumothorax atemabhängiger Schmerz, Hautemphysem: Pneumothorax bei Trauma pathologischer Atemtypus, Koma: zerebral oder metabolisch ausgelöst

14 Allgemeines Vorgehen beim Leitsymptom Dyspnoe Ruhige Umgebung schaffen, Patienten beruhigen, evtl. sedieren Oberkörperhochlagerung bzw. Lagerung durch den Pat. selbst Sauerstoffgabe (therapeutischer und psychischer Nutzen) Pulsoxymetrie EKG Venöser Zugang Anamnese und Untersuchung Ggf. medikamentöse Erstmaßnahmen Ggf. Intubation und Beatmung

15 Vital bedrohliche Zeichen bei zwar noch vorhandener, aber bereits schwerst gestörter Atemfunktion sind hochgradige Dyspnoe, inverse Atmung, ausgeprägte Zyanose und Zeichen des akuten Bolusgeschehens. Es droht die Gefahr des Atemstillstands in kürzester Zeit bzw. Gefahr des hypoxisch bedingten Kreislaufstillstands.

16 Akutmaßnahmen bei einzelnen Krankheitsbildern Thoraxtrauma Aspiration Asthmaanfall, exacerbierte COPD Linksherzinsuffizienz, Lungenödem Lungenembolie Rechtsherzinsuffizienz

17 Thoraxtrauma mit Dyspnoe Befund: Unfallereignis, flache / paradoxe Atmung, atemabhängige Schmerzen Oberkörperhochlagerung, möglichst auf verletzte Seite Schmerztherapie Ggf. Pleuradrainage bei Spannungspneumothorax ( ICR Medioclavicularlinie) oder Hämatothorax ( ICR vordere Axillarlinie) Ggf. Adrenalin endobronchial bei Lungenblutung (Versuch der Blutstillung)

18 Aspiration Befund: Akute Dyspnoe, Trachealrasseln, Hustenreiz, Stridor, Zyanose, evtl. inverse Atmung Absaugen / Entfernen des Fremdkörpers (wenn möglich) Achtung!, keine übermäßige Manipulation, da Gefahr der zusätzlichen Schleimhautschwellung Ggf. Koniotomie, Tracheotomie

19 Akuter Asthmaanfall / exacerbierte COPD Befund: Spastik, Giemen, Brummen, exspiratorischer Stridor, ggf. silent lung, Atemhilfsmuskulatur, Tachykardie; Asthma/COPD bekannt?, Allergene?, Infekt? Kurzwirksame ß2-Sympathomimetika inhalativ (z. B. Berotec, Sultanol) Corticoide i.v., z. B. 250 mg Prednisolon (SoluDecortinH) Theophyllin 200 mg langsam über 5 min. i.v. (Bronchoparat) Ggf. Ketamin

20 Akute Linksherzinsuffizienz / Lungenödem Ursachen: chron. Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Tachykardie, Bradykardie, hypertensive Krise, Klappenfehler, Herzmuskelerkrankung, Anämie,... Befund: bei Vorwärtsversagen (low output): allgemeine Schwäche, Verwirrtheit bei Rückwärtsversagen: Orthopnoe, Asthma cardiale, Lungenödem, schaumiger Auswurf, feuchte RG Therapie: Nitroglycerin s.l. / i.v., ggf. Urapidil; Furosemidgabe (etwa 40 mg i.v.) => viel Nitro, wenig Lasix Morphingabe (Vor- und Nachlastsenkung; Abschirmung) Ggf. antiarrhythmische Therapie

21 Lungenembolie Anamnese / Befund: Immobilität, frühere Thrombosen / Lungenembolien, Adipositas, Malignome, Schwangerschaft, Hormontherapie, Herzinsuffizienz, forcierte Diurese, Gerinnungsstörung Akut einsetzende Dyspnoe, Thoraxschmerz bes. bei Inspiration, Tachykardie, Husten, Halsvenenstauung, Angst, Beklemmung, ggf. Schweißausbruch und Schock, EKG in 50 % typ. verändert (SIQIII, RSB), ggf. nur geringer Sättigungsanstieg unter Sauerstoff Therapie: Heparinbolus, ggf. Schockbehandlung, ggf. Lyse, Nitrate zur Senkung des pulmonalarteriellen Drucks

22 (akute) Rechtsherzinsuffizienz Ursachen: chron. Herzinsuffizienz, Rechtsherzinfarkt, Herzbeuteltamponade, (akut dekompensiertes) Cor pulmonale bei COPD, rezidivierende Lungenembolien,... Befund: Halsvenenstauung, Ödeme, Pleuraerguß Therapie: Diuretika, ggf. Schocktherapie, ggf. Lyse

23 Atemnot bei Kindern (1) kleinere Kinder sind Nasenatmer; schon bei banaler Rhinitis ist Ateminsuffizienz möglich Atemmechanik überwiegend durch das Zwerchfell; Probleme bei stark aufgeblähtem Abdomen möglich primäre respiratorische Störung: Pseudokrupp = Laryngotracheitis Fremdkörperaspiration Asthmaanfall seltener bakt. Infekte (Epiglottitis, Tracheitis, Pneumonie) sekundäre resp. Störung: Krampfanfall, Meningitis, Beinahe-Ertrinken

24 Atemnot bei Kindern (2) Bei Kindern mit Atemnot: immer Sauerstoffgabe immer ärztliche Begleitung möglichst nicht sedieren (Atemantrieb!) weitere Irritation der Atemwege vermeiden (z. B. durch Absaugen) ggf. Corticoide (i.v. oder rektal) u/o Adrenalin vernebeln je nach Ursache der Dyspnoe Die resp. Insuffizienz ist häufigste Ursache des Herzstillstandes im Kindesalter.

25 Konsequenzen für die Ersttherapie Besteht eine vitale Bedrohung? Gibt es Hinweise auf den Ursprung der Dyspnoe aus der Anamnese? aus dem Untersuchungsbefund? Allgemeinmaßnahmen ausreichend? Welche ersten Therapiemaßnahmen sind sinnvoll?

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