Lindner/Balzer: Gesundheitsstörungen erkennen und verstehen. Arbeitsbuch zur Examensvorbereitung. Leitmerkmal Bewegungsstörung

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1 Leitmerkmal Bewegungsstörung zentrale Fragen... Seit wann liegen die Beschwerden vor? Wie haben sich die Störungen entwickelt? Liegen andere Krankheitshinweise vor? Weist der Patient eine auffällige Körperhaltung auf? Sind die Muskeln hypotrophisch? Sind die Reaktionen und Reflexe normal? Ist der Patient häufig gestürzt? Gibt es Hinweise auf Durchblutungsstörungen, Stoffwechselerkrankungen oder andere Begleiterkrankungen? Nimmt der Patient sedierende Medikamente ein?... ergeben den Verdacht auf... Erkrankungen der Muskeln Erkrankungen der Nerven Watschelgang bei Schwäche der Muskeln des Hüftgürtels Polymyalgia rheumatica Fibromyalgie Spinale Muskelatrophie Myasthenia gravis zentralvenöse Ursachen Polyneuropathie (z. B. bei Diabetes mellitus, Alkoholabusus, Urämie) Nervenwurzelkompressionen bei Diskusprolaps Friedreich-Ataxie Amyotrophe Lateralsklerose Restless Legs Erkrankungen von Skelett oder Gelenken Demenz (z. B. Morbus Alzheimer) zerebellare Ataxie Gleichgewichtsstörungen Multiple Sklerose Morbus Parkinson Chorea Huntington Schlaganfall Tourette-Syndrom psychogene Ursachen degenerative Veränderungen der Gelenke (Arthrose) Immunerkrankungen Stoffwechselstörungen Vitaminmangel Erkrankungen von Schilddrüse, Nebenschilddrüse oder Nebennierenrinde Durchblutungsstörungen Morbus Bechterew Skoliose Beinlängendifferenz Bandscheibenvorfall Fußfehlformen Algorithmus 1: Diagnostisches Vorgehen bei einer Bewegungsstörung

2 Leitmerkmal Blässe Anamnese und begleitende Symptome Laborwerte im Normbereich? Erythrozyten Hämoglobin MCV/MCH Ferritin Nierenfunktion Entzündungsparameter Blutzucker lokal gesamte Hautoberfläche und Schleimhäute kurzfristig (<1 Monat) oder plötzlich langfristig (>1 Monat) oder schleichend Wachstumsstörung oder Hypogonadismus Blutung (traumatisch oder gastrointestinal) orthostatische Dysregulation bzw. Hypotonie Hypoglykämie emotionale Faktoren Kältereiz akute Hämolyse Niereninsuffizienz Anämie Malassimilation mit Eisenresorptionsstörung Malignom chronische Entzündung Leukämie Hypophyseninsuffizienz Lymphknotenvergrößerung periphere arterielle Verschlusskrankheit Raynaud-Phänomen Morbus Hodgkin Non-Hodgkin-Lymphom Algorithmus 2: Diagnostisches Vorgehen bei Blässe

3 Leitmerkmal Diarrhö akut (< 3 Wochen) chronisch (> 3 Wochen) Hormonelle Störung? Gewichtsverlust? Fieber? Mangelerscheinungen? Begleitsymptome? Laborwerte? unauffällig bzw. liegt nicht vor Medikamente? Blutspuren imstuhl? Stuhlkultur?* Symtomatische Therapie erfolgreich? spezifische Therapie Koloskopie oder Sigmoidoskopie mit Biopsie auffällig? Beobachten Reizdarmsyndrom spezifische Therapie von Morbus Crohn Colitis ulcerosa Kolorektales Karzinom Infektionen Malassimilation u.a. Stuhlvolumen/ Fettgehalt des Stuhls Erhöht? Normal? Ausschluss von * auf Keime, Parasiten, Pilze, Protozoen Pankreaserkrankungen bakterielle Überbesiedelung Störung des Gallensäurenstoffwechsels Algorithmus 3: Diagnostisches Vorgehen bei Diarrhö

4 Leitmerkmal Dyspnoe Diagnose bekannt Diagnose unbekannt Therapie nach bekannten Standards Atemwegserkrankung? Herzerkrankung? Andere Ursachen? Atemgeräusche Stridor? Giemen? Rasseln? Verschieblichkeit Seitengleichheit? Dämpfung? Atemrhythmus Frequenz normal? Exspirium verlängert? Atemmechanik/ Atemhilfsmuskulatur Thorakal? Diaphragmal? Einsatz der Atemhilfsmuskulatur? begleitende Faktoren? Husten? Auswurf? Zyanose? Fieber? medizinische Diagnostik Spirometrie: Vitalkapazität und FEV1 eingeschränkt? Röntgen-Thorax: Rundherde? Verschattungen? Blutgasanalyse:Werte für Bikarbonat, Sauerstoff- und Kohlendioxid-Partialdruck normal? Linksherzinsuffizienz Belastungsdyspnoe? Basale Rasselgeräusche? Tachykardie? Nykturie? Ursache (KHK, Hypertonie, Arrhythmie)? Rechtsherzinsuffizienz (Cor pulmonale) Obere oder untere Einflussstauung? Ödeme? Körpergewicht? Ursache bekannt Atemwegserkrankung? Linksherzinsuffizienz? medizinische Diagnostik Röntgen-Thorax? EKG und Belastungs-EKG? Echokardiogramm? Katheterdiagnostik? Anämie Blutbild Hyperthyreose TSH normal? F-T3/T4? Ursache (Szintigramm, Sonografie)? metabolische Azidose Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate)? Diabetes mellitus? Infektionen Fieber? Laborwerte? Verschieblichkeit Sauerstoff-Partialdruck? Ursachen? Anämie Deformierungen des Skeletts medizinische Diagnostik Laboruntersuchungen unauffällig? Algorithmus 4: Diagnostisches Vorgehen bei Dyspnoe

5 Leitmerkmal Erschöpfung eingehende Anamnese und Untersuchung inklusive Labordiagnostik Anamnese auffällig? Untersuchung und Labor auffällig? Anamnese und Untersuchung unauffällig? weiterführende Funktionsdiagnostik psychiatrische Exploration Medikamentenahme? Alkoholabusus? Sucht? Ausschluss von renalen Störungen endokrinen Störungen (v. a. Diabetes Typ 2) Anämie Malignomen kardialen Erkrankungen chronischen Infekten oder Entzündungen Kollagenosen Diagnose bestätigt Depression? Antriebsstörung? Diagnose unbestätigt Ursachen beseitigen oder Suchttherapie spezifische Therapie Psychotherapie und Antidepressiva Ausschluss eines chronischen Müdigkeitssyndroms Algorithmus 5: Diagnostisches Vorgehen bei Erschöpfung

6 Leitmerkmal Fieber Anamnese Labor Untersuchungsbefunde kontinuierlich Virusinfekt? intermittierend Sepsis? periodisch Cholezystitis? wellenförmig Malignes Lymphom? zweigipflig Hepatitis? Differenzialblutbild Neutropenie? Leukozytose Linksverschiebung? Eosinophilie? Bauchdecke weich? Hautveränderungen? Lokale Lymphknoten? Augenbefunde? Perinealregion? Bildgebende Verfahren Diagnosestellung Sonografie, Endoskopie, Röntgen, CT-Abdomen u. a. Hepatomegalie? Splenomegalie? Lymphknotenbefunde? spezifische Therapie bzw. Therapieversuch bei Verdachtsdiagnose besondere pflegerische Maß nahmen zur Kreislaufunterstützung und für den Erhalt des Flüssigkeits- und Salzhaushaltes Ausschluss seltener Fieberursachen Lungenembolie Alkohol-Abusus Thyreoiditis zentrales Fieber artifizielles Fieber u. a. Algorithmus 6: Diagnostisches Vorgehen bei Fieber

7 Leitmerkmal Gewichtsverlust Ist der Gewichtsverlust dokumentiert oder bestätigt? Hinweise in der Anamnese Schluckstörungen Diarrhö, Steatorrhö Alkoholkonsum Oberbauchsymptome Erschöpfung Unruhe, Gereiztheit psychische Veränderungen Blässe Husten, Dyspnoe Nachtschweißigkeit Herzklopfen Medikamente (v. a. Diuretika) Beobachtung und Dokumentation von Gewicht und Ernährung über 1 2 Monate Untersuchung auf Gallensteine Pankreasfunktion Blutbild Schilddrüsenfunktion Diabetes mellitus Ausschluss Morbus Hodgkin Ausschluss Fehlfunktion von Nebennierenrinde und -mark okkulte Tumore Gewichtsverlust bestätigt Gewichtsverlust unbestätigt spezifische Therapie psychosoziale Exploration Algorithmus 7: Diagnostisches Vorgehen bei Gewichtsverlust

8 Leitmerkmal Gewichts zunahme Anamnese Essgepflogenheiten? Nahrungszusammensetzung? körperliche Aktivitäten? Alkoholkonsum? primäre Adipositas (99%) sekundäre Adipositas (1%) Störung des Wasserhaushalts Hypothyreose Cushing- Syndrom BMI > 30 kg/m 2 Waist/Hip Ratio > 1 > 0,85 hypothalamische Störung mit Hypogonadismus oder Diabetes insipidus (Poly urie) Niereninsuffi zienz (Oligurie) Abklärung der Ursache: TSH? ft3/ft4? Antikörper? Hypophysenadenom abhängig vom ACTH? (Dexamethason- Test) Adenom der Nebennierenrinde oder Therapie mit Kortikosteroiden Ernährungsberatung Aufklärung über Gesundheitsrisiken Lifestyle Management Therapie der Grunderkrankung Beseitigung der Ursachen und/oder Substitution mit Thyroxin operative Resektion Adrenalektomie oder Blo ckade durch Keto conazol Algorithmus 8: Diagnostisches Vorgehen bei Gewichtszunahme

9 APGN: Akute Poststrepokokken Glomerulonephritis GFR: Glomeruläre Filtrationsrate GN: Glomerulonephritis RGGN: Rasch progrediente Glomerulonephritis Leitmerkmal Hämaturie Gerinnung normal pathologisch Urinsediment Gerinnungsstörung abklären dysmorphe Erythrozyten normale Erythrozyten GFR Bildgebende Diagnostik normal Geringgradige GN? APGN? RPGN? Benigne familiäre Hämaturie? IgA-Nephritis? Kollagonese? Goodpasture-Syndrom? reduziert Chronische GN? Diabetes mellitus? Glomerulosklerose? Tumor? Systemerkrankung? genetische Ursache? Zysten? Nierenzellkarzinom? Urolithiasis? Prostataerkrankung ausgeschlossen? Immundiagnostik, Verlaufsbeobachtung und RR-Kontrolle Immundiagnostik, gegebenenfalls Nierenbiopsie weiterführende Diagnostik und Therapie der Grunderkrankung Algorithmus 9: Diagnostisches Vorgehen bei Hämaturie

10 Leitmerkmal Herzrasen 12-Kanal-EKG Grunderkrankung bzw. Ursache bekannt? emotionale Belastung körperliche Anstrengung Fieber Volumenmangel Alkoholabusus Orthostasestörung Medikamente: Vasodilatatoren Hydralazin Xanthinderivate Koffeingenuss starkes Rauchen Hyperthyreose Phäochromozytom Hypoglykämie Anämie COPD Patient klinisch stabil schmal QRS-Komplex mit P-Wellen: Vorhoftachykardie bzw. Sinustachykardie ohne P-Wellen: bei unregelmäßigem Rhythmus Vorhofflimmern bei regelmäßigem Rhythmus junktionale Tachykardie breit Verdacht auf Kammertachykardie oder supraventrikuläre Tachykardie mit Schenkelblock Patient klinisch instabil Ursache behandeln/beseitigen spezifische antiarrhythmische Behandlung (Betablocker, Digitalis, Amiodaron, Kardioversion, antitachykarder Schrittmacher, Katheterablation) Kardioversion bzw. Defibrillation und Behandlung der Ursache: Herzinsuffizienz, Schock, Herzinfarkt Algorithmus 10: Diagnostisches Vorgehen bei Herzrasen

11 Leitmerkmal Husten Anamnese akut chronisch Infektion unklares Krankheitsbild Röntgenthorax/ Spirometrie Erkältungskrankheit bakterieller Infekt pathologischer Befund unauffälliger Befund ggf. Bronchoskopie HNO-ärztliche Untersuchung Asthma bronchiale COPD Malignom oder Raumforderung Bronchiektasie Lungenfibrose Pneumonie Herzinsuffizienz normal Ausschluss eines gastroösophagealen Refluxes pathologisch Grunderkrankung behandeln Algorithmus 11: Diagnostisches Vorgehen bei Husten

12 Leitmerkmal Juckreiz Hautläsionen vorhanden? Hautstruktur unauffällig? mit Urtikaria ohne Urtikaria Akut Arzneimittelallergie Nahrungsallergie Kontaktekzem Chronisch physikalische Reize (Kälte, UV-Licht, Druck) Vaskulitis idiopathische Urtikaria Scabies Pediculosis Malignome chronische Infektionen Lupus erythematodes parasitäre Erkrankungen Psoriasis Neurodermitis atopisches Ekzem bullöses Pemphigoid Lichen ruber planus Morbus Hodgkin Non-Hodgkin-Lymphome Myelom primär biliäre Zirrhose sklerosierende Cholangitis Diabetes mellitus Urämie Hepatitis mit Ikterus Hyperthyreose Hypothyreose Psychogene Ursachen Medikamente Exsikkose degenerative Hautveränderungen Algorithmus 12: Diagnostisches Vorgehen bei Juckreiz

13 Leitmerkmal Kopfschmerzen akut chronisch mit Trauma ohne Trauma Ausschluss eines subduralen Hämatoms durch CT Subarachnoidalblutung intrazerebrale Blutung Dissektion der Hirngefäße Meningitis, Enzephalitis (klinische Symptome) Arteriitis temporalis Migräne Spannungskopfschmerz Halswirbelsäulenspondylose Tumor Sinusitis Glaukom Clusterkopfschmerz Hypertonie Analgetika-Abusus Neuralgie Algorithmus 13: Diagnostisches Vorgehen bei Kopfschmerzen

14 Leitmerkmal Lymphknotenschwellung akutes Auftreten chronisch-rezidivierend (> 1 2 Wochen) abklingend bleibend Labordiagnostik und präzise Lokalisation der Lymphknoten: Histologie? Splenomegalie? Kopf bzw. Hals inguinal generalisiert HNO-Befund? Infektionen durch Viren und Bakterien Lymphom Toxoplasmose Pfeiffer sches Drüsenfieber Röteln Sarkoidose Malignom der Schilddrüse Metastasen (insbesondere supraklavikulär) gynäkologischer oder urologischer Befund? Lues Lymphoma inguinale andere STD* Malignome des Urogenitalsystems Zytomegalie Pfeiffer sches Drüsenfieber Sarkoidose HIV-Infektion Toxoplasmose Tuberkulose Sarkoidose Neoplasien des leukozytären Systems (Leukämien) Morbus Hodgkin und NHL** Therapie der auslösenden Erkrankung * STD Sexual Transmittable Diseases ** NHL Non Hodgkin Lymphom Algorithmus 14: Diagnostisches Vorgehen bei einer Lymphknotenschwellung

15 Leitmerkmal Oberbauchschmerzen akuter Beginn chronisch rezidivierender Verlauf Schocksymptome klinisch stabil Schmerz lokalisierbar Schmerz nicht lokalisierbar Abklärung von klinische Diagnostik klinische Diagnostik klinische Diagnostik Blutung Mesenterialinfarkt akute Peritonitis Ulkusperforation Ileus Labor Sonografie akute Peritonitis ERCP Röntgen/CT Labor Sonografie Angiografie Röntgen/CT Labor Sonografie Angiografie Röntgen/CT Operation Schmerzen nehmen zu oder keine Besserung Schmerzen lassen nach oder Besserung Tumore Entzündungen Cholecystitis Cholelithiasis Ulkuskrankheit Gastritis Pankreatitis Hepatopathie Pyelonephritis Ureterstein Porphyrie Reizmagen Reizdarm Intoxikation Angina abdominalis Laparoskopie Beobachten spezifische Therapie Algorithmus 15: Diagnostisches Vorgehen bei Oberbauchschmerzen

16 Leitmerkmal Obstipation Anamnese, Laborwerte, Hämoccult, klinische Untersuchung Ausschluss von endokrinologischen und systemischen Erkrankungen Rektoskopie, Sigmoidoskopie, Koloskopie, Röntgen- Kolonkontrast Polyp Tumor mit Stenose anorektale Störung Megakolon Entfernung Operation und Chemotherapie spezifische Therapie unter Einbezug psychotherapeutischer Maßnahmen Biopsie, Druckmessungen spezifische Therapie Algorithmus 16: Diagnostisches Vorgehen bei Obstipation

17 Leitmerkmal Ödem Generalisiertes Ödem Lokales Ödem ZVD normal ZVD erhöht untere Extremität obere Extremität Herzinsuffizienz? Perikarditis? Pulmonal arterielle Hypertonie? Doppler ohne Befund? Phlebografie? Klinischer Befund? Oberbauchsonografie? Anamnese? ZVD normal ZVD erhöht Albumin i.s. normal Albumin i.s. erniedrigt Medikamente? Idiopathisch? Lakritze? Hypokaliämie mit Pro teinurie Nephrotisches Syndrom bzw. Glomerulonephritis? ohne Proteinurie Lebererkrankung? Chronische Entzündung? Phlebothrombose? Venöse Insuffizienz? Lymphödem? Rechtsherzinsuffizienz Venöses Abflusshindernis? V. cava superior- Syndrom? ZVD: zentraler Venendruck i.s.: im Serum Algorithmus 17: Diagnostisches Vorgehen bei Ödemen

18 Leitmerkmal Pulsunregelmäßigkeit Ursache bekannt Diagnose gesichert Ursache unbekannt mit oder ohne Symptome Therapie nach bekannten Standards Labor Ausschluss zum Beispiel endokriner Störungen Echokardiogramm in Ruhe und unter Belastung zur Funktionsanalyse des Herzens EKG zur Analyse des Herzrhythmus Monitoring (1 Ableitung) Standard-EKG (12 Ableitungen) Belastungs-EKG Langzeit-EKG Diagnosestellung mit Ausschluss von: Bradykardien (AV-Block, Sick-Sinus) paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien sves, VES, Salven Pausen (SA-, AV-Block) elektrophysiologische Untersuchung, wenn keine sicheren Ergebnisse erhoben werden konnten spezifische Therapie Algorithmus 18: Diagnostisches Vorgehen bei Pulsunregelmäßigkeit

19 Leitmerkmal Schlafstörungen Anamnese Insomnie Hypersomnie assoziierte Verhaltensauffälligkeit kurze Dauer (weniger als 3 Wochen) längere Dauer (länger als 3 Wochen) ungünstige Schlafsituation Konflikte Disstress Alkoholabusus Medikamente COPD Schlafapnoe restless legs Herzinsuffizienz neurologische Erkrankung chronische Schmerzen Hormonstörung (Östrogene? Menstruelles Syndrom?) Medikamente (wie Benzodiazepine?) psychiatrische Erkrankung Angststörung Panik Manie Alpträume Verhaltensstörungen Algorithmus 19: Diagnostisches Vorgehen bei Schlafstörungen

20 Leitmerkmal Schwindel In der Anamnese kurze Synkope... Dreh- oder Schwankschwindel... mit Ataxie einhergehend mit Tinnitus ohne Tinnitus periodische Attacken vereinzelte Anfälle abhängig von der Kopfhaltung akuter Beginn, dann anhaltend Morbus Menière Labyrinthitis paroxysmaler Lageschwindel Neuronitis vestibularis Herzrhythmusstörungen (paroxysmale Tachykardie, Bradykardie, AV-Block) Schädel-Hirn-Trauma Epilepsie Schlaganfall Orthostasestörung Herzinsuffizienz Äthylismus Polyneuropathie, vor allem bei Diabetes mellitus Morbus Parkinson zerebralem Tumor Multipler Sklerose Vitamin-B12-Mangel zerebellarer Degeneration Algorithmus 20: Diagnostisches Vorgehen bei Schwindel

21 Leitmerkmal Schwitzen lokalisiert an umschriebenen Hautarealen gesamte Haut generalisiert betroffen Hautkrankheit bekannt? Hautkrankheit unbekannt? Fieber? spezifische Therapie Anamnese auf Alkohol Koffein adrenerge Medikamente oder Stimulanzien psychische Ursachen ausgeschlossen toxische Ursache endokrine Störung metabolische Erkrankung spezifische Therapie Infektionen? Absetzen der toxischen Sub stanzen, ggf. Psy chotherapie erwägen Ausschluss einer Polyneuropathie oder Erkrankung des Sympathikus spezifische Therapie spezifische Therapie Suche nach Malignomen, besonders Lymphomen, Ausschluss Kollagenosen Tumorherapie Algorithmus 21: Diagnostisches Vorgehen bei Schwitzen

22 Leitmerkmal Thoraxschmerzen Beschwerden belastungsabhängig? Liegt ein kardialer Befund vor? unter Belastung in Ruhe Beschwerden atemabhängig? Angina pectoris Herzinfarkt instabile Angina pectoris Perikarditis Aortendissektion Pleuritis Spontanpneumothorax Vertebralsyndrom Dyskardie Pankreatitis Gallenkolik Ulkuskrankheit Interkostalneuralgie Ösophagitis Algorithmus 22: Diagnostisches Vorgehen bei Thoraxschmerz

23 Leitmerkmal Übelkeit und Erbrechen Anamnese Untersuchung Blutzuckerbestimmung akut (kürzer als 7 Tage) chronisch (länger als 7 Tage) akutes Abdomen Peritonitis Ileus Cholezystitis Ulkuskrankheit Appendizitis Medikamente wie: NSAR Zytostatika Antibiotika Östrogene L-Dopa ÖGD Schwangerschaft ausgeschlossen? Hinweise auf Intoxikationen auffälliger Befund unauffälliger Befund ÖGD = Ösophagogastroduodenoskopie Obstruktionen Kompressionen Tumoren Ulkus Ausschluss anderer Ursachen Zentrales Nervensystem neurologisch vestibulär endokrin psychogen traumatologisch Algorithmus 23: Diagnostisches Vorgehen bei Übelkeit und Erbrechen

24 Leitmerkmal Verwirrtheit Akutes Auftreten? Ursache bekannt oder vermutet? Chronisches Merkmal? Liegt eine Fremdanamnese vor? Neurologische Ursachen? Psychiatrische Erkrankung? eindeutig bzw. udeutig eindeutig TIA? Schlaganfall? Motorische Störungen? Sprachstörungen Vegetative Symptomatik? Delir? Orientierung? Hinweise auf Demenz? Denkstörungen? Affektstörung? Wahn? Plussymptome bei schizoider Psychose? Hinweise auf auslösende Stressfaktoren? Alkoholabusus? Internistische Störungen? Herzinsuffizienz? Herzrhythmusstörung? Atemwegserkrankung? Blutzuckerspiegel? Nierenfunktion? Infektionen? Fieber? Schilddrüsenfunktion? Trinkschwäche? Malnutrition? Elektrolytentgleisung? Algorithmus 24: Diagnostisches Vorgehen bei akuter Verwirrtheit

25 Leitmerkmal Zittern im Ruhezustand abhängig von der Haltung in Bewegung 4 bis 6 Sekunden 8 bis 12 Sekunden Morbus Parkinson Anamnese? Schilddrüsenfunktion? Medikamente? Sympathikomimetika? ältere Patienten ohne andere Erkrankung Alterstremor Hyperthyreose essentieller (familiärer) Tremor mit sensorischen Störungen mit motorischen Störungen Schädigungen von Rückenmarksbahnen, peripheren Nerven, Bahnen des ZNS, extrapyramidalen Kernen oder des zerebralen Cortex mit zerebellaren Zeichen (Ataxie, Dysdiadochokinese) mit Lebererkrankungen Romberg- Versuch positiv? Flapping Tremor hepatische Enzephalopathie Kleinhirnschädigung? grobschlägiger Tremor Morbus Wilson Algorithmus 25: Diagnostisches Vorgehen beim Zittern