Psychotherapeutische Kompetenzen auf dem Prüfstand

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1 Psychotherapeutische Kompetenzen auf dem Prüfstand Eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Perspektive PD Dr. Florian Weck Psychologischer Psychotherapeut Klinische Psychologie, Psychotherapie und Experimentelle Psychopathologie Johannes Gutenberg-Universität Mainz

2 Die Bedeutung des Therapeuten Ein abnormer Mensch mag ein korrekter Physiker werden können, als Analytiker wird er durch seine eigene Abnormität behindert sein, die Bilder des seelischen Lebens ohne Verzerrung zu erfassen Freud (1926)

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4 Methodendominanz: Der Therapeut tritt in den Hintergrund Therapiemanuale spezifische Ansätze für spezifische Störungen standardisiertes Vorgehens Wirksamkeitsforschung: Randomisierte kontrollierte Studien Vergleiche von Therapieansätzen/Methoden stehen im Vordergrund Kontrolle von Therapeutenvariablen Beutler et al. (2004); Garfield (1997)

5 Entwicklungen in der Forschung therapist und compentence/skill 400 Anzahl der erschienenen Artikel Web of Science (2014)

6 Gliederung Wie erfolgreich ist Psychotherapie? Ist da Platz für Verbesserungen? Was sind therapeutische Kompetenzen? Wie können therapeutische Kompetenzen erfasst werden? Hängen Kompetenz und Therapieerfolg zusammen? Wie können therapeutische Kompetenzen gefördert werden?

7 Wie erfolgreich ist Psychotherapie?

8 Metaanalysen zur allgemeinen Wirksamkeit von Psychotherapie (nach Lambert & Ogles, 2004) Studien Diagnosen Anz. berücks. Studien Effektstärken Andrews & Harvey (1981) Neurotische Störungen Belestrieri et al. (1988) verschiedene Landman & Dawes (1982) verschiedene Lipsey & Wilson (1993) verschiedene Nicholson & Berman (1983) Neurotische Störungen Shapiro & Shapiro (1982) verschiedene Smith et al. (1980) verschiedene

9 Metaanalysen zu spezifischeren Fragestellungen Beispiel Depression (nach Lambert & Ogles, 2004) Studien Fragestellungen Anz. berücks. Studien Effektstärken Cuijpers (1998) ältere Personen 8.77 Cuijpers (1997) Bibliotherapie Dobson (1989) Kognitive Therapie nach Beck McDermut et al. (2001) Gruppentherapie Mohr (1999) Gloaguen et al. (1998) KVT = Kognitive Verhaltenstherapie Depression bei Multipler Sklerose KVT vs. Warteliste/Placebo KVT vs. Antidepressiva KVT vs. Behaviorale Therapie

10 Durchschnittliche Effektstärken verschiedener Behandlungsmaßnahmen (nach Margraf, 2009) Maßnahme Effektstärken des Therapieerfolgs Psychotherapie im Allgemeinen.88 Nur kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren 1.23 Bypass-Operation bei Angina pectoris.70 Medikamentöse Therapie bei Arthritis.61 Antikoagulanzien (Blutverdünner).30 Chemotherapie bei Brustkrebs.11 Aspirin zur Prävention von Herzinfarkten.07

11 Ist da Platz für Verbesserungen?

12 Misserfolge in der Psychotherapie Ablehnungen von Therapie (refusal) Abbruch der Therapie (drop-out) Nichtansprechen auf die Therapie (nonresponse) Rückfälle (relapse)/ Verschlechterungen (deterioration) Foa & Emmelkamp (1983)

13 Häufigkeiten von Misserfolgen in der Psychotherapie Ablehnungen von Therapie (refusal) 10-25% Abbruch der Therapie (drop-out) 0-23% Nichtansprechen auf die Therapie (nonresponse) 20-50% Rückfälle (relapse)/verschlechterungen (deterioration) 5-15% Fischer-Klepsch et al., 2009; Lambert & Ogles, 2004

14 Können Therapeuten Misserfolge vorhersehen?

15 Wird es bei der Behandlung des Patienten X am Ende der Therapie zu einer Verschlechterung kommen? Verschlechterungsraten: 8%

16 Einschätzung der Therapeuten bei N = 550 Patienten vorhergesagte tatsächliche Verschlechterung: Statistische Vorhersage Verschlechterung: 3 Patienten klärt (0,01%) 40% der Varianz 40 Patienten im (7,3%) Erfolgsmaß auf (Brown & Lambert, 1998) Trefferquote der Therapeuten: 1 von 3 Hannan et al. 2012

17 Womit hängen Misserfolge Patientenmerkmale zusammen? Therapeutenmerkmale Persönlichkeitsstörungen (Borderline- und Zwanghafte Persönlichkeitsstörung) interpersonelle Schwierigkeiten (z.b. Feindseligkeit) Schweregrad neg. Therapieerwartungen Unterschätzung der Problematik des Patienten mangelnde Empathie negative Therapiebeziehung mangelnde Beherrschung therapeutischer Techniken geringe Therapiemotivation Beutler et al., 2004; Clarkin & Levy (2004); Mohr (1995)

18 Lambert (2013)

19 Was sind psychotherapeutische Kompetenzen?

20 Wie gut schätzen Sie ihre therapeutischen Fähigkeiten ein? von 0-100% im Vergleich zu anderen Psychotherapeuten

21 Befragung niedergelassener Psychotherapeuten (N = 129) 25% sehen sich unter den besten 10% 0% sehen sich schlechter als der Mittelwert Walfish et al. 2012

22 Was sind psychotherapeutische Kompetenzen?

23 Modelle therapeutischer Kompetenzen

24 therapeutische Kompetenz Orlinsky et al. (2004)

25 Stufenmodell therapeutischer Kompetenzen

26 Stufenmodell therapeutischer Kompetenzen 5-7 qualitativ unterscheidbare Stufen 0. (Inkompetenz) 1. Novize 2. Fortgeschrittener Anfänger 3. Kompetenz 4. Professionalität 5. Experte 6. (Experte gegenüber Schwierigkeiten) James et al. (2001); Milne et al. (2001); Sharpless & Barber (2007)

27 Stufenmodell therapeutischer Kompetenzen 1. Novize Lernen von Regeln steht im Vordergrund wenn ein Patient X hat, dann bedeutet das Y und ich sollte dann Z tun 2. fortgeschrittener Anfänger Erweiterung des Regelsystems -> es ist mehr erlaubt wenn X Ähnlichkeiten aufweist mit einer vorherigen Situation, dann tue Y 3. Kompetenz Regeln stehen nicht länger im Vordergrund Prioritäten werden gesetzt und der Behandlungskontext berücksichtigt James et al. (2001); Milne et al. (2001); Sharpless & Barber (2007)

28 Stufenmodell therapeutischer 4. Professionalität intuitiveres Vorgehens Kompetenzen therapeutische Handelns wird kritisch reflektiert und auf den spezifischen Patienten adäquat abgestimmt 5. Experte adäquates therapeutisches Handeln erfolgt mühelos Umfassende Kompetenz und Inspiration für Andere James et al. (2001); Milne et al. (2001); Sharpless & Barber (2007)

29 Hierarchisches Modell klinischer Kompetenzen

30 Hierarchisches Modell Miller (1990); Muse & McManus (2013)

31 Zirkuläres Modell

32 Zirkuläres Modell Milne (2009)

33 Globale vs. bereichsspezifische Kompetenzen

34 globale vs. bereichsspezifische Kompetenzen global klinische Fertigkeiten und Wissensbestände, die für jegliches therapeutisches Handeln relevant sind klinische Fragestellungen und Probleme können selbstständig und adäquat bewältigt werden komplex und schwer operationalisierbar bereichsspezifisch Teilbereich globaler Kompetenzen beziehen sich auf spezifische Interventionen können sich auf behandlungsspezifische (Sokratischer Dialog) und generelle Techniken (therapeut. Beziehung) beziehen Barber et al. (2007)

35 Definition therapeutischer Kompetenzen Psychotherapeutische Kompetenz bezeichnet die Fähigkeit des Therapeuten, eine Behandlung gekonnt umzusetzen, d.h. Interventionen fachgerecht durchzuführen und dabei den Behandlungskontext adäquat zu berücksichtigen. Relevante Kontextvariablen sind (a) Patientenvariablen, wie der Grad der Beeinträchtigung, (b) die spezifische Problematik eines Patienten, (c) die individuellen Lebensumstände des Patienten und (d) Faktoren wie die Therapiephase, in der sich der Patient befindet, die bereits erreichten Verbesserungen der Symptomatik und die Angemessenheit des Zeitpunkts für bestimmte Interventionen. Waltz et al., 1993

36 Wie können psychotherapeutische Kompetenzen erfasst werden?

37 Cognitive Therapy Scale

38 Cognitive Therapy Scale (CTS) 1. Tagesordnung 2. Umgang mit Problemen/Fragen/Einwänden 3. Klarheit der Kommunikation 4. Zeitaspekte 5. Interpersonelle Effektivität 6. Ressourcenaktivierung 7. Auswertung von Hausaufgaben 8. Nutzung von Rückmeldungen und Zusammenfassungen 9. Geleitetes Entdecken 10. Fokus auf zentrale Kognitionen und Verhalten 11. Rational 12. Auswahl angemessener kognitiver Strategien 13. Angemessene Durchführung von Techniken 14. Hausaufgaben geben Young & Beck (1980); Weck et al. (2010)

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40 Cognitive Therapy Scale (CTS) 1. Tagesordnung 2. Umgang mit Problemen/Fragen/Einwänden 3. Klarheit der Kommunikation 4. Zeitaspekte 5. Interpersonelle Effektivität 6. Ressourcenaktivierung 7. Auswertung von Hausaufgaben 8. Nutzung von Rückmeldungen und Zusammenfassungen 9. Geleitetes Entdecken 10. Fokus auf zentrale Kognitionen und Verhalten 11. Rational 12. Auswahl angemessener kognitiver Strategien 13. Angemessene Durchführung von Techniken 14. Hausaufgaben geben Young & Beck (1980); Weck et al. (2010)

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42 Cognitive Therapy Scale (CTS) 1. Tagesordnung 2. Umgang mit Problemen/Fragen/Einwänden 3. Klarheit der Kommunikation 4. Zeitaspekte 5. Interpersonelle Effektivität 6. Ressourcenaktivierung 7. Auswertung von Hausaufgaben 8. Nutzung von Rückmeldungen und Zusammenfassungen 9. Geleitetes Entdecken 10. Fokus auf zentrale Kognitionen und Verhalten 11. Rational 12. Auswahl angemessener kognitiver Strategien 13. Angemessene Durchführung von Techniken 14. Hausaufgaben geben Beurteilerübereinstimmung Einzelitems: ICC (2,2) = Mittelwert (1-14): ICC (2,2) =.90 Weck et al. (2010)

43 Stärken und Veränderungsmöglichkeiten 1. Tagesordnung 2. Umgang mit Problemen/Fragen/Einwänden 3. Klarheit der Kommunikation 4. Zeitaspekte 5. Interpersonelle Effektivität 6. Ressourcenaktivierung 7. Auswertung von Hausaufgaben 8. Nutzung von Rückmeldungen und Zusammenfassungen 9. Geleitetes Entdecken 10. Fokus auf zentrale Kognitionen und Verhalten 11. Rational 12. Auswahl angemessener kognitiver Strategien 13. Angemessene Durchführung von Techniken 14. Hausaufgaben geben

44 Wie sollten therapeutische Kompetenzen erfasst werden?

45 Wer sollte die Kompetenz beurteilen? Therapeut (Selbstbeurteilung) Patient Supervisor unabhängiger Rater (Videoaufnahmen) geringe Übereinstimmungen! Chevron and Rounsaville, 1983; Carrol et al., 1998; Dennhag et al., 2012; Martino et al., 2009; Weck, Richtberg et al., in press

46 Ist klinische Erfahrung notwendig für die Beurteilung von Kompetenzen? Depressionsbehandlung (N = 30) Stangier et al. (2013) Rater (2 Novizen, 2 Experten) Studierende der Psychologie Therapeuten (2 und 5 Jahre klinische Erfahrung) Ratertraining (10 Std.) CTS Weck, Hilling et al., 2011

47 Cognitive Therapy Scale (CTS) 1. Tagesordnung 2. Umgang mit Problemen/Fragen/Einwänden 3. Klarheit der Kommunikation 4. Zeitaspekte 5. Interpersonelle Effektivität 6. Ressourcenaktivierung 7. Auswertung von Hausaufgaben 8. Nutzung von Rückmeldungen und Zusammenfassungen 9. Geleitetes Entdecken 10. Fokus auf zentrale Kognitionen und Verhalten 11. Rational 12. Auswahl angemessener kognitiver Strategien 13. Angemessene Durchführung von Techniken 14. Hausaufgaben geben Weck, Hilling et al. (2011)

48 Hängen Kompetenz und Therapierfolg zusammen?

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50 Metaanalyse 17 Therapiestudien Therapeutische Kompetenz N = 651 r =.07 Depression r =.28* Behandlungserfolg Webb et al. (2010)

51 Kritikpunkte an der Metaanalyse wenige Studien (N = 17) kleiner Kompetenzausschnitt (1 Sitzung) teilweise unzulängliche Erfassungsmethoden Heterogenität der Störungsbilder Panikstörung (1 Studie => N = 35) Heterogenität der Behandlungsverfahren Verhaltenstherapie (r =.24*; r =.38* Depression) Zarafonitis-Müller et al. (2014)

52 therapeutische Kompetenz und Therapieerfolg Beispiel Angststörungen

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54 Kognitive Therapie bei Sozialer Phobie N = 34 CTS adaptiert für Soziale Phobie (16 Items; CTCS-SP; von Consbruch et al., 2012) 2 Rater (therapeutisch erfahren) 68 Videobänder Kompetenz (CTCS-SP).79** Adhärenz (1 Item) Patientenschwierigkeit Therapierfolg (CGI) Ginzburg et al. (2012)

55 Welche Kompetenzen waren relevant? 1. Tagesordnung 2. Umgang mit Problemen/Fragen/Einwänden 3. Klarheit der Kommunikation 4. Zeitaspekte 5. Interpersonelle Effektivität 6. Ressourcenaktivierung 7. Bearbeiten des Soziale-Phobie-Fragebogen 8. Auswertung von Hausaufgaben 9. Nutzung von Rückmeldungen und Zusammenfassungen 10. Geleitetes Entdecken Struktur und interpersonelle Faktoren 11. Fokus auf zentrale sozialphobische Kognitionen und Verhaltensweisen 12. Rational 13. Auswahl angemessener Strategien 14. Angemessene Durchführung von Techniken Techniken 15. Integration von Verhaltensexperimenten 16. Hausaufgaben geben Ginzburg et al. (2012)

56 Therapeutische Kompetenz und Behandlungserfolg bei Angststörungen Hypochondrie

57 KVT bei Hypochondrie (N = 68) CTS 2 Rater (therapeutisch erfahren) 136 Videobänder Therapeutische Beziehung HAQ r =.56* r =.24* Kompetenz CTS Therapieerfolg H-YBOCS Weck et al. (in press)

58 Therapeutische Kompetenz und Behandlungserfolg bei Angststörungen Panikstörung, Generalisierte Angststörung, Soziale Phobie und Posttraumatische Belastungsstörung

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60 VT bei verschiedenen Angststörungen N = 176 Beurteilung von Modulen der Therapie 1 (nicht kompetenzt) bis 7 (exzellent) (α =.77) 2 Rater (therapeutisch erfahren) 259 Audiobänder Kompetenz r =.01 r =.15* r =.22* Therapieerfolg (post) Therapieerfolg (12-monats Follow-up) Therapieerfolg (18-monats Follow-up) Brown et al. (2013)

61 Zwischenfazit Kompetenzen sind bedeutsam (bei adäquater Erfassung) relativ wenige Studien primär bei Kognitive-Verhaltenstherapie Relevanz (kleinere bis große Effekte) Kleine Effekt: Kumulation über die Zeit (Baldwin & Imel, 2013) Kompetenzen sollten erfasst und gezielt gefördert werden

62 Kompetenzen und die zeitliche Perspektive 10% besten Therapeuten 10% schlechtesten Therapeuten 5% Verschlechterung 11% Verschlechterung 1 Jahr (100 Patienten) => 6 Patienten 30 Jahre (bei 100 im Jahr) => 180 Patienten Baldwin & Imel (2013)

63 Förderung therapeutischer Kompetenzen

64 Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten Theorieveranstaltungen 600 Stunden Selbsterfahrung 120 Stunden Supervision 150 Stunden 3 Jahre (insgesamt Stunden)

65 Assessment-Center für Ausbildungstherapeuten Interpersonelle Kompetenzbeurteilung Eindeutige und klare Kommunikation Empathiefähigkeit Respektvoller und warmherziger Umgang Kritikfähigkeit Kooperationsfähigkeit Gruppendiskussion über Video (Familienaufstellung nach Bert Hellinger) Beurteilung durch zwei Supervisoren Eversmann et al. (2011)

66 Assessment-Center für Ausbildungstherapeuten Was sagt uns das über die Ausbildung? Eversmann et al. (2011)

67 Förderung therapeutischer Kompetenzen innovative Methoden

68 Förderung von Kompetenzen Bug-in-the-eye (BITE)

69 BITE-Supervision Therapeuten Chancen direkter Einblick direkte Rückmeldung Kompetenzverbesserung Bewertungsängste Lernen anstatt Können Ökonomie vs. Aufwand Supervision und Therapie an einem Termin Terminabspracheprobleme Supervisor Supervision ist von überall aus möglich tatsächlicher Einblick vs. vermeintlicher Bewertungsängste Therapeutische Kompetenzen stehen unter Beobachtung Zeitaufwand Aufbau des Systems Vor- und Nachbesprechung

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71 Steigert BITE-Supervision die Effektivität der Therapie? 10 Patienten 6 Therapeuten 5 Supervisoren Jakob et al. (2013)

72 Störung durch Nutzung des BITE- Systems (bzw. den Computer)? Jakob et al. (2013)

73 Negative Auswirkung auf die therapeutische Beziehung? Jakob et al. (2013)

74 Erfordert BITE große geistige Anstrengung? Jakob et al. (2013)

75 Was sagen die Therapeuten und Patienten zu BITE-Supervision

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77 Patienten Für mich war es eine Bereicherung. Es hat auf keinen Fall gestört, im Gegenteil. Ich fand es lustig, wie der Supervisor seine Kommentare gegeben hat, sogar sehr aufbauend für die Sitzung. Drei Gehirne sind noch besser als nur zwei Gehirne. Wenn wir beide, meine Therapeutin und ich, nicht so genau weiterwussten, hatte [der Supervisor] einen guten Tipp zu geben Er hat uns ein bisschen Sicherheit gegeben dadurch. Selbstsicherheit für die Sitzung, dass wir auf einem guten Weg sind.

78 Therapeut Ganz am Anfang hatte ich auch irgendwie Bedenken, wie bewertet mich jetzt mein Supervisor, wenn er das jetzt live sieht. Das hat sich aber im Verlauf wirklich stark reduziert. Dadurch, dass er [mich] dann auch öfter mal verstärkt hat dafür, was ich da jetzt gerade tue, fand ich das eigentlich sehr positiv. Die Patienten fanden das immer gut, weil da noch ein erfahrener [Supervisor] sitzt, der mit darüber schaut. Und ich hatte den Eindruck, die fühlen sich dadurch aufgewertet.

79 Förderung therapeutischer Kompetenzen Kompetenz-Feedback (Pilotstudie)

80 randomisiert 20 Ausbildungstherapeuten Kompetenz- Feedback (n = 10) Kontrollgruppe (n = 10) Feedback erst nach 20. Sitzung Pat. behandelt in Feedback- Gruppe (n = 10) Pat. behandelt in Kontrollgruppe (n = 9) - Einverständnis entzogen (n = 1) Weck et al. (2015)

81 1. Tagesordnung Kompetenz-Feedback (qualitativ und quantitativ) 2. Umgang mit Problemen/Fragen/Einwänden 3. Klarheit der Kommunikation 4. Zeitaspekte 5. Interpersonelle Effektivität 6. Ressourcenaktivierung 7. Auswertung von Hausaufgaben 8. Nutzung von Rückmeldungen und Zusammenfassungen 9. Geleitetes Entdecken 10. Fokus auf zentrale Kognitionen und Verhalten 11. Rational 12. Auswahl angemessener kognitiver Strategien 13. Angemessene Durchführung von Techniken 14. Hausaufgaben geben

82 Kompetenz-Feedback Feedback 2. Feedback 3. Feedback 4. Feedback 5. Feedback Feedback zur Videoaufzeichnung - approbierte Therapeuten (5 und 8 Jahre klinische Erfahrung) - blind gegenüber Therapiebedingungen - CTS (ganze Sitzungen) Weck et al., (2015)

83 Qualitativ In welcher Weise erfolgte das Feedback? schriftliche Rückmeldung zu den 14 CTS-Dimensionen z.b. Zeitaspekte : Das Tempo im Vorgehen erscheint dem Patienten insgesamt angemessen. Es sollte jedoch darauf geachtet werden, dass die Sitzung nicht überzogen wird und noch ausreichend Zeit für die Vergabe einer Hausaufgabe bleibt. Quantitativ! = Verbesserungen sind möglich (CTS < 5) = Verbesserungen sind kaum möglich (CTS 5) ab zweitem Feedback J J J = Verbesserung = deutliche Verbesserung J J J = sehr deutliche Verbesserung

84 Cognitive Therapy Scale (Mittelwert) 4 3,8 3,6 3,4 3,2 3 2,8 2,6 2,4 2,2 2 Feedback Kontroll Sitzung 1 Sitzung 5 Sitzung 9 Sitzung 13 Sitzung 17 ANCOVA F (1, 16) = 11.1 p =.004 η² =.22

85 Implikationen Ausbildung & Praxis Ausbildungsoptimierung Förderung und Erhalt von Kompetenzen Dissemination Therapieforschung Kompetenz-Outcome (experimentelle Untersuchung)

86 Schlussfolgerungen Kompetenzen sind relevant für die KVT Bedeutung spezifischer Kompetenzen sind relativ unklar Systematische Studien zur Förderung von Kompetenzen sind relativ selten hohe Relevanz für Ausbildung, klinische Praxis und Psychotherapieforschung

87 Literatur Lutz, W., Kosfelder, J. & Joormann, J. (2005). Misserfolge und Abbrüche in der Psychotherapie: Erkennen Vermeiden Vorbeugen. Bern: Huber. 29,95 Flückiger, C. & Wüsten, G. (2008). Ressourcenaktivierung. Ein Manual für die Praxis. Bern: Huber. 19,95

88 Literatur Weck, F. (2014). Psychotherapeutische Kompetenzen: Theorien, Erfassung, Förderung. Heidelberg: Springer. 34,99

89 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!