Jahre Alzheimer Gesellschaft Hannover

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1 Jahre Alzheimer Gesellschaft Hannover Möglichkeiten und Grenzen der medikamentösen Behandlung bei Demenzerkrankungen - unter besonderer Berücksichtigung der Entwicklung der letzten 10 Jahre Seit 10 Jahren leite ich die Gerontopsych. Klinik des Landeskrankenhauses, die derzeit 850 Patienten im Jahr behandelt, von denen die Hälfte unter Demenzerkrankungen mit psychiatrischen Folgesymptomen leidet wie Depressivität, Unruhe, Schlafstörungen, paranoiden Symptomen und/oder aggressivem Verhalten. Seit den 80iger Jahren sind mir Nootropika vertraut, die die Hirnleistung verbessern sollten, die wir aber oft auch absetzen mussten, weil sie wie z.b. Normabrain/Nootrop Unruhe vermehrten bis hin zu deliranten Bildern, zu Verkennungen und sexueller Enthemmung. Sie wirkten vor allem über eine Steigerung der Vigilanz, der Aufmerksamkeit. Mitte der 80iger Jahre behandelten wir eine junge etwa 45 jährige Patientin mit der Alzheimerschen Krankheit, die erstmals durch die Mediz. Hochschule Hannover einen Cholinsaft erhielt, nachdem man wußte, dass die Überträgersubstanz Acetylcholin in den Synapsen - den Kontaktstellen der Nervenzellen - bei Alzheimerkranken vermindert war. Die Behandlung wurde nach Monaten abgebrochen, da sich kein Erfolg zeigte. Wir haben Nootropika nie regelmäßig eingesetzt, da bei unseren Patienten vorrangig psychiatrische Folgesymptome häufig mit Psychopharmaka behandelt werden mussten. Wir sahen unter der Behandlung mit Antidepressiva und Neuroleptika zusammen mit sozio - und ergotherapeutischen Interventionen, aber auch mit begleitenden psychotherapeutischen Gesprächen mit dem Patienten und seinen Angehörigen zufriedenstellende Besserungen des Zustandes der Patienten: Klang die Depression oder die paranoide Symptomatik ab, verringerte sich Unruhe und Schlafstörungen, wurden Angehörige entlastet, so verbesserten sich auch deutlich die kognitiven Leistungen. Oft wünschten wir uns eine Erforschung der psychosozialen Interventionen gegen die Nootropika, weil wir überzeugt waren, unsere Interventionen seien erfolgreicher. Die Nootropika - Forschung findet aber an noch einwilligungsfähigen Demenzkranken im Anfangsstadium ihrer Erkrankung statt, wobei das Vorhandensein psychiatrischer Symptome die Pat. von der Forschung ausschlossen. 1

2 Aber auch die Behandlung mit den klassischen Psychopharmaka war und ist problematisch dadurch, dass sie selbst in der Lage sind die kognitiven Leistungen zu verschlechtern: Sie wirken anticholinerg, reduzieren also das Acetylcholin (ACH ). Dies gilt für Neuroleptika wie Haloperidol ( z.b. in Haldol ) und den klassischen Antidepressiva, den Trizyklika wie z.b. das Amitriptylin (z.b. in Saroten). Letztere führen sie oft zu cardialen Nebenwirkungen wie Herzrhythmusstörungen. Wir lernten Neuroleptika so niedrig wie möglich zu dosieren, dennoch kommt es bis heute unter z.b. Haldol immer wieder zu schweren Nebenwirkungen wie Parkinsonsymptomen mit Einschränkung der Gehfähigkeit, Verschlechterung der Hirnleistung besonders bei nicht ausreichend erfahrenen Behandlern. Inzwischen habe sich erhebliche Verbesserungen in der Psychopharmaka - behandlung eingestellt: Seit einem Jahr haben wir in der Gerontopsychiatrie die Neuroleptikabehandlung mit den klassischen hochpotenten wie Haldol verlassen und sind auf atypische Neuroleptika umgestiegen, von denen das bekannteste Risperdal ist. Dies Medikament wirkt ausreichend gegen Ängste, Wahnvorstellungen und weist deutlich geringere Nebenwirkungen auf - Parkinsonsymptome sind sehr viel seltener. Während früher oft Akineton als Gegenmittel eingesetzt werden, was weiter das ACH und damit die Hirnleistung vermindert, benötigen wir dies Medikament gar nicht mehr. Auch bei den Antidepressiva sind erfreuliche Neuerungen eingeführt, die sog. SSRI, die Serotoninaufnahmehemmer ( Med., die den Serotoninspiegel im Gehirn erhöhen ). Haldol verringert Dopamin im Gehirn - dies macht auch Risperdal, aber es hat eine geringe Erhöhung der Serotoninwirkung zur Folge. Deutlich tun dies die SSRI - ohne dass gezeigt wurde, dass bei depressiven eine Serotoninmangel vorliegt. Auch bei Demenzkranken haben diese Medikamente gute Effekte gezeigt ohne die cardialen Nebenwirkungen. Kurz ein Abstecher zu einer weiteren Medikamentengruppe: Benzodiazepine sind recht verträglich und wurden häufig bei Demenzkranken eingesetzt, wir haben seit 10 Jahren aber auch ständig mit der Hauptkomplikation zu tun, mit der Suchtentwicklung, der körperlichen nicht psych. Abhängigkeit bei unruhigen schlafgestörten Demenzkranken, die wir mühsam entziehen müssen, um Komplikationen wie Stürze im Entzug bis zum Delirium zu verhindern. Ärzte (davon nur 7 % Nervenärzte)- v.a. Nichtpsychiater - verordnen diese Medikamente ( Lexotanil, Adumbran, Rohypnol, Valium ) vor allem bei depressiven alten Frauen, aber auch bei Demenzkranken, wo sich die Wirkung schnell erschöpft. Wir setzten die Medikament nur zur Krisenintervention vorübergehend ein: in der Regel Oxazepam auch zur Substitution beim Entzug, Tavor bei schweren Ängsten. 2

3 Seit den 60iger Jahren ist Lithium in z.b. Quilonum oder Hypnorex im Einsatz bei manisch depressiven Erkrankungen. Man setzte es aber nicht nur zur Prophylaxe ein sondern auch in der akuten Manie und bei aggressivem Verhalten. Lithium wird über die Nieren ausgeschieden und weist deshalb gerade bei alten Menschen mit geringer Trinkmenge und Nierenerkrankungen gravierende Probleme auf mit Vergiftungsmöglichkeit. Man suchte deshalb nach Alternativen und fand sie in den Med. gegen Epilepsie: das erste war Carbamazepin ( in Timonil/Tegretal ), das mittlerweile zugelassen ist in der Behandlung manisch depressiver Pat., danach kam Orfiril, das im Gegensatz zu Timonil keine Beeinträchtigung der kognitiven Leistungen aufweist. Beide Präparate wurden auch bei unruhigen oder aggressiven Demenzkranken eingesetzt mit gutem Erfolg und geringeren NW als mit den klass. Neuroleptika. Mittlerweile werden in den USA weitere neue Antikonvulsiva wie Lamictal oder Neurontin bei derartigen Verhaltensauffälligkeiten ( neben der klass. Behandlung der Epilepsie ) eingesetzt mit gutem Erfolg. Nun könnte der Eindruck entstehen, jegliches psych. Symptom werde einfach mit einem Medikamenten behandelt, dann sei alles gut - diese Sich ist falsch. Zunächst versuchen wir körperliche Ursachen/Krankheiten, die ein Demenzsyndrom auslösen oder verschlimmern können zu behandeln - Pneumonien, Austrocknung, Schilddrüsenerkrankungen, Herzschwäche, um einige zu nennen. Dann überprüfen wir die internistische Medikation daraufhin, ob sie zwingend notwendig ist, versuchen die Dosis so gering wie möglich zu halten und die Häufigkeit der Dosierung zu verringern. Es gibt medikamentöse Interaktionen, die vielen Ärzten nicht bekannt sind. Das bekannteste Beispiel ist Paspertin gegen Übelkeit oder Erbrechen, das selbst aber ein klassisches Neuroleptikum ist mit all deren Nebenwirkungen. Wir entziehen Benzodiazepine, beseitigen durch Substitution und nachfolgendes Ausschleichen Entzugssymptome. Eine Parkinsonsymptomatik lässt sich medikamentös und durch KG verringern mit Verbesserung der Mobilität. Seh - und Hörfähigkeit zu verbessern bedeutet, die Reizarmut zu verringern. Soziale Kontakte fördern die Orientierung und die Realitätskontrolle. Wir suchen nach Gründen im Umfeld für eine Verschlechterung: Überforderung der Pat. oder seiner Angehörigen, plötzliche Veränderungen. Durch eine Entlastung des Pat. z.b. durch Einschaltung eines ambul. Pflegedienstes oder eine Tagespflegeeinrichtung verschwinden viele psychiatrische Symptome. Erst dann setzen wir Psychopharmaka ein, möglichst einmal täglich. Wir trainieren Angehörige im Umgang mit den Medikamenten, die auch nach Bedarf eingesetzt werden können. Ein Beispiel: Schlafstörungen können beispielsweise mit Truxal 15 mg abend behandelt werden. Bei besonderen Belastungen kann die Dosis vorübergehend erhöht werden. Eine Einstellung auf Medikamente die nicht ursächlich, sondern lediglich symptomatisch wirken ist unsinnig, da es behandlungsbedürftigen Menschen nie gleich gut oder schlecht geht. 3

4 In den letzten zwei Jahren sind aber auch Medikamente auf den Markt gekommen die das ACH erhöhen und nach den Forschungsergebnissen auch die Hirnleistung verbessern. Das erste war Cognex/Tacrin mit erheblichen lebertoxischen Nebenwirkungen. Mit Aricept ist auch diese NW verschwunden. Aber die Anfangseuphorie, diese Medikamente könnten den Krankheitsverlauf spürbar beeinflussen, haben sich nicht bestätigt. Viele, die mich kennen, wissen um meine skeptische Haltung gegenüber diesen Medikamenten. Um ihnen nicht unrecht zu tun suchte ich im Internet nach weiterführenden Informationen : die schweizerische Alzheimer - Gesellschaft schrieb, diese Medikamente könnten die Hirnleistung verbessern ohne den Krankheitsverlauf zu beeinflussen - hiermit kann ich leben. Wenn ich eine beginnende Demenz entwickeln sollte bei sonst körperlicher Gesundheit ohne die Einnahme andere Medikamente, so würde ich auch z.b. Aricept oder ein anderes der neuen Antidementiva nehmen - aus Hilflosigkeit oder um nicht zu resignieren. Sollte ich aber psychiatrische Folgesymptome aufweisen, würde ich eher die Psychopharmakabehandlung vorziehen, da die neuen Medikamente gegen die Demenz auch NW wie Unruhe, Schlafstörungen machen können. Oft wird die Suche nach neuen Medikamenten gegen die Demenz mit der medikamentösen Behandlung der Parkinsonkrankheit verglichen: mit den Parkinsonmittel verbessert sich die Motorik deutlich. In jedem Lehrbuch steht aber auch, dass die medikamentöse Behandlung ohne psychologische Betreuung und Krankengymnastik einseitig und unsinnig ist. Auch hier ist eine Beeinflussung des Krankheitsverlaufes noch nicht möglich Von den Erfolgen der Parkinsonbehandlung sind wir bei den Medikamenten gegen Demenz aber weit entfernt. Zum Abschluss möchte ich Ihnen die Schattenseiten der neuen medikamentösen Errungenschaften aufzeigen: Risperdal und Zyprexa, SSRI, aber auch die neuen Antidementiva sind sehr teuer - viel teurer als die klassischen Medikamente. Auch in unserer Klinik haben sich die Medikamentenkosten deutlich erhöht, obwohl wir in der Gerontopsychiatrie nur niedrig dosieren und somit billiger behandeln als z.b. junge schizophrener Patienten. Wir haben seit längerem eine Verteilungskampf um die Gelder in der medizinischen Versorgung. Seitdem die Zuzahlung für Medikamente deutlich erhöht wurde, sinkt in Deutschland der Umsatz von z.b. Medikamenten gegen Bluthochdruck - die Zahl von Gefäßerkrankungen steigt vor allem bei alten Menschen, die am stärksten von der Zuzahlung betroffen sind wieder an ( Quelle: Bundesärzteblatt ). Dies Problem wird durch die neuen Medikamente verschärft. Es macht keinen Sinn, den Blutdruck unbehandelt zu lassen, stattdessen aber Aricept zu verordnen, die paranoide Symptomatik mit Haldol statt mit Risperdal zu behandeln wegen der hohen NW. 4

5 Zunehmend treffen wir auf Ärzte, die nicht bereit sind, diese Medikamente zu verordnen. Der finanzielle Aspekt macht mich aber auch ratlos. Ich kann Pat. nicht mit Haldol behandeln, Risperdal will aber unsere Gesellschaft / Krankenkassen nicht bezahlen. Dies heißt für mich: eine strenge Indikationsstellung überhaupt von Psychopharmaka vorzunehmen aber auch von Antidementiva, um nicht einer versteckten Euthanasie zuzuarbeiten. Noch eine Anmerkung zur weiteren Entwicklung: das Hauptrisiko der Alzheimerdemenz ist das Alter - so scheint es zumindest. Wenn wir Medikamente finden, die das Krankheitsbild aufhalten, werden die Kranken Menschen auch älter werden. Wie werden wir das Bewältigen ( Renten, Arbeitsplätze...)??? Dr.med. Ulrich Diekmann Facharzt für Nervenheilkunde Psychotherapie Ltd. Arzt Gerontopsychiatrische Klinik am Nds. Landeskrankenhaus Wunstorf Südstr Wunstorf 5