Polymedikation. Jürgen Brockmöller Institut für Klinische Pharmakologie Universitätsmedizin Göttingen. Kontakt:

Transkript

1 Polymedikation Jürgen Brockmöller Institut für Klinische Pharmakologie Universitätsmedizin Göttingen Kontakt:

2 Polymedikation Viele Themen Definitionen Therapie alter und gebrechlicher Menschen evidence based medicine Reduktion und Vereinfachung der Medikation Therapievereinbarungen und Adhärenz Verschreibungskaskaden Arzneimittelwechselwirkungen

3 Definitionen Polymedikation (englisch: polypharmacy) ist, wenn eine Patientin pro Tag mindestens 3 unterschiedliche Medikamente einnimmt mindestens 5 unterschiedliche Medikamente einnimmt mindestens 7 unterschiedliche Medikamente einnimmt mindestens 10 unterschiedliche Medikamente einnimmt mindestens 15 unterschiedliche Medikamente einnimmt?

4 Zweifellos richtig ist: Je mehr Medikamente ein Patient einnimmt, umso häufiger sind Notfälle (Krankenhauseinweisungen) umso früher stirbt sie oder er Ja, aber: Korrelation und Kausalität sind zwei Dinge, es ist möglicherweise gar nichts falsch daran, wenn Sie einem Patienten 10 Medikament verordnen und dann sogar noch ein 11tes dazu Ich las, Polymedikation sei, wenn ein Patient mehr als 5 Medikamente bekommt, aber gibt es irgendeine Vernunft hinter dieser Definition? Nicht zu verwechseln mit Polypragmasie: Das ist allerdings, per definitionen, schlechte Praxis, viele Aktionen ohne klaren Fahrplan und ohne Konsequenz

5 Ein Indikator unangemessener Polymedikation: Notfall-Krankenhausaufnahmen Also: Gehen Sie bitte heute nicht nach Hause im Glauben, dass Sie auf jeden Fall etwas falsch machen, wenn Sie einer Patientin 10 Medikamente verordnen, das kann genau richtig sein. Daten von Britischen Patienten, British Journal of Clinical Pharmacology, 2014

6 Nicht die Zahl definiert das Problem Angemessene Polymedikation Gut dokumentierte Indikation Gut dokumentierte Wirksamkeit der Medikamente Für Patienten relevante Wirkungen (bei optimistischer Schätzung der Lebenserwartung) Unangemessene Polymedikation Unklare Indikation Schlecht verträgliche Medikamente Keine zuverlässigen Belege für Wirksamkeit Verschreibungskaskaden nicht erkannt Riskante Interaktionen

7 Polymedikation und Alter Arzneitherapie in hohem Alter

8 Arzneitherapie in hohem Alter: Nur Stichpunkte: bis 75(!) Jahren in Pharmakokinetik und Wirkungen oft kaum Unterschiede zum jungen Menschen Aber: Ab einem Alter über 75 Jahre oft vieles anders Biologisches Alter (gut durch den erfahrenen vom Anblick des Patienten zu schätzen) oft wichtiger als kalendarisches Alter Zahl der Erkrankungen oft wichtiger als kalendarisches Alter Besondere Situation: Gebrechliche Patienten, Geschätzte Lebenserwartung < 1 Jahr (das evtl. auch im Alter von 30)

9 Noch wenig erforscht: Arzneitherapie gebrechlicher Patienten Gebrechlichkeit, Vulnerabilität, Fragilität, engl. Frailty, ein Zustand,. der in wenigen Monaten mit dem Tode enden kann. den Patienten/Ärzte akzeptieren/müssen (unheilbare Erkrankungen). den wir in manchen Fällen umkehren könnten, wenn wir richtig und rechtzeitig eingreifen. der manchmal teilweise auch durch Medikation verursacht wird Vitalität, Lebenswille, Resistenz gegen Krankheiten Adäquate/ Inadäquate Therapie Zeit (Monate)

10 Reduktion und Vereinfachung der Medikation

11 Ein Beispiel Frau F, 85 J, Schenkelhalsfaktur, Koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz (III), Arthrose, Osteoporose, Depression, mild cognitive impairment Medikament Dosierung Ibuprofen 400 mg Pantoprazol 20 mg Amitriptylin 50 mg Oxazepam 10 mg Metoclopramid Bei Bedarf Metoprolol ret. 100 mg Torasemid 10 mg Ramipril 2,5 mg Isosorbidmononitrat 20 mg Acetylsalizylsäure 100 mg Simvastatin 20 mg 1 0 0

12 Ein Beispiel Frau F, 85 J, Schenkelhalsfaktur, Koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz (III), Arthrose, Osteoporose, Depression, Mild Cognitive Impairment Medikament Dosierung Ibuprofen 400 mg Pantoprazol 20 mg Amitriptylin 50 mg Oxazepam 10 mg Metoclopramid Bei Bedarf Metoprolol ret. 100 mg Torasemid 10 mg Ramipril 2,5 mg PIM Potentiell Inadäquate Medikamente Fehler 1. Art: Übertherapie Unnötige, unwirksame Medikamente Isosorbidmononitrat 20 mg Acetylsalizylsäure 100 mg Simvastatin 20 mg Fehler 2. Art: Untertherapie, Nach Leitlinien nötige Medikamente werden nicht verordnet

13 Ein Beispiel Frau F, 85 J, Schenkelhalsfaktur, Koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz (III), Arthrose, Osteoporose, Depression, Mild Cognitive Impairment Medikament Dosierung Ibuprofen 400 mg Paracetamol oder Metamizol Pantoprazol 20 mg Ohne NSAID evtl. entbehrlich Amitriptylin 50 mg PIM, Antidepressiva hier wirksam? Oxazepam 10 mg Auslassversuch dringend! Metoclopramid Bei Bedarf Metoprolol ret. 100 mg Torasemid 10 mg Torasemid nötig? HCT bei Osteoporose Ramipril 2,5 mg Ramiprilcom. (+ HCT) Isosorbidmononitrat 20 mg Ohne Nutzen für Überleben Acetylsalizylsäure 100 mg Simvastatin 20 mg Streichen, aber Lebenserwartung? ebm? Bisphosphonat Vitamin D

14 Was hat denn der Herr B. gegen das Ibuprofen einzuwenden? Häufigste Nebenwirkungen, die zu Krankenhauseinweisung führten (UK 2004): 1. NSAID 29,6% 2. Diuretika 27,3% 3. Warfarin/Phenprocoumon 10,5% 4. Üble Kombinationen NSAID + ACE-I + Diuretika (die teuflischen Drei) NSAID + Herzinsuffizienz (Krankenhauseinweisung) NSAID + Antikoagulantien NSAID + ASS + Antikoagulantien (die anderen teuflischen Drei) NSAID + Niereninsuffizienz egfr < 60 NSAID + > 75 Jahre ohne PPI

15 Und was hat Herr B. gegen das gute Amitriptylin? Therapie Kommentare Traditionell: Trizyklische Antidepressiva Amitriptylin, Doxepin, Trimipramin, Die spezifischeren Citalopram, Sertralin, Venlafaxin Die innovativen teuren Escitalopram, Duloxetin, Agomelatin Psychotherapie Wirken so gut wie die neuen,auch in niedrigen Dosen, aber erheblich kardiale und kognitive Nebenwirkungen In D millionenfach verordnet: Aus Hilflosigkeit oder weiser Erfahrung der Ärzte? 1. Wahl nach Psychotherapie Wahrscheinlich nicht besser als die oben genannten Wenn möglich: Mittel der Wahl bei leichter bis mittelschwerer Depression

16 Und was spricht gegen Oxazepam? Präambel: In wesentlichen Punkten sind alle Benzodiazepine (Lorazepam, Oxazepam, ) und die neueren Liganden am Benzodiazepinrezeptor (Zaleplon, Zopiclon ) gleich J. Glass et al., Brit. Med. Journal 2005: Number needed to treat, Verbesserung des Schlafes: 13 Number needed to harm (Kognitive Verschlechterung, Unfälle, ): 6 Nutzen-Risiko-Verhältnis: Negativ Allerdings: Die Alternativen, Neuroleptika oder trizyklischeantidepressiva, sind in den hier relevanten Indikationen auch nicht viel besser

17 Weitere potentiell unangemessene Medikamente PRISCUS Liste STOPP/START Liste Lesenswert! Allerdings Schon jetzt oder bald in weiten Teilen überholt Dosierungs-Modulationsmöglichkeit wenig berücksichtigt Nicht in allen Punkten evidence based Vorgeschlagene Alternativen wirklich besser? Wert, soweit mir bekannt, in keiner kontrollierten klinischen Studien überprüft

18 Inadäquate Polypharmazie reduzieren: medication appropriateness index Hanlon et al., J. Clin. Epidemiol. 1992, details egal, gern individuelle Varianten, aber offen, kritisch und sachkundig (z.b. prüfen # Frage 1 Indikation Tatsächlich gar nicht selten unklar oder Überrest aus Überstandenem 2 Effektivität (NNT) 3 Dosis adäquat 4 Praktikabilität (Patient soll erklären) 5 Interaktionen 6 Kontraindikationen (Begleiterkrankungen) 7 Duplizität 8 Behandlungsdauer (wirklich noch nötig) 9 Kosten (in Relation zum Nutzen und zu Alternativen)

19 Prioritäten bei der Medikation: 2 Fragen 1. Was in der Regel nicht absetzen, damit Patient/in die nächsten Wochen und Monate ohne Schaden überlebt? Für den ganzen Rest: 2. Wie effektiv ist das? Kennen Sie die NNT der Medikamente, die Sie täglich verordnen

20 1. In der Regel nicht absetzen sofern Sie die Folgen nicht genau kennen und kontrollieren können Antibiotika(solange indiziert) Insulin, T4, (wenn wirklich Mangel besteht) Parkinson-Medikamente(wenn nicht Medikamenten-induziert) Digitalis Antiepileptika Amiodaron Rheuma-Basistherapeutika Antipsychotika Antidepressiva Lithium

21 Wenn ich etwas streiche, dann das riskante oder das am wenigsten Effiziente Number needed to treat 1.. Super! Das Medikament wirkt bei jedem! 2. 2 Patienten nehmen es, bei einem wirkt es Patienten nehmen es, einer hat Nutzen davon

22 NNT von 7: Pro Jahr ein Todesfall weniger bei schwerer Herzinsuffizienz wenn Therapie mit Betablocker + ACE-Hemmer + Spironolacton

23 NNT von 40: Pro Jahr eine Wirbelfaktur weniger (Sekundärprävention) durch Alendronat (+ Calcium + Vitamin D)

24 NNT von 100: Pro Jahr ein Infarkt oder Todesfall weniger Nach Herzinfarkt durch Acetylsalizylsäure < oder = 100 mg/tag

25 Ausgewählte Arzneitherapien, an deren Effizienz wenig Zweifel bestehen Indikation + Medikation NNT / Jahr Moderate Herzinsuffizienz: ACE-I + Betablocker 15 Schwere Herzinsuffizienz: ACE-I + Betablocker + Spironolacton 7 Schlaganfall: Aspirin zur Sekundärprävention 100 Vorhofflimmern: Warfarin(Phenprocoumon) in Sekundärprävention 16 Hypertonie > 80 Jahre: Niedriges Risiko, med. Blutdrucksenkung 80 Hypertonie > 80 Jahre: Hohes Risiko, med. Blutdrucksenkung 32 Myokardinfarkt: Statine Typ II Diabetes: Metformin 50 Osteoporose mit Fraktur: Alendronat + Calcium + Vitamin D 40 Quelle: NHS Scotland Polypharmacy Guidance, October 2012

26 Wenn ein Patient schon 15 Medikamente bekommt Gerade dann: fehlt oft etwas Kuijpers et al. Br. J. Clin. Pharmacol. 2007, 65:

27 Oft vergessen: Nicht ein Medikament ist gut (oder schlecht), sondern der Kontext, in dem es verordnet wird. Z.B. Betablocker sind bei Hypertonie oft eher 2. Wahl (unter anderem erhöhtes Schlaganfallrisiko diskutiert), sind aber bei koronarer Herzerkrankung und Herzinsuffizienz mit das Beste, was Sie diesen Patienten tun können.

28 Therapievereinbarungen Adhärenz, compliance,

29 Ein Patient (60 Jahre) wird wegen therapierefraktärer Hypertonie in die universitäre Poliklinik überwiesen (RR beim Hausarzt 200/120; in der Universitäts-Poliklinik: 186/124 (6 Messungen), 24h-RR 206/126, derzeitige Therapie: Bisoprolol 2 x 10 mg (Maximaldosis 1 x 10 mg), Doxazosin 2 x 4 mg (Maximaldosis 16 mg), Indapamid 2 x 2,5 mg (Maximaldosis 1 x 2,5 mg), Lisinopril 2 x 20 mg (üblich sind 10 mg), Amlodipin 2 x 10 mg (üblich sind 2 x 5 mg), Urapidil 2 x 90 mg (Erhaltungsdosis mg) Was halten Sie von der Therapie? Wie gehen Sie vor? Dieser zeitlos gültige Fall wurde bereits 1996 im Deutschen Ärzteblatt diskutiert (1996; 93: A , gering aktualisiert).

30 Viele von Ihnen werden es einmal erlebt haben: Nach dem Tode eines Menschen finden sich etliche Schubladen brechend voll mit den Medikamenten, die er/sie verordnet bekommen hat

31 Verstehen Sie das? Ursachen: Vorsätzliches Nichtbefolgen Patient sieht Nutzen/Risiken der Medikamente einfach anders als die Ärztin Versehentliches Nichtbefolgen Missverständnisse Vergessen Demenz Praktische Probleme

32 Es ist ein langer Weg zu mehr Adhärenz an die Therapievereinbarungen Notwendigkeit und Wirkung eines jeden Medikamentes vermitteln Klar gestaltete schriftliche Einnahmepläne Spezielle Medikamentenpackungen/Einnahmehilfen, elektronische Hilfen Tablettenzahl reduzieren (Tabletten mit mehreren Substanzen) Möglichst nur 2 Dosierungszeiten: Morgens und Abends In eventuelle Therapieberatungen Patienten einbeziehen

33 Strukturierte Therapieberatungen z.b. das britische NO TEARS soll in < 10 Minuten möglich sein Pro Medikament: Need: Indikation? Noch nötig? Alternativen? Open: Fragen des Patienten zu dem Medikament Tests: Klinisch, Labor, EKG, manchmal auch TDM Evidence: z.b. NNT Adverse: Nach Nebenwirkungen fragen Risk reduction: was tun gegen die Medikamentenrisiken Simplification: Kombinationspräparate, unwichtiges weglassen

34 Verschreibungskaskaden und plötzlich wurden aus einer Diagnose und einem Medikament dann vier Diagnosen und vier Medikamente

35 Verschreibungskaskaden»Mein Sohn hat eine Maus verschluckt!so sagen Sie ihm, er möchte eine Katze hinterher- schlucken!«verordnete der Doktor und legte sich wieder ins Bett Clozapin L-Dopa + Madopar Metoclopramid Digitalis Digoxin (Digitoxin)

36 Verschreibungskaskaden Die Auflösung der Verschreibungskaskaden: Absetzen Clozapin L-Dopa + Madopar Metoclopramid Aber: Manchmal riskant Digitalis Digoxin Digitoxin

37 Pflegeheim Demenz Anticholinergika Wegen Inkontinzen als UAW: Oxybutynin Tolterodin Oder Antiemetika wie Metoclopramid Antidiarrhoica wie Loperamid Cholinesterasehemmer Donepezil (Aricipt ) Rivastigmin (Exelon ) Galanthamin (Reminyl ) Memantin

38 Polymedikation und Arzneimittel-Interaktionen Ein unzertrennliches Paar

39 Arzneimittel-Interaktionen: Da gibt es Datenbanken und vieles mehr, aber man muss das auch verstehen. Hier nur ein kurzer Anriss: Pharmakokinetik - Wechselwirkungen Pharmakokinetik = Absorption, Verteilung, Metabolismus, Elimination Die Absorptions-Hemmer Die Hemmer (Inhibitoren von Metabolismus und Transport) Die Stimulierer(Induktoren von Metabolismus und Transport) Pharmakodynamik Wechselwirkungen Pharmakodynamik: Alles was die Medikamente mit unserem Körper machen Risiko Arrhythmie Risiko Magen-Darm-Blutungen Risiko lebensbedrohliche (Hirn)blutung Risiko Unfall und Sturz Risiko Atemdepression/Atemstillstand Risiko Niereninsuffizienz

40 Die Hemmer im Metabolismus Cimetidin Erythromycin, Clarithromycin Ketokonazol, Itraconazol, (CYP3A4) Metronidazol Ritonavir, Indinavir, (CYP3A4) Fluoxetin, Paroxetin (CYP2D6) Trimethoprim-Sulfamethoxazol Grapefruit-Saft (CYP3A4)

41 Die starken Induktoren Rifampicin, Rifabutin (CYP2C, CYP3A, Transporter) Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin (CYP2C, CYP3A) Tabakrauch, Gegrilltes (polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe, CYP1A) Johanniskraut (CYP3A, Transporter) Da muss man aufwachen

42 Polymedikation: Es ist ja oft schlimmer, als wir denken Wissen Sie oder vermuten Sie was Ihre Patientinnen in Selbstmedikation nehmen? Wissen Sie, was Ihre Patienten von KollegInnen verordnet bekommen? Potentiell unangemessene Selbstmedikation Schmerzmittel > 50% Viele potentiell lebensgefährlich Vitamin- u. Mineralstoffpräparate > 50% Fast immer unnötig (schade um das Geld) Pflanzliche Arzneimittel > 10% Meist wenig Wirkung, aber Nebenwirkungen Abführmittel > 5% Oft unnötig, Interaktionen Antazida, Magensäureblocker > 5% Interaktionen, Nebenwirkungen Homöopathische Medikamente > 5% Glücklicherweise i.d.r. keine Interaktionen

43 Polymedikation Definitionen: Polymedikation kann absolut richtig sein Therapie alter und gebrechlicher Menschen: Besondere Bedingungen wenn > 75 Jahre und bei Gebrechlichen evidence based medicine: NNT < 100 ist meist ein guter Grund, eine Therapie durchzuführen Reduktion und Vereinfachung der Medikation: Ansetzen bei Dopplungen, Riskantem, und Unwirksamen Therapievereinbarungen und Adhärenz: Gute Dokumentation und Kommunikation mit Patienten Verschreibungskaskaden: Nebenwirkungen erkennen und möglichst durch Absetzen der Ursache beseitigen Arzneimittelwechselwirkungen: Beachten. Das meiste relevante kann man in wenigen Stunden lernen

44 Polymedikation Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Beispiele wie Frau F, 85 J, Schenkelhalsfaktur, Koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz (NYHA III), Arthrose, Osteoporose, Depression, mild cognitive impairment sind auch in der Literatur vielfach diskutiert, JAMA, August 10, 2005 Vol 294, No. 6 Empfehlenswert: PolypharmacyGuidance October 2012, NHS Scotland