Update Schlaganfall 15. Nov Dr. Elisabeth Schmid Neurologie Bürgerhospital Stuttgart

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1 Update Schlaganfall 15. Nov Dr. Elisabeth Schmid Neurologie Bürgerhospital Stuttgart

2 Lysetherapie- was gibt es Neues?

3 NINDS-Studie Ergebnis der Thrombolyse mit rt-pa Einschränkung der Funktion (Rankin) Keine bzw. minimale (0-1) Mittelgradige (2-3) Schwere (4-5) Tod Plazebo,, 3 Monate Δ = 13 % rt-pa, 3 Monate Plazebo,, 12 Monate Δ = 13 % rt-pa, 12 Monate Prozentwerte

4 Effektivität/Zeit OR/NNT kombinierter Endpunkt (mrs 1, NIHSS 1, BI 95) 0 90 min: OR 2,8; NNT min: OR 1,5; NNT min: OR 1,4; NNT min: OR 1,2; NNT 45 4,0 Adjustierte Odds ratio 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 NINDS ECASS I + II ATLANTIS Brott et al., submitted Dauer Schlaganfall - Beginn bis Behandlung (onset to treatment time, OTT) (min)

5 Anhaltszahlen für das intrahospitale Schlaganfall- Management American Heart Association 10 Minuten door-to-doctor 25 Minuten door-to-ct 60 Minuten door-to to-needle

6 SITS: Zeitdauer Door-to-needle im Verhältnis zur Prähospitalzeit Zeitspanne Einlieferung Therapie (Door to needle) 2:30 2:00 1:30 1:00 0:30 0:00 0:00 0:30 1:00 1:30 2:00 1:30 Zeitspanne Symptombeginn Einlieferung (Prähospitalzeit) SITS-Datenbank

7 Arbeitsgemeinschaft deutscher Schlaganfallregister (ADSR) Wenig Erfahrung = mehr Tote? Daten von Schlaganfallpatienten aus deutschen Schlaganfallregistern zwischen 2000 und 2002 Prüfung der Assoziation von Mortalität und Zahl der durchgeführten Lysen pro Haus Beobachtung: Inverse Korrelation der Anzahl durchgeführter Lysen pro Haus mit der Sterblichkeit (OR 0,97; 95 % KI 0,96-0,99 pro behandeltem Patient und Jahr) Jede durchgeführte Lyse senkt das Letalitätsrisiko um 3 %?! Letalität: < 6 Pat. = 13,4 % 6-15 Pat. = 11,5 % > 15 Pat. = 7,1 % JAMA 2004;292:

8 Aktuelle europäische Zulassung Zulassungskriterien Spezielle Erfahrung in Neurologischer Intensivmedizin 0-3h < 80 Jahre NIHSS < 25 Punkte Blutung durch Bildgebung ausgeschlossen Alle Gefäßterritorien Teilnahme an QS (SITS) Sonst analog NINDS Studie (kein( CT-Ausschluss, kein Verschlussnachweis, kein ASS-Ausschluss) Ausschluss)

9 Aktuelle europäische Zulassung Ausschlusskriterien Diabetes plus früherer Schlaganfall Geringfügige Defizite Rasch bessernde Symptome < Thrombozyten Aggressive (i.v.) Blutdrucksenkung Blutzucker < 50 bzw. > 400 mg/dl Heparin < 48 h, wenn PTT wirksam

10 Gehirnblutung nach Thrombolyse: gut oder schlecht? Definition der symptomatischen zerebralen Blutung in NINDS a CT-documented hemorrhage that was temporarilly related to deterioration in the patient s clinical condition in the judgement of the clinical investigator Stroke 1997; 28: Stroke 2002;33:

11 Wer profitiert / wer blutet? (post hoc-analyse der NINDS-Studie) u.a. Alter, NIHSS, Gewicht, Blutdruck, Körpertemperatur, Geschlecht, Rauchen, Alkoholabusus,, Diabetes, Bluthoch- druck, allgemeine Gefäßsklerose, absolute Arrhythmie, andere Herzerkrankungen, Rezidiv-Schlaganfall, ASS- Vorbehandlung hatten keinen Einfluss auf die Wirksamkeit der Thrombolyse auf die Blutungswahrscheinlichkeit unter Thrombolyse Stroke 1997;28:

12 Warum werden Schlaganfall-Patienten von der Therapie mit rt-pa ausgeschlossen? Zentrum-basierte Studie (Calgary University) Oktober Dezember von mit Hirnischämie zugewiesen 73 % mit Zeitspanne > 3 h 24 % unklarer Symptombeginn 29 % abwartendes Verhalten 9 % Transportverzögerung zuweisendes Krankenhaus Neurology 2001;56:

13 Warum werden Schlaganfall-Patienten von der Therapie mit rt-pa ausgeschlossen? Zentrum-basierte Studie (Calgary University) 27 % von Patienten < 3 h Davon nur 26,7 % lysiert (4,7 % gesamt) Ausschlusskriterien: 13,1 % leichtes Defizit 18,2 % klinische Besserung 13,6 % Ausschlusskriterien 8,9 % Organisationsmängel 19,5 % andere hiervon 32 % tot bzw. schwer behindert Neurology 2001;56:

14 2-MHz Ultraschall verstärkte systemische Thrombolyse Power- doppler rt-pa 30 min 60 min 90 min 120 min Normal Spektral- doppler NIHSS Score 126 Patienten, rt-pa Lyse < 3 h, Kontinuierliche 2-MHz 2 Beschallung über 2 h vs. Scheinultraschall NEJM 2004;351:

15 2-MHz Ultraschall verstärkte systemische Thrombolyse Ergebnisse Kontrolle (n=63) n (%) Verum (n=63) n (%) p Primäre Endpunkte erreicht 19 (30) 31 (49) 0,03 Vollständige Rekanalisation 2h 11 (18) 29 (46) <0,001 Symptombesserung 2h 13 (21) 18 (29) 0,4 NIHSS-Score Score 3 5 (8) 9 (14) Reduktion NIHSS-Score Score 10 8 (13) 9 (14) Rekanalisation & Symptombesserung 2 h 5 (8) 16 (25) 0,02 Reokklusion 2 h 14 (22) 11 (18) 0,7 Anhaltende vollst. Rekanalisation nach 2 h 8 (13) 24 (38) 0,002 Symptom. Hirnblutung 3 (4,8) 3 (4,8) n.s. n.s. = nicht signifikant NEJM 2004;351:

16 Clotbust II Nachfolgestudie von Clotbust I TCD mit Standard rt-pa Phase II oligozentrisch,, CT-basiert

17 ECASS III Folgestudie ECASS-I I und II, double-blind blind rt-pa vs. Placebo 3-4,5 Stunden CT-basiert Studie läuft

18 Kernspintomographie Mismatch MRA DWI PWI

19 DIAS Studie Desmoteplase In Acute Stroke Wirksamkeit und Sicherheit beim akuten ischämischen Schlaganfall im 3-9 Stundenfenster bei Patienten mit MRT- Perfusions/Diffusions-Mismatch (Phase II-Studie) Ziele: Sicherheit: < 10 % symptomatische intrazerebrale Blutung (sicb) Wirksamkeit: Reperfusion nach MRT-Kriterien; klinisches Ergebnis in Korrelation mit Reperfusion Identifikation einer sicheren und wirksamen Dosis für eine Phase III-Studie Stroke 2005;36:66-73.

20 DIAS Design 102 Patienten Teil I (30 Pat. 25/37,5/50 mg µg/kg; 16 Pat. Plazebo) Teil II (45 Pat. 62,5/90/125 µg/kg; 11 Pat. Plazebo) Einschlusskriterien: Mismatch > 20 % NIHSS Punkte (Median 12 Punkte) Intervall MRT- Behandlungsbeginn < 30 Minuten Ausschlusskriterien: DWI > 1/3 Mediastromgebiet i.v.-bolus über Minuten Stroke 2005;36:66-73.

21 DIAS Endpunkte MR-Reperfusion nach 4-8 h 30 % Reduktion des gestörten MTT-Volumens oder Verbesserung 2 Punkte auf TIMI-Skala 0 = kompletter Verschluss 1 = hochgradige Stenose 2 = leicht bis mittelgradige Stenose 3 = normales Gefäß Klinisch nach 90 Tagen NIHSS 0-1 Pkt. bzw. Verbesserung 8 Pkte mrankin 0-2 Pkte Barthel Pkte Stroke 2005;36:66-73.

22 DIAS Wirksamkeit Reperfusion (OR; 95 % KI) Klinik Tag 90 (OR; 95 % KI) 100,0 Teil II Teil I 100,0 Teil II Teil I 10,0 1,0 0,1 10,0 1,0 0,1 Plazebo besser Plazebo besser Odds ratio Odds ratio DSPA besser DSPA besser 90 µg/kg 62,5 µg/kg 125 µg/kg 312.5µg/kg (25mg) 45,5 µg/kg (37,5/50 mg) 90 µg/kg 62,5 µg/kg 125 µg/kg 312.5µg/kg (25mg) 45,5 µg/kg (37,5/50 mg) Dosis Dosis sicbs (%) 0 6,7 0 23,5 30,8 sicbs (%) 0 6,7 0 23,5 30,8 Stroke 2005;36:66-73.

23 PROACT II intraarterielle Thrombolyse Einschluss: 180 Patienten Einschlussintervall von 0-6 Stunden nur M1 und M2-Verschlüsse (angiographisch) Ausschluss: CT Hypodensität > 1/3 MCA; NIHSS > 30 Primärer Endpunkt: dichotomisiert Rankin 0-2 vs. 3-6 nach 90 Tagen

24 PROACT II Plazebo Verum NIHSS Intervall (Median) 5,3 h 5,3 h Rankin % 40 % (p=0,043) symptomatische Hirnblutung 1,8 % 10,2 % Rekanalisation 18 % 67 % JAMA 1999;282:

25 Kombinierte i.v./i.a. Lyse Einschluss: supratentorieller Schlaganfall NIHSS 10 Punkte i.v. Lysebeginn < 3 h Behandlung: i.v.: 0,6 mg/kg (max. 60 mg) rt-pa 15 % Bolus, 30 min kontinuierlich i.a.: 0,3 mg/kg (max. 24 mg) rt-pa Stroke 2000;31:

26 Kombinierte i.v./i.a. Lyse Kollektiv 20 Patienten, davon 16 i.v. + i.a. Median NIHSS: 21 Punkte Median i.v. Lysebeginn: 122 min Median i.a. Lysebeginn: 210 min 7 proximale, 4 distale ICA-Verschlüsse 8 M1-Verschlüsse, 1 M2-Verschluss Outcome (2-11 Monate) 50 % mrs % mrs 2 25 % mrs % Tod symptomatische ICB 5 % Stroke 2000;31:

27 AbESTT II Folgestudie von AbESTT I Akuttherapie innerhalb von 5 Stunden Gabe von Abciximab (GP-IIb-IIIa-Rezeptor-Antagonist) Studie abgebrochen

28 i.v. Thrombolyse bei Basilarisverschluss (1) 50 Patienten Verschlussnachweis: 47 mit MRA, 5 mit DSA Mittleres Alter 61,9 J 74 % 46 % bewusstlos, 76 % intubiert, 42 % beatmet mit, 18 % ohne Sedierung 43 Patienten Verlaufs-MRA (Mittel 1d), 7 Patienten zu schlecht 60 % (52 % von Allen) Rekanalisation JAMA 2004;292:

29 i.v. Thrombolyse bei Basilarisverschluss (2) Ausschlusskriterien ausgedehnte CT-Infarkte erloschene Hirnstammreflexe Einschlussintervall akute Bewusstseinsstörung und Tetraparese < 12 h (Mittel 9 h) stotternder Verlauf < 48 h (Mittel 17,5 h) JAMA 2004;292:

30 i.v. Thrombolyse bei Basilarisverschluss (3) 2004 i.v. 3 Monate i.v. 1 Jahr Neurologisches Defizit (0-1) 8 14 (2) (3) 12 4 (4-5) Tod Kontrolle i.a Prozentwerte JAMA 2004;292: ; 66.; Stroke 1988;19:

31 IST-Studie Studie Heparin und ASS in der Akutphase I.E. Heparin + ASS 2,8 4,4 Re-Ischämie < 14 d Blutung < 14 d I.E. Heparin 3,5 3, I.E. Heparin + ASS 2,1 1, I.E. Heparin 3,2 1,1 ASS 3,2 1,0 Ø 4,4 0, % Lancet 1997;349:

32 Leitlinien 2005 (DGN & DSG) Sekundärprävention Antikoagulation frühe Sekundärprophylaxe PTT-wirksame Heparinisierung Behandlung des Schlaganfalls nicht indiziert ( ) (A) Dies gilt auch für Patienten mit nichtrheumatischem Vorhofflimmern ( ) (A) Bei speziellen Indikationen müssen Risiko und Nutzen abgewogen werden Heparin in niedriger Dosis und niedermolekulare Heparine (Fraxiparin, Tinzaparin, Certoparin ( )) reduzieren Risiko von tiefen Beinvenenthrombosen bei paretischem Bein und bei Bettlägerigkeit ( ) (B)

33 TIA Klinik Akutes Auftreten von Hemiparese, Hemiparästhesie Dysarthrie, Aphasie Doppelbilder Periorale Taubheit Amaurosis Dauer: 50 % < 30 min; 9,7 % min Wenn > 60 min: nur 13,8 % Symptomrückbildung Levy DE, Neurology 1988;38:

34 TIA Fakten Nach Schlaganfall: 90-Tage Schlaganfallrisiko 2-7 % Nach TIA: 7-Tage Schlaganfallrisko 4,2 % 30-Tage Schlaganfallrisiko 6,3 % 90-Tage Schlaganfallrisiko % "ministroke", "transient stroke", "warning stroke" Risikoindikatoren: höheres Lebensalter, Diabetes, Symptomdauer > 10 min., Parese, Aphasie Weisberg LA, Neurology 1991;41:1410; Johnston SC & Easton JD, Stroke 2003;34;e138-e142; e142; Johnston SC et al., JAMA 2000;284:2901.

35 TIA Oxford TIA-Score (ABCD-Score) Rothwell et al. A simple score (ABCD) t identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. The Lancet Vol. 366, (2005) Kriterium Alter über 60 Blutdruck über 140/90 Klinische Symptome* Dauer der Symptome** Score 1 Punkt 1 Punkt 1-22 Punkte 1-22 Punkte *z.b. halbseitige Muskelschwäche: 2 Punkte Sprachstörung ohne Schwäche: 1 Punkt **Länger als 60 Minuten = 2 Punkte, 10 bis 59 Minuten = 1 Punkt

36 Eine Hemiparese ist noch lange kein Schlaganfall Differentialdiagnosen Differentialdiagnosen Intrakranielle Blutung, Subarachnoidalblutung, Sinusvenenthrombose, Migraine accompagnée, Encephalitis, Hirntumor, Hirnabszess, Epidurales bzw. subdurales Hämatom, fokaler Anfall, Toddsche Parese, hypertensive Krise, Multiple Sklerose, Metabolische Encephalopathie, Neuritis vestibularis, Myasthenie, psychogene Lähmung u.a. CADASIL, Reversible posteriore Leukencephalopathie

37 CADASIL cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy Epidemiol.: 1: Pathol.: generalisierte nicht-arteriosklerotische und nicht kongophile Angiopathie Klinik: rez. subkortikale Ischämien migräneartige Kopfschmerzen Gangstörung, Blasenentleerungsstörungen epileptische Anfälle kognitive Defizite psychiatrische Störungen MRT: Leukenzephalopathie mit Infarkten Hautbiopsie: GOM (gran. osmiophiles Material) Genetik: Punktmutation im Notch-3-Gen

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39 Reversibles posteriores Leukenzephalopathiesyndrom (RPLS) Erstmals 1996 von Hinchey et al. beschrieben Ursachen: Hypertensive Encephalopathie, Vasculitiden/Kollagenosen, Porphyrie, endokrinologische Erkrankungen, Urämie, hämolytisch-urämisches Syndrom, Hypercalcämie, Anämie, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, Eklampsie/HELPP-Syndrom, diagnostische/therapeutische Maßnahmen, Medikamente (Immunsuppressiva, Zytostatika, Immunmodulatoren, Stimulantien).

40 Reversibles posteriores Leukenzephalopathiesyndrom (RPLS) NMR-Schädel: subkortikale Hyperintensitäten occ. in T2 und Flair ohne KM- Aufnahme. Veränderungen der Postzentralregion regredient.

41 Reversibles posteriores Leukenzephalopathiesyndrom (RPLS) Trotz typischer bildgebender Veränderungen eine Ausschlussdiagnose. Leichte Verwechselung mit bilateralem Posteriorinfarkt, deshalb rechtzeitige Abklärung erforderlich. Neuroradiologische Diffentialdiagnostik: Cerebrale Ischämie (bilaterale Posteriorinfarkte), Sinusvenenthrombose, ADEM, Vasculitiden, postiktale Ödeme, Mitochondriopathien, PML, Enzephalitiden.

42 Reversibles posteriores Leukenzephalopathiesyndrom (RPLS) NMR-Schädel-Verlaufskontrolle Ende 09/04: komplette Rückbildung der Läsionen. Auch an eine rezidivierende reversible Manifestation dieses Syndroms ist zu denken.

43 Leitlinien 2005 (DGN & DSG) Sekundärprävention Offenes Foramen ovale (PFO) Alleiniges PFO plus erstes zerebrales ischämisches Ereignis Prophylaxe mit ASS ( mg) (B) Rezidiv unter ASS oder PFO mit ASA (Vorhofseptumaneurysma) OAK mit INR 2,0-3,0 (für mindestens 2 Jahre) (C) Weiteres Rezidiv oder Kontraindikationen für OAK Interventioneller PFO-Verschluss (Schirm) (C)

44 Sekundärprophylaxe beim Nachweis signifikanter Aortenbogenplaques (> 4 mm) Keine generelle Therapieempfehlung Kleinere Studien mit positivem Ergebnis für AK (1;2) Statine scheinen besser wirksam als Antithrombotika (3) ARCH (Aortic Arch Related Cerebral Hazard)-Studie: AK (INR 2-3) vs. Clopidogrel 75 mg + ASS mg 1 JACC 1999;33: JACC 1998;31: Am J Cardiol 2002;90:

45 Statine, Antithrombotika und Insultrisiko bei Aortalen Plaques 100 Statin Plaque Warfarin Ereignisfrei (%) Jahre Am J Cardiol 2002;90:

46 Statine, Antithrombotika und Insultrisiko bei Aortalen Plaques Benefit kein Benefit Statin* 0,39 Warfarin Plaque 1,18 0,77 *p=0,0001 0,5 1 1,5 2,0 Risk ratio und 95 % Konfidenzintervall Am J Cardiol 2002;90:

47 ACAS Asymptomatische Karotisstenosen Patienten, > 60 % Stenose (NASCET-Methode) Follow-up im Median über 2,7 Jahre Ergebnisse hochgerechnet auf 5 Jahre: (medikamentöse Intervention vs. OP) Schlaganfall/Tod Behindernder Schlaganfall/Tod 11,0 % vs. 5,1 % (p=0,004) 6,0 % vs. 3,4 % (n.s.) OP-Risiko beh. Schlaganfall/Tod 2,3 % n.s. = nicht signifikant JAMA 1995;273:

48 ACST Asymptomatische Karotisstenosen Patienten, > 70 % Stenose (Ultraschall) Beobachtungszeitraum 5 Jahre Ergebnisse nach 5 Jahren: (medikamentöse Intervention vs. OP) Schlaganfall/Tod Behindernder Schlaganfall/Tod 11,78 % vs. 6,42 % (p<0,0001) 6,07 % vs. 3,53 % (p=0,004) OP-Risiko beh. Schlaganfall/Tod 3,1 % n.s. = nicht signifikant Lancet 2004; 363:

49 ACAS und ACST Vergleich Frauen vs. Männer Ereignisse/Pat. Subgruppe operativ konservativ Odds ratio 95 % Kl Männer ACST 51/ / ,50 0,35-0,72 ACAS 18/544 38/547 0,46 0,26-0,81 Gesamt 69/ / ,49 0,36-0,66 Frauen ACST 31/539 34/537 0,90 0,55-1,49 ACAS 15/281 14/287 1,10 0,52-1,82 Gesamt 46/820 48/824 0,96 0,63-1,45 0 0,5 1 1,5 Odds ratio (95 % KI) Lancet 2004;364:1123.

50 Leitlinien 2005 (DGN & DSG) Primärprävention Thrombozytenfunktionshemmer / Karotisstenose Thrombozytenfunktionshemmer - Männer: ASS in der Primärprävention des Schlaganfalls nicht wirksam (A) - Frauen 45 Jahre mit vaskulären Risikofaktoren: Schlaganfälle, aber nicht Myokardinfarkte verhindert (B) Hochgradige Abgangsstenose der A. carotis interna Asymptomatische Karotisstenose (Stenosegrad > 60 %) nach doppler- oder duplexsonographischen Kriterien: Operation reduziert signifikant das Schlaganfallrisiko Gilt nur, wenn kombinierte Mortalität und Morbidität des Eingriffs innerhalb von 30 Tagen unter 3 % liegen (A) ( ). Die Lebenserwartung sollte > 5 Jahren liegen

51 Symptomatische Karotisstenose Symptomatische Karotisstenose < 50 % % > 70 % Geringgradige Stenose < 75 Jahre, weiblich, Schlaganfall > 3 Monate Nur visuelle Symptome Keine intrakranielle Stenose Mikroangiopathie Niedriges Schlaganfallrisiko Geringgradige Stenose > 75 Jahre, männlich, Schlaganfall < 3 Monate Hemisphärische Symptome Intrakranielle Stenose Keine Mikroangiopathie Hohes Schlaganfallrisiko Konservative Therapie Karotis-TEA nach: Sacco RL, NEJM 2001;345:1113.

52 Leitlinien 2005 (DGN & DSG) Sekundärprävention Hochgradige Karotisstenose / OP Endarteriektomie bei hochgradigen (70-95 %) symptomatischen Karotisstenosen ( ) (A) Nutzen nimmt bei Stenosegrad zwischen 50 % und 70 %, subtotalen Stenosen, Frauen und OP jenseits der 2. Woche nach Indexereignis ab ( ) (B) Nutzen der OP geht bei Komplikationsrate von > 6 % verloren ( ) ASS vor, während und nach der Operation weiter geben (B) Clopidogrel spätestens 5 Tage vor der OP durch ASS ersetzen (C) Diagnosesicherung: neurosonologische Verfahren, MR- oder CT- Angiographie (A). Eine DSA ist in der Regel nicht erforderlich (B)

53 Leitlinien 2005 (DGN & DSG) Sekundärprävention Hochgradige Karotisstenose / Angioplastie Karotisangioplastie mit Stenting kommt in Betracht bei: - Rezidivstenosen nach TEA - hochgradigen Stenosen nach Strahlentherapie - hochsitzenden und einer chirurgischen Intervention schwer zugänglichen Stenosen (C) Isolierte Angioplastie ohne Stenting ist obsolet (C) Vor, während und nach Stenting Prophylaxe mit Clopidogrel (75 mg) plus ASS (100 mg) für 1-3 Monate

54 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty vs. Carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial The SPACE Collaborative Group Lancet 2006;368: patients carotid-artery stenting, n=605 carotid endarterectomy, n=595 Rate of death or ipsilateral ischaemic stroke from randomisation to 30 days after the procedere was 6,84 % with carotid-artery stenting and 6,34 % with carotid endarterectomy

55 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty vs. Carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial The SPACE Collaborative Group Lancet 2006;368:

56 Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis The EVA-3S Investigators N Engl J Med 2006; 355: Stopped after inclusion of 527 patients carotid-artery stenting, n=261 carotid endarterectomy, n=259 The 30-day incidence of any stroke or death was 9,6% with carotid-artery stenting and 3,9% with carotid endarterectomy

57 Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis The EVA-3S Investigators N Engl J Med 2006; 355:

58 Leitlinien 2005 (DGN & DSG) Sekundärprävention Intrakranielle Stenosen Bei hochgradigen intrakraniellen Stenosen oder Verschlüssen: Antikoagulation mit INR 3,0 nicht wirksamer als mg ASS ( ), führt aber zu vermehrten Blutungskomplikationen und kann daher nicht empfohlen werden (B) Angesichts der schlechten Verträglichkeit von 1300 mg ASS Empfehlung für Prophylaxe mit mg ASS (C) Bei Rezidivereignissen kann Stentimplantation erwogen werden (C). Anschließend 75 mg Clopidogrel und 100 mg ASS über 1-3 Monate (C)

59 ACT NOW es gibt noch viel zu verbessern!

60 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!