> ReduFix Das wollen wir, freiheitsentziehende Maßnahmen reduzieren!!!

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1 Was sind freiheitsentziehende Maßnahmen (FEM)? FEM Synonyma - Unterbringungsähnliche Maßnahmen Bewegungseinschränkende Maßnahmen Fixierung Reduktion von Fixierung Datum Thema > ReduFix Das wollen wir, freiheitsentziehende Maßnahmen reduzieren!!! > Geschlossene Türen > Bettgitter > Körpernahe Fixierung (Fixierung i.e.s.) - Gurte (Rumpf, Fuß/Arm) - Tischsteckbrett - Leibchen, Bandagen > festgestellte Rollstuhlbremse, etc. > Medikamente Sprecher Madeleine Viol, Institut für angewandte Sozialforschung an der Evang. Hochschule Freiburg Referentin Bundestag Bereich Pflege- und Altenpolitik Es ist also immer vom Einzelnen abhängig was kann er und was weiß er, kann er es bedienen und wie reagieren Sie darauf! Artikel Süddeutsche Zeitung vom Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 2 BfArM - Empfehlung vom und Richtlinie der obersten Landesaufsichtsbehörden Definition Fixierung (Physical Restraint) pflegewissenschaftliche Sicht Eine körpernahe freiheitseinschränkende Maßnahme ist eine Handlung, ein mechanischer, technischer oder anders gearteter Gegenstand am Körper oder in der Nähe des Körpers der Bewohnerin, die sie nicht einfach und ohne Hilfe kontrollieren, entfernen oder sich aus ihr befreien kann. Die Maßnahme behindert eine freie Körperbewegung in eine Position der Wahl oder an einen Ort der Wahl oder den normalen Zugang zum eigenen Körper und erfolgt gegen den Willen der Bewohnerin (Def. Nach The Joanna Briggs Institute, 2002, Sydney) Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 3 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 4

2 Frau Sommer Der Fall um den sich alles dreht! Hilflosigkeit auf allen Seiten Der Betroffene Katharina Sommer 85 Jahre schwer verhaltensauffällig Schreien Kratzen, Beißen Stürze in der Anamnese (ohne Fraktur) Harn- und Stuhlinkontinenz Gewichtsverlust ca. 7 kg in 2-3 Monaten Aktueller RR: 105/55 mmhg Bildquelle: Handlungsempfehlungen zu Fixierung und freiheitsbeschränkenden Maßnahmen Demenzkranker, In: Deutsche Expertengruppe Dementenbetreuung e.v. 2003, S. 8 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 5 > Verständnislos: Was soll das? > Fassungslos: Was macht ihr mit mir? Das muss ein Irrtum sein, das geht hier nicht mit rechten Dingen zu! > Unsicher: Was habe ich jetzt schon wieder falsch gemacht? > Ängstlich: Bitte nicht... lass mich nicht allein > Hilflos: Keiner versteht mich! > Wutig: Ich will hier raus Bild:????????? Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 6 Hilflosigkeit auf allen Seiten Die Angehörigen Stand des Wissens Trauer: Was ist nur mit Mutter los? Überforderung: Ich schaffe das nicht mehr allein! Ab 54 Jahren geht s los!!! der Sturz und auch die Lebensrisiken maximieren sich. Einsamkeit: Alles bleibt an mir hängen. Unsicherheit: War es die richtige Entscheidung? Jetzt darf dort aber auch nichts passieren! 1. Sturz 1x jährlich : 30% der zuhause lebenden über 65 40% der zuhause lebenden über % der zuhause lebenden über % der zuhause lebenden über 95+ PH-Bewohner besonders hohes Sturzrisiko Sturzrisiko steigt mit Alter, Morbidität, Geschlecht Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 7 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 8

3 Hilflosigkeit auf allen Seiten Die Fixierenden Motivation: Ich möchte so gerne helfen. Angst: Was, wenn etwas passiert? Unsicherheit: Ist das mal so richtig? Hilflosigkeit auf allen Seiten Der Arzt Ich bin nur kurz da und verlasse mich darauf, was die Pflegekräfte mir berichten und möchte deren Erwartungshaltung erfüllen. Hilflosigkeit: Wie ich es mache, so ist es verkehrt! Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 9 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 10 Hilflosigkeit auf allen Seiten Der Betreuer Hilflosigkeit auf allen Seiten Der Richter Ich muss jetzt die Verantwortung und Entscheidung mit tragen was würde denn der Betroffene wollen? Und was erwarten alle anderen von mir? Was sagt das Gesetz und halten sich auch alle anderen daran? Was wollt ihr eigentlich warum? Werdet konkret und prüft es auf Schlüssigkeit Ich bin nur fürs Recht zuständig, von Pflege habe ich eigentlich keine Ahnung Bildquelle: Wukon Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 11 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 12

4 Und wer fehlt? Mittelalterlicher Stillstand oder pflegerischer Fortschritt? Im Endeffekt verlässt sich jeder auf jeden Der Betreuer auf die Pflege Der Richter auf die Pflege Die Pflege auf den Richter Die Angehörigen verlassen sich oft nur auf ihr Bauchgefühl und der Betroffene der fühlt sich verlassen!! Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 13 Bildquelle: Fa. Segufix, Startseite unter [Stand ] Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 14 Ethisch-Rechtliches Dilemma Wie häufig wird fixiert? In GB, Japan wenig International > Pflegeheim: 12 64% (The Joanna Briggs Institute 2002, Hamers et al. 2004, Di Giulio et al 2008) > Akutkrankenhaus % (The Joanna Briggs Institute 2002 Syst.Rev., incl. Intensivstationen Kröger et al 2010 Systemat. Review, Benbenbishty 2010 PRICE-Study, Krüger et al 2010 ZGG) > Stationäre Geriatrie: 24% (Karlsson et al. 1998) Deutschland: > Pflegeheim: 26 42% 5-10% körpernahe FeM ( Fixierungen i.e.s. ) (Becker et al. 2003, Klie 2004, Meyer&Köpke 2008, ReduFix 2007) 4% - 59% (Meyer, Köpke 2010) Verfolgung der Fürsorgepflicht - Schutz der körperlichen Unversehrtheit (Art. 2 GG) versus Respektieren von Menschenrechten - Wahrung von menschlicher Würde (Art.1 GG) - Recht auf Freiheit der Person (Art. 2 GG) - Förderung von Aktivität, Autonomie und Selbstbestimmung > Stat. Gerontopsychiatrie: % (Hirsch et al. 1992, Kranzhoff et., Hirsch 1997) 50% mit Demenz (Bredthauer et al. 2005) Krankenhaus 11,4% (4 KH mit Personen, 48 Allgemeinstationen, 15 Intensiv, Quotenrange von 5,7 u.18,7%) (Krüger 2009, Systematical Overview Krüger, Meyer, Hamers 2010) (Grundgesetz [GG] für die Bundesrepublik Deutschland, zuletzt geändert The ICN Code of Ethics for Nurses, 2000; Heimgesetz (HeimG) zuletzt geändert Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 15 Ambulant 11% davon 60% Demenz Erkrankung (Klie et al. 2012) Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 16

5 4-59% große Unterschiede in den Einrichtungen Wer wird fixiert (Risikoindikatoren) (Alte) Menschen mit: Kognitiver Beeinträchtigung Einschränkung der Mobilität Pflegebedürftigkeit und Inkontinenz Fordernden Verhaltensweisen Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 17 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 18 Gründe für Fixierungen Stand des Wissens Patientenorientierte Gründe: Stürze, Verhalten, 90% 1. Fixierte Menschen: Stürze ( ) Ernsthafte sturzbedingte Verletzungen Verhaltensauffälligkeiten Behandlungsorientierte Gründe: medizin./ pfleger. Maßnahmen (bspw. Sonde) Sozialorientierte Gründe: Konfliktvermeidung mit dem sozialen Umfeld 2. Fixierungsreduktion: Verletzungsrisiko Psychopharmaka Personalschlüssel 3. Weltweit zeigt keine Studie einen positiven Effekt von Fixierungen! Personal- und organisations- Personalschlüssel, Recht, Abwendung orientierte Gründe: von Gefahren (Hantikainen, 2001; Hamers/Huizing, 2005; Haut et al., Review; Kirkevold et al. 2004; Klie et al. 2004; Koch, 2006; Mammun et al., 2005; Moore et al. 2007; Werner, 2002) Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung Daten über negative Folgen (Verletzungen, Stress) sind alarmierend! Evans et al. (2002): Systematic Review, Joanna Briggs Institute Sailas E & Fenton M: Cochrane Systematic Review 2000; Testad et al 2005, Pellfolk et al 2010, Koczy et al (eingereicht); Berzlanovich 2007, Mohsenian 2002, BfArm 2004 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 20

6 Direkte Verletzungen Süddeutsche Zeitung, Untersuchung von 33 Todesfällen am Institut für Rechtsmedizin München (Prof. Dr. Andrea Berzlanovich): 28 Fälle (85%) Todesursache Fixierung selbst! Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 22 BfArm: Vorkommnisse 1. Produktversagen: Funktionsversagen (Fixierung öffnet oder löst sich) Strukturversagen (Brüche und Risse) Statische Probleme (Umkippen des Systems) 2. Ohne (erkennbares) Produktversagen: Mechanische Einwirkung auf den Fixierten Nebenwirkungen durch die Anwendung Bettseitengitter (106) Bauchgurte (39) Rückhaltesysteme (18), etc. (Quelle: Behmann A, BfArm, 2008) Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 23 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung Quelle STA Schweinfurt 7 UJs 2861/06 Quelle: Prof. Dr. Berzlanovich Institut für Rechtsmedizin

7 Praxisübung Negativspirale bei Fixierung Sturzbedingte Verletzungsgefahr Fordernde Verhaltensweisen Fixierung Angehörige, Personal: Schuldgefühle Arbeitszufriedenheit Burn-Out Psychischer Stress, Gegenwehr Direkte Verletzungen Mobilität Verhaltensauffälligkeiten Allgemeinzustand Lebensqualität (Tod) Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 25 Psychopharmaka werden gegeben bzw. erhöht Sturzgefährdung Nahrungs-,Flüssigkeitsaufnahme Medizin. Komplikationen, wie Kontrakturen, Dekubitus, Pneumonie Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 26 Das ReduFix Projekt Reduzierung von Fixierung ReduFix Studienplan Laufzeit: 05/ /2006 Verlängerung 2009 Förderung: BMFSFJ (Kapitel 1702, Titel ) Robert Bosch Stiftung (Forschungskolleg Geriatrie) Beteiligung: Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart PD Dr. C. Becker Dr. P. Koczy, U. Rißmann, D. Beische Ev. Fachhochschule Freiburg Prof. Dr. T. Klie V. Guerra, S. Branitzki, A. Klein In dem Projekt wollten wir Alternativen zu körpernahen Fixierungsmaßnahmen vermitteln und deren Wirksamkeit überprüfen! Studiendesign: RCT Population: Alten- und Pflegeheime aus Baden-Württemberg, Bayern und Sachsen (45 plus eine Piloteinrichtung) Kriterium: dass fünf oder mehr Bewohner von körpernahen bewegungseinschränkenden Maßnahmen betroffen sind FH Frankfurt, Forschungskolleg Geriatrie (Robert Bosch Stiftung) Prof. Dr. D. Bredthauer Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 27 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 28

8 ReduFix Studiendesign ReduFix - Multifaktorielle Intervention Informationsveranstaltung 3 Monate Dokumentation 1. Stichtag Interventionsbeginn Randomisierung (IG 23, WG 22 Heime) Interventionsgruppe (IG; 268 Bewohner) Wartegruppe (WG; 162 Bewohner) 3 Monate Intervention IG 3 Monate Dokumentation Anlaufphase Schulung von Mentoren Hilfsmittelvergabe*: Hüftprotektoren Sensormatten Antirutsch-Hausschuhstrümpfe Telefonische Beratung (juristisch, medizinisch, pflegerisch und einmaliger Vor-Ort-Besuch) 2. Stichtag Interventionsende 3 Monate Intervention WG 3 Monate Dokumentation 3. Stichtagserhebung Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 29 * Mit freundlicher Unterstützung von Fa. Roelke Pharma, Fa. WinkerTec GmbH&CoKG, Fa. Vitaness Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 30 Einführung Prozess der Entscheidungsfindung Ergebnisse - Entfixierung 1. Analyse der Situation 2. Ursachensuche 3. Einschätzung der Alternativen 4. Festlegen der Ziele und Maßnahmeplan (Optimal: Fallkonferenz) 5. Treffen der Entscheidung 6. Durchführung der Maßnahme 7. Beobachtung und Evaluation Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 31 Beendigung der bewegungseinschränkenden Maßnahmen IG - 48 Bewohner von 268 wurden entfixiert (20,8%) WG - 15 Bewohner von 162 wurden entfixiert (11,3%) Unterschied signifikant, p=.021 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 32

9 Zusammenfassung Rechtliche Fragestellungen zu FEM > Fixierung kann erfolgreich reduziert werden! > ohne Nachteile für Bewohner: konstante Sturz-Verletzungsrate (2 /268 : 2 /162 Frakturen) kein Anstieg ungeeigneter Psychopharmaka tendenzielle Abnahme von Verhaltensauffälligkeiten > Kontrolliertes Wissen ( externe Evidenz ) > Konzept für kompetentes Handeln > Veränderte Einstellungen und Haltungen > hohe Akzeptanz bei den Mitarbeitern und Verantwortung der Leitungsebene > Veränderung der Organisationsethik SORGFALTSPFLICHT HAFTUNG AUFSICHTSPFLICHT REGRESSANSPRÜCHE FACHLICHE STANDARDS GENEHMIGUNG FREIHEITSRECHTE GG Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 33 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 34 Nationale Empfehlungen zur Sicherheit Bauchgurte die keine seitliche Rückhaltevorrichtungen haben oder bei denen die zugehörigen Vorrichtungen separat beiliegend geliefert wurden, sind zurückzurufen oder sie sind dauerhaft und fest am Bauchgurt angebrachten Vorrichtungen nachzurüsten. Zukünftig sind Bauchgurte zur Patientenfixierung im Bett derart zu konstruieren, dass ein Verrutschen in den Thoraxbereich sicher verhindert wird. Am Bauchgurt integrierte seitliche Rückhaltevorrichtungen sind beizubehalten. Die Patientenfixierung darf nur in Betten mit durchgehenden Seitengittern erfolgen, die Gitter sind hochzustellen. Die Patientenfixierung darf nur durch Personal, das im Umgang mit dem Produkt geschult wurde, durchgeführt werden. Die Anwender sind über diese Produkte sowie über das korrekte Anlegen der Fixiergurte zu informieren, um eine fachgerechte Durchführung der Fixierung sicherzustellen. BfArM: Information für Fachkreise, Stand: Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 35 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 36

10 Nationale Empfehlungen (Deutschland) zur Sicherheit von Gurtfixierungen Bauchgurt mit Seitenstabilisatoren + durchgehendes Bettgitter Bei unruhigen Bewohnern und/oder ungünstiger Körperform ( Zylinder-, Birnen - Form): Zusätzlich Diagonalfixierung erforderlich BfArM: Information für Fachkreise, letzter Abruf: Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 37 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung Segufix Handbuch 2008 BfArM - Empfehlung vom Wege, der Empfehlung des BfArM schon jetzt zu entsprechen: Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 39 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 40

11 Einführung Prozess der Entscheidungsfindung Prozess der Entscheidungsfindung 1. Analyse der Situation ( Problemanalyse ) 1. Analyse der Situation ( Problemanalyse ) 2. Ursachensuche (Grundbedürfnisse, psychisch, physisch, Medis) 3. Einschätzung der Alternativen 4. Festlegen der Ziele und Maßnahmeplan (Optimal: Fallkonferenz) 5. Treffen der Entscheidung 6. Durchführung der Maßnahme 7. Beobachtung und Evaluation > Was ist der IST-Zustand? > Welches Problem liegt vor? > Screening: Wann, bei wem, wie stark/schwach tritt es auf? > Analyse der bisherigen Maßnahmen > aktuelles Risiko einschätzen > Ziele festlegen Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 41 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 42 Prozess der Entscheidungsfindung Assessments zum Problem 1. Analyse der Situation ( Problemanalyse ) Was sind die Gründe für die Fixierung? Worin genau bestehen die individuellen Risiken? - bei Sturzgefährdung? - bei fordernde Verhaltensweisen? Welche (behandelbaren?) Ursachen kann die Sturzgefahr, das Verhalten, etc. (mit)bedingen? Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 43 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 44

12 Einführung Prozess der Entscheidungsfindung 2. Schritt weg vom Problem hin zur Ursache GRUNDBEDÜRFNISSE > Schmerzen, Nähe, Hunger/Durst 2. Ursachensuche (Grundbedürfnisse, psychisch, physisch, Medis) unterstützen bei der Erhebung und Abklärung von Ursachen und abwägen des momentanen Risikos! Denken Sie an alles mögliche im Team - seien Sie Sherlock Holmes! PHYSISCH/SOMATISCH bspw. Schilddrüsenfunktionsstörung Parkinson-Syndrom Sehstörung (Makuladegeneration) Schmerzen Medikamente zu viel, zu wenig, ungeeignete PSYCHIATRISCH Demenz Depression Suchterkrankung, 7. Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 45 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 46 Psychologische Ursachen - Krankenhausaufenthalt Medikamentöse Behandlung der Demenz Demenz erkrankte Personen bei KH-aufenthalt stärker psychisch belastet (Umgebungsänderung, fehlende Tagesstrukturierung) BEUGEN SIE VOR!!! Proaktives Management 2/3 (unnötiger) Aufnahmen durch bakterielle Pneumonien, Herzinsuffizienz,Harnwegsinfekte, Auch Dehydrierung und Duodenalulzera sind signifikant häufiger Ursache als bei nicht dementen Personen. Lösung: "proaktives" Management mit früher Diagnosestellung und Behandlung (Studie: Geriater der University of Washington in Seattle JAMA 2012; 307: 165). Körperlichen Grund-/ Begleiterkrankungen (Bsp.) Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Schilddrüsenfunktions -störungen, Infektion, Dehydratation Vitaminmangel Medikamente!! Kognitive Symptome: Antidementiva Acetylcholinesterase -hemmer z. B. Donepezil (Aricept ) Memantine z.b. Ebixa Psychiatrische Begleitsymptome : Psychopharmaka Antidepressiva* Neuroleptika** Benzodiazepine** Alternative Substanzen* * i.d.r. unterverordnet ** i.d.r. überverordnet Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 47 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 48

13 Fehlmedikation im Alter: Bsp Psychopharmaka Brandaktuell PRISCUS Liste Negativ-Liste ) potenziell inadäquater Medikation für ältere Menschen Häufig zu wenig, zu viel, falsche Indikation, zu lange, altersuntaugliche Medikamente Wechselwirkungen Nebenwirkungen durch veränderte Pharmakodynamik im Alter Schlüsselposition: Pflegefachkräfte, aber auch: Betreuer, Angehörige! Zu fordern: Ärztliche Überprüfung der Medikation durch gerontopsychiatrisch erfahrenen Arzt! > internationale Listen nur begrenzt übertragbar Arzneistoffliste, die bei Älteren nicht verabreicht werden sollten 83 Arzneistoffe aus 18 Klassen als potenziell inadäquat, 46 als nicht eindeutig klassizierbar Unvermeidbarkeit in der Gabe, hier Monitoringparameter und Dosisgabe sowie Therapiealternativen!! häufigste unerwünschte Arzneimittelwirkung ist erhöhte Sturzgefahr!! /PRISCUS-Liste_2010_final.pdf Bildquelle: Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 49 Modif. N. Update von Fick et al (2003) Arch Intern Med 163 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 50 Brandaktuell PRISCUS Liste Negativ-Liste ) potenziell inadäquater Medikation für ältere Menschen Beispiele: Thioridazin Melleril Levomepromazin Neurocil Promethazin* Atosil Amitryptilin Saroten Doxepin Aponal Fluoxetin Fluctin Flurazepam Dalmadorm Diazepam Valium u.a. langwirksame Benzodiazepine Dosisabhängig : Haloperidol Haldol > 2 mg /PRISCUS-Liste_2010_final.pdf Lorazepam Tavor > 2mg, Oxazepam Adumbran > 60 mg, Zolpidem Stilnox >5mg Zopiclon Ximovan > 3,75 mg Forschungsergebnisse aus dem BMBF priscusbroschuere_ medikamente_im_alter.pdf Modif. N. Update von Fick et al (2003) Arch Intern Med 163 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 51 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 52

14 Erhöhung Hüftfrakturrisiko (Ex) Raucherinnen und Einnahme Protonenpumpeninhibitoren Stand des Wissens: Indikationen für Psychopharmaka Ausreichend bis gute Evidenz für Antidepressiva bei depressiver Symptomatik Ausreichende Evidenz für Antipsychotika für die Zielsymptome psychotische Symptomatik (Wahn, Halluzinationen) und schwere Aggressivität), aber keine Evidenz für unspezifische Verhaltenssymptome bei Menschen mit Demenz, dafür Evidenz für erhöhte Mortalität und schwere Nebenwirkungen! Hatten sie während eines Zeitraums von mindestens zwei Jahren regelmäßig zu PPI gegriffen, stieg ihr Risiko für Hüftfrakturen um 50%. publiziert am: :30 Autor: Dr. Robert Bublak Quelle: springermedizin.de basierend auf: Khalili A et al. Use of proton pump inhibitors and risk of hip fracture in relation to dietary and lifestyle factors: a prospective cohort study. BMJ 2012; 344: e372; DOI: / bmj.e372 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 53 Ausreichende Evidenz für Antidementiva zur Behandlung von BPSD, insbesondere bei Lewy-body-Demenz Bains J et al. (2002) The Cochrane Database of Systematic Reviews ( Antidepressants) Baillard C, Waite J (2006): The Cochrane Database of Systematic Reviews (Atypical antipsychotics) Wild R ((2006): The Cochrane Database of Systematic Reviews (Cholinesterase-Inhibitors) Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung Anwendung von Antipsychotika zur Behandlung von herausfordernden Verhalten bei Demenz Anwendung von Antipsychotika zur Behandlung von herausfordernden Verhalten bei Demenz Empfehlungen der DGGPP - Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie e.v. 1. Suche nach (körperlichen oder medikamentösen) Ursachen 2. nichtmedikamentöse Interventionen adäquater Umgang mit Demenzkranken! 5. erst dann Einsatz von Psychopharmaka! je nach Symptomatik auch andere Substanzgruppen! Falls Antipsychotika (Neuroleptika) verwendet werden gilt: 4. Alle Antipsychotika sind mit Risiken verbunden! > hierüber Aufklärung der Angehörigen bzw. gesetzlichen Vertreter und ggf. die Patienten 5. Indikation nur bei gravierenden Symptomen wie psychotische Symptome oder schwere Verhaltensstörungen, nicht Schlafstörungen oder Angst! Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung geringstmögliche effektive Dosis verwenden! Altersabhängige Pharmakokinetik beachten! Start low, go slow! 7. Sorgfältige Therapieüberwachung und Dokumentation im Hinblick auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen! 8. Immer wieder Absetzversuche unternehmen! Diese sollten jeweils spätestens nach Ablauf einiger Monate erfolgen. 9. Substanzen mit anticholinergen Wirkungen möglichst vermeiden! 10. Polypharmazie vermeiden, so wenig verschiedene Medikamente wie möglich gleichzeitig verordnen, um das Interaktionsrisiko zu verringern! (nach American Psychiatric Association 2007 modifiziert und ergänzt) Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 56

15 HINLÄUFER Ich muss Hause die Kinder versorgen, Ich muss zur Bank Leitfrage: Wie wird ein Rahmen geschaffen, in dem die subjektive Welt erfahren werden kann? Validieren, ablenken, Grundbedürfnis herausfinden und darauf eingehen, individuelle Tagesstruktur, sinnvolle Beschäftigung schaffen, Gefühl vermitteln, eig. Entscheidung treffen zu können, Rituale Risikomanagement Bsp: Weglaufgefährdung 1. Technisch-strukturelle Maßnahmen: Foto, opt. u. baul. Hemmschwellen, Alarmschleifen 2. Aspekte des Umgangs: Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung SPAZIERGÄNGER Das Wetter ist schön, ich möchte spazierengehen, Ich muss weiter Leitfrage: Was wird dafür getan, daß das Bedürfnis nach Bewegung ausgelebt werden kann? Freiheit maximieren! Zugang ins Freie mit Begleitung Wohlfühl ambiente schaffen ermöglichen, unauffällige (wie in eig. Wohnung), eigene Sicherungs-maßnahmen Möbel, streß- u. reizarme (Türmotiv), Umgebung sichern, sinnvolle Orientierungselemente, Anreize Stimulation, in soziale zum Tätigsein schaffen, Wohlfühl -atmosphäre schaffen, architekt. Maßnahmen (Rundwege) FLÜCHTIGER Hier kann ich nicht bleiben, Ich muss hier weg Leitfrage: Was wird dafür getan, daß der Bewohner sich zu Hause fühlen kann? Bezugsgruppe einbinden, spielerisch einladen, Gefühl geben, gebraucht zu werden, Validation, Snoezelen Lancet Report Videostudie von Robinovitch 3-jährige Aufzeichnung von insgesamt 227 Stürzen von 130 Personen (Durchschnittsalter: 78 Jahre) in Provinz British Columbia 41 % aufgrund falscher Gewichtsverlagerung 21% aufgrund von Stolpern und 11% wegen eines Stoßes, wegen des Verlustes der Unterstützung oder infolge eines Zusammenbruchs. 3% Ausrutschen leicht durch Balance- und Krafttraining behebbar Umgebung durch ergonomische Mittel (Tisch mit mittigen Fuß, breite Gänge, Rollstuhl mit automatischer Bremse) Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 58 Prozess der Entscheidungsfindung Alternative Interventionen 3. Einschätzung der Alternativen Umgebung das Recht und Pflicht Alternativen zu Fixierungen einfordern auf den Stand des Wissens, Gefahr der Fixierung! Größtenteils keine ausreichende bzw. nur schwache Evidenz! > Welche Alternativen stehen zur Verfügung > Welche Ziele lassen sich mit welchen Alternativen erreichen und welche Risiken haben sie? Person mit Demenz und Sturzgefährdung/ fordernden Verhaltensweisen Hilfsmittel Pflegende Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 59 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 60

16 nationale fachliche Standards Leitfaden zum Umgang mit FEM BfArM pflegeausschuss/femleitfaden.pdf Heimgesetz Institutionsinterne Richtlinien (z.b. LWV) BGH-Urteile vom und Handlungsempfehlungen Deutsche Expertengruppe Demenz Checkliste für Pflegende Checkliste für Leitung Checkliste für Ärzte Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 61 pflegeausschuss/fem-leitfaden.pdf Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 62 SchulungsDVD zur Entscheidung Entfixierung für Angehörige gut geeignet und Angehörigenabende für neue MitarbeiterInnen und diejenigen, die sich für das Thema interessieren Inhalt: fixierungsfreie Einrichtung, Gerichtsmedizin, Betreuungsrichter Infomaterial für Angehörige und Betreuer des rheinland-pfälzischen Sozialministeriums Inhalt: Breite Aufklärungsbroschüre zu FEM Genehmigung bei Sturz und Aggression bei Weglauftendenz, weitere Folgen Es geht auch anders Bewegungsfreiheit > Material Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 63 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 64

17 Qualitätsniveau I Mobilität und Sicherheit Sturz- und Verletzungsprävention unterschiedliche Wissensgebiete benennt funktions- und professionsgebundene Verantwortung interne und externe Akteure handlungsleitende Empfehlung für alle - multidisziplinär Sichere Umgebung Angepasste Hilfsmittel/ technische Hilfen Einsatz von Hüftprotektoren Inkontinenzmanagement Sehhilfen Kraft- und Balancetraining WICHTIG: Mobilität fördern! Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 65 Aber: Fixierungen unbedingt vermeiden! Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 66 Überarbeitung Konsultationsfassung Sturzprophylaxe Programme Deutscher Turnerbund Dieses Ziel (Sturzreduktion) ist allerdings nicht durch eine Einschränkung der Bewegungsfreiheit zu erreichen, sondern vielmehr durch die Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer größtmöglichen, sicheren Mobilität (...) verbunden mit einer höheren Lebensqualität. Die Expertengruppe spricht sich daher gegen jegliche Form freiheitsentziehender Maßnahmen zum Zwecke der Sturzprophylaxe aus. Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 67 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung Gymwelt Ältere Sturzprophylaxe 68

18 Evidenzbasierte Praxisleitlinie zur Reduzierung von FEM Initiativen hierzulande! Unterstützung durch Verfahrenspfleger Teilnahme an Kurzschulung verantwortliche Personen (so genannte FEM-Beauftragte) benannt und weiterqualifiziert Initiative führt zu einer Vermeidung von FEM Nach 6 Monaten haben Studienteilnehmer 6,5% weniger FEM Tendenziell weniger Stürze und weniger Frakturen Zwischen den Heimen gibt es große Unterschiede www fem-praxisleitlinie.de Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 69 > aktive Einsatz von Verfahrenspflegern um pflegerische Einschätzung zu hinterfragen > pflegerische Einschätzungen wurden präziser und mutiger aber Programm noch nie evaluiert! > aufgrund der häufigen Nachfrage nach Hilfsmitteln (z.b. Sensormatten, Niedrigbetten) gehen Sanitätshäuser dazu über diese selbst zu erwerben und auszuleihen. auf lange Sicht weniger Arbeit für den Amtsrichter. aus Sicht der Pflege schon ein Schritt zu weit, wenn Verfahrenspfleger eingeschalten wird, Kritisch: Verfahrenspfleger muss sich selbst abschaffen dazu muss er mutig sein Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 70 KDA-Empfehlungen zur Umstrukturierung stationärer Einrichtungen für Menschen mit Demenz Rahmenempfehlungen im Umgang mit herausfordernden Verhaltensweisen Validation Kleinteiligkeit und Überschaubarkeit : - Kleingruppen - Mitarbeiter - räumliche Dimension (Bewohnerzimmer, Wohnküche, Flur!) Erinnerungsarbeit Snoezelen Berührung Körperliche Bewegung Bundesministerium f. Gesundheit und Soziale Sicherung (Hrsg.) (2004) > Links Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 71 Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.)(2007), > Links Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 72

19 Bezugspflege tagesstrukturierende Pflegeplanung Bürgerschaftliches Engagement Benötigt bestimmte Voraussetzungen Bürgerschaftlich Engagierte gewinnen > mit wiederkehrenden Lerninhalten > gleichbleibende Strukturen sind wichtig zur Wiedererlangung der Selbstständigkeit > Chronologisches Aufführen der Pflegemaßnahmen entlang der Tagesstruktur (Befragung Bewohner oder Kollegenkreis bei wem die größtmögliche Selbstsicherheit und Selbstständigkeit bestand) Struktur Kultur Ansprache fachliche Begleitung 81% der im stat. Altenhilfebereich Tätigen bestätigen: Ehrenamtliche lohnen sich (Bela-Studie, Klie/Pfundstein/Hoch (2004) im Auftrag der Landesstiftung Baden-Württemberg) > nicht auf Standards verweisen sondern ausführlich und konkret Engagierte sind eine Brücke in das Gemeinwesen. Engagierte eröffnen Kapazitäten für kreative und neue Projekte. Bildquelle:Fa. Altenburger Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 73 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 74 Alternative Interventionen Bewohnerzimmer: Identität und Vertrautheit ermöglichen Umgebung Größtenteils keine ausreichende bzw. nur schwache Evidenz! Person mit Demenz und Sturzgefährdung/ fordernden Verhaltensweisen Hilfsmittel Pflegende Heimstift Ilshofen Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 75 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 76

20 Wohnküche als Zentrum der Gemeinschaft: Transparenz und einladende Offenheit Räume mit Licht und Transparenz Klinik Woltersdorf Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 77 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 78 Beschäftigung Alltag und Tiere Versteckte Türen Schutz und Sicherheit gewährleisten - aber WÜRDE wahren! Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 80

21 Barrierefreiheit Alternative Interventionen Kontraste und Symbole sinnvoll einsetzen - Umgebung SELBSTSTÄNDIGKEIT fördern, SICHERHEIT geben Größtenteils keine ausreichende bzw. nur schwache Evidenz! Person mit Demenz und Sturzgefährdung/ fordernden Verhaltensweisen Foto: D. Bredthauer, Gradmann-Haus Stuttgart Hilfsmittel Pflegende Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 81 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 82 Pflegebody Hüftprotektoren z.b. Pflegebody von suprima mit Bein, geknöpft kurzer Arm (Art ) z. Bsp. Suprima Protektor Slips, von Suprima GmbH auch mit Aussparung im Schritt, knöpfbar (Art ) Bildquelle: Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 83 z. Bsp. Safehip Soft Kompakt, Top, Open von Roelke-Pharma Bildquelle: Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 84

22 Protektoren jeglicher Art, je nach Gefährdungspotenzial Therapietisch-Option > normierte Protektoren, in versch. Größen XS-XXL > fangen Fallenergie gut auf ohne Rückrat zu verletzen oder innere organische Verletzungen hervorzurufen Bildquelle: freeride - Rückenprotektor Bildquelle: Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 85 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 86 Antirutsch - Socken Anti-Rutsch-Auflagen alternative Sitzgelegenheit Anti-Rutsch-Auflagen können Ausrutschen verhindern z.b. von Segufix warme Füsse Wohlbefinden Angehörigenmaßnahme Bildquelle: Vitaness, GehSicher Strumpf Bildquelle: Bildquelle: Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 87 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 88

23 Eigengefährdung kreativ gegen Bettseitenteile: Niedrigststellbett, Pflegematratze Stimulation des Nachtschlafes, etc. Bildquelle: Voelker AG; Thomashilfen z. Bsp. Völker Niedrigbett 5380 / 5380 K Bildquelle:Völkerworld Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 89 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 90 Gehfrei - Hilfen Lichtsensoren geben Orientierung Sicherheit Selbstständigkeit z. Bsp. RCN-Walker (Fa. RCN) Bildquelle: z. Bsp. Dynamico für Innen- und Außenbereich (Fa.Ormesa ) Bildquelle: Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 91 Bildquelle:Fa. Altenburger Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 92

24 Reflektoren Alarm- und Ortungssysteme, Signalgebung geben Orientierung Sicherheit Bildquelle:Fa. Altenburger Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 93 Bildquelle: Raphael, Schutzengelsystem von Martin Electronic Systems Richtungsmeldung Geländesicherung geografisch erweitert bis auf Stadtteile (Sommer/Winterlösung) GPS-Ortung Selektive Tür- und Aufzugssteuerung Dokumentation der Vorgänge ZIEL: maximale Freiräume bieten! Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 94 Prozess der Entscheidungsfindung Prozess der Entscheidungsfindung 1. Analyse der Situation ( Problemanalyse ) 1. Analyse der Situation ( Problemanalyse ) 2. Ursachensuche 2. Ursachensuche 3. Einschätzung der Alternativen 3. Einschätzung der Alternativen 4. Festlegen der Ziele und Maßnahmeplan sowie Risiko (Fallkonferenz) 4. Festlegen der Ziele und Maßnahmeplan > gegebenenfalls eine Fallkonferenz mit Bewohner, Angehörigen, gesetzl. Betreuer, Pflegenden, Arzt > die Entscheidung vorbereiten > die Ziele festlegen und fachlich begründen 5. Treffen der Entscheidung > auf der Basis des Maßnahmeplans? > legitimiert durch Betreuer? > richterlich genehmigt? > Risikoeinschätzung Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 96 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 95

25 Internationale Empfehlungen Prozess der Entscheidungsfindung? Vor dem Einsatz müssen alle Alternativen ausgeschöpft sein 1. Analyse der Situation ( Problemanalyse )? Der potentielle Nutzen muss höher sein als der mögliche Schaden? Die minimalste Variante sollte eingesetzt werden? Der Einsatz sollte kurzfristig erfolgen? Die Notwendigkeit der Maßnahmen muss regelmäßig überprüft werden? Eine institutionseigene Richtlinie sollte vorhanden sein? Die Anwendung muss fachkundig erfolgen? Ein kontinuierliche Beobachtung der fixierten Bewohner ist notwendig? Alle Mitarbeiter müssen in deren korrekten Gebrauch geschult sein Modifiziert nach Joanna Briggs Institute, Ursachensuche 3. Einschätzung der Alternativen 4. Festlegen der Ziele und Maßnahmeplan 5. Treffen der Entscheidung > Wer ist verantwortlich 6. Durchführung der Maßnahme > Zeitplan 7. Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 97 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 98 Der Entscheidungsprozess im Umgang mit FEM Prozess der Entscheidungsfindung 6. Schritt: Durchführung der Maßnahme Verantwortlichkeit wenn FEM, dann fachgerechte Durchführung Genehmigung zu FEM - Kann Norm! besondere Betreuung und Aufsicht 1. Analyse der Situation ( Problemanalyse ) 2. Ursachensuche 3. Einschätzung der Alternativen 4. Festlegen der Ziele und Maßnahmeplan 5. Treffen der Entscheidung (Optimal: Fallkonferenz) 6. Durchführung der Maßnahme 7. Beobachtung und Evaluation > Evaluation: wann und durch wen? > Dokumentation Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 99 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 100

26 Der Entscheidungsprozess im Umgang mit FEM Von den Nachbarn lernen?! 7. Schritt: Evaluation, Angemessenheit, Dauer, Überprüfung > Niederländ. EXBELT Projekt > Reduktion von Fixierung gegen Null durch frw. Verpflichtung (Verbot) - ohne negative Folgen für die Bewohner > Fixierungen zur Sturzvermeidung werden per Gesetz v ab 2011 in den Niederlanden verboten!! Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 101 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung Quelle NL: Hamers J Abschlusssymposium ReduFix praxis 10/2009 Das ausschlaggebende Moment Was ist nun zu tun? Wissen und klare Signale an MitarbeiterInnen gut geschultes Personal erhöht die Lebensqualität der Heimbewohner Sie brauchen einen Multiplikator!!!!! Qualitätsmerkmal Fixierungsfreiheit auch als Auftrag der Umsetzung der Charta der Rechte pflegebedürftiger Menschen Einzelfall betrachten kleine Schritte der Veränderung aber packen Sie es an!!! Seien Sie Pflegekräfte mit einer Zukunftsvision und leben Sie Ihre Werte machen Sie morgen einen Unterschied und klagen Sie nicht, tun Sie etwas! Versprechen Sie immer eine Fallbesprechung mit Kollegen durchzuführen, bevor eine FeM zur Anwendung kommt! Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 103 Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 104

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und Ihre Aufgeschlossenheit für Veränderungen! Redu Fix Praxis Reduktion von Fixierung 105