Für Sicherheit sorgen ohne zu schaden Erkenntnisse aus den ReduFix-Projekten / ReduFix ambulant

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1 Für Sicherheit sorgen ohne zu schaden Erkenntnisse aus den ReduFix-Projekten / ReduFix ambulant Fachtagung Zukunft der Pflege Impulse aus Recht und Praxis Niedersächsischer Evangelischer Verband für Altenhilfe und ambulante pflegerische Dienste e.v. (nevap) Hannover, Fachhochschule Frankfurt am Main University of Applied Sciences Prof. Dr. med. Doris Bredthauer Fachhochschule Frankfurt/Main Fachbereich Soziale Arbeit und Gesundheit Masterstudiengang BarrierefreieSysteme Case Management für barrierefreies Leben M. Sc.

2 Inhalte Vorfeld ReduFix ambulant: Stand des Wissens über FeM Risiken und Gefahren von FeM Die ReduFix Studie und ReduFix praxis ReduFix ambulant : Prävalenz, Formen, Risiko- und Kontextfaktoren Interventionen und Alternativen Ethisch-rechtlich reflektierter Technikeinsatz Rechtsfragen (Diskussion)

3 Wie häufig sind mechanische FeM? International Pflegeheim: 12 64% (The Joanna Briggs Institute 2002, Hamers et al. 2004, Di Giulio et al 2008) Akutkrankenhaus incl. Intensivstationen % (The Joanna Briggs Institute 2002 Syst.Rev., Kröger et al 2010 Systemat. Review, Benbenbishty 2010 PRICE-Study ) Stationäre Geriatrie: 24% (Karlsson et al. 1998) Deutschland Pflegeheim: 26 42% 5-10% körpernahe FeM ( Fixierungen ) (Becker et al. 2003, Klie 2004 Meyer & Köpke 2008, ReduFix 2007) Stationäre Gerontopsychiatrie: % (Hirsch et al. 1992, Kranzhoff et Hirsch 1997) 50% bei Menschen mit Demenz (Bredthauer et al. 2005) Ambulanter Bereich???

4 Dilemma der Entscheidung Fürsorgepflicht / Obhutspflicht : - Recht auf Sicherheit / Schutz von körperlicher Unversehrtheit Achtung der Menschenrechte: - Recht auf Freiheit der Person - Recht auf Würde - Recht auf Teilhabe - Recht auf Selbstbestimmtheit - Förderung von Mobilität, Aktivierung Art 1 u. 2 Grundgesetz, SGB V, SGB XI, SGB IX, Heimgesetze der Länder The ICN Code of Ethics for Nurses 2000, Charta d. Rechte u. Pflege hilfe- und pflegebedürftiger Menschen 2007

5 Rechtlich legitimiert aber fachlich gerechtfertigt?... Wohl ( 1901, 1906 BGB)?.Erhebliche Gesundheitsgefahr? Erforderlich? Verhältnismäßig? Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse (SGB V, XI, LWTG)? Wirksam? Nutzen/ Risiko, Schaden? Kosten?

6 Gründe für FeM im Alter Patientenorientierte Gründe: Stürze, Verhalten / Demenz Behandlungsorientierte Gründe: Medizinische/ Pflege- Maßnahmen (z.b. Katheter, Sonde) Sozialorientierte Gründe: Konfliktvermeidung Personal- und organisationsorientierte Gründe: Personalschlüssel, Recht Einstellungen, Haltungen Bredthauer 2002; DeSantis et al. 1997; Evans 2002; Hantikainen 2001; Hamers et al. 2005; Haut et al., 2004; Kirkevold et al. 2004; Klie et al. 2004; Koch 2006; Mammun et al. 2005; Moore et al. 2007; Werner 2002;

7 Aktueller Stand des Wissens vor ReduFix 1. Fixierte Menschen: Stürze ( ) Ernsthafte sturzbedingte Verletzungen Verhaltensauffälligkeiten 2. Verzicht auf FeM: (durch Interventionsprogramme): Sturzbedingtes Verletzungsrisiko Verhaltensauffälligkeiten Psychopharmaka Personalschlüssel 1. Keine Studie weltweit zeigt positiven Effekt von FeM! 2. Daten über negative Folgen (Verletzungen, Stress) sind dagegen alarmierend Evans et al. (2002): Systematic Review, Joanna Briggs Institute Sailas E & Fenton M: Cochrane Systematic Review 2000; Testad et al 2005, Pellfolk et al 2010; Berzlanovich 2007, Mohsenian 2002, BfArm 2004

8 FeM: Teufelsspirale Sturzbedingte Verletzungsgefahr Fordernde Verhaltensweisen FeM Angehörige, Personal: Schuldgefühle Arbeitszufriedenheit Burn-Out Direkte Verletzungen, Tod, Psychischer Stress, Indirekte Schäden: Mobilität Verhaltensauffälligkeiten Allgemeinzustand Lebensqualität Tod Psychopharmaka werden gegeben bzw. erhöht Sturzgefährdung Nahrungs-,Flüssigkeitsaufnahme Kontrakturen, Dekubitus, Pneumonie Evans 2002 (Systematic Review, Joanna Briggs Insitute Australia) Berzlanovich 2007, Parker 1997, Pedal 1996, Mohsenian et al 2002; (Suchmaske: Fixierungen ); letzter Abruf

9 Die ReduFix - Studie (RCT) Priv.-Doz. Dr. C. Becker Dr. P. Koczy U. Rißmann Geriatrisches Kompetenzzentrum Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart Prof. Dr. T. Klie A. Klein V. Guerra M. Viol S. Branitzki Kontaktstelle für praxisorientierte Forschung an der Evang. Hochschule Freiburg Prof. Dr. D. Bredthauer Fachhochschule Frankfurt am Main (ab 2006) Förderung: BMFSFJ und Rob.-Bosch-Stiftung Laufzeit:

10 ReduFix RCT: Forschungsfragen Ist es möglich, durch gezielte Interventionen die Anzahl der fixierten Personen zu reduzieren (Prävalenz körpernaher FeM )? die Fixierungszeiten zu verringern? Ohne dass es zu vermehrten sturzbedingten Verletzungen kommt? vermehrt nebenwirkungsreiche Psychopharmaka gegeben werden?

11 ReduFix RCT: (RCT) Flowchart Infoveranstaltung (65 Heime) Dokumentation mit Running in Baseline Assessment T1: 45 Heime, n = 430 Fixierte 3 Monate (Cluster) Randomisierung (IG 23, WG 22) Interventionsgruppe (IG) n=268 Wartegruppe (WG) = Kontrollgruppe n=162 Multifaktorielle Intervention (IG) Schulung + HM + Beratung Drop outs (22,4%): Tod 45 Auszug 7 Doku unvollständig 8 Dokumentation T2: Endpunkte n=333 Drop outs (22,8%) Tod 26 Auszug 4 Doku unvollständig 7 3 Monate Mit freundl. Unterstützung von Fa. Vitaness, Fa. Rölke, Fa. Wintertec, Fa. Völker Intervention (WG/CG) Dokumentation Follow-up 3 Monate

12 ReduFix Ergebnisse: RCT: Ergebnisse Fixierungsreduktion (Primärer Endpunkt) 100 Primärer Endpunkt: Entfixierung (100 %) 100 % 90 91, ,2 WG IG 11 Entfixierte von n=125 (8,8 %) 35 Entfixierte von n=208 (16,83 %) 70 T 1 T 2 Interventionsbeginn Interventionsende Koczy et al (2011): JAGS 59 (2):

13 ReduFix FAZIT aus RCT: ReduFix FAZIT RCT Freiheitseinschränkende Maßnahmen können erfolgreich reduziert werden ohne Nachteile für Bewohner: konstante sturzbedingte Verletzungsrate (2:2 Hüftfrakturen) kein Anstieg potenziell ungeeigneter Psychopharmaka tendenzielle Abnahme von Verhaltensauffälligkeiten bei entfixierten Bewohnern hohe Akzeptanz bei den Mitarbeitern Kontrolliertes Wissen ( externe Evidenz ) Veränderte Einstellungen und Haltungen Konzept für geplantes /kompetentes / interdisziplinäres Handeln

14 Kernstück der Intervention: Die ReduFix Schulung Die ReduFix Schulung Ganztägig ( ) - Praxisübung - Stand des Wissens - Rechtsfragen - Prozess der Entscheidungsfindung - Fallbeispiele - Alternativen: 3-Kategorien-Modell - Hilfsmitteleinsatz Ziele: Einstellungen Haltungen verändern, Handlungssicherheit gewinnen!

15 Schlüsselelement der ReduFix-Schulung: Der interdisziplinäre Entscheidungsprozess 1. Analyse der Situation und Zielefestlegung 2. Einschätzung der Alternativen 3. Maßnahmeplan 4. Treffen der Entscheidung (Optimal: Fallkonferenz) 5. Durchführung der Maßnahme 6. Beobachtung und Evaluation

16 Alternativen für FeM (risikospezifisch, individuell) Trotz grösstenteils nur schwacher oder fehlender Evidenz für Einzelinterventionen Raum/ Umgebung Person mit Demenz und Sturzgefährdung/ fordernden Verhaltensweisen Hilfsmittel / Technik Pflegende / Organisation

17 ReduFix praxis Priv.-Doz. Dr. C. Becker Dr. P. Koczy U. Rißmann D. Beische Geriatrisches Kompetenzzentrum Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart Prof. Dr. T. Klie A. Klein V. Guerra M. Viol S. Branitzki Kontaktstelle für praxisorientierte Forschung an der Evang. Hochschule Freiburg Prof. Dr. D. Bredthauer Fachhochschule Frankfurt am Main Förderung: BMFSFJ www. redufix.de

18 ReduFix ambulant : Prof. Dr. T. Klie B. Schuhmacher S. Behrend Evang. Hochschule Freiburg Prof. Dr. D. Bredthauer B. Borgloh (Uni-Dipl. Soziol., M. Sc. BaSys) S. Karner (Exam. Krankenpfl., Dipl. Pflegewirtin, M.Sc. BaSys) Fachhochschule Frankfurt am Main Förderung: BMBF (Förderlinie SILQUA-FH) Studentische Mitarbeit: K. Becker (Dipl. Sozpäd., Stud.cand.M.Sc. BaSys) S. Gratzkowski (Stud. Cand. Dipl. Pflege) L. Walther (B.Sc. Allg. Pflege) A.Terjung (B.Sc. Allg. Pflege) K. Herr (Dipl. Pflegewirtin, Stud. Cand.M.Sc.BaSys P. Reul (Stud.Cand.M.Sc.BaSys)

19 Fixierungen / FeM Worum geht es? Freiheitseinschränkende Maßnahmen (FeM) sind alle Eingriffe in das Grundrecht der Freiheit der Person aus Artikel 2 Abs. 2 GG im Sinne der Fortbewegungsfreiheit: Einschränkung der körperlichen Bewegungsfreiheit oder Inkaufnahme solcher Einschränkungen gegen den (potenziellen) Willen der Betroffenen regelmäßig, dauerhaft und / oder auf andere Weise mit hoher Intensität vom Betroffenen nicht selbstständig entfernbar Arten von FeM: physisch (mechanisch): körpernah, körperfern (z. B. Fixiergurte, Stecktische, tiefer Sessel, verschlossene Tür) psychisch (z. B. Drohungen, 'Anweisungen') medikamentös (z. B. Schlafmittel / Beruhigungsmittel) Arbeitsdefinition Projektgruppe ReduFix ambulant, 2010 in Anlehnung an Art. 2 Abs. 2 GG; 1906 BGB; Unterbringungsgesetze der Länder, Evans 2002, Joanna Briggs Insitute, Australia, systematisches Review

20 Projektstruktur ReduFix ambulant nationale Praxispartner Deutscher Vormundschaftsgerichtstag Robert- Bosch-KKH Projektleitung EHF Auftrag: BMBF SILQUA FH Projektmanagement (EHF) Projektleitung FH-FFM Dt. Alzheimer Gesellschaft Aktion Demenz Stadt FFM Jugend-/Soz.amt regionale Praxispartner Diakonisches Werk, Brsg.-H. Landratsamt Brsg.-H. LAUFZEIT 05/ /2012 Frankfurter Verband Caritas Innere Mission Akteure Region Freie Pflegedienste University of Applied pflege Sciences hilfe Fachhochschule Betreuer Wohlfahrts- Alten- Frankfurt am Main Landkreis Breisgau-Hochschwarzwald VDE Rhein-Main Ärzte Stadt Frankfurt/M. andere Akteure

21 ReduFix ambulant : Zielsetzungen Forschungs- und Entwicklungsziele Gewinn gesicherter Erkenntnisse über FeM in der Häuslichkeit Aufarbeitung von Rechtsfragen Sensibilisierung für die Thematik in der Bevölkerung und betroffenen Berufsgruppen Konzeption, modellhafte Durchführung und Evaluation geeigneter Interventionen Weiterentwicklung eines ethisch reflektierten Technikeinsatzes

22 Untersuchungsmethoden + -regionen Systematische Literaturrecherchen: Prävalenz, Risikofaktoren, Prävention, Intervention, Rechtsfragen, Technikeinsatz Befragung von Ratsuchenden des Alzheimer-Beratungstelefons Experteninterviews: Medizin, Pflege, Angehörigenhilfe, gesetzliche Betreuer, MDK Postalische standardisierte Befragung: Pflegedienste, Berater, Betreuer Fallstudien in Haushalten: von FeM bedrohte / betroffene Haushalte Fokusgruppen Experten Frankfurt/Main (FFM) + Breisgau-Hochschwarzwald (BHS)

23 Prävalenz (Häufigkeit) von FeM: Systematische Literaturrecherche 7 nationale und internationale Studien, MDK Daten Prävalenz Art der FeM 3,8 21 % Medikamentöse Freiheitseinschränkung 0,7 25 % Einschränkung der Bewegungsfreiheit 1,2 9,6 % Mechanische Freiheitseinschränkung (Fixierung) Quelle: Karner 2009, unveröffentlichtes Arbeitspapier 65 % Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz 45a,b SGB XI! (MDK-Daten 2010)

24 Anteil von FeM betroffener Klienten: Eigene Daten Kein Klient bis 5 % bis 20 % bis 50 % 53 bis 80 % 64 FFM: MW = 4,9 % B-HS: MW = 6,3 % Quelle: Borgloh 2011 unveröffentlichtes Arbeitspapier

25 ReduFix-ambulant-Befragung: Methode und Datenbasis Standardisierte schriftliche Befragung PflegedienstmitarbeiterInnen, gesetzliche BetreuerInnen, Altenhilfe- BeraterInnen Datenbasis (absolut) und Rücklauf Frankfurt Breisgau- Hochschwarzwald gesamt Pflege 109 (9 %) 184 (26 %) 293 Betreuung Beratung Quelle: Borgloh 2012, unveröffentlichtes Arbeitspapier

26 Formen von FeM in 2008 und 2009 Quelle: Borgloh 2012

27 Formen von FeM - Expertenwissen 11/2010 1/ 2011 Interview Dauer im Mittel: 60,71 min Auswahlkriterium: Erfahrung mit FeM Ermittlung über Schneeballverfahren Professionen der ExpertInnen Soziale Arbeit Pflege Ärzte Richter FFM FR Summe Quelle: Schuhmacher 2010 Welche Formen von FeM werden von Experten genannt? Sedierende Medikamente Bettgitter Fixiergurte (sitzen, liegen) Fixierung im Sitzen: (Therapie-)tisch, Bauchgurte, Festbinden Laufleine Verbale Fixierung (Anweisungen) Entzug von Gegenständen (Geld, Schuhe, Mantel, Essen und Trinken) Türen verschließen, Türen verstecken Quelle: Schuhmacher, Pflegehaar 2010

28 Formen von FeM - Fallstudien 10/ / 2012 in sieben Haushalten Auswahlkriterium: FeM werden aktuell angewandt ( ein Fall retrospektiv) Zugang über Pflegedienste und Beratungsstellen u.a. qualitative Interviews mit Hauptpflegeperson, Türöffner und ggf. Betroffenen oder weiteren Personen Standardisierter Frabo zur Pflegesituation, ggf. Belastungsassessment Welche FeM werden in den untersuchten Haushalten angewandt? Sedierende Medikamente ( 5) Bettgitter (4) Gekippter Sessel bzw. Beine im Sitzen hochlagern (2) Fixierung im Sitzen durch Bauchgurt Festbinden eines Armes Tisch vor dem Stuhl verhindert Aufstehen Quelle: Schuhmacher, Göhner, Karner, Walther 2010 Wohnungs-, Haustür abschließen (4)

29 Kontext- und Risikofaktoren

30 Kontextfaktoren und Risikogruppen Lauftendenz Befragung von n = 26 Anrufenden am Beratungstelefon der Dt. Alzheimer Gesellschaft 10/ /2010 n = 58 Auswahlkriterium: Schwierigkeiten im Umgang Aggression n = 19 Unruhe n = 29 Sorge um Sicherheit n = 20 psych. überfordert n = 10 Angst n = 8 psych. / phys. überfordert n = 23 Tür abschließen n = 13 Medikamente n =8 Medikamente n = 13

31 Kontextfaktoren und Risikogruppen - Fallstudien Sturzgefahr Sorge um Sicherheit Bettgitter 3 von 7 Fallstudien zeigen dieses Muster von Auslöser (Haupt-) Belastungsfaktor bestimmte Form der FeM

32 Fallstudien: Haltungen BP: Das mache ich noch nicht lange. ( ) Int: So ein Jahr vielleicht, ein halbes? BP: Nein, nein, so lange ist es noch nicht. Da habe ich immer studiert, was könnte ich machen, was könnte ich machen? (Fall 1b_BP+SP ) Int: Als Sie angefangen haben die Türen abzuschließen, welche Überlegungen haben Sie sich gemacht? Ist es Ihnen schwer gefallen zunächst? BP: Eigentlich nicht. Das muss ich sagen, es ist mir nicht schwer gefallen, es war für mich wie ein Trick, ( ) um das in den Griff zu kriegen, ohne ihm ständig hinterher laufen zu müssen. Tagsüber habe ich ihn ja laufen lassen, aber am Abend war es mir dann einfach zu kritisch. Und wenn ich dann einfach dachte, nein, heute ist Schluss mit Laufen, dann habe ich die Türe abgeschlossen. Ich wusste ja, die höchste Eskalation war dann die, dass ich dann letztendlich vielleicht doch die Türe aufmachen und die Polizei rufe damit sie ihn dann sucht (Fall 6b_BP 50-51)

33 ReduFix ambulant: Befragung Hilfreiche Interventionen: Summenindex (Mittelwerte) Automatische Sicherungssysteme Gehhilfen Hilfsmittel zur Sturzvermeidung Niedrigstellbares Bett Automatische Beleuchtungssysteme Automatische Alarmsysteme Türsignale Personenortungssysteme Technische Kommunikationssysteme

34 FeM in der Häuslichkeit: Interventionen Unterstützung / Entlastung Technik Beratung / Schulung

35 FeM-Reduktion in der Häuslichkeit: Case Management

36 Pflegenester und Niedrigstflurbetten Niedrigstflurbetten z.b. Völker Niedrigst-Pflegebett 5380 der Fa. Völker AG Bildquelle: Völker AG 36

37 Hüftprotektoren Leitlinien: (Ältere Sturzpatienten) (Osteoporose) Hüftprotektoren: Aktueller Stand z. Bsp. Safehip Soft Kompakt, Top, Open (Roelke-Pharma) Bildquelle: Schützen vor Schenkelhalsfrakturen Werden i.d.r. auch von Menschen mit Demenz toleriert Können auch im Liegen getragen werden Auch: Cochrane Review 2005

38 Sensormatte melden das Aufstehen (Sturzgefahr) die ausbleibende Rückkehr (Weglaufgefahr) des Bewohners z.b. Safefloor Bildquelle: Roelke Pharma GmbH Koppelung mit Rufanlage od. Nachbarn Ortsunabhängig einsetzbar

39 Mobiles Personenortungssystem z.b. der Fa. G.P.S. Ortungssysteme Bilquelle: G.P.S. Ortungssysteme

40 Antirutschsocken Antirutsch - Socken können Ausrutschen verhindern warme Füsse Wohlbefinden Angehörigenmaßnahme z.b. Fa. Vitaness; Bild: U. Rissmann

41 Gehfrei Hilfen ( Walker ) z.b. RCN-Walker GW 130, Fa. RCN Bildquelle: RCN Medizin- und Rehatechnik GmbH z.b. Dynamico, Fa. Ormesa Bildquelle:

42 Ethik, Recht und Technik - Entscheidungsprozess 1 Analyse der Lebenssituation der Person (z.b. mit Demenz) 2 Analyse der Bedürfnisse und Bedarfe (Assessment) 3 Aktuelle Problemanalyse 4 Identifizierung potentieller Technologien 5 Abwägen der ethischen und rechtlichen Dilemmata 6 Beratung über konkrete technische Hilfen, eingebettet in Versorgungskonzept 7 Maßnahmenplan und Entscheidung ( informed consent ) 8 Schaffen der Rechtsgrundlage 9 Implementierung 10 Monitoring und Evaluation Modifiziert nach The Norwegian Centre for Dementia Research (1999): TeD (Technology, Ethics and Dementia; EU Projekt)

43 Perspektive : Verantwortungsmix Perspektive: : Verantwortungsmix Klie 2011

44 Beratung und Schulung: Rechtliche Situation FeM Durch Familienangehörige im Hilfe-Mix Durch Profis/ Dienste keine Einrichtung wie eine Einrichtung keine expliziten Regelungen zu FeM (anders als in der stationären Versorgung) unterschiedliche Entscheidungspraxis der Betreuungsgerichte Quelle: Klie et al. 2011

45 VIELEN DANK!