Freiheitsentziehende Maßnahmen sind reduzierbar

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1 Reduktion von Fixierung Datum Thema Freiheitsentziehende Maßnahmen sind reduzierbar Sprecher Projektteam ReduFix Praxis

2 Was sind freiheitsentziehende Maßnahmen (FEM)? FEM Synonyma - Unterbringungsähnliche Maßnahmen Bewegungseinschränkende Maßnahmen Fixierung Geschlossene Türen Bettgitter Körpernahe Fixierung (Fixierung i.e.s.) - Gurte (Rumpf, Fuß/Arm) - Tischsteckbrett - Leibchen, Bandagen - festgestellte Rollstuhlbremse, etc. Medikamente Segufix Fixiergurtsystem: 5-Punkt -Fixierung, Foto: Ulrich Lindemann, Ulm 2

3 Definition Fixierung (Physical Restraint) Vorrichtungen, Materialien oder Gegenstände, die am oder in der Nähe des Körpers der Person angebracht werden und sich von dieser nicht leicht entfernen oder kontrollieren lassen und die körperliche Bewegungsfreiheit einschränken oder in der Absicht verwendet werden, willkürliche Positionswechsel und/oder den Zugriff auf den eigenen Körper zu verhindern. (Def. Nach The Joanna Briggs Institute, 2002, Syndney) 3

4 Wie häufig wird in stationären Altenhilfeeinrichtungen fixiert? International 12-49% (The Joanna Briggs Institute, 2002; Harmers et al., 2004) Deutschland 26-42% 5-10% körpernahe Fixierung (Klie/Pfundstein, 2002; Becker et al., 2003; Meyer/Köpke, 2007) 4

5 Wie lange wird fixiert , ,8 34, ,6 Prozent ,2 22, , ,2 1,5 4, Std. 5-8 Std Std Std Std Std. 0-4 Std. 5-8 Std Std Std Std Std. Maßnahmen im Bett Maßnahmen am Stuhl (Klie/Pfundstein, 2004, S. 107) 5

6 Wer wird fixiert (Risikoindikatoren) Alte Menschen mit: Kognitiver Beeinträchtigung Einschränkung der Mobilität Pflegebedürftigkeit und Inkontinenz Fordernden Verhaltensweisen (The Joanna Briggs Institute, 2002 Review; Bredthauer et al., 2005; DeSantis et al. 1997) 6

7 Gründe für Fixierungen Patientenorientierte Gründe: Stürze, Verhalten Behandlungsorientierte Gründe: Sozialorientierte Gründe: medizin./ pfleger. Maßnahmen (bspw. Sonde) Konfliktvermeidung Personal- und organisationsorientierte Gründe: Personalschlüssel, Recht Einstellungen, Haltungen (Hantikainen, 2001; Hamers/Huizing, 2005; Haut et al., Review; Kirkevold et al. 2004; Klie et al. 2004; Koch, 2006; Mammun et al., 2005; Moore et al. 2007; Werner, 2002) 7

8 Ethisch-Rechtliches Dilemma Verfolgung der Fürsorgepflicht - Schutz der körperlichen Unversehrtheit (Art. 2 GG) versus Respektieren von Menschenrechten - Wahrung von menschlicher Würde (Art.1 GG) - Recht auf Freiheit der Person (Art. 2 GG) - Förderung von Aktivität, Autonomie und Selbstbestimmung (Grundgesetz [GG] für die Bundesrepublik Deutschland, zuletzt geändert The ICN Code of Ethics for Nurses, 2000; Heimgesetz (HeimG) zuletzt geändert

9 Fachliche Vorgaben FEM müssen erforderlich und geeignet sein, um die erhebliche Gesundheitsgefährdung abzuwenden. Pflege- und medizinische Fachkräfte müssen ihre Entscheidungen am Stand des Wissens (Standards, Leitlinien, Studien) orientieren. Sind freiheitsentziehende Maßnahmen wirklich ein adäquates? und wirksames Mittel - um vor Stürzen und Verletzungen zu schützen? - im Umgang mit Verhaltensauffälligkeiten? 9

10 Stand des Wissens 1. Fixierte Menschen: Stürze ( ) Ernsthafte sturzbedingte Verletzungen Verhaltensauffälligkeiten 2. Fixierungsreduktion: Verletzungsrisiko Psychopharmaka Personalschlüssel 3. Weltweit zeigt keine Studie einen positiven Effekt von Fixierungen! 4. Daten über negative Folgen (Verletzungen, Stress) sind alarmierend! 10

11 Tödliches Risiko Rechtsmedizin Hamburg (K. Püschel) 11

12 Negativspirale bei Fixierung Sturzbedingte Verletzungsgefahr Fordernde Verhaltensweisen Fixierung Angehörige, Personal: Schuldgefühle Arbeitszufriedenheit Burn-Out Psychischer Stress, Gegenwehr Direkte Verletzungen Mobilität Verhaltensauffälligkeiten Allgemeinzustand Lebensqualität (Tod) Psychopharmaka werden gegeben bzw. erhöht Sturzgefährdung Nahrungs-,Flüssigkeitsaufnahme Medizin. Komplikationen, wie Kontrakturen, Dekubitus, Pneumonie 12

13 Das ReduFix Projekt Laufzeit: 05/ /2006 Förderung: BMFSFJ (Kapitel 1702, Titel ) Robert Bosch Stiftung (Forschungskolleg Geriatrie) Beteiligung: Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart PD Dr. C. Becker Dr. P. Koczy, U. Rißmann, D. Beische Ev. Fachhochschule Freiburg Prof. Dr. T. Klie V. Guerra, S. Branitzki, A. Klein FH Frankfurt, Forschungskolleg Geriatrie (Robert Bosch Stiftung) Prof. Dr. D. Bredthauer 13

14 ReduFix Studienplan In dem Projekt wollten wir Alternativen zu körpernahen Fixierungsmaßnahmen vermitteln und deren Wirksamkeit überprüfen Studiendesign: Population: Prospektive cluster-randomisierte, multizentrische Interventionsstudie mit Wartelisten-Kontrolldesign (RCT) Alten- und Pflegeheime aus Baden-Württemberg, Bayern und Sachsen (45 plus eine Piloteinrichtung) Kriterium: dass fünf oder mehr Bewohner von körpernahen bewegungseinschränkenden Maßnahmen betroffen sind 14

15 Fragestellungen der ReduFix Studie Ist es möglich, durch gezielte Interventionen die Anzahl der fixierten Personen zu reduzieren? die Fixierungszeiten zu verringern? die Anzahl der neu fixierten Personen abzusenken? Ohne dass... es zu vermehrten sturzbedingten Verletzungen kommt? vermehrt nebenwirkungsreiche Psychopharmaka gegeben werden? 15

16 ReduFix Endpunkte Hauptzielgröße Fixierungsprävalenz nach drei Monaten Nebenzielgröße Fixierungsdauer, -inzidienz, Stürze, Frakturen und Psychopharmakagebrauch Deskriptive Variablen (Bewohner) Mobilität (u.a. modifizierter Rivermead-Mobilitätsindex nach Collen) Kognitiver Status (Kognitives Screening nach Weyerer) fordernde Verhaltensweisen (modifizierte Cohen-Mansfield-Skala) Pflegestufe Deskriptive Variablen (Institution) z.b. Bewohneranzahl, -profil oder Fachkräfteanteil 16

17 ReduFix - Multifaktorielle Intervention Anlaufphase Schulung von Mentoren Hilfsmittelvergabe*: Hüftprotektoren Sensormatten Antirutsch-Hausschuhstrümpfe Telefonische Beratung (juristisch, medizinisch, pflegerisch und einmaliger Vor-Ort-Besuch * Mit freundlicher Unterstützung von Fa. Roelke Pharma, Fa. WinkerTec GmbH&CoKG, Fa. Vitaness 17

18 ReduFix Studiendesign Informationsveranstaltung 3 Monate Dokumentation 1. Stichtag Interventionsbeginn Randomisierung (IG 23, WG 22 Heime) Interventionsgruppe (IG; 231 Bewohner) Wartegruppe (WG; 131 Bewohner) 3 Monate Intervention IG 3 Monate Dokumentation 2. Stichtag Interventionsende 3 Monate Intervention WG 3 Monate Dokumentation 3. Stichtagserhebung 18

19 Ergebnisse - Entfixierung ,7 WG IG 80 79,2 70 Interventionsbeginn Interventionsende Beendigung der bewegungseinschränkenden Maßnahmen IG - 48 Bewohner von 231 wurden entfixiert (20,8%) WG - 15 Bewohner von 133 wurden entfixiert (11,3%) Unterschied signifikant, p=

20 Ergebnisse - Fixierungsdauer 13,0 12,5 12,0 11,5 12,0 11,4 12,1 11,6 12,2 WG IG 11,0 10,5 10,7 10,0 4 Wochen vor Interventionsbeginn Interventionsbeginn Interventionsende Reduktion der Fixierungszeiten (301 Personen) > zu allen drei Messzeitpunkten wurden drei Tage als Referenz gewählt und davon der tägliche Durchschnitt errechnet Tendenz zum Gruppenunterschied bei Interventionsende; p=

21 Ergebnisse - sonstige Zielgrößen Neufixierung: In jeder Gruppe ca. 10% Neufixierungen (p=.92) Sturzgefahr: mehr Stürze und stürzende Personen in der IG als auch in der WG; kein Anstieg der Frakturen 4 Wochen bis Interventionsbeginn Während Interventionsphase IG WG p IG WG p Stürzende Personen 17 (7.4%) 4 (3%) (16.9%) 12 (9%) 0.037* Stürze (Anzahl / 100 Bewohnerjahre) 25 (137/100) 15 (95/100) (102/100) 59 (70/100) 0.044* Frakturen

22 Ergebnisse - sonstige Zielgrößen Psychopharmaka: kein Unterschied zwischen IG (231) und WG (133) bei Interventionsende Forderndes Verhalten: kein Unterschied zwischen IG und WG bei Interventionsende Stichtag Interventionsbeginn Stichtag Interventionsende IG WG p IG WG p Mindestens 1 potenziell ungeeignetes Psychopharmakon 8.7% 12.8% % 14.3% 0.95 Forderndes Verhalten (CMAI; Mittelwert (SD)) (14.82) (17.87) (16.54) (15.22) 0.42 ABER: unabhängig von der Gruppe im Verlauf Verbesserung bei entfixierten Bewohnern (p=.047*) Domänen : > Unruhiges Verhalten ; p =.040 > Verbal agitiertes Verhalten ; p =

23 Zusammenfassung Bewegungseinschränkende Maßnahmen können reduziert werden. Ohne Nachteile für die Bewohner: > konstante Verletzungsrate trotz Anstieg der Stürze > kein Anstieg potenziell ungeeigneter Psychopharmaka > Verhaltensauffälligkeiten nehmen bei den entfixierten Bewohnern tendenziell ab hohe Akzeptanz bei den Mitarbeitern 23

24 Schulung Regionale Gruppen (4-16 Teilnehmern) Mentoren Uhr Inhalte/ Methoden: - Interaktiv - Selbsterfahrung und Übung - Fallbeispiele - Prozess der Entscheidungsfindung - Kurzvorträge: Stand des Wissens, alternative Interventionen - Einweisung in die Hilfsmittel - Rechtliche Aspekte anhand von konkreten Beispielen Handlungssicherheit gewinnen! 24

25 Praxisübung 25

26 Internationale Empfehlungen? Vor dem Einsatz müssen alle Alternativen ausgeschöpft sein? Der potentielle Nutzen muss höher sein als der mögliche Schaden? Die minimalste Variante sollte eingesetzt werden? Der Einsatz sollte kurzfristig erfolgen? Die Notwendigkeit der Maßnahmen muss regelmäßig überprüft werden? Eine institutionseigene Richtlinie sollte vorhanden sein? Die Anwendung muss fachkundig erfolgen? Ein kontinuierliche Beobachtung der fixierten Bewohner ist notwendig? Alle Mitarbeiter müssen in deren korrekten Gebrauch geschult sein Modifiziert nach Joanna Briggs Institute,

27 Nationale Empfehlungen zur Sicherheit Bauchgurte die keine seitliche Rückhaltevorrichtungen haben oder bei denen die zugehörigen Vorrichtungen separat beiliegend geliefert wurden, sind zurückzurufen oder sie sind dauerhaft und fest am Bauchgurt angebrachten Vorrichtungen nachzurüsten. Zukünftig sind Bauchgurte zur Patientenfixierung im Bett derart zu konstruieren, dass ein Verrutschen in den Thoraxbereich sicher verhindert wird. Am Bauchgurt integrierte seitliche Rückhaltevorrichtungen sind beizubehalten. Die Patientenfixierung darf nur in Betten mit durchgehenden Seitengittern erfolgen, die Gitter sind hochzustellen. Die Patientenfixierung darf nur durch Personal, das im Umgang mit dem Produkt geschult wurde, durchgeführt werden. Die Anwender sind über diese Produkte sowie über das korrekte Anlegen der Fixiergurte zu informieren, um eine fachgerechte Durchführung der Fixierung sicherzustellen. BfArM: Information für Fachkreise, Stand:

28 Gutachtleriche Empfehlung zur Unfallvermeidung: 1.Seitenbefestigung anlegen 2. Durchgehende Bettgitter hochstellen, Ausnahme: 5-Punkt-Fixierung 3. Die Diagonalfixierung gem. Gutachten von Prof. Dr.-Ing. U.Boenick, TU-Berlin verwenden. ( ) 28

29 Rechtsfragen Haftungsangst / Mythos Aufsichtspflicht Übergehen von Grundrechten/ Rechtswahrnehmung (Körperliche Unversehrtheit versus Recht auf Freiheit der Person) BGH-Urteile aus 2005 Legitimation: Wer entscheidet? Wie bindend ist ein Beschluss ( muss oder darf )? Sorgfaltsmaßstab: Fachliche Standards! Dokumentation des Entscheidungsprozesses Wann gelten Alternativen als Fixierungen (Sensormatte, Gehfrei) bzw. als Überwachungsmaßnahmen? 29

30 Fallbeispiel 1 Katharina Sommer 82 Jahre Schweres Demenzsyndrom (vermutl. Alzheimer-Typ) Betreuer: Ehemann Bildquelle: Handlungsempfehlungen zu Fixierung und freiheitsbeschränkenden Maßnahmen Demenzkranker, In: Deutsche Expertengruppe Dementenbetreuung e.v. 2003, S. 8 30

31 Im Vorfeld der Heimaufnahme Zunehmende Unruhe und Rufen ( Hilfe, Muttilein ) bei fortgeschrittenem Demenzsyndrom (bisher keine Diagnostik), Weglaufdrang. Bereits ambulant hausärztliche Medikationsversuche mit Melperon, Diazepam, zuletzt Haldol Tropfen ohne wesentliche Besserung der Unruhe. Damit zuletzt Dekompensation der häuslichen Pflegesituation ( Rund-um-die Uhr -Betreuung durch den Ehemann, stundenweise ambulanter Pflegedienst). Heimaufnahme erfolgte dann vor ca. 3 Wochen. 31

32 Aktuelle Situation Bei Heimaufnahme noch selbständig mobil aber bereits beginnend Gangunsicherheit. Nicht absprachefähig, geht suchend auf dem Flur auf und ab und in alle Zimmer (Mitbewohner beschweren sich schon). Bereits zweimal den Ausgang nach draußen gefunden, Rückführung jeweils nur unter Widerstand der Bewohnerin möglich. Wegen der Unruhe wurde vor einer Woche die Medikation erhöht (Haldol). Patientin seither deutlich gang- und transferunsicherer, inzwischen drei Stürze (Prellungen), davon einmal vor dem Bett aufgefunden. Zur Sicherung der Bewohnerin wird seit 2 Tagen nachts eine Fixierung am Bett (Bauchgurt, Bettgitter) und tagsüber stundenweise am Stuhl (Geristuhl) durchgeführt. Der Ehemann (Betreuer) hat dieser Maßnahme zugestimmt. Seither schreit u. ruft die Bewohnerin vermehrt u. laut, klopft auf die Armlehne des Stuhls bzw. Bettgitter, versucht immer wieder, sich aus der Fixierung zu befreien. Tageweise auch starke Sediertheit mit resultierend mangelnder Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme und Tag-Nacht-Umkehr. 32

33 Aktuelle Situation Fortgeschrittenes Demenzsyndrom vermutlich v. Alzheimer-Typ Arterielle Hypertonie Stürze in der Anamnese (ohne Fraktur) Harn- und Stuhlinkontinenz Gewichtsverlust ca. 7 kg in den letzten 2-3 Monaten Aktueller RR: 105/55 mmhg 33

34 Biographische Angaben (durch den Ehemann) - 7. von insgesamt 9 Geschwistern, - Eltern Landwirtschaft; bereits als Kind auf Hof mitgearbeitet; - mit 20 Jahren während des Krieges geheiratet, Kriegsgefangenschaft des Ehemannes, insgesamt 3 Kinder - zu den Kindern bestehe seit vielen Jahren kaum Kontakt mehr (wohl seitens der Kinder ; - wird vom Ehemann vorwurfsvoll, aber nicht ohne scham- und schuldbesetzten Unterton erzählt) - Persönlichkeit: früher stille Natur, ernst, habe Haushalt akkurat geführt, Kinder streng erzogen - angenehme Tätigkeiten: früher gerne genäht, viel spazierengegangen - nach Berentung des Ehemannes hätten beide praktisch alles zusammen gemacht 34

35 Prozess der Entscheidungsfindung 1. Analyse der Situation ( Problemanalyse ) 2. Einschätzung der Alternativen 3. Festlegen der Ziele und Maßnahmeplan 4. Treffen der Entscheidung (Optimal: Fallkonferenz) 5. Durchführung der Maßnahme 6. Beobachtung und Evaluation 35

36 Risikoeinschätzung und Ursachenabklärung Was sind die Gründe für die Fixierung? Worin genau bestehen die individuellen Risiken? - bei Sturzgefährdung? - bei fordernde Verhaltensweisen? Welche (behandelbaren?) Ursachen kann die Sturzgefahr, das Verhalten, etc. (mit)bedingen? 36

37 Ursachenabklärung: Grundbedürfnisse Schmerzen / Unwohlsein Ausscheidung (Harnverhalt!) Hunger / Durst! Bewegung (Autonomie) Geborgenheit, Zugehörigkeit (Abhängigkeit) 37

38 Medizinische Ursachen (Beispiele) Infekt / Fieber Demenz Blutzucker-Entgleisung Depression Exsikkose Delir Schilddrüsenfunktionsstörung Parkinson-Syndrom Medikamente Suchterkrankung, (Benzo-, Alkoholentzugssymptomatik) Wahnhafte Störung, Halluzinose, Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis somatisch psychiatrisch 38

39 Medikamentöse Behandlung der Demenz Körperlichen Grund-/ Begleiterkrankungen (Bsp.) Kognitive Symptome: Antidementiva Psychiatrische Begleitsymptome : Psychopharmaka Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Infektion, Dehydratation Vitaminmangel Medikamente!! Schilddrüsenfunktionsstörungen, Acetylcholinesterasehemmer z. B. Donepezil (Aricept ) Memantine z.b. Ebixa Antidepressiva* Neuroleptika** Benzodiazepine** Alternative Substanzen* * i.d.r. unterverordnet ** i.d.r. überverordnet 39

40 Fehlmedikation im Alter: Bsp Psychopharmaka Häufig zu wenig, zu viel, falsche Indikation, zu lange, altersuntaugliche Medikamente Typische Nebenwirkungen: - Neurologisch (Schlucken, Stürze) - Herz-Kreislauf (RR, Kollaps, Arrythmie) Wechselwirkungen Nebenwirkungen durch veränderte Pharmakodynamik im Alter - Kognitiv-zerbral (Sedation, Verwirrtheit, Unruhe, Halluzination) Schlüsselposition: Pflegefachkräfte, aber auch: Betreuer, Angehörige! Zu fordern: Ärztliche Überprüfung der Medikation durch gerontopsychiatrisch erfahrenen Arzt! Bildquelle: 40

41 Beers -Kriterien ( Negativ-Liste ) Generell ungeeignete Psychopharmaka für ältere Menschen (65 + ): Flurazepam Dalmadorm Amitryptilin Saroten Doxepin Aponal Fluoxetin tgl. Fluctin Chlordiazepoxid Librium Promethazin Atosil Thioridazin Melleril Diazepam Valium u.a. langwirksame Benzodiazepin Dosisabhängig : Lorazepam Tavor >3mg, Oxazepam Adumbran >60 mg, Alprazolam Tafil >2mg, Temazepam Planum >15mg, Triazolam Halcion >0,25mg Diphenhydramin, Betadorm, Amphetamine Modif. N. Update von Fick et al (2003) Arch Intern Med

42 42

43 Grundsätzliche Empfehlungen zur Unterstützung der Lebenswelt von Menschen mit Demenz Netzwerk formeller und informeller Helfer Pflege- u. a. Gesundheitsfachberufe, Angehörige, Betreuer bürgerschaftlich Engagierte Kultur Good-Ageing Schulung, Aus-, Fort-, und Weiterbildung Spezielle Programme und Therapien Validation, Biographiearbeit, Snoezelen, Basale Stimulation, Tiertherapie, etc. Personal- und Arbeitsorganisation Personzentrierte Pflege, spezif.dementenbetreuung, Kleingruppen Person mit Demenz kognitive sowie sensorische Beeinträchtigungen, Mobilitätseinschränkung, physische und psychische Mulitmorbidität, zunehmende Wichtigkeit anderer Sinne, Biografie und Persönlichkeit Umgebung und Architektur Milieu (therapie) Licht, Temperatur, Mobiliar, Rundgänge (Sinnes-)Garten Technische Hilfsmittel Gehhilfen, Hüftprotektoren,Alarmsysteme, etc. Bildqelle: Sylvia Cox, Stirling

44 Alternative Interventionen Umgebung Größtenteils keine ausreichende bzw. nur schwache Evidenz! Person mit Demenz und Sturzgefährdung/ fordernden Verhaltensweisen Hilfsmittel Pflegende 44

45 Bürgerschaftliches Engagement Ein Faktor zur Verbesserung der Lebensqualität von Heimbewohnern Bürgerschaftliches Engagement in Verbindung mit FEM: Reduzierung der Fixierungszeiten durch Betreuung und Aktivität (Spaziergang, Alltagsbegleitung) Minimierung der als subjektiv belastend empfundenen Fixierung (Beschäftigung, Besuche) Unterstützung zur Prävention bei Risikogruppen 45

46 Bürgerschaftliches Engagement Benötigt bestimmte Voraussetzungen Bürgerschaftlich Engagierte gewinnt man am besten durch direkte Ansprache. Es bedarf engagementfreundlicher Strukturen im Haus (Ansprechpartner) wie auch eine Anerkennungskultur. Engagierte wollen direkt angesprochen werden. Engagement bedarf der fachlichen Begleitung (Tandem eine Pflegekraft arbeitet mit einem Engagierten zusammen für Projekte, o.ä.). 81% der im stat. Altenhilfebereich Tätigen bestätigen: Ehrenamtliche lohnen sich (Bela-Studie, Klie/Pfundstein/Hoch (2004) im Auftrag der Landesstiftung Baden-Württemberg) Engagierte sind eine Brücke in das Gemeinwesen. Engagierte eröffnen Kapazitäten für kreative und neue Projekte. 46

47 KDA-Empfehlungen zur Umstrukturierung stationärer Einrichtungen für Menschen mit Demenz Kleinteiligkeit und Überschaubarkeit : - Kleingruppen - Mitarbeiter - räumliche Dimension (Bewohnerzimmer, Wohnküche, Flur!) Bundesministerium f. Gesundheit und Soziale Sicherung (Hrsg.) (2004) [Stand: ] 47

48 Kleingruppen geben Sicherheit befriedigen das Bedürfnis nach Zugehörigkeit stärken das Selbstwertgefühl üben noch erhaltener Fähigkeiten Ermöglichung spielerischen Kraft- und Balancetrainings üben niederschwellig kognitiver Fähigkeiten Bildquelle: Ulrich Lindemann, RBK Stuttgart 48

49 Sturz- und Verletzungsprävention Kraft- und Balancetraining Sichere Umgebung Angepasste Hilfsmittel/ technische Hilfen Einsatz von Hüftprotektoren Inkontinenzmanagement Sehhilfen WICHTIG: Mobilität fördern! Aber: Fixierungen unbedingt vermeiden! 49

50 Herausforderndes Verhalten Synonyme: fordernde Verhaltensweisen, Verhaltensstörungen, Verhaltensauffälligkeiten, psychiatrische Begleitsymptome der Demenz z. Bsp. Schreien, etc. Aggressivität Weglauftendenz Nahrungsverweigerung Unruhe + Sturzgefährdung 50

51 Rahmenempfehlungen im Umgang mit herausfordernden Verhaltensweisen Validation Erinnerungsarbeit Snoezelen Berührung Körperliche Bewegung Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.)(2007), SharedDocs/Publikationen/Forschungsberichte/f007,templateld=raw,property=publicationFile.pdf/f007.pd f [Stand: ] 51

52 Alternative Interventionen Umgebung Größtenteils keine ausreichende bzw. nur schwache Evidenz! Person mit Demenz und Sturzgefährdung/ fordernden Verhaltensweisen Hilfsmittel Pflegende 52

53 Bewohnerzimmer: Identität und Vertrautheit ermöglichen Foto: Gareth Hoskins, Architects Summerschool Dementia & Design

54 Wohnküche als Zentrum der Gemeinschaft: Transparenz und einladende Offenheit Otto-Koti & Fanny-Koti, Tampere, Finnland Foto: Damian Utton, Associate/Senior Architect Pozzoni Design Group Summerschool Dementia & Design

55 Flure: Transparenz und Helligkeit, Tageslicht Denvill Hall, Northwood Foto: Acanthus LW Architects, Summerschool Dementia & Design

56 Sicherheit, Orientierung und Autonomie durch Ausleuchtung und Wegführung nachher vorher Dykebar Hospital; Fotos: David Denholm, Summerschool Dementia & Design

57 Autonomie fördern Freiheit maximieren Wandern (24h-Protokoll, Gradmann Haus Stuttgart, 2003) 57

58 Versteckte Türen Schutz und Sicherheit gewährleisten - aber WÜRDE wahren! Foto: Doris Bredthauer (2005), Iris Murdoch Building, Stirling 58

59 Barrierefreiheit Kontraste und Symbole sinnvoll einsetzen - SELBSTSTÄNDIGKEIT fördern, SICHERHEIT geben Foto: D. Bredthauer, Gradmann-Haus Stuttgart Foto: D.Bredthauer (2005) Iris Murdoch Building, Stirling Bildquelle: Burnett Associates (2005) 59

60 Kontrastsetzung Foto: D.Bredthauer (2005) Iris Murdoch Building, Stirling 60

61 Alternative Interventionen Umgebung Größtenteils keine ausreichende bzw. nur schwache Evidenz! Person mit Demenz und Sturzgefährdung/ fordernden Verhaltensweisen Hilfsmittel Pflegende 61

62 Pflegebody z.b. Pflegebody von suprima mit Bein, geknöpft kurzer Arm (Art ) Bildquelle: 62

63 Hüftprotektoren z. Bsp. Suprima Protektor Slips, von Suprima GmbH auch mit Aussparung im Schritt, knöpfbar (Art ) Bildquelle: z. Bsp. Safehip Soft Kompakt, Top, Open von Roelke-Pharma Bildquelle: 63

64 Helm, Knie- und Armschoner 64

65 Adäquates Schuhwerk Verbands- und Rehaschuhe z.b. Verbands- und Rehaschuhe von promed sanicabrio DXL Bildquelle: 65

66 Antirutsch - Socken können Ausrutschen verhindern warme Füsse Wohlbefinden Angehörigenmaßnahme Bildquelle: Ulrich Rissmann, RBK Stuttgart 66

67 Anti-Rutsch-Auflagen Anti-Rutsch-Auflagen z.b. von Segufix eine kreative und kostengünstige Lösung Bildquelle: Bildquelle: 67

68 Pflegenest und Niedrigstbett z. Bsp. Völker Niedrigbett 5380 / 5380 K Bildquelle:Völkerworld 68

69 Gehfrei - Hilfen z. Bsp. RCN-Walker (Fa. RCN) z. Bsp. Dynamico für Innen- und Außenbereich (Fa.Ormesa ) Bildquelle: Bildquelle: 69

70 Sensormatte meldet das Aufstehen (Sturzgefahr) und die aus-bleibende Rückkehr (Weglaufgefahr) des Bewohners Koppelung mit Rufanlage ortsunabhängig einsetzbar z. Bsp. Safefloor Fa. Roelke pharma Bildquelle: 70

71 Lichtsensoren geben Orientierung Sicherheit Selbstständigkeit z. Bsp. Beleuchtungssysteme, Fa. Altenburger Bildquelle:Fa. Altenburger 71

72 Alarm- und Personensuch-Systeme z. Bsp. Ortungshandy, Fa. Secal Sicherheitstechnik Bildquelle und Information: 72

73 Entscheidungsfindung zwischen Technikeinsatz, Ethik und rechtlichen Vorgaben 1. Analyse der Situation (incl. Biographie, Persönlichkeit, etc.) 2. Identifizierung potentieller technologischer Alternativen 3. Abwägen der ethischen und rechtlichen Dilemmata 4. Zielsetzung und Maßnahmeplan (konkrete techn. Hilfen eingebettet in ein Versorgungskonzept 5. Treffen der Entscheidung 6. Schaffung der Rechtsgrundlage 7. Implementierung 8. Monitoring und Evaluation Modifiziert nach: The Norwegian Centre for Dementia Research (1999): TeD (Technology, Ethics and Dementia; EU Projekt) 73

74 Was bedeutet das alles für die Praxis? 74

75 pflegeausschuss/femleitfaden.pdf Aktuell noch kein juristisch bindender nationaler fachlicher Standard, aber: BfArM Heimgesetz Institutionsinterne Richtlinien (z.b. LWV) BGH-Urteile vom und Handlungsempfehlungen DED Evidenzbasierte Praxisleitlinie zur Vermeidung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen in der beruflichen Altenpflege (laufendes BMBF-Projekt ) 75

76 Der Entscheidungsprozess im Umgang mit FEM 76

77 Prozess der Entscheidungsfindung 1. Analyse der Situation ( Problemanalyse ) 2. Einschätzung der Alternativen 3. Festlegen der Ziele und Maßnahmeplan 4. Treffen der Entscheidung (Optimal: Fallkonferenz) 5. Durchführung der Maßnahme 6. Beobachtung und Evaluation 77

78 Der Entscheidungsprozess im Umgang mit FEM 1. Schritt: Analyse der Situation - Wie ist der IST-Zustand? - Analyse der bisherigen Maßnahmen - Das aktuelle Risiko einschätzen - Ziele festlegen 78

79 Der Entscheidungsprozess im Umgang mit FEM 2. Schritt: Einschätzung der Alternativen - Welche Alternativen stehen zur Verfügung? - Welche Ziele lassen sich mit den Alternativen erreichen und welche Risiken haben sie? 79

80 Der Entscheidungsprozess im Umgang mit FEM 3. Schritt: Maßnahmeplan - Ggf. eine Fallkonferenz mit: Bewohner, Angehörige, gesetzl. Betreuer, Pflegende, Arzt - die Entscheidung vorbereiten - die Ziele festlegen und fachlich begründen - Risikoeinschätzung 80

81 Der Entscheidungsprozess im Umgang mit FEM 4. Schritt: Treffen der Entscheidung - auf der Basis des Maßnahmeplans? - legitimiert durch Betreuer? - vormundschaftlich genehmigt? 81

82 Der Entscheidungsprozess im Umgang mit FEM 5. Schritt: Durchführung der Maßnahme - Wer ist verantwortlich? - Zeitplan 82

83 Der Entscheidungsprozess im Umgang mit FEM 6. Schritt: Beobachtung und Evaluation - Evaluation: Wann und durch wen? - Dokumentation 83

84 Fallbearbeitungen 84

85 Arbeitsauftrag Die Fallbeispiele demonstrieren jeweils einen Problembereich um eine vorhandene oder drohende Fixierungsmaßnahme bei einem Heimbewohner. Sie haben eine Stunde Zeit, das Fallbeispiel in der Kleingruppe zu bearbeiten. Analysieren Sie den Fall anhand des Entscheidungsprozess. Fragestellung: wie kann die Anwendung der Fixierungsmaßnahme bei dem Bewohner oder der Bewohnerin verhindert oder rückgängig gemacht werden Erarbeiten Sie eine Präsentation der Ergebnisse. Verteilen Sie die Ergebnispräsentation im Plenum unter allen Mitgliedern der Kleingruppe. Ziel ist, dass sie bei der Präsentation uns alle von ihrem Ergebnis der Fallanalyse ÜBERZEUGEN! 85

86 ReduFix Praxis - Implementierung des ReduFix- Konzeptes auf Bundesebene Projektteam: Priv.-Doz. Dr. C. Becker Dr. P. Koczy, U. Rißmann Geriatrisches Kompetenzzentrum Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart Reduktion von Fixierung Prof. Dr. T. Klie A. Klein, V. Guerra, M. Viol, S. Branitzki Arbeitsschwerpunkt Gerontologie u. Pflege Kontaktstelle für praxisorientierte Forschung an der Evang. Fachhochschule Freiburg Prof. Dr. D. Bredthauer Fachhochschule Frankfurt Förderung: BMFSFJ Laufzeit:

87 Wen wollen wir erreichen? AKTEURE AKTEURE Träger von Einrichtungen (Verbände (GF), Fachebene, Heime) Schulen Wissenschaft Betreuungsbehörden Gerichte Seniorenbeiräte Alzheimergesellschaft Selbsthilfegruppen Pflege MDK Heimaufsicht Presse (Medienpartner) Kostenträger Industrie Ärzte Fach- und Hausärzte 87

88 ReduFix Praxis Bausteine - Coaching Konzeptionelle und strategische Abstimmung mit den Ländern - Schulungen und Veranstaltungen Zielgruppenspezifische Veranstaltungen Schulungen von Multiplikatoren - Clearing Anlaufstelle für fachspezifische Fragestellungen, strategische Beratungen - Kommunikation Übergreifende Öffentlichkeitsarbeit (Kampagne), Entwicklung zielgruppenspezifischer Kommunikationsstrategien. 88

89 Die Länderansprachen - 14 Länder haben reagiert. - Beratungen mit unterschiedlichen Ergebnissen und Prozessen, Beispiele: Bayern: verschiedene zielgruppenspezifische Veranstaltungen sind geplant (Ärzte, Fachschullehrer, Richter, Heimaufsichten, Fachstellen für pflegende Angehörige). Baden-Württemberg: eine Person schult in drei Jahren interessierte Heime, Richter- und Heimaufsichtsveranstaltung geplant, Erprobung Bürgerengagement. Norddeutsche Länder (Hamburg, Bremen, Schleswig-Holstein, Niedersachsen über das NDZ): Förderung der Multiplikatorenschulung Mecklenburg-Vorpommern: große Trägerveranstaltung geplant In allen Ländern sollen ReduFix Multiplikatoren geschult werden. 89

90 Die ReduFix Kampagne Ziel: Unterstützung des Vorhabens, die Wissensbestände um ReduFix in die Breite zu tragen, (Fachöffentlichkeit, aber auch allgemeine Öffentlichkeit) Maßnahmen, z. B.: - Auftritt auf Messen und Tagungen - Flankieren der Öffentlichkeitsarbeit von ReduFix Praxis in Zeitschriften, Zeitungen etc. - Vergabe des Altenhilfepreises Geplant: eine Plakette für Einrichtungen, die sich in Sachen ReduFix schulen lassen. - Erstellung eines Verteilers mit ReduFix Interessenten (Newsletter, Schulungsinteressenten etc.) Die Kampagne wird gefördert durch: Ecclesia Versicherungen, Rölke, Economica Verlag, Vincentz Network 90

91 Die Rolle der Multiplikatoren - Schulungen Ziel von ReduFix Praxis: ein bundesweites Netzwerk an Multiplikatoren schaffen, die auf regionaler Ebene Einrichtungen schulen, d.h.: - Die Schulungen werden über das Projekt vermittelt. - Jedem M. steht es offen, in seiner Region selbst zu werben, seine Kontakte zu nutzen, um interessierte Einrichtungen zu gewinnen. Diese selbst organisierten Schulungen bitte dem Projekt zurückmelden, damit sie erfasst werden können. - Die Schulungen werden evaluiert. Die Auswertung erfolgt durch das Projekt und wird rückgemeldet. - Die Einrichtungen sollen für die Schulungen selbst bezahlen, d.h. Honorarkosten, die zwischen 500 und 800 Euro liegen sollten. 91

92 Die Rolle der Multiplikatoren Umgang mit den Materialien: Die Folien können modifiziert werden. Inhaltliche Ergänzungen bitte dem Projekt zurückmelden. Alle fachliche Aspekte miteinbeziehen. Begleitung: Das Projektteam steht für fachliche Fragen zur Verfügung. Unterstützung bei selbst durchgeführten Werbemaßnahmen. Nach Projektende (06/2009) können Multiplikatoren auf der ReduFix Website weiterhin registriert sein. 92

93 Kooperationsvereinbarung 1 Zweck der Vereinbarung 2 Leistungsaustausch 3 Umgang mit dem Lehrmaterial 4 Weitergabe von inhaltlicher und methodischer Qualität 5 Zusammenarbeit 6 Lizenz 7 Honorare 8 Vertragsverstoß Bitte in Ruhe durchlesen und beide Exemplare unterschrieben an den Projektstandort Freiburg senden bis 6. Juni Bitte mit Angaben über die regionalen Schulungsmöglichkeiten. Danke! 93

94 Kontakt Projektstandorte Freiburg und Stuttgart Arbeitsschwerpunkt Gerontologie & Pflege (AGP) an der Evangelischen Fachhochschule Freiburg (EFH) Bugginger Strasse 38 D Freiburg Projektleitung Projektmanagement Freiburg Prof. Dr. Thomas Klie Virginia Guerra E klie@efh-freiburg.de E guerra@efh-freiburg.de T 0761 / T 0761 / F 0761 / F 0761 / Robert Bosch Krankenhaus Klinik für Geriatrische Rehabilitation Auerbachstraße Stuttgart Projektleitung PD Dr. Clemens Becker E clemens.becker@rbk.de Projektmanagement Stuttgart Dr. Petra Koczy E petra.koczy@rbk.de T T F 0711/ F 0711/

95 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und Ihre Aufgeschlossenheit für Veränderungen! 95

96 ANHANG 96

97 BUKO-QS (Hrsg.)(2008): Qualitätsniveau 1, Mobilität und Sicherheit bei Menschen mit demenziellen Einschränkungen in stationären Einrichtungen, Heidelberg: Economica Verlag 97

98 QN 1 - Kernaussage und Ziele BUKO-QS (Hrsg.) (2008), S. 28 ff. Sonderfall: Bei der Bewohnerin mit Demenz sind bewegungseinschränkende und speziell freiheitsentziehende Maßnahmen nur als letzte Möglichkeit einzusetzen, um die Wahrscheinlichkeit schwerwiegender Verletzungen abzuwenden 98

99 QN 1 - Sonderfall 99

100 Evidenz Acute Care Setting Type of study / Intervention Change in restraint rate Results Powell et al. (1989): Canad Med Assoc J;141:561-4 Before and after study (7 year period) 52 > 0,3 per 1000 pt days Serious falls _, Psychoactive drugs _, Nursing staff number s _. Lever et al. (1995): Perspectives 19(1):3-8 Hanger et al. (1999): J Am Geriatr Soc 47(5): Before an d after study (12 months) Before and after study (6 pre & 6 m onths post)) 32 % to 18 % (at 6 months) increased to 54% by 12 months 30 % to 11 % (bedrails) Number of fractures, falls or medication use _. Number of falls & minor injuries _ Serious injuries _. Residential Care Setting Testad et al. (2005): Int J Geriatr Psychiatry 20: RCT: 4 nursing homes IG (2): 6 -hour-seminar, guidance 1hour/month CG (2): treatment as usual n= 151 residents (6mths) IG: 54% decline CG: 18% increase RE: 56 % decline REC: 23 % decline C: 12 % decline Psychoactive drug use _ Staff numbers _ Fall related injuries _ Evans et al. (1 997) : J Am Geriatr Soc 45 (6): Bradley et al. (1995): J Gerontol Nurs 21 (9):21-34 Neufeld et al. (1999): J Am Geriatr Soc 47 (10): Sundel et al. (1994): J Am Geriatr Soc 42 (4): Ejaz et al. (1994): Gerontologist 34 (5) : Werner et al. (1994): Am J Care Aging 15 (3): Levine et al. (1995): J Am Geriatr Soc 43 (8): RCT: 3 nursing homes 1. Restraint Education (RE) 2. RE & Consultation (REC) 3. Control (C) n=643 residents (12mths) Controlled trial Before and after study n= 2017 residents, 16 nursing homes (2 year) Before and after study (14 months) Before and after study n= 144 residents (1 year) Before and after study n= 172 (142 restrained) (1-2 m onths post removal ) Before and after study Phase 1: Education, Phase 2: increased docu. (3 year s) 10x E (repeated twice) _ 10x E (repeated once) _ 2 hrs E _ 1 hr E _ 41 % to 4,05 % 67,5 % to 36,7 % 97 % to 18 % 31,2 % to 1,6 % Phase 1: 39 % to 20 % Phase 2: 20 % to 6 % Moderate injury rate _ Serious injury rate _ Minor injury rate _ Falls (minor) _ Fall related serious injuries _ Falls _ Injuries not evaluated Falls _ Injuries _ 100

101 Evidenzgrade / Hierarchie der Evidenz Evidenzgrad Bewertung Art der Evidenz I a Exzellent Metaanalysen von randomisierten, kontrollierten Studien I b Sehr gut Mindestens eine randomisiert, kontrollierte Studie (RCT) II a II b III Gut Gut-mässig Mässig Mindestens eine gut angelegte kontrollierte Studie ohne Randomisation Mindestens eine andere Art von gut angelegter, quasi experimenteller Studie Gut angelegte, nicht-experimentelle, deskriptive Studie, wie z.b. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fall-Kontroll-Studien IV Schlecht Berichte von Expertenausschüssen oder Expertenmeinungen und/oder klinischen Erfahrungen anerkannter Autoritäten, Studien von schlechter methodologischer Qualität 101

102 Zusatz: Studiendesign Projekt ReduFix Bewohnerprofil bei Interventionsbeginn: Strukturgleichheit zwischen IG und WG für: Mobilität (Rivermead Mobilitätsscore: 0-10) WG: Mittelwert = 2,73; SD = 2,81 IG: Mittelwert = 2,62; SD = 2,99 p =.465 Sturzrisiko (subj. Pflegeeinschätzung) Durchschnitt 75,8 von 100 p =.345 Stürze (4 Wochen bis Interventionsbeginn) anhand Anzahl Stürze / 100 Bewohnerjahre WG: 3% (15 Stürze 95/100) IG: 7,4% (25 Stürze 137/100) p =.395 Fordernde Verhaltensweisen (CMAI: mögliche Werte 0-174) WG: Mittelwert = 18,92; SD = 17,84 IG: Mittelwert = 16,07; SD = 14,82 p =.266 Potentiell ungeeignete Psychopharmaka (mind. 1 n. Beers-Kritierien) WG: 12,8% IG: 8,7% p =.210 Aber Struktur- Ungleichheit für: Pflegestufen Bewohner der Interventionsgruppe waren höher eingestuft als die der Wartegruppe p =