Lungenembolie Prof. Dr. med.u. Janssens - Eschweiler

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1 Lungenembolie Prof. Dr. med.u. Janssens - Eschweiler

2 Lungenembolie

3 Natürlicher Verlauf Lungenembolie A Torbicki et al. Eur Heart J 2008;29:2276

4 FA Anderson et al. Arch Intern Med 1991;151 Häufigkeit Krankenhaus 16 Krankenhäuser Massachusetts Mortalität % Krankenhaus 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre

5 Pathophysiologie PVR Pulmonale Hypertonie RV Nachast RV Dilatation RV systolische Dysfunktion RV Wandspannung LV Compliance Schock LV Vorlast Schlagvolumen Schock Cardiac Output RV Ischämie Koronarer Blutfluss Tod Hypotonie / Hypoperfusion Adapted from JW Kreit Chest 2004;125:1539

6 Prognose Lungenembolie KE Wood Chest 2002:121:877

7 A Torbicki et al. Eur Heart J 2008;29:2276

8 Empfehlungsstärke I IIa IIb III Intervention ist nützlich und effektiv Umstritten, aber überwiegende Evidenz, dass Massnahme nützlich und/oder effektiv ist Umstritten, aber überwiegende Evidenz, dass Massnahme nicht nützlich und/oder effektiv ist Intervention ist nicht nützlich und effektiv und sogar schädlich

9 Evidenzgrad Weighing the Evidence = Daten aus grossen, randomisierten Studien = Daten aus wenigen, kleineren randomisierten Studien Sorgfältige Analyse nicht-randomisierter Studien Observationsstudien, Register = Konsensusmeinung der Expertengruppe

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11 Klinische Befunde/Symptomatik bei Patienten (n = 365) mit Verdacht auf Lungenembolie Angina Palpitation Hämoptoe LE n = 117 Keine LE n = 248 Zyanose Giemen Fieber Thrombosezeichen Tachykardie Rasselgeräusche Tachypnoe Beinschwellung Husten Pleuraschmerz Dyspnoe Anteil in % Anteil in % Stein et al. Chest 1991;100:604

12 EKG Veränderungen bei Patienten mit submassiver / massiver Lungenembolie (n = 135) Normales EKG Rhythmusstörung AV-Block Grad I P-Pulmonale Rechtsachsendrehung Linksachsendrehung inkompl. RSB kompl. RSB rechtsventr. Hypertrophie SI-SII-SIII Typ SI-QIII Typ Pseudoinfarkt Niedervoltage ST-Streckensenkung ST-Streckenhebung T-Wellen Inversion Anteil in % Stein et al. Progress Cardiovasc Dis 1975;13:247

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14 Verzögerte Diagnose Lungenembolie Mortalität Diagnose gestellt Diagnose verzögert gestellt 30 Mortalität % Komplikationen im Krankenhaus JA Kline et al. Acad Emerg Med 2007;14:592

15 Inadäquate diagnostische Strategie Notfallaufnahme Prognose 3 Monate nach Diagnosestellung Adäquates Management Inadäquates Management p<0, Anteil % p<0,001 7,7 1,2 2 3 Thromboembolische Ereignisse p=0, Nicht-tödliche Thromboembolien Unerklärter plötzlicher Herztod P-M Roy et al. Ann Intern Med 2006;144:157

16 Tod bei Lungenembolie Die meisten Todesfälle innerhalb der ersten Stunden % of Patients Alive LE Todesursache in 20/404 Autopsien: 65% der Todesfälle innerhalb1 Std. 80% der Todesfälle innerhalb 2 Std Stunden nach Aufnahme P Stein et al. Chest 1995;108:978 Adapted from Konstantinides

17 Schritte Stabil / instabil Klinische Wahrscheinlichkeit Diagnose Therapieentscheidung Risikostratifizierung

18 Lungenembolie Schweregrad

19 Sinnvolle Marker zur Risikostratifizierung bei akuter Lungenembolie

20 A Torbicki et al. Eur Heart J 2008;29:2276 Risiko Stratifizierung erwartete LE assoziierte frühe Sterblickeit LE bedingtes frühes Sterblichkeitsrisiko Kein hohes Risiko Klinisch (Schock oder Hypotonie) Risiko Marker RV Dysfunktion Potentielle Behandlungsstrategie Myokardschaden Hohes Risiko + >15% (+) a (+) a Thrombolyse oder Embolektomie Mittleres Risiko 3-15% - Niedrig <1% a Bei Vorliegen einer Hypotonie oder Schock ist es nicht notwendig die rechtsventrikuläre Dysfunktion/Schaden nachzuweisen um die Lungenembolie als hohes Risiko einzustufen KH-Aufnahme Frühe Entlassung oder ambulante Behandlung

21 Stabil / Instabil Hämodynamik / Klinik Unverzügliches CPR Schock Hypotonie Handeln Ausschluß Hypovolämie / Sepsis RR sys < 90 mmhg RR-Abfall 40 mmhg > 15 Min. Alle anderen Diagnostik Patienten Risikostratifizierung

22 Klinische Wahrscheinlichkeit

23 Well`s Score & Geneva Score Anamnestisch LE / TVT HF > 100/min Well s Score Chirurg. Eingriff / Immobilisierung Klin. Zeichen TVT Alternative Diagnose wenig wahrscheinlich Hämoptoe Karzinom 1,5 1,5 1, Klinische Wahrscheinlichkeit Niedrig: 1-3 Punkte Intermediär: 2-6 Punkte Hoch: 7 Punkte PS Wells et al. Ann Intern Med 1998;129:997 Geneva Score Anamnestisch LE / TVT 2 HF > 100/min 1 Chirurg. Eingriff 3 Alter PaCO 2 2 < 36 mmhg ,9 mmhg PaO 2 < 48,7 mmhg 4 Klinische 48,7 59,9 Wahrscheinlichkeit 3 Niedrig: 60 71,2 mmhg0-4 Punkte 2 Intermediär: 71,3 82,4 mmhg 5-8 Punkte 1 Atelektase Hoch: 9 Punkte 1 Zwerchfellhochstand 1 J Wicki et al. Arch Intern Med 2001;161:92

24 Well`s Score & Geneva Score Well s Score Geneva Score Anteil Patienten Prävalenz LE Anteil Patienten Prävalenz LE Anteil % Anteil % Low Intermediate High 0 Low Intermediate High PS Wells et al. Ann Intern Med 1998;129:997 J Wicki et al. Arch Intern Med 2001;161:92

25 Wahrscheinlichkeit und Schweregrad Wahrscheinlichkeit Schweregrad Diagnostische Strategie Niedrig Niedrig Intermediär Intermediär Hoch Hoch

26 Diagnostische Strategie

27 Nachweis VTE Schweregrad Risiko Behandlung

28 D-Dimere

29 A Torbicki et al. Eur Heart J 2008;29:2276 D-Dimer I I IIa IIb III IIa IIb III Normale D-Dimere schließen LE aus D-Dimer Bestimmung nicht empfohlen bei Patienten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit normale Werte schliessen eine LE nicht sicher aus

30 Diagnostische Verfahren Nachweis der venösen Thromboembolie Szintigrapie CT KUS Pulmonalisangiographie

31 Diagnostische Verfahren Nachweis der Lungenembolie Klinischer Verdacht Lungenembolie + Nachweis Thrombus Echokardiographie Indirekte Zeichen Risikostratifizierung

32 Kompression Ultraschall-Sonographie A Torbicki et al. Eur Heart J 2008;29:2276

33 Pulmonalisangiogaphie AWMF online:

34 Autor Remy-Jardin Multidetektor-CT Patienten, n LE, n(%) Sensitivität,% Spezifität,% (45) Remy-Jardin (57) Teigen (39) Goodman (55) van Rossum (17) Mayo (33) Garg 14 6 (25) Kim (25) Alle (30) 87 92

35 Computertomographie Single Detector CT (SDCT) und Multidetector CT (MDCT) I I I I IIa IIb III IIa IIb III IIa IIb III IIa IIb III Low prob Interm prob Negatives MDCT schließt LE bei Pat mit niedriger und intermediärer Wahrscheinlichkeit aus. Negatives SDCT schließt LE nur aus in Verbindung mit negativer proximaler KUS bei Pat mit niedriger Wahrscheinlichkeit. SDCT oder MDCT mit segmentalem oder mehr proximalen Thrombus bestätigt LE bei Pat mit niedriger oder intermediärer Wahrscheinlichkeit. Weitere Untersuchungen zur Bestätigung LE falls SDCT oder MDCT nur subsegmentale Thromben zeigt A Torbicki et al. Eur Heart J 2008;29:2276

36 Patienten mit Verdacht auf LE ohne hohes Risiko (kein Schock oder Hypotonie) A Torbicki et al. Eur Heart J 2008;29:2276

37 Patienten mit Verdacht auf LE mit hohem Risiko (Schock oder Hypotonie) A Torbicki et al. Eur Heart J 2008;29:2276

38 Therapie

39 Akute Behandlung Allgemeinmassnahmen Lungenembolie mit hohem Risiko I IIa IIb III Hypotonie sollte korrigiert werden um eine Progression des Rechtsherzversagen und Tod zu verhindern. Vasopressoren bei hypotensiven Patienten mit LE. Sauerstoff bei Hypoxämie. Keine aggressive Volumengabe A Torbicki et al. Eur Heart J 2008;29:2276

40 Therapie Welche Entscheidungen sind zu treffen?

41 3 Säulen der Therapie Antikoagulation Thrombus Reduktion Langzeit Behandlung

42 Antikoagulation I IIa IIb III Antikoagulation (AK) mit UFH sollte ohne Verzögerung bei Patienten mit hohem Risiko eingeleitet werden AK ohne Verzögerung bei Pat mit hoher oder intermediärer Wahrscheinlichkeit LE NMH oder Fondaparinux für die meisten Patienten ohne hohes Risiko. Pat mit hohem Blutungsrisiko und mit schwerer Niereninsuffizienz UFH mit aptt Ziebereich of Verlängerung initiale Behandlung A Torbicki et al. Eur Heart J 2008;29:2276

43 Es ist sehr wohl akzeptiert aber nie bewiesen Hämodynamisch instabil (Schock, Hypotonie) Thrombolyse Embolektomie

44 Es ist gut bewiesen Behandlung mit Thrombolytika führt zu einer schnelleren Beseitigung / Reduktion der pulmonalen Obstruktion als Heparin Angiographie Szintigraphie Hämodynamik Echokardiographie

45 Auflösung der Lungenembolie the benefits of thrombolysis are confined to the first few days Paradoxe Septumbewegung 100% 100% 91% Heparin 80% 92% 82% Alteplase 60% 64% 40% 44% 33% 20% 26% 0% At diagnosis 12 h 48 h 7 days Follow up time S Konstantinides Am J Cardiol 1998;82:966

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47 Meta-Analyse: Studien ohne Patienten mit massiver Lungenembolie ,3 4,8 Thrombolyse Heparin Anteil % ,8 3,3 2,4 2,4 3,2 1 0 LE Rezidiv oder Tod LE Rezidiv Tod Grössere Blutung S Wan. Circulation. 2004;110:

48 Metaanalyse 11 RCT`s Lungenembolie-Rezidiv oder Tod Thrombolysis Heparin UPET trial, 1973 Tibbutt 1974 Ly 1978 Dotter 1979 Marini 1988 Levine 1990 PIOPED 1990 Dalla-Volta 1992 Goldhaber 1993 Jerjes-Sanchez 1995 Konstantinides 2002 Total 10/82 0/13 1/14 1/15 0/20 1/9 1/33 3/20 0/46 0/4 8/118 25/374 14/78 1/17 2/11 3/16 0/10 0/4 0/25 1/16 4/55 4/4 7/138 36/374 OR 95%CI 0.63 ( ) 0.41 ( ) 0.35 ( ) 0.31 ( ) 0.51 ( ) 1.59 ( ) 2.35 ( ) 2.65 ( ) 0.12 ( ) 0.01 ( ) 1.36 ( ) 0.67 ( ) Favors thrombolysis Favors heparin S Wan et al. Circulation 2004;110:744

49 Studien mit massiver LE im Vergleich mit Studien, die eine massive LE ausschliessen Patients % NNT 5 9.4% Rezidivierende LE or Tod 19.0% Thrombolysis Heparin 5.3% 4.8% 0 OR 0.45 ( ) OR 1.07 ( ) Schwere LE N = 128 Ohne schwere LE N = 248 S Wan et al. Circulation 2004;110:744

50 Unsicherheiten in der Behandlung der Lungenembolie mit Thrombolyse

51 Blutungskomplikationen 30 Thrombolyse Thrombolyse Rt-PA Anteil % 15 Heparin 13 Anteil % 2 2,1 Anteil % 2 Rt-PA 1,6 Anteil % Heparin 0,3 0 Schwere Blutung Intrakranielle Blutung Intrakranielle Blutung tödlich Intrakranielle Blutung UPET Studie Dalen, 1997 Dalen, 1997

52 Thrombolyse I IIa IIb III Thrombolyse bei Patienten mit hohem Risiko (kardiogener Schock und/oder persistierende arterielle Hypotonie) Keine Thrombolyse bei Patienten mit niedrigem Risiko A Torbicki et al. Eur Heart J 2008;29:2276

53 Kontraindikation Thrombolyse a Kontraindikationen, die üblicherweise als absolut angesehen werden (wie beim Myokardinfarkt), können bei Patienten mit akut lebensbedrohlicher Lungenembolie relativen Charakter bekommen. A Torbicki et al. Eur Heart J 2008;29:2276

54 Hämodynamisch stabil Normaler Blutdruck RV Dysfunktion Heparin Orale Antikoagulation Thrombolyse

55 Risikostratifizierung der LE Sterblichkeit % , Rechtsventrikuläre Belastung Hypotonie Schock CPR Nach S Konstantinidis W Kasper JACC 1997;30:1165

56 Thrombolyse bei LE 5% LE bewiesen 95% Hohes Risiko Intermediäres Risiko Niedriges Risiko Thrombolyse Embolektomie Antikoagulation UFH/LMWH OAk Adapted from S Konstantinidis

57 Hämodynamisch stabil Normaler Blutdruck RV Dysfunktion Weitere Risikostratifizierung Heparin Orale Antikoagulation Thrombolyse

58 Risikostratifizierung Vorgehen

59 Echokardiographie Multivariable Analyse an 1035 normotensiven Patienten Echo-Kriterien nicht Variable Adjustierte standardisiert: HR (95% KI) RV dilatation (RV>LV RV Dysfunktion 1,94 von apikal (1,23-3,06) oder subkostal) Maligne Erkrankung 2,31 Hypokinesie (1,52-3,51) der RV freien Wand Chronische Herzinsuffizienz 1,92 Paradoxe (1,18-3,11) Septumbewegung Chronische Lungenerkrankung 1,77 Direkter (1,11-2,83) Nachweis von Thromben in RA, RV, PA Alter > 70 Jahre 1,70 Pulmonale (1,15-2,52) Hypertonie (Doppler des TR Jets) Freundlicherweise von S Konstantinidis zur Verfügung gestellt N Kucher. Arch Intern Med 2005;165:

60 Prognostische Bedeutung der RV Dysfunktion im Echo (4 Studies, 811 patients) Mortalität % Ø RV Dysfunktion RV Dysfunktion 14.2% 12.6% 23.0% 11.8% % Kasper Heart % 0% 0% Ribeiro Am Heart J 1997 Grifoni Circulation 2000 Vieillard-Baron ICM 2001

61 RV D /LV D Diameter > 0,9 MDCT UJ Scoepf et al. Circulation 2004;110:3276

62 RV Dysfunktion / RV Dilatation Anteil in Studien (Echo /MDCT) ECHO MDCT 31 Goldhaber 1993 Kasper 1997 Grifoni 2000 Kucher 2005 Schoepf 2004 Van der Meer Ein hoher Anteil von Patienten mit intermediärem Risiko haben Zeichen der rechtsventrikulären Belastung. Keine klare Evidenz, dass eine Risikostratifizierung anhand der RV- Belastung ausreichend ist RV Dyskinesie / Dilatation (%)

63 Embolisches Ereignis Lungengefäßwiderstand RV Druck RV Mikroinfarzierung RV Wandspannung Myofibrillen Degradation Natriuretic Peptide mrna Troponin Natriuretische Peptide N Kucher & S Goldhaber Circulation 2003;108:2191

64 Risikostratifizierung mit BNP Multivariate Analysis Adverse Clinical Events* BNP > 90 pg/ml Troponin > T 0.01 ng/ml Submassive / massive PE Age > 70 y Female gender History of CHF *combined end-point of death or the need for at least one of the following: cardiopulmonary resuscitation, mechanical ventilation, pressors, thrombolysis, catheter fragmentation, or surgical embolectomy. OR (95% CI) P-Value 14.6( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) N Kucher et al. Circulation 2003;107:1576

65 Troponin I Prognose bei der akuten Lungenembolie 60 OR 15.5 ctni I < 0.7 ng/ml Patients % OR 16.9 OR 3.2 ctni I ng/ml ctni I > 1.5 ng/ml 10 0 OR 7.15 Mortality Complications Recurrence S Konstantinidis et al. Circulation 2003;107:2545

66 Thrombolyse bei LE 5% LE bewiesen 95% Hohes Risiko Intermediäres Risiko Niedriges Risiko Further risk stratification Echo, Troponin, BNP.. Thrombolyse Embolektomie Antikoagulation UFH/LMWH OAK Adapted from S Konstantinidis

67 Algorithmus LE bestätigt, stabiler Patient Troponin- (oder BNP) Test Bildgebung für RV (Echo, CT) Biomarker-Test negativ UND RV normal Biomarker Test positiv ODER RV vergrößert Biomarker Test positiv UND RV vergrößert Niedriges Risiko (nicht-massive LE) Moderate-to-low risk Moderate-to-high risk ( submassive LE) Heparin / OAK??Thrombolyse??

68 Was sagen die Leitlinien? I IIa IIb III Routinemässige Thrombolyse bei Pat ohne hohes Risiko wird nicht empfohlen, aber sollte bei sorgsam ausgewählten Pat mit intermediärem Risiko überlegt werden. A Torbicki et al. Eur Heart J 2008;29:2276

69 Fibrinolyse bei Lungenembolie Neue randomisierte Studie Czech Republic Denmark Belgium UK Germany France Portugal Poland Slovenia Austria Switzerland Italy Greece

70 Chirugische Embolektomie L Aklog. In: Management of Pulmonary Embolism. Humana Press 2007 Adapted from S. Konstantinidis

71 N Meneveau et al. Chest 2006;120:1049 Embolektomie nach Versagen der Thrombolyse 488 Pat mit Thrombolyse 40 (8,2%) innerhalb von 36 Stunden Versager (persistierende Instabilität + RV Dysfunktion) Erneute Thrombolyse (n = 26) Chir. Embolektomie (n = 14) KH Verlauf ohne Ereignis in 31% (Mortalität 38%) KH Verlauf ohne Ereignis in 79% (Mortalität 7%)

72 I Chirugische / kathetertechnische Embolektomie und Fragmentation IIa IIb III Chirurgische Embolektomie wird als therapeutische Alternative bei Pat mit hohem Risiko, bei denen die Thromboyse kontraindiziert ist oder ohne Wirkung war (Thrombolyseversager), empfohlen. Katheter-Embolektomie oder Fragmentation proximaler pulmonalarterieller Thromben kann als Alternative zum chirurgischen Eingriff bei Patienten mit hohem Risiko und Kontraindikationen zur Thrombolyse oder Thrombolyseversagen angesehen werden. A Torbicki et al. Eur Heart J 2008;29:2276

73 Zusammenfassung