Ernährungsfragen in der Pflege: Bedeutung und Prävention von Mangelernährung

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1 Ernährungsfragen in der Pflege: Bedeutung und Prävention von Mangelernährung Hengersberg Prof. Dr. Sabine Bartholomeyczik Universität Witten/Herdecke Department für Pflegewissenschaft

2 Mangelernährung in einem der reichsten Länder der Erde? Mangelernährung in einem Land, in dem eher Übergewicht ein öffentlich diskutiertes Thema darstellt? Mangelernährung in Institutionen wie Krankenhäusern oder Altenheimen, wo ausreichend Nahrung vorgehalten wird?

3 Studien: Häufigkeit/ Prävalenz Setting/ Population Prävalenz von Mangelernährung Krankenhaus Pflegeheim Von 3% bis 48% Ambulante Versorgung (Häusliche Krankenpflege, Tagespflege, amb. Reha, Krankenhausambulanzen) Von 3% bis 34,8% Stationäre Rehabilitation Ältere Normalbevölkerung

4 Studien: Häufigkeit/ Prävalenz Setting/ Population Prävalenz von Mangelernährung Krankenhaus Von 15% bis 39% Pflegeheim Von 3% bis 48% Ambulante Versorgung (Häusliche Krankenpflege, Tagespflege, amb. Reha, Krankenhausambulanzen) Von 3% bis 34,8% Stationäre Rehabilitation Von 32% bis 50% Ältere Normalbevölkerung Von 1% bis 16%

5 Studien: Häufigkeit/ Prävalenz Setting/ Population Prävalenz von Mangelernährung Prävalenz von Risiko für Mangelernährung Krankenhaus Von 15% bis 39% Von 16% bis 57% Pflegeheim Von 3% bis 48% Von 28% bis 66% Ambulante Versorgung (Häusliche Krankenpflege, Tagespflege, amb. Reha, Krankenhausambulanzen) Von 3% bis 34,8% Von 9% bis 58% Stationäre Rehabilitation Von 32% bis 50% Ca. 52% Ältere Normalbevölkerung Von 1% bis 16% Von 8% bis 53% Unterschiedliche Instrumente, unterschiedliche Designs (ca. 60 neuere Studien) Dennoch: herausragende Bedeutung

6 Mangelernährung: Definition Anhaltendes Defizit an Energie und/oder Nährstoffen im Sinne einer negativen Bilanz zwischen Aufnahme und Bedarf mit Konsequenzen und Einbußen für Ernährungszustand, physiologische Funktionen und Gesundheitszustand NAHRUNG = Feste und flüssige Bestandteile Flüssigkeitsmangel gehört zum Themenkomplex! DNQP, Expertenstandard, Glossar

7 Was hat das mit Pflege zu tun? Unterstützung bei fehlender Selbständigkeit bei der Nahrungsaufnahme ist zentrale Aufgabe der Pflege Pflegende sind am häufigsten und am längsten bei den Pflegebedürftigen/ Patienten Sie sollten als Erste Abweichungen einer normalen Nahrungsaufnahme bemerken (auch bei Selbständigkeit, zugedeckte Teller beim Abräumen) Sie sollten als Erste nach den möglichen Gründen für eine unzureichende Nahrungsaufnahme suchen

8 Was beeinflusst die Nahrungsaufnahme? Department für Pflegewissenschaft Kultur. sozial.eingeb. Gewohnheiten Bedürfnisse Sensorische Wahrnehmung Appetit Beeinträchtigungen Krankheiten Aufnahme von Speisen und Getränken Mangelernährung Schwäche, Krankheitsanfälligkeit, Beeinträchtigung von Wundheilung, von Mobilität, Komplikationen

9 Teufelskreis: Mangelernährung Krankheit Appetit Nahrungsaufnahme Medikamente Mundgesundheit Bedarf Ern.zustand Immunstatus Nährstoffbedarf nicht gedeckt

10 Teufelskreis: Mangelernährung Krankheit Appetit Nahrungsaufnahme Medikamente Mundgesundheit Bedarf Ern.zustand Immunstatus Nährstoffbedarf nicht gedeckt

11 Ergebnisse aus Studien: Bedeutung in der Pflege Weitgehend fehlende Kenntnis der Bedeutung von Mangelernährung in der Pflege Bedeutung von Nahrungsaufnahme (essen + trinken) in Pflege häufig ignoriert Pflegeaufgabe Ernährung wird meist als Hilfstätigkeit gewertet Systematische Risikoerfassung unzureichend Häufigste Gründe für Vernachlässigung: Keine Zeit + Mangel an qualifizierten Pflegekräften

12 Anzeichen für drohende oder bestehende Mangelernährung erkennen

13 Systematische Erfassung: Pflegediagnostik Schritt 1: Screening = kurze, oberflächliche, leicht durchzuführende Einschätzung, ob ein Problem vorliegen könnte, auch wenn es noch nicht da ist: Risiko Problem? Nein Ja Schritt 2: (Vertieftes) Assessment = differenzierte Erfassung des Zustands, der relevanten Problembereiche und möglicher Gründe

14 Screening & Assessment Screening - Risiko für Nahrungs-/Flüssigkeitsmangel Essmenge Ausreichend? Ess-/Trinkprotokoll Flüssigkeitsmenge Ausreichend? Assessment Problembereiche identifizieren & präzisieren Nahrungsmangel -Warum isst die Person zu wenig? - (Warum reicht die Nahrung nicht?) Flüssigkeitsmangel -Warum trinkt die Person zu wenig? - (Warum reicht die Flüssigkeit nicht?) Maßnahmen

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17 Problematik - BMI BMI (Body Mass Index, Gewicht/Größe 2 ) Ursprünglicher Einsatz von US Lebensversicherungen zur einfachen Ermittlung von Übergewicht (Annahme: Einfluss auf Lebenserwartung) Berücksichtigt nicht die individuelle Zusammensetzung von Fettund Muskelgewebe, ist aber entscheidend ist für gesundheitliches Risiko! Einmalige Messung bringt kaum relevante Aussage kann nur Hinweise auf ein Ernährungsdefizit liefern und sollte immer auch nur mit anderen Risikofaktoren erhoben werden (z.b. Verzehrmengen, Gewichtsverluste) Aussagekraft bei alten Menschen zu hinterfragen Messbarkeit (Kyphose, Amputationen) Validität der Messungen/ Daten

18 Fallbeispiel Altenheim - Krankenhaus

19 Beispiel Patientin wird am späten Abend aus Altenheim wegen akuter Verwirrtheit in Krankenhaus über Notarzt eingewiesen: Kaum Infos zur Patientin (nächtlicher Notfall) Ärztlicher Befund: Erhebliche Exsikkose und Mangelernährung, Desorientierung Ärztliche Anordnung: Infusion und nasale Magensonde als vorübergehende Maßnahme Nach 2 Tagen Entlassung ins Altenheim mit verbesserter Orientierung 4 Wochen später fast gleicher nächtlicher Notfall

20 Pflegebedürftige im Mittelpunkt Altenheim Patientin Krankenhaus Nahrung Kommunikation geschieht um die Patientin herum ( Patientin im Mittelpunkt ) Maßnahmen sind unangemessen

21 Altenheimbewohnerin/ Patientin Beispiel: Pflegerelevante Situation Kann selbst Nahrung aufnehmen, auch wenn ihre Essenszeiten sehr lange dauern Sie kann sich selbständig mit dem Rollator im Altenheim bewegen, wenn auch mühsam Ist pflegebedürftig, weil sie Körperpflege und An- und Auskleiden nicht bewältigen kann Toilette nicht rechtzeitig und alleine erreichen kann (Dranginkontinenz) und dadurch zu Hause mehrfach gestürzt ist Nicht erkannt wurde: Neigung zu Schluckstörungen, daher Angst vor Trinken von dünnen Flüssigkeiten (Angebote kippt sie heimlich weg) Beginnende Aspirationspneumonie Verwirrtheit durch Flüssigkeitsmangel

22 Bsp.: Fachkenntnisse Fachkenntnisse fehlen offenbar sowohl im Altenheim als auch im Krankenhaus Unkenntnis über die Bedeutung der subjektiven Perspektive der Patientin Unkenntnis darüber, was Gründe für mangelnde Nahrungsaufnahme sein können (z.b. Ablehnung von Speisen, Angst vor Unbekömmlichem) Hermeneutische Kompetenz unsichtbar Unkenntnis über die Bedeutung der Beobachtung beim Essen und Trinken Unkenntnis über Anzeichen von Schluckstörungen Altenheim zusätzlich: Nichtzuständigkeit Pflegender in Akutsituationen WARUM? Personalmangel ABER Geld für Krankenhauseinweisung und behandlung vorhanden! Das zentrale Problem ist nicht die Technik der Unterstützung beim Essen/ Trinken! Sondern das Erkennen von Risiken unter Einbeziehung der Subjektivität der BW

23 Professionelles Handeln: zur personenbezogenen Problemlösung Wissenschaftliche Kompetenz Regelwissen Hermeneutische Kompetenz Fall perspektive einnehmen Verstehen des Falles in der Sprache des Falles selbst Situative Kompetenz Gemeins. Anwendung obiger Kompetenzen Nach Oevermann1978 (entwickelt für Pädagogik!)

24 Bartholomeyczik

25 Erstellung Expertenstandard

26 Ziel des Expertenstandards Empfehlungen sind übergeordnetem Ziel untergeordnet: Bei jedem Pat/BW mit pflegerischem Unterstützungsbedarf oder einem Risiko für oder Anzeichen von Mangelernährung ist die orale Nahrungsaufnahme entsprechend seinen Bedürfnissen und seinem Bedarf sichergestellt.

27 Bedürfnis = Bedarf?? Bedürfnis = Selbstbestimmung = das essen, trinken Was man möchte Zu viel, zu wenig, zu ungesund Nicht nur am Lebensende: nicht essen Bedürfnisgerechtigkeit Zwangsernährung ist TABU!

28 Ebene 1 Struktur Prozess Ergebnis

29 Ebene 1 Struktur Prozess Ergebnis Pflegefachkraft Hat Kompetenzen zur Pflegediagnostik Einrichtung Stellt sicher, dass erforderliche Hilfsmittel vorhanden

30 Ebene 1 Struktur Prozess Ergebnis Pflegefachkraft Hat Kompetenzen zur Pflegediagnostik Einrichtung Stellt sicher, dass erforderliche Hilfsmittel vorhanden Pflegefachkraft Erfasst Risiken (Screening), Bei vorliegenden Risiken die Gründe dafür (Assessment)

31 Ebene 1 Struktur Prozess Ergebnis Pflegefachkraft Hat Kompetenzen zur Pflegediagnostik Einrichtung Stellt sicher, dass erforderliche Hilfsmittel vorhanden Pflegefachkraft Erfasst Risiken (Screening), Bei vorliegenden Risiken die Gründe dafür (Assessment) Für alle Pat/BW liegt Screening-Ergebnis vor. Bei Pat/BW mit Risiken liegt Assessment mit handlungsleitenden Infos vor

32 Altenheim: Multiprofessionalität Pflegefach personen Bewohner Pflegehilfskräfte

33 Ebene 2 Orale Nahrungsaufnahme kann nicht alleine durch Pflegende gesichert werden! Multiprofessionelle Aufgaben: - Bereitstellung der Nahrung - Zubereitung nach jeweiligen Anforderungen - Weg bis Pflegebedürftigen/ Patienten - Evtl. notwendige Unterstützung in unterschiedlichen Situationen - Monitoring des Ergebnisses der Nahrungsaufnahme Anwendung multiprofessionell geltender Verfahrensregelung Koordination der Versorgung durch Pflegende auf Basis von verbindlicher Vereinbarung (Verfahrensregelung) in Kooperation mit Küche, Hauswirtschaft, Absprache mit z.b. Ärzten, Logopäden, Diätass.

34 Schnittstellen Orale Nahrungsaufnahme kann nicht alleine durch Pflegende gesichert werden! Aber Pflegende müssen mögliche Gründe für eine unzureichende Nahrungsaufnahme erkennen können und entsprechende Experten hinzuziehen: z.b. Kaufähigkeit, Mundgesundheit Schluckstörungen Akute Krankheit Medikamente mit Appetitminderung Schmerzen Appetitmangel aus Angst vor unverträglichen oder tabuisierten Nahrungsbestandteilen Soziale oder räumliche Bedingungen

35 Verpflegungskonzept Welche Ziele soll die Ernährung haben? Mit welcher Ernährung sollen sie erreicht werden? Wie kann die Qualität gesichert werden? Wer ist verantwortlich? z.b. DGE-Qualitätsstandard für die Verpflegung in stationären Senioreneinrichtungen 3. Aufl (

36 Besondere Kenntnisse Pflegender Klinischer Blick: Identifikation wahrscheinlicher Probleme bei der Ernährung (Pflegediagnostik) Anwendung und Interpretation von Instrumenten Identifikation der Risiken von Schluckstörungen, Aspiration Erkennen und Fähigkeit zum Umgang mit Menschen mit Demenz Kenntnisse über Möglichkeiten der Umgebungsgestaltung Beratungskompetenz

37 Besonderes Problem Grenzen der oralen Nahrungsaufnahme richtig zu deuten Ungenügende Nahrungsaufnahme kann unterschiedlichste Gründe haben bei sehr vielen Gründen muss und kann interveniert werden im Sinne der Verbesserung der Ernährung Enterale/ parenterale Ernährung? Bei Unklarheiten (mutmaßlicher Wille des Pat) Entscheidungsfindung im fachlichen Austausch durchführen (Fallbesprechung) Es muss auch die Möglichkeit geben, Nicht-Essen zuzulassen (auch: fortgeschrittener Tumor) Es ist bisher nicht nachgewiesen, dass eine enterale Ernährung bei Menschen mit fortgeschrittener Demenz etwas Positives für sie bringt KEINE Nahrungsaufnahme kann auch Teil eines Sterbeprozesses sein und MUSS entsprechend respektiert werden

38 Effekte Expertenstandard? Leider nur für Versorgung in Altenheimen

39 Prävalenz Department von Mangelernährung für Pflegewissenschaft in Altenheimen in D Prävalenzen Altenheime D ExpStandard Sonderdruck

40 Effektivtätsuntersuchung Untersuchung zur Effektivität in 20 Einrichtungen der Altenpflege (2010/11): Vergleichsstudie ca BewohnerInnen Süddeutschland

41 Effektivtätsuntersuchung Ergebnisse in Interventionsgruppe Reduzierter Zuwachs an Mangelernährung (bei längerem Wohnen in Altenheim scheint Mangelernährung unvermeidbar, ebenso bei Demenz?) Reduktion der Risikofaktoren für Mangelernährung Gesundheitszustand (proxy) besser Reduktion der Anzahl von Stürzen Aber: Verschlechterung der Dekubitusinzidenz (aggregierte Daten) Schlussfolgerung der Autoren: Versorgungsqualität ist insgesamt verbessert Wolke, Allgeier (2012): Expertenstandard Ernährungsmanagement Lage: Jacobs

42 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit