Neue S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung Teil 2

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1 Neue S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung Teil 2 Im Mai 2015 ist die neue S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung erschienen. Im Rahmen, der von der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin vorgelegten Leitlinie, werden die Themen Atemnot, Tumorschmerz, Obstipation, Depression, Kommunikation, Sterbephasen und Versorgungsstrukturen behandelt. Im zweiten Teil erhalten Sie die Informationen zu den Aspekten Depression, Kommunikation, Sterbephasen und Versorgungsstrukturen. Seit der Gründung des ersten Hospizes 1967 in London durch die Ärztin Dr. Cicely Saunders (St. Christphers s Hospice) ist die Hospizbewegung nicht abgeebbt. Der Bedarf an palliativer Pflege und Medizin wächst stetig an. Die nun von der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin vorgelegte Leitlinie stellt eine Entscheidungshilfe für die Praxis dar, die auf wissenschaftlichen Erkenntnissen mit einer hohen Evidenz beruhen. Das Ziel dieser Leitlinie ist die bestmögliche Behandlung und Begleitung von Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. Die hier vorgestellten Empfehlungen und Hintergrundtexte sollen alle an der Behandlung und Begleitung dieser Patienten Beteiligten hierin unterstützen (Leitlinien Programm Onkologie 2015a: 7). Depression ein schwerwiegende Symptomatik Die S3-Leitlinie empfiehlt zunächst die differentialdiagnostische Zuordnung der Depressionssymptomatik. Dabei wird eine Anpassungsstörung von einer Dysthemie, einer depressiven Episode, einer organischen Störung oder einer Trauerreaktion unterschieden (Leitlinienprogramm Onkologie 2015b: 105). Pflegende sind dazu angehalten depressive Symptome aktiv zu erfragen, da niedergestimmte Menschen infolge einer Denk- und Antriebsminderung nicht spontan Auskunft über ihre psychische Gesundheit geben (ebd: 119). Pflegende beziehen ihre Informationen neben dem Patienten auch fremdanamnestisch durch Angehörige, da diese ein bislang unvollständiges psychisches Gesamtbild komplettieren können. Während sich die Experten des Leitlinienprogramms Onkologie von einem umfangreichen Assessment-Tool in der Praxis distanzieren, empfehlen sie zugleich das 2 Fragen-Instrument nach Whooley (Whooley 1997):

2 1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos? 2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun? Pflegende beobachten Patienten mit nicht-heilbaren Krebsleiden auf die Hauptsymptome depressive Stimmung, Interessenverluste, Freudlosigkeit, erhöhte Ermüdbarkeit und Antriebsmangel. Daneben gilt es den Zusatzsymptomen Aufmerksamkeit zu schenken wie verminderte Konzentration, reduziertes Selbstwertgefühl, pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken und verminderter Appetit. Suizidgedanken ernst nehmen Pflegende sollten als Teil des therapeutischen Teams Suizidgedanken ernst nehmen. Laut einer Studie bekannten sich 14,7% der Patienten mit einer nichtheilbaren Krebserkrankung und einer Depression zu diesen. 5,6% der Patienten unternahmen einen Suizidversuch (Leitlinienprogramm Onkologie 2015b: 114). Gegebenenfalls ist es in therapeutischer Absicht je nach Situation sinnvoll einen psychiatrischen Experten hinzuzuziehen. Die Therapie folgt je nach Schweregrad der Depression und Prognosestellung der Krebserkrankung unterschiedlichen Mustern, die sich medikamentöser und psychologischer bzw. verhaltenstherapeutischer Maßnahmen bedienen (ebd. 2015b: ). Patientenzentrierte Kommunikation ist unverzichtbar Die Themen Tod und Sterben sind trotz zunehmender medialer Präsenz keine Tabuthemen mehr. Doch fällt die situative Gesprächsführung im Angesicht eines Sterbefalles schwer. Die Experten des Leitlinienprogramms Onkologie rücken fünf Bereiche der Kommunikation ins Zentrum: 1. Grundlagen einer patientenzentrierten Kommunikation. Pflegende begegnen demnach Patienten mit Aufrichtigkeit, Empathie und Wertschätzung. Daneben beachten sie die individuelle Situation der Patienten, deren Bedürfnisse, Sorgen, Ängste und Ressourcen. Ebenso sollen kulturund religionsgebundene Wertevorstellung berücksichtigt werden. Merkmale der patientenzentrierten Kommunikation sind aktives Zuhören, Belastungen

3 und Informationsbedarfe sensibel eruieren, Paraphrasierung und partizipative Entscheidungsfindung (vgl. ebd. 2015b: ). 2. Schwerwiegende Änderungen im Krankheitsverlauf besprechen. Eine Aufklärung über eine Verschlechterung des Zustandes hat der Arzt zu führen. Bei der Auseinandersetzung mit der Information ist allerdings das gesamte interdisziplinäre Team gefragt. Der Stand über den Aufklärungsverlauf ist schriftlich zu fixieren, um eine beiläufig ungewollte Aufklärung zu vermeiden. Als Leitfaden kann das SPIKES-Modell von Buckman und Baile herangezogen werden (Baile et al. 2000). (vgl. Leitlinienprogramm Onkologie 2015b: ) 3. Sterben und Tod thematisieren. Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung soll frühzeitig und wiederholt die ausdrückliche Bereitschaft vermittelt werden, über das Sterben an der Erkrankung zu sprechen [ ] (ebd. 2015b: 139). Pflegende legen dabei Empathie und Gesprächsbereitschaft an den Tag, insbesondere wenn ein Sterbewunsch geäußert wird. Worte wie Sterben und Tod sollen einfühlsam und der Situation angemessen ausgesprochen werden. (vgl. Leitlinienprogramm Onkologie 2015b: ) 4. Mit Angehörigen kommunizieren. Pflegende sollen Angehörige in ihrer Rolle als Mitbetroffene und Unterstützer wahrnehmen. So kann bspw. ein Familiengespräch initiiert werden, welches zum Erhalt des Informationsflusses und der Entscheidungsfindung v.a. bei kontroversen Meinungen gedacht ist. Minderjährige Kinder haben dabei Unterstützung durch qualifizierte Fachkräfte zu erhalten. (vgl. Leitlinienprogramm Onkologie 2015b: ) 5. Die Versorgung vorausschauend planen. Unter vorausschauender Versorgungsplanung wir ein systematischer, interprofessionell begleiteter Kommunikations- und Implementierungsprozess verstanden. Dabei werden mehrere hypothetische Szenarien unter Wahrung der Behandlungspräferenz des Patienten besprochen. Schriftliche Dokumente können bei der Auswahl bei einer vorliegenden Angebotsvielfalt behilflich sein. Ggf. ist die Miteinbeziehung eines Vorsorgebevollmächtigten bzw. Betreuers erforderlich. (vgl. Leitlinienprogramm Onkologie 2015b: ) In der Sterbephase begleiten

4 Krebserkrankungen sind in Deutschland nach Herz- und Kreislauferkrankungen die zweithäufigste Todesursache. Daher ist die Notwendigkeit evidenzbasierten medizinischen und pflegerischen Wissens in der präfinalen Phase nicht zu vernachlässigen. Die Expertengruppe definiert die Sterbephase als die letzten drei bis sieben Tage des Lebens (Leitlinienprogramm Onkologie 2015a: 67). Ob ein Mensch tatsächlich im Sterben liegt wird anhand folgender Kriterien diagnostiziert (ebd. 69): Veränderte Atmung, Emotions- und Bewusstseinsveränderung Reduzierter Allgemeinzustand und zunehmende Schwäche Veränderungen der Haut, Desorientierung, Interessenverlust bezüglich Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme Intuition an der Behandlung Beteiligter u.a. Pflegende und Angehörige. Sterben soll, so die Experten, von den an der Behandlung beteiligten Personen als ein natürlicher Teil des Lebens angesehen werden. Von einer Beschleunigung oder einer Verzögerung des Sterbens soll abgesehen werden. Im Mittelpunkt stehen der Patient und seine Angehörige mit ihren Bedürfnissen. Leiden Patienten in der Sterbephase an Rasselatmung soll keine Flüssigkeit künstlich zugeführt werden. Auch vom Absaugen soll, wenn kein Tracheostoma oder Endotrachealtubus vorliegt, abgesehen werden. Pflegende können geeignete Positionierungsmaßnahmen zur Sekretmobilisation ergreifen oder bei belastender Rasselatmung die Gabe von Anticholinergika forcieren. Xerostomie (Mundtrockenheit) sollte von Pflegenden behandelt werden. Eine Befeuchtung der Mundschleimhaut orientiert sich, z.b. bei der Wahl der Substanz, an den Bedürfnissen des Patienten. Entgegen der weitläufigen Annahme sollen Maßnahmen zur Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme nur nach sorgfältiger Abwägung erfolgen. Nebenwirkungen einer künstlichen Flüssigkeitsaufnahme sind periphere oder Lungenödeme, eine Verstärkung der Rasselatmung und eine erhöhte patientennahe pflegerische und medizinische Aktivität, die in der Sterbephase häufig nicht erwünscht ist (Leitlinienprogramm Onkologie 2015a: ). Nach dem Versterben des Patienten gilt es den Angehörigen die Möglichkeit zum Abschied einzuräumen und die jeweiligen kulturellen und religiösen Rituale zu respektieren.

5 Seit der Etablierung der ersten deutschen Palliativstation 1983 in Köln und den ersten stationären Hospizen in Aachen und Recklinghausen, haben sich die Versorgungsstrukturen für Patienten mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen deutlich verbessert. Patienten können nun eine allgemeine Palliativbehandlung z.b. in auf onkologischen Stationen aber auch spezialisierte Behandlung erfahren. Diese spezialisierte Begleitung findet z.b. in palliativmedizinischen Tageskliniken, Tageshospizen oder stationären Hospizen statt. Bei der Auswahl des Versorgungskonzepts sind die Bedürfnisse und Interessen des Patienten zu wahren. Freiberuflich Pflegende informieren sich daher über regionale und überregionale Betreuungsangebote des palliativen Sektors und stellen ihren Patienten die entsprechenden Informationen z.b. im Rahmen von Broschüren zur Verfügung. Freiberuflich Pflegende setzen sich darüber hinaus für die Etablierung einer Trauerkultur in den Einrichtungen des Gesundheitswesens ein, die neben der Begleitung der Angehörigen des Verstorbenen des Patienten auch eine angemessene Bewältigung der Beteiligten des therapeutischen Teams unterstützt. Quellen: Baile WF et al. (2000) SPIKES A six step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist 5(4): Deutsche Krebsgesellschaft e.v. (2015) Evidenzbasierte Leitlinie zur palliativmedizinischen Versorgung Krebskranker erschienen. Pressemitteilung. dgpalliativmedizin.de/images/stories/ _dgp_pm_s_3_palliativmedizin.pdf (Zugriff am: ). Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF) (2015a) Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung, Kurzversion 1.0, AWMF-Registernummer: 128/001OL, leitlinienprogrammonkologie. de/palliativmedizin.80.0.html (Zugriff am: ). Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF) (2015b) Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren

6 Krebserkrankung, Langversion 1.0, AWMF-Registernummer: 128/001OL, leitlinienprogrammonkologie. de/palliativmedizin.80.0.html (Zugriff am: ). Whooley MA et al. (1997) Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med 12(7):