High-Grade-/frühinvasives Blasenkarzinom IN DIESER AUSGABE

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1 IN DIESER AUSGABE High-Grade-/frühinvasives Blasenkarzinom Vitamin-D-Mangel als Ursache oder Folge von Krankheiten? Blut im Urin einmal ist keinmal? Keine Entschädigung bei verschwiegener Schwerbehinderung Nichtmuskelinvasives Blasenkarzinom Die tragende Rolle der Fluoreszenzzystoskopie Kliniken bekämpfen Krebs gemeinsam "Wettbewerb ist Gift" Sonstiges / Impressum High-Grade-/frühinvasives Blasenkarzinom Bei einer Vortragssitzung mit anschließender Diskussion* der Arbeitsgemeinschaft urologische Onkologie (AUO) beim DKK 2014 wurden anhand von Fallbeispielen Fragen zum High-Gradebeziehungsweise frühinvasiven Harnblasenkarzinom diskutiert. Hierzu stellte Dr. Günter Niegisch (Düsseldorf) zunächst den Unterschied zwischen einem begleitenden CIS und dem solitären CIS der Harnblase klar. Für das solitäre CIS, welches nur circa zwei bis drei Prozent aller Harnblasenkarzinome ausmacht, ist die BCG-Therapie weiterhin die Therapie der Wahl, wobei nach sechs bis maximal zwölf Wochen eine Re-Biospie zur Identifikation der Non-Responder erfolgen soll, um hier frühzeitig die Entscheidung für eine Zystektomie stellen zu können. Leider stehen weiterhin keine validen Biomarker zur Verfügung, um Non-Responder bereits vor Einleitung der Therapie zu identifizieren. Alternativ wurden auch die alleinige chirurgische Therapie mit transurethraler Ausresektion der CIS-Herde sowie alternativ zum BCG andere intravesikale Therapien (z. B. Mitomycin) genannt. Im Gegensatz dazu ist bei einem begleitenden CIS das Progressionsrisiko durch den papillären Tumoranteil bestimmt. Vor allem bei Patienten mit einem frühinvasiven Karzinom (pt1g1 3) sollte hier alternativ zum BCG eine primäre Zystektomie erwogen werden, da die BCG-Therapie bei diesen Patienten das Progressionsrisiko lediglich um circa zehn Prozent senken kann. Sowohl retrospektive als auch prospektive Daten zeigen, dass das Mortalitätsrisiko durch eine frühe Zystektomie deutlich geringer ist im Vergleich zu einer Zystektomie bei Nachweis einer Progressiond

2 eines frühinvasiven zu einem muskelinvasiven Harnblasenkarzinom. Für die frühinvasiven Karzinome wurde die Notwendigkeit einer Nachresektion betont, um auf der Basis einer validen Tumorklassifikation eine individuelle Therapiestrategie (konservativ vs. Zystektomie) festlegen zu können. Bisher werden vor allem klinische und histopathologische Kriterien verwendet, um über das weitere Vorgehen zu entscheiden. Dabei wurden die Tumorgröße ( 3 cm, begleitende Hydronephrose, pt1-reste in der Nachresektion) als Argumente für die unmittelbare Zystektomie genannt. In Einzelfällen wurde für Patienten mit einem solitären Tumor am Blasendach auch eine Blasenteilresektion erwogen, wobei in der Paneldiskussion diese Therapieoption kritisch diskutiert wurde. In der Zukunft könnte hier eine weitere Subklassifikation (pt1a,b) für die Festlegung der Therapie hilfreich sein, wie Dr. Thomas Horn (TU München) vorstellte. Eine Sondersituation stellen Divertikelkarzinome dar, bei denen auch bei Vorliegen eines lediglich frühinvasiven Karzinoms ein hohes Progressionsrisiko vorliegt. Als Therapieoptionen wurden in diesem Fall in der Paneldiskussion jedoch sowohl die umgehende radikale Zystektomie wie auch eine partielle Zystektomie für bestimmte Patientengruppen (solitärer Tumor, günstige Divertikelposition) diskutiert. *Teilnehmer: Prof. Oliver Hakenberg, Prof. Herbert Rübben, Prof. Arnulf Stenzl, Prof. Jürgen Gschwend Quelle: biermann-medizin PD Dr. Carsten-Henning Ohlmann Vitamin-D-Mangel als Ursache oder Folge von Krankheiten? Vitamin D wird heute vielfach schon fast als Allheilmittel gehandelt. In welchen Indikationen ist ein Nutzen des Vitamins aber tatsächlich gesichert? Nicht nur bei muskuloskeletalen Problemen auch bei vielen anderen Erkrankungen wurden bereits erniedrigte Vitamin-D-Spiegel nachgewiesen. Unklar ist aber, ob der Vitamin-D-Mangel an diesen Erkrankungen ursächlich beteiligt ist oder nur ein sekundäres Phänomen darstellt. Um hier Klarheit zu schaffen, startete das Team um Professor Dr. Philippe Autier vom International Prevention Research Institute, Lyon, eine Metaanalyse. Die Forscher untersuchten, welche Erkrankungen mit niedrigen Vitamin-D-Spiegeln verbunden sind und welchen Effekt eine Substitution hat. Einbezogen wurden 290 prospektive Kohortenstudien und 127 randomisierte Studien.Vitamin-D-Mangel erhöht Gesamtmortalität In den Kohortenstudien zeigte sich, dass niedrige Vitamin-D-Spiegel tatsächlich mit zahlreichen Erkrankungen und Gesundheitsrisiken assoziiert sind. Dazu gehörten beispielsweise KHK, chronische Entzündung, hohe Lipide, Infektionskrankheiten, Gewichtszunahme, Multiple Sklerose, Depressionen und vieles mehr. Auch die Gesamtmortalität zeigte sich bei Vitamin-D-Mangel erhöht. Umgekehrt war ein hoher Vitamin-D-Spiegel mit einem verminderten Darmkrebsrisiko verbunden. Ein ganz anderes Bild zeichnet sich aber in den Interventionsstudien ab: Der Ausgleich eines Vitamin-D-Mangels führte hier nicht zu einem verminderten Auftreten der Erkrankungen einschließlich des Kolorektalkarzinoms. Lediglich bei älteren Menschen (insbesondere Frauen) ließ sich eine leichte Reduktion der Gesamtmortalität durch Vitamin-D-Substitution nachweisen. Dies spricht dafür, dass erniedrigte Spiegel nur ein Marker für einen schlechten Gesundheitszustand und inflammatorische Prozesse sind, schreiben die Autoren. Zum jetzigen Zeitpunkt reicht die Evidenz somit keinesfalls aus, Vitamin D bei großen Bevölkerungsgruppen zur Krankheitsprävention einzusetzen. Davon ausgenommen sind bereits gesicherte Indikationen für die Substitution wie die Rachitisprophylaxe bei Säuglingen, Osteomalazie, Osteoporose, chronische Niereninsuffizienz und Sturzprophylaxe bei Älteren. Quelle: Philippe Autier et al., Lancet Diabetes & Endocrinology 2013; online first

3 Blut im Urin einmal ist keinmal? Blut im Urin, aber keine Symptome - das kann Patienten schnell verunsichern. Wie viel Diagnostik ist notwendig? Die asymptomatische Hämaturie gehört quasi zu Ihrem Alltagsgeschäft Angaben zur Prävalenz schwanken zwischen 2 und 31 % der Erwachsenen, je nach untersuchtem Kollektiv. Bei Männern über 60 Jahre mit Nikotinabusus findet sich deutlich häufiger Blut im Harn als bei asymptomatischen Nichtrauchern, erklärte Dr. Joachim Reichle vom Diakonie Klinikum Stuttgart. Wichtig ist bei Frauen selbstverständlich auch die Frage nach der Menstruation. Teststreifen reagieren auch auf Bilirubin und Myoglobin Um den Befund zu verifizieren und zu quantifizieren, stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Der Mittelstrahlurin (bei Frauen idealerweise der Einmalkatheterurin) wird per Teststreifen oder unter dem Mikroskop begutachtet. Teststreifen- Diagnostik punktet durch Schnelligkeit, wenig Aufwand und hervorragende Sensitivität ( %), aber die Spezifität ist gering: Positive Resultate können auch auf Myoglobin, Bilirubin oder Pharmakaeffekte zurückgehen. Bei der Mikroskopie hängen Sensitivität und Spezifität stark vom Untersucher ab. Die Methode erlaubt aber u.u. anhand der Erythrozytenform bereits Rückschlüsse auf die Genese (urologisch oder nephrologisch). Wichtig ist zu klären, ob tatsächlich eine symptomatische Hämaturie vorliegt. Dies ist der Fall bei: Begleitsymptomen (Algurie/Dysurie, Koliken) auffälligen Retentionsparametern im Labor Proteinurie/Leukozyturie Fieber, Schüttelfrost, hohen Entzündungsparametern Hypertonie/Ödemen positiver Tumoranamnese (nicht nur urologisch) Aktuellen Daten zufolge ist die Mikrohämaturie in 87 % idiopathisch, aber bei 5 % der Fälle lassen sich auch Urothel- oder Nierentumoren entdecken, bei Makrohämaturie sogar in fast 20 %. Könnten vielleicht auch Blutverdünner schuld sein? Das wollen Kollegen oft wissen, denn etwa die Hälfte unserer Patienten mit Hämaturie nimmt Antikoagulanzien ein, so Dr. Reichle. Als Erklärung für Blut im Urin dürfen Gerinnungshemmer aber nicht herhalten: Sie sind keine Hämaturie-Ursache, sondern Symptomverstärker. In über der Hälfte der Fälle wird eine zugrunde liegende Pathologie wie benigne Prostatahyperplasie (21 %) oder Urothelmalignom (17 %) gefunden. Tumorsuche auch bei unter 40-Jährigen sinnvoll Ich werde zudem oft gefragt, ob man einen einzigen Hämaturie-Befund wirklich abklären muss?, berichtete der Referent. Ja, lautet die Antwort, gerade Malignome bluten intermittierend. Wenn der Tumor sich bei der Kontrolluntersuchung gerade still verhält, wiegt man sich anschließend in falscher Sicherheit. Nach Leitlinien zur Hämaturieabklärung sucht man bei der deutschen und der europäischen Fachgesellschaft für Urologie vergeblich. Zwar findet sich bei der DEGAM eine recht gut ausgearbeitete Leitlinie, doch gibt es laut Dr. Reichle darin Stolpersteine. So werde bei urologischer Vordiagnose im Fall einer Hämaturie modifiziertes Abwarten vorgeschlagen. Bei Patienten mit behandeltem Blasentumor z.b. weist aber die Blutung evtl. auf ein Rezidiv hin hier wäre Zuwarten falsch. Auch die Altersgrenze von 40 Jahren als Grenzkriterium für eine Tumordiagnostik hält Dr. Reichle für zu hoch: Urotheltumor- Patienten sind z.t wesentlich jünger. Keine Ursache zu finden: einmal im Jahr kontrollieren! So liefert der Experte eine eigene knappe Anleitung für die Praxis. Immer abzuklären ist: die Makrohämaturie, die Mikrohämaturie bei Malignom-Risikofaktoren, die persistierende Mikrohämaturie und das Hämaturie-Rezidiv nach fachgerechter Therapie einer anderen Ursache (z.b. Harnwegsinfekt). Nach Therapie der relevanten Ursache einer Hämaturie wird der Urinbefund kontrolliert bei Harnwegsinfekten sollte man nach einer Antibiotikatherapie etwa eine Woche warten. Besteht dann immer noch eine Makrohämaturie, wird die GFR bestimmt und weitere Diagnostik beim Urologen veranlasst. Findet sich bei der Abklärung eine Ursache, folgt die gezielte Therapie, falls nicht, werden regelmäßige Urinkontrollen mindestens einmal pro Jahr in den folgenden zwei Jahren empfohlen. Persistiert die Hämaturie, soll der Patient die Untersuchungskaskade erneut durchlaufen, bevor man sich mit der Diagnose idiopathische Hämaturie zufrieden gibt. Quelle: medical tribune, Dr. Carola Gessner 49. Ärztekongress der Bezirksärztekammer Nordwürttemberg, Stuttgart, 2014

4 Keine Entschädigung bei verschwiegener Schwerbehinderung Teilt ein Bewerber dem Arbeitgeber nicht mit, dass er schwerbehindert ist, kann er nach einer Ablehnung auch keinen Schadenersatz wegen angeblicher Diskriminierung verlangen. Wird ein Bewerber aufgrund seiner Behinderung abgelehnt, kann ein Fall von Diskriminierung vorliegen. Der Betroffene kann das Unternehmen auf Schadenersatz verklagen. Allerdings steht ihm keine Entschädigung zu, wenn er seine Schwerbehinderung bei der Bewerbung gar nicht klar mitgeteilt hat. Das hat das Arbeitsgericht Stuttgart in einem aktuellen Urteil bestätigt ( , Az.: 11 Ca 6438/13). Demnach setzt ein Entschädigungsanspruch nach 81 Abs. 2 SGB IX, 15 Abs. 2 AGG voraus, dass der Bewerber wegen seiner Behinderung benachteiligt wurde. Laut Rechtsprechung des Bundesarbeitsgerichts ist das bereits der Fall, wenn der Kandidat aufgrund seiner Behinderung nicht zu einem Vorstellungsgespräch eingeladen wurde. Um den Verdacht einer Benachteiligung anzunehmen, genügen zudem Indizien, die eine Benachteiligung vermuten lassen. Wird der schwerbehinderte Bewerber von einem öffentlichen Arbeitgeber nicht zu einem Vorstellungsgespräch eingeladen, kann eine Benachteiligung angenommen werden, so das Urteil der Richter im aktuellen Fall. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass dem Arbeitgeber die Behinderung tatsächlich bekannt war. Geklagt hatte ein 60-jähriger, der nach einer Krebs-OP als Schwerbehinderter anerkannt wurde. Er hatte sich bei einem öffentlichen Arbeitgeber beworben, aber keine Gelegenheit bekommen, dort vorzusprechen. Er ging nun davon aus, dass er aufgrund seiner Behinderung nicht zum Vorstellungsgespräch eingeladen worden war und verlangte Schadenersatz wegen Benachteiligung. Allerdings hatte er in seinem Bewerbungsschreiben an den öffentlichen Arbeitgeber den Status als Schwerbehinderter gar nicht erwähnt. Nur im tabellarischen Lebenslauf fand sich ein entsprechender Hinweis. Dieser war zudem unklar formuliert und hätte vom Arbeitgeber auch so verstanden werden können, dass der Schwerbehinderten-Status zum Zeitpunkt der Bewerbung gar nicht mehr aktuell war. Das reichte dem Gericht als Indiz für eine Benachteiligung des Klägers nicht aus, es schmetterte die Schadenersatzklage ab. Die Hinweise auf eine Behinderung müssten schon eindeutig sein, damit dem Arbeitgeber die Kenntnis unterstellt werden kann, so die Meinung Richter. Denn ein Unternehmen sei nicht dazu verpflichtet, die Bewerbungsunterlagen nach versteckten und obendrein missverständlichen Hinweisen auf eine Schwerbehinderteneigenschaft zu durchsuchen oder im Zweifelsfall beim Bewerber nachzufragen. Vielmehr handle ein Bewerber, der lediglich versteckte und missverständliche Hinweise auf seine Schwerbehinderteneigenschaft gibt und dem Arbeitgeber anschließend eine Benachteiligung aufgrund seiner Behinderung vorwirft, rechtsmissbräuchlich.nachdem der beklagte Arbeitgeber gegenüber anderen behinderten Bewerbern seine Pflichten wahrgenommen hatte und die Stelle sogar mit einem schwerbehinderten Bewerber besetzte, gingen die Richter jedenfalls davon aus, dass in diesem Fall sicher kein mutwilliger Verstoß gegen das Benachteiligungsverbot vorlag. Quelle: heise online Justitz in Baden-Württemberg/ zum Urteil

5 Nichtmuskelinvasives Blasenkarzinom Die tragende Rolle der Fluoreszenzzystoskopie Der heutige Stellenwert der Fluoreszenzzystoskopie beim nichtmuskelinvasiven Blasenkarzinom (NMIBC) und die Empfehlung zur Diagnostik des CIS in den EAU-Leitlinien ist der Tatsache der hohen Raten an Residualtumoren und dem häufigen Übersehen von CIS-Läsionen in der konventionellen Weißlichtzystoskopie zuzuordnen. Die Fluoreszenzzystoskopie ermöglicht eine Senkung der Rate an Residualtumoren um 20 %. Die Sensitivität bei der Diagnostik des CIS liegt bei 90 %. In der westlichen Welt rangiert das Harnblasenkarzinom in der Statistik der häufigsten Krebserkrankungen unter Männern an 4., bei Frauen an der 8. Stelle. Dem Urothelkarzinom der Blase kommt daher zahlenmäßig unbestritten eine große Bedeutung zu, zumal es 5 10 % aller Malignome beim Mann repräsentiert. Insgesamt 70 % der Patienten werden mit einem nichtmuskelinvasiven Karzinom, d. h. mit einem Tumor im Stadium pta, pt1 oder Cis, vorstellig. Aus diesem Umstand, dass die große Mehrheit aller Blasenkarzinompatienten zum Zeitpunkt der Erstmanifestation in diesem nichtmuskelinvasiven Stadium diagnostiziert werden, in welchem Heilung realisierbar ist, sollte ein Streben nach optimaler Diagnostik und Therapie resultieren. Obwohl unzweifelhaft die Zystoskopie und Harnzytologie eine effektive Methode zur Detektion des NMIBC und die transurethrale Resektion der Blase (TURB) eine allseits etablierte Therapie repräsentiert, muss dennoch bei Nachresektionen, die bis zu 8 Wochen nach primärer Resektion durchgeführt wurden, mit Raten von % an Residualtumoren gerechnet werden. Neben der offensichtlich hohen Anzahl an Residualtumoren weisen die Raten an Rezidivtumoren generell eine deutliche Varianz auf. In der Literatur wird ein Rezidivgeschehen bei insgesamt % der Blasenkarzinompatienten angegeben. Diese Streuungsbreite kann einerseits durch Unterschiede in der Tumorbiologie des Urothelkarzinoms erklärt werden, andererseits müssen auch patientenbezogene Faktoren wie z. B. Anzahl der Rezidive oder Rauchgewohnheiten berücksichtigt werden. Als einer der wichtigsten Faktoren bei der Durchführung der angestrebten suffizienten Therapie des NMIBC ist jedoch die Resektion selbst zu sehen. Sie muss, zur Vermeidung von persistierendem Tumorgewebe, qualitativ gut und somit komplett ausgeführt werden. Demzufolge ist es evident, dass Tumoren innerhalb der ersten 3 Monate nach erfolgter TURB, so genannte Frührezidive, oftmals tatsächlich Residualtumoren zuzuordnen sind. Zwei Erklärungen für persistierende Tumoren können diskutiert werden: 1. Die Läsion war bereits bei der primären TURB sichtbar, wurde jedoch übersehen und daher nicht reseziert. 2. Während der sorgfältigen endoskopischen Inspektion im Rahmen der primären TURB konnte die Läsion nicht erfasst werden und entzog sich daher der optischen Detektion. Als Folge daraus ergibt sich nunmehr bei der Follow-up-Zystoskopie nach 3 Monaten der Befund eines Frührezidivs, zumal während dieser Zeit für diese Läsion die Option zur deutlicheren klinischen Manifestation durch Größenwachstum bestand. Entwicklung der Fluoreszenzzystoskopie: Diese Umstände gaben Ende der achtziger Jahre den Anstoß für die Entwicklung der Fluoreszenzzystoskopie (PDD) als zusätzliches Hilfsmittel in der weißlichtgestützten endoskopischen Diagnostik des Urothelkarzinoms. Die PDD basiert auf der intravesikalen Instillation photoaktiver Substanzen wie 5-Aminolävulinsäure oder deren lipophilen Hexyl-ester Hexaminolävulinsäure, welche intravesikal zellulär aufgenommen werden und sich durch Akkumulation von fluoreszierendem Protoporphyrin IX vorwiegend in malignem oder präkanzerös verändertem Gewebe einlagern. Bei Betrachtung der Läsionen unter Blaulicht ( nm) beginnen die Tumoren rot zu fluoreszieren. Als Resultat können insbesondere kleine, multifokale Läsionen oder flache CIS-Läsionen identifiziert und die Demarkation zwischen benignem Gewebe und malignem Tumorrand exakt optisch abgebildet werden. Theoretisch folgt daraus sowohl eine Steigerung der Sensitivität als auch die Möglichkeit einer sorgfältigeren, vollständigen Tumorresektion mit niedrigeren Rezidivraten während der Follow-up-Periode. Die ersten klinisch verwertbaren Daten der PDD wurden mit dem Photosensitizer 5-Aminolävulinsäure durchgeführt, während jüngere Studien vermehrt deren Ester Hexylaminolävulinsäure einsetzten, da diese photoaktive Substanz bereits behördliche Zulassungen in der EU und den USA aufweisen kann. Die ersten kontrollierten, randomisierten Studien wurden Mitte der neunziger Jahre durchgeführt und ergaben für PDD im Vergleich zur Weißlichtzystoskopie (WL) eine signifikant höhere Detektionsrate, einerseits von papillären Tumoren, andererseits auch von flachen CIS-Läsionen, mit zusätzlicher Detektion von 28 % mehr CIS-Patienten und daraus resultierender Änderung der weiteren Therapieoptionen. Während diese Ergebnisse von anderen Studiengruppen reproduziert werden konnten und rezente Studien wie die Arbeit von Lapini et al. eine Steigerung der Sensitivität bei Verwendung der PDD ergaben bzw. Karaolides et al. ein besseres rezidivfreies Überleben aufzeigen konnten, sind jedoch, dem widersprechend, auch frühere Studien publiziert worden, bei denen keine Verbesserung der rezidivfreien Überlebensraten festzustellen war. Um diesbezüglich, bei teilweiser widersprüchlicher Datenlage, zu validen Ergebnissen zu gelangen, wurden daher Metaanalysen durchgeführt. Die erste solche Metaanalyse wurde von Kausch et al publiziert und hatte eine durch die Verwendung der PDD erhöhte Detektionsrate und eine verbesserte Rezidivrate als Resultat. Diese Arbeit fand später Widerspruch in der Publikation von Shen et al. 2012, die keinen signifikanten Vorteil der PDD beschrieb. Nachdem diese beiden Metaanalysen ausschließlich publizierte Ergebnisse berücksichtigten und außerdem Resultate sowohl unter Verwendung der 5-Aminolävulinsäure als auch der Hexylaminolävulinsäure als photoaktiver Substanz vermengt wurden, erfolgte jüngst die Durchführung einer neuerlichen Metaanalyse, basierend auf den Rohdaten einzig der Originalstudien zur Evaluierung der Effizienz der PDD unter ausschließlicher Verwendung von Hexylaminolävulinsäure als

6 Photosensitizer. Dies erfolgte zur Homogenisierung der Datenanalyse mit der Evaluierung und Analyse sowohl der Detektionsraten für papilläre NMIBC (pta, pt1) und flache (CIS-)Läsionen als auch der Bestimmung der jeweiligen Rezidivraten. Dabei konnte im Vergleich zur WL-Zystoskopie eine signifikant höhere Anzahl der durch die Anwendung der PDD detektierten Läsionen aufgezeigt werden. Zusätzlich ergaben sich erniedrigte Rezidivraten bis zu 1 Jahr post TURB. Dieser Effekt konnte in den meisten Subgruppen (i. e. primäres oder rezidivierendes pta, High-Risk- und Intermediate- Risk-pTa, primäres pt1 sowie primäres und rezidivierendes CIS-NMIBC) verifiziert werden. Eine weitere rezente Publikation von Lerner et al. fokussiert auf die Detektion von CIS-Patienten und berichtet über eine signifikant höhere CIS-Detektion unter Verwendung der PDD. Empfehlung in EAU-Guidelines: Obwohl bis zum heutigen Tag noch keinerlei Daten über den Einfluss der PDD auf die Progression des Blasenkarzinoms vorliegen, wurde aufgrund der verbesserten Detektion bei High-Risk-NMIBC-Patienten die Anwendung der PDD zur Diagnostik in der neuesten Auflage der EAU-Guidelines über NMIBC aufgenommen und die Anwendung empfohlen, da bei diesen Patienten im Rahmen des Patientenmanagements oftmals als letzte Therapiemöglichkeit nur noch radikalchirurgische Maßnahmen angeboten werden können. Quelle: spectrum-urologie Autoren: Priv.-Doz. Dr. Jörg Schmidbauer, FEBU Universitätsklinik für Urologie, Medizinische Universität Wien Prof. Dr. med. Maximilian Burger Klinik für Urologie, Caritas-Krankenhaus St. Josef, Regensburg Forum Blasenkrebs empfiehlt "Pespektive LEBEN" Das Magazin für Menschen mit Krebsdiagnose und ihre Angehörigen Perspektive Leben, Ausgabe als PDF Empfehlen Sie unseren Newsletter weiter. Die lfd. Kosten für dieses Forum betragen ca. 150,00 Euro monatlich. Diese werden ausschließlich durch Spenden aufgebracht, da wir unsere Unabhängigkeit unbedingt bewahren wollen. Wir möchten noch einmal -ausdrücklich - darauf hinweisen, dass eine Spende völlig freiwillig ist. Keinesfalls sollte sich ein Mitglied verpflichtet fühlen, zu spenden, auch wenn wir uns über jeden Euro freuen... Petersmann w/blasenkrebs-forum Commerzbank Hagen BLZ: Konto-Nr.: Spenden aus dem Ausland : IBAN : DE Swift-BIC : DRES DE FF 450 Liebe Mitglieder, damit andere Betroffene vielleicht schneller und einfacher den Weg in unser Forum finden, haben wir einen Flyer kreiert. Diesen könnt Ihr einfach kopieren, ausdrucken und, selbstverständlich mit Genehmigung des Praxis- und/oder Klinikpersonals, auslegen. Klickt auf das Bild, dort werdet Ihr auf eine unserer Seiten geleitet, wo Ihr den Flyer zum Ausdruck runterladen könnt.

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