VII. SAARBRÜCKER SYMPOSIUM

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1 VII. SAARBRÜCKER SYMPOSIUM Fertilitätsstörungen aus urologischer Sicht Andreas Giebel ortsübergreifende überregionale GMP Thaele/Happel/Giebel/Kollmann IVF-SAAR Saarbrücken/Kaiserslautern Tagungsort Victors Residenzhotel am Deutsch-Französischen Garten 7. November 2008

2 Geschichte 1978 Patrick Steptoe - Bob Edwards Geburt des ersten Kindes nach IVF - ET Louise Brown

3 Ursachen der Sterilität mit jeweils % sind die Ursachen auf Männer und Frauen gleich verteilt In % der Fälle sind beide Partner betroffen In 5-10 % ist keine Ursache erkennbar

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5 Männliche Ursachen der Unfruchtbarkeit Mumpsinfektion in der Kindheit Krampfadern im Hoden Hodenhochstand Hormonstörungen Diabetes Operierte Tumore Schädigung in der Erbanlage Stress Infektionen Umweltbelastungen (Sitzheizung) Starker Nikotin- und/oder Alkoholkonsum, Doping

6 Männliche Ursachen der Unfruchtbarkeit Störungen der - Samenbildung - Reifung - Funktion mikrobielle Besiedlung (chronische Infektionen) hormonelle Störungen Erektions- und Sexualstörungen andere organische Ursachen (z.b. Fehlbildungen)

7 Basisabklärung Mann allg. andrologische Untersuchung - (incl. körperliche Untersuchung) Hormonalalyse E2, FSH, LH, Testo, Prol, TSH Funktions-Spermiogramm

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9 WHO-Spermiogramm

10 WHO-Spermiogramm Spermiogrammparameter eines fertilen Mannes Einfluss der Karenzzeit bei einem subfertilen Mann

11 WHO-Spermiogramm Die Samenanalyse sollte standardisiert erfolgen, um den Qualitätsanforderungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zu entsprechen. Dazu hat die ein WHO-Laborhandbuch herausgegeben.

12 Nomenklatur Oligozoospermie <20 Mio Spermien/ml Asthenozoospermie <50% progressive motile Teratozoospermie <30 % der Spermien mit normaler Morphologie Kryptozoospermie <2 Mio Spermien/ml Viskosipathie keine Verflüssigung innerhalb 1 h Polyspermie zu viele Spermien (>200 Mio/ml) Pyospermie eitriges Ejakulat Leukozytospermie >1 Mio Leukozyten Hyperspermie Ejakulatvolumen >7ml Hypospermie Ejakulatvolumen < 2 ml Nekrozoospermie alle Spermien unbeweglich

13 Nomenklatur eine NORMOZOOSPERMIE ist nur dann gegeben, wenn sämtliche Untersuchungsparameter in der Norm liegen, bzw. unauffällig sind

14 Normalwerte für ein Spermiogramm nach den Richtlinien der WHO Ejakulatvolumen pro Samenerguss > 2.0 ml ph Spermienkonzentration Spermiengesamtzahl Motilität (Beweglichkeit) + Morphologie > 20 Mio. Spermotozoen / ml > 40 Mio. Spermatozoen > 25 % schnell progressive Spermien der Kategorie a oder > 50 % progressiv bewegliche Spermien der Kategorie a + b > 30 % normal geformte Spermien Vitalität (Anteil lebender Spermien) MAR-Test (Spermatozoen- Antikörperbestimmung) Leukozyten Rundzellen a-glukosidase Fruktose Zink +Motilität > 75 % vitale Spermatozoen (Eosin**) < 10 % Spermatozoen mit Partikel < 0,5 Mio. / ml < 1 Mio. /ml > 11 mu / Ejakulat > 13 µmol / Ejakulat > 2.4 µmol / Ejakulat a: linear-progressiv = schnelle Vorwärtsbewegung b: progressiv = langsame, ungeordnete Vorwärtsbewegung c: nichrt progressiv = nur lokale Beweglichkeit, Kreisschwimmer d: immotil = keine Beweglichkeit **Eosin-Test: Eosin ist ein Farbstoff, mit dem sich nur tote Spermien anfärben lassen, weil der Farbstoff durch die Zellmembran in den Zellkörper eindringen kann, was bei lebenden Spermien nicht passiert.

15 Astenozoospermie

16 Qualitäts-Management Es ist geplant, im Rahmen der Sicherung medizinischer Leistungen durch QM-Systeme, die Vorgaben des WHO- Laborhandbuches in die RiLiBÄKs aufzunehmen! Folge: Abrechnungen von Spermiogrammen nur noch möglich, wenn Einhaltung der Vorgaben erfolgt ist! QuaDeGa = Qualitätskontrolle der Gesellschaft für Andrologie nicht verpflichtend freiwillige Basis 2 Ringversuchlaüfe/Jahr fixierte Spermienpools für Konzentration & Morphologie CD-ROM für Motolitätsbestimmung erreichen des durch Referenzlabore bestimmten Zielfensters derzeit 200 Labore beteiligt davon 30 nicht aus D Kontakt: Barbara.Hellenkemper@ukmuenster.de

17 Basisspermiogrammbogen Datum: Uhrzeit der Gewinnung: Uhrzeit der Bearbeitung: Karenz (Tage): Aussehen: Menge (ml): Konsistenz: ph-wert: Sp.-Dichte (Mio/ml): Gesamtzahl (Mio): Eosin (%): Globalmotilität: WHO A (%): WHO B (%): WHO C (%): WHO D (%): Langzeitmotilität: Fruktose (µmol/ml): Rundzellen (Mio/ml): Perox.-pos. Zellen (Mio/ml): Normalformen (%): Kopfdefekte (%): Akrosomstörungen (%): Überstreckungen (%): Mittelstückdefekte (%): Flagellumdefekte (%): Abnorme Anfärbung (%): Strukt. Schaftstörungen (%): Abgeknickte Flagella (%): Rudimentäre Flagella (%): Spermatogenesezellen: Leukozyten: Makrophagen: Erythrozyten: Weitere Auffälligkeiten: postejakulat. Urinsediment: Besonderheiten:

18 Ejakulatbeurteilung Normales Ejakulat Hohe Konzentration Hämospermie Geringe Konzentration

19 Motilitätsbestimmung Ejakulat nicht auskühlen lassen. 1 Tropfen (ca. 10 µl) des verflüssigten Ejakulates auf die Mitte des Objektträgers geben und mit dem Deckgläschen abdecken.

20 Motilitätsbestimmung Systematische Untersuchung des mikroskopischen Blickfeldes in 400facher Vergrößerung In mehrere Blickfelder mit mindestens 2x100 Spermien wird die Motilität abgeschätzt Die Werte werden in Prozent angegeben (Summe muß 100 betragen!) Nur frei bewegliche Spermatozoen werden klassifiziert, d.h. agglomerierte bzw. agglutinierte Spermatozoen werden nicht berücksichtigt.

21 Morphologie Exakte Beurteilung gefärbter Sperma- Ausstrichpräparate und Differenzierung der Spermatozoenmorphologie sind zentrale Bestandteile der männlichen Sterilitätsdiagnostik. Der Anteil normalgeformter Spermatozoen ist hierbei ein wichtiger Parameter für die Fertilitätsprognose. Ein ungestörtes Spermatozoen-"Outlet" und freie Samenwege vorausgesetzt, entspricht der Anteil normal geformter, in der Nativanalyse vorwärtsbeweglicher Spermatozoen dem Anteil der normalen Spermatogenese im Hoden.

22 Morphologie

23 Morphologie Eine orientierende Beurteilung der Spermatozoenmorphologie ist bereits im Nativejakulat mit Hilfe der Phasenkontrast- Mikroskopie möglich. Zu beachten ist die nicht rotationssymmetrische Form des Spermatozoenkopfes, der in der Seitenansicht entenschnabelartig zugespitzt ist.

24 Morphologie Abnorme Form und/oder Größe des Spermatozoenkopfes Große Köpfe Kleine Köpfe Hochgradige Akrosomstörung

25 Morphologie Abnorme Form und/oder Größe des Spermatozoenkopfes Vakuolen Doppelköpfe Überstreckung (Zigarrenform, Birnenform)

26 WHO 5 soll in 2009 erscheinen letztes Handbuch 1999 (WHO 4) neu: ALLE Aussagen sind evidenzbasiert neu: Handbuch für LABORSTANDARDS (bisher nur Arbeitsanleitung) neu: Kryokapitel neu: REFERENZWERTE - REFERENZINTERVALL 95% aller Werte liegen im Referenzintervall neu: Motilität KEINE Einteilung A-B mehr z.b. progressiv Motilität: 5% Grenze Ref.-Intervall = 32 % z.b. Morphologie: 5% Grenze Ref.-Intervall = 3 % aber nur noch nach STRICT-KRITERIEN Lt. persönlicher Mitteilung von Trevor Cooper = Editor in Chief WHO 5 * R. Menkveld, T.F. Kruger: Advantages of strict (Tygerberg) criteria for evaluation of sperm morphology. Int J Androl (18), Suppl 2, S Review. *

27 WHO-Spermiogramm

28 halbes WHO-Spermiogramm keine Morphologie keine Hormonanalyse

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30 Testosteron HYPERGONADOTROPER HYPOGONADISMUS Folge: Testosteron 250 mg i.m. alle 2 Wo

31 Testosteron 2 Monate später: Folge: Testosteron 250 mg i.m. alle 3 Wo und Tamoxifen 10mg 1x1

32 Motilitätsbestimmung Langzeitmotilität Wird sehr unterschiedlich gehandhabt, Korrelation zu Befruchtungsergebnis nicht gegeben (anderes Millieu für Spermien nach GV) Der Motilitätsverlust von Spermatozoen sollte nach 4 Stunden nicht mehr als 15% der Ausgangsmotilität betragen. 24h Motilität in der Spermienaufbereitung, bzw. bei IVF

33 Langzeitbeobachtung 2006 Sims-Huhner path, Therapie IUI

34 Problem: Störungen der Mukus-Bildung Störungen der Spermien-Mukus-Interaktion leichte Störungen der Sperma-Qualität Lösung: Behandlung Inseminationsbehandlung Spermien-Präparation Spermien-Kapazitation

35 eingeschränktes Spermiogramm männliche Subfertilität ist behandlungsbedürftig, da die spontane Konzeptionsrate sehr niedrig ist IUI ist erfolgreicher als VZO IUI sollte möglichst in Kombination mit einer ovariellen Stimulation erfolgen (SS-Rate ca. 12% / Zyklus) nur eine Insemination pro Behandlungszyklus mehr als drei Inseminationszyklen nicht sinnvoll

36 SS-Rate/Zyklus IUI (n=2170) ,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% Patienten Grav SS-Rate kum. SS-Rate/IUI ,00% 21,7% nach 3 Versuchen 28,3% nach 6 Versuchen

37 Wie hoch schätzen Sie die Rate von Fertilisationsversagen nach frustraner Inseminationsbehandlung im ersten geplanten IVF-Versuch a) 10-15% b) 15-25% c) 25-35% d) >35%

38 Wie hoch schätzen Sie die Rate von Fertilisationsversagen nach frustraner Inseminationsbehandlung im ersten geplanten IVF-Versuch a) 10-15% b) 15-25% c) 25-35% d) >35%

39 1. Zyklus durchgeführter IVF nach frustraner Insemination (n=335) Fertilisationsversagen (n=111) 33% 67% IVF mit ET (n=224)

40 1. Zyklus durchgeführter IVF nach frustraner Insemination (n=335) Schwangerschaft in weiteren Therapieversuchen (n=47) 42%

41 Spermiogramm Grenzwerte ICSI Richtlinien künstliche Befruchtung Konzentration (Mio./ml) Gesamtmotilität (%) nativ swim up < 10 < 5 < 30 < 50 Progressivmotilität (WHO A in %) < 25 < 40 Normalformen (%) Alle Kriterien gleichzeitig sonst: < 20 < 20 Progressivmotilität (WHO A in %) < 15 oder < 30

42 Behandlung Problem: Schwere Störungen der Sperma-Qualität Fehlende Befruchtung bei IVF Lösung: I ntra C ytoplasmatische S permien- I njektion I C S I

43 Anzahl Zyklen kumulative SS-Rate/ET Kumulative Schwangerschaftsrate nach ICSI incl. Kryo-ET (IVF-Saar ) ,2% 66,2% 70,00% 60,00% 50,00% ,00% ,00% ,00% 10,00% 0 Punktionszyklen ,00% Mittleres Alter Patientin 32,3 33,1 33,9 34,2 35,5 36,5 ET SS (ICSI incl. Kryo-ET) kumulative SS-Rate/ET

44 Anzahl Zyklen kumulative SS-Rate/ET Kumulative Schwangerschaftsrate nach IVF incl. Kryo-ET (IVF-Saar ) ,00% % 60,1% 60,00% 50,00% ,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0 Punktionszyklen Mittleres Alter Patientin ,1 33,5 34,2 35,3 35,7 36,2 0,00% ET SS (IVF incl. Kryo-ET) kumulative SS-Rate/ET (IVF) kumulative SS-Rate/ET (ICSI)

45 Vergleich IVF-SAAR zu Gesamtdeutschland

46 Problem: Fehlen von Spermien im Samenerguß (= Azoospermie) Lösung: Behandlung T E S E (Testisspermienextraktion) (Gewinnung von Spermien aus Hodengewebe)

47 TESE

48 TESE/MESA Der Stellenwert der Gewinnung von epididymalen Spermatozoen wird derzeit kontrovers diskutiert. Vorherrschende Meinung ist, dass eine TESE generell der bessere Weg zur Spermatozoengewinnung ist, da sich hierbei immer die Möglichkeit zur histologischen Untersuchung des Hodens ergibt (Tumorausschluss). Die Behandlungsergebnisse unter Verwendung epididymaler Spermatozoen liegen in der Größenordnung der Ergebnisse, die mit testikulären Spermatozoen erreicht werden.

49 TESE Vergleich der Befruchtungsraten bei ICSI mit Ejakulat und Kryo-TESE Ejakulat Kryo-TESE Befruchtungsrate (%) 70,7 61,3

50 IVF-SAAR-TESE von Spermagewinnung Ejakulat Kryo-TESE Embryotransfer (n) Klin. SS (n) Klin. SS/ET (%) 28,9 31,9 Abortrate (%) 15,6 14,9

51 EU Tissues and Cells Directive EUTCD 2004

52 1. August 2007 Umsetzung der EU-Richtlinien zur "Gewebe- und Zellspende" in Deutsches Recht Behandlungsmaßnahmen der "Künstlichen Befruchtung" werden dem AMG (inkl. TPG) unterworfen TPG-Gewebeverordnung - TPG-GewV "Verordnung über die Anforderungen an Qualität und Sicherheit der Entnahme von Geweben und deren Übertragung nach dem Transplantationsgesetz" AMWHV "Arzneimittel- und Wirkstoffherstellungsverordnung" Seit 27.März 2008 in Kraft!

53 AMG - TPG / AMWHV - TPG-GewV "sind Gewebe alle aus Zellen bestehenden Bestandteile des menschlichen Körpers... einschließlich einzelner menschlicher Zellen" "ist Gewebeeinrichtung eine Einrichtung, die Gewebe zum Zwecke der Übertragung entnimmt, untersucht, aufbereitet, be- oder verarbeitet, konserviert, kennzeichnet, verpackt, aufbewahrt oder an andere abgibt"

54 AMG - TPG / AMWHV - TPG-GewV Voraussetzungen vor der Gewinnung und Verarbeitung von Spermien zur "Partnerspende": Anti-HIV-1,2 HBsAg Anti-HBc Anti-HCV TPHA CMV Bei Sperma, das zur intrauterinen Samenübertragung verarbeitet und nicht gelagert wird, und sofern die Gewebebank nachweisen kann, dass dem Risiko der Kreuzkontamination und der Exposition des Personals durch die Anwendung validierter Verfahren begegnet wurde, ist die biologische Untersuchung dennoch erforderlich!

55 AMG - TPG / AMWHV - TPG-GewV Für die "Gewinnung" und "Verarbeitung" von Sperma- Proben für die Duchführung einer Insemination muss eine Genehmigung der Landesbehörde vorliegen! "Übergangsfrist" war möglich bis 1. Oktober 2007

56 AMG - TPG / AMWHV - TPG-GewV Die Durchführung einer Insemination bedarf keiner besonderen Genehmigung nach dem AMG/TPG. (ggf. Genehmigung nach 121a SGB V!) Es muss aber sichergestellt sein, dass die "Gewinnung" und "Verarbeitung" der verwendeten Sperma-Probe gemäß AMWHV bzw. TPG-GewV erfolgt ist!

57 VIELEN DANK FÜR IHRE

58 Kinderwunschbehandlung ist TEAMWORK Hallo hier Aufmerksamkeit IVF-SAAR Saarbrücken-Kaiserslautern