Nierenuntersuchungen in der Nuklearmedizin Ein Update

Transkript

1 Nierenuntersuchungen in der Nuklearmedizin Ein Update Bernd Bubeck MTRA-Fortbildung im Rahmen der Gemeinsamen Jahrestagung der DGN, ÖGN und SGNM am 15. April 2011 in Bregenz

2 Methoden Statische Szintigraphie Perfusionsszintigraphie Funktionsszintigraphie Quantitative Clearancebestimmung

3 Indikationen - Clearance (glom./ tubul. Partialfunktion) - Relative Funktion (Seitentrennung) - renovaskuläre Hypertonie - Abflussstörungen

4 Klassische Nierenclearance-Substanzen (inert, nur renale und definierte Elimination, keine Rückresorption) GFR-Bestimmung mit Inulin (MG ca. 5500, nicht proteingebunden, somit frei filtrierbar ) ERPF-Bestimmung mit p-amino-hippursäure (PAH) (100% renale Elimination pro Nephronpassage)

5 Nephron Glomerulum Proximaler Tubulus

6 Transportmechanismen für tubulär sezernierte Substanzen Tc-MAG 3 Tc-MAG 3 Tc-MAG 3 1. transportiert aktiv gegen einen Konzentrationsgradienten 5. transportiert PAH entlang ihres Konzentrationsgradienten

7 Nuklearmedizinische Clearance-Substanzen GFR-Bestimmung mit Cr-51-EDTA oder mit Tc-99m-DTPA [x 1.1] ERPF-Bestimmung mit o-jod-hippursäure (OIH) [x 1.2] TER-Bestimmung mit/von Tc-99m-MAG 3 [x 1.8 = ERPF]

8 Single-Sample-Clearance mit Tc-99m-MAG 3 Eingabeparameter und Ergebnisse

9 Berechnung des Kalibrierfaktors (1) Etwa 5 MBq Tc-99m-Pertechnetat werden in eine 2 ml-spritze aufgezogen und mit Wasser auf ein Volumen von genau 1 ml gebracht. Der Mittelwert von 3 Messungen im Aktivimeter ergibt den Wert A. Diese Aktivität wird in einen bereits teilweise mit Wasser gefüllten Messkolben mit dem Volumen V (500 oder 1000 ml) gegeben. Die leere Spritze wird mit Wasser wieder auf ein Volumen von 1 ml aufgefüllt und im Aktivimeter dreimal gemessen; der Mittelwert entspricht dem Wert B.

10 Berechnung des Kalibrierfaktors (2) Der Messkolben wird dann mehrere Minuten geschüttelt und dabei schrittweise bis zur Eichmarke aufgefüllt. Danach werden 5 Proben dieser Lösung (jeweils 1 ml) mit einer Eppendorf-Pipette entnommen und im Bohrloch (Window=100%) gemessen. Der Mittelwert der gemessenen Zerfälle pro Minute ergibt C. Kalibrierfaktor: (C x V) / [(A - B) x 1000] [cpm/kbq] Hinweis: Falls diese Bestimmung mehr als etwa 10 Minuten in Anspruch nimmt, muss der physikalische Zerfall berücksichtigt werden (ca. 3% pro Viertelstunde). Ausserdem ist zu beachten, dass der Faktor nur für die hier verwendete Gerätekombination bei unveränderter Einstellung gilt, sofort nach Servicemanipulationen neu bestimmt werden muss und monatlich kontrolliert werden sollte.

11 71 J., m Falsch-hoher Clearancewert, besonders bei früher Blutentnahme Paravasale Applikation

12 Cave! Bei Aszites, Proteinurie, massiven Ödemen etc. verändertes Verteilungsvolumen der Clearancesubstanz falsch-hohe Ergebnisse mit der Single-Sample-Clearance-Methode

13 TER(MAG 3 ) [ml/min/1.73m 2 ] Altersentsprechende Erwartungswerte 400 Tc-MAG 3 -Clearance bei Erwachsenen Steinsträsser (OIH/1.5) Lauer (OIH/1.5) Russell (MAG3) Alter [Jahre]

14 TER(MAG 3 ) [ml/min/1.73m 2 ] Untere Normgrenze 400 Gebräuchlicher TER(MAG 3 )-Normbereich % 100% 70% Alter [Jahre]

15 Prinzip der Seitenberechnung (F1 + F2 = 100 % Nierenfunktion)

16 Auswertebeispiel: Pyelo-ureterale Abgangsstenose li. Relative Clearance? Relevante Abflussbehinderung im Sitzen? (Aa) li = 44% 57 J., w

17 Auswertebeispiel: Pyelo-ureterale Abgangsstenose li. Relative Clearance? Relevante Abflussbehinderung im Sitzen? (Ab) re = 57% li = 35% 57 J., w

18 Auswertebeispiel: Pyelo-ureterale Abgangsstenose li. Relative Clearance? Relevante Abflussbehinderung im Sitzen? (Ac) li = 20% li = 29% 57 J., w

19 Auswertebeispiel: Pyelo-ureterale Abgangsstenose li. Relative Clearance? Relevante Abflussbehinderung im Sitzen? (Ad) li = 31% 57 J., w

20 Auswertebeispiel: Pyelo-ureterale Abgangsstenose li. Relative Clearance? Relevante Abflussbehinderung im Liegen? (Ba) re = 87% 57 J., w

21 Auswertebeispiel: Pyelo-ureterale Abgangsstenose li. Relative Clearance / Relevante Abflussbehinderung im Liegen? im Sitzen? (C) liegend sitzend rechts 87 % rechts 69 % 57 J., w

22 Relative Clearance (Seitentrennung) in Abhängigkeit vom Radionuklid ( * = caudal dystope Niere rechts)

23 Captopril-Szintigraphie bei Verdacht auf renovaskuläre Hypertonie

24 Folgen einer hämodynamisch relevanten Nierenarterienstenose (NAS) 100 % Renin 80 % Renin FF = 20 % FF < 20 % FF = Filtratfraktion nach Sfakianakis et al., 1988

25 Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensinogen Angiotensin I Renin + + Converting Enzym Angiotensin II Renin + Converting Enzym ACE - Hemmer reaktive (physiol.) Vasokonstriktion Vasodilatation FF = 20 % FF GFR FF = Filtratfraktion, GFR = Glomeruläre Filtrationsrate nach Sfakianakis et al., 1988

26 Szintigraphisch Tc-DTPA-Defizit Keine Filtration im Glomerulum Kein Harnfluss im Tubuluslumen Szintigraphisch Tc-MAG 3 -Akkumulation

27 Vorbereitung und Durchführung der Captopril-Szintigraphie Am Untersuchungstag: Nahrungskarenz (4 h) zur Gewährleistung einer ausreichenden Resorption* Vor der Captopril-Gabe RR-Messung + Legen eines peripheren Zugangs Ausgangs-RR syst. 140 mmhg zur Vermeidung hypotoner Reaktionen Applikation des ACE-Hemmers: 25 mg (*oder 50 mg) Captopril p.o. 60 (-90) min vor der Szintigraphie oder Dauerbehandlung mit einem ACE-Hemmer (ev.+25 mg Captopril p.o.) Flüssigkeitszufuhr von 10 ml/kg KG sowie RR-Kontrollen 5 min vor der Szintigraphie 0.5 mg/kg KG Lasix i.v. (maximal 40 mg) Basisuntersuchung: 2-5 Tage vorher keine Dauerbehandlung mit ACE-Hemmern (je nach Wirkdauer) sowie nach Absetzen von AT1-Rezeptor-Antagonisten

28 70 %ige zirkuläre NAS links (Aa) Falsch-negatives Perfusionsszintigramm 45 J., w HD

29 70 %ige zirkuläre NAS links (A/B) hämodynamisch relevant 45 J., w HD

30 o. B. nach Dilatation der NAS (C) 45 J., w HD

31 V.a. NAS li. bei juxtarenalem Aortenaneurysma (A) 71 J., m

32 V.a. NAS li. bei juxtarenalem Aortenaneurysma (B) Wiederholung streng i.v.: keine relevante NAS 71 J., m

33 Lasix -Szintigraphie F-15 - Protokoll F+0 - Protokoll F+10 - Protokoll F+20 - Protokoll

34 Nierenphantom (schematisch) Zechmann et al.

35 Nierenphantom (Hohlsystem 75 ml): mit Flow-Erhöhung, keine/geringe Obstruktion Zechmann et al.

36 Nierenphantom (Hohlsystem 350 ml): ohne/mit Flow-Erhöhung, keine Obstruktion Zechmann et al.

37 Nierenphantom (Hohlsystem 350 ml): mit Flow-Erhöhung, geringe/starke Obstruktion Zechmann et al.

38 Hydronephrose re. Keine urodynamische Relevanz im Sitzen 81 J., m

39 Hydronephrose re. Erhebliche (lageabhängige) Abflussstörung im Liegen 81 J., m

40 Hydronephrose bei pyelo-ureteraler Abgangsstenose re. Urodynamisch wirksame Abflussbehinderung (A) 6 J., w

41 Hydronephrose bei pyelo-ureteraler Abgangsstenose re. Nach NB-Plasik weitgehend ungehinderter Abfluss (B) 6 J., w

42 Ausflug gefällig? St. Gallen liegt ganz nah!