Psychotherapie in der Versorgung psychisch kranker Menschen mit schweren Beeinträchtigungen: Stiefkind der Versorgung?

Transkript

1 Psychotherapeutenkammer NRW, Psychotherapie in der Versorgung psychisch kranker Menschen mit schweren Beeinträchtigungen: Stiefkind der Versorgung? Achim Dochat Bergische Diakonie, Wuppertal

2 Psychische Erkrankung im Fokus Die Welt Der Spiegel, Psychologen-Mangel in Deutschland: Therapeut verzweifelt gesucht Burn-out-Opfer machten ihre Diagnose öffentlich Foto: pa, Lengemann, Infografik Welt Online Stuttgarter Zeitung, Psychische Störungen Hauptgrund für Erwerbsminderung Bei fast der im vergangenem Jahr neu bewilligten Renten wegen Erwerbsminderung waren psychische Störungen der Grund. Lange Warteschlange: Freie Psychotherapieplätze sind Mangelware Die Zahl psychischer Erkrankungen in Deutschland steigt rasant, die Wartelisten für Therapieplätze werden länger. Patienten werden im Schnitt erst nach 80 Tagen erstmals behandelt - für viele eine unzumutbare Belastung.

3 Psychische Erkrankung im Fokus Alarmierende epidemiologische Daten zeigen relative und absolute Zunahme psychischer Erkrankungen Sorge um die Verschlechterung statt Bedarfsanpassung der psychotherapeutischen Versorgung

4 Psychische Erkrankung im Fokus Warum ausgerechnet über die Behandlung von schweren psychiatrischen Erkrankungen sprechen, wenn es um die Identifizierung wichtiger Entwicklungsthemen der nächsten Jahre geht?

5 Psychische Erkrankung im Fokus Zwei gute Gründe Besonderes Missverhältnis zwischen state of the art und Versorgungsrealität. Es gibt einen erheblichen Wissenszuwachs zu Erkrankungen und Behandlungsmöglichkeiten, von dem die Versorgungspraxis bisher aber (zu) wenig profitiert. Die Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung von schweren und chronischen psychiatrischen Erkrankungen ist nicht allein eine quantitative Frage. Die dort gestellten Anforderungen stehen auch beispielhaft für Entwicklungstrends der Gesundheitsversorgung.

6 Psychotherapie und Psychosen Nur etwa 5% der Patienten mit schweren und chronischen Psychoseerkrankungen erhalten psychotherapeutische Behandlung. Eine überraschend geringe Zahl, die sich auch in den letzten Jahren nicht wesentlich verändert hat. Dieser Befund muss uns wachrütteln! Er steht in diametralem Gegensatz zum Stand der Wissenschaft und zu fachlichen Empfehlungen Er gibt einem alten Vorwurf neue Nahrung: Je kränker desto weniger Hilfe?

7 Psychotherapie und Psychosen Fachliche Standards Leitliniengerechte Behandlung schließt Psychotherapie ein! Leitlinien zur Schizophreniebehandlung empfehlen Psychotherapie in allen Stadien Wirksame Methoden: -Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) -Psychoedukation -Familientherapie (familiy intervention) -kognitives Training -soziales Kompetenztraining

8 Psychotherapie und Psychosen Fachliche Standards Im Zentrum der Aufmerksamkeit der evidenzbasierten Medizin steht die wissenschaftlich gut aufgestellte KVT. Weitere wissenschaftliche Impulse Die beeindruckenden, empirisch gut abgesicherten Ergebnisse aus Skandinavien (Alanen, Cullberg, Seikkula) in den Bereichen Frühintervention, ambulante Akutversorgung und Rückfallprophylaxe. Sie setzen in erster Linie auf systemische und familientherapeutische Techniken (Überblick bei Aderhold et al.). Der Beitrag der psychoanalytischen und tiefenpsychologischen Psychotherapie (z.b. Benedetti, Mentzos, Kisker). Empirische Wirksamkeitsstudien - wenn auch nicht auf RCT-Niveau. (Schwarz et al. 1993, Cochrane-Review 2001)

9 Psychotherapie und Psychosen Fachliche Standards Ambulante Behandlung sowohl akuter, als auch schwerer und langzeitiger psychiatrischer Erkrankungen profitiert von Verzahnung und Abstimmung aller Beteiligter in Form von Casemanagementmodellen. Eines der am besten abgesicherten Ergebnisse der Versorgungsforschung ist der Einsatz multiprofessioneller Teams, die im Lebensumfeld betreuen, behandeln und Krisen managen. (NICE-Guideline 2010; S3-LL- Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Störungen 2012) Sie geben starke Empfehlungen für Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische Teams (community mental health teams CMHT) Aufsuchende gemeindepsychiatrische Behandlung (assertive community treatment ACT) Behandlungsteams mit Verantwortung für medizinische und soziale Versorgung Akutbehandlung zu hause (home treatment)

10 Was heißt das für die Psychotherapie? Geeignete Methoden sind vorhanden, es sind aber auch besondere Arbeitsformen notwendig. Ambulante Behandlung komplexer, mehrdimensionaler Erkrankungen braucht komplexe, abgestimmt arbeitende Behandlungsnetzwerke. Psychotherapeutische Kompetenz ist ein unverzichtbarer Teil in der Gestaltung ambulanter psychiatrischer Behandlungs- und Versorgungsnetze. Psychotherapie von Menschen mit schweren und chronischen Psychoseerkrankungen bedeutet: Langzeitbegleitung, therapeutisch qualifizierte kontinuierliche Begleitung über u.u. längere Zeiträume mit bedarfsentsprechend wechselndem Focus Flexibles, multimodales, methodenintegratives Vorgehen, mit unterschiedlicher Intensität je nach Bedarf und unterschiedlicher methodischer Schwerpunktsetzung je nach Krankheitsphase. So stehen z.b. Stützung und Stabilisierung, Reduktion der Symptombelastung, Psychoedukation, Erarbeitung von Selbstschutzstrategien, Training sozialer Kompetenzen, Bearbeitung familiärer Konflikte, soziale Reintegration, jeweils phasenweise im Vordergrund

11 Und die Versorgungspraxis? Wie kommt es zur geringen quantitativen Bedeutung von Psychotherapie in der Psychosenbehandlung? Begrenzte Kapazitäten Kontraindikation Der Vorbehalt hält sich bis heute hartnäckig. Er spiegelt sich wider in nicht wenigen Begründungen von abgelehnten Kostenübernahmen. Psychotherapierichtlinien Die Richtlinien behandeln Psychosen eher als Randgebiet mit spezifisch zu begründender Indikation. Sie geben zudem eine Arbeitsform vor (begrenztes Kontingent regelmäßiger 50- Minuten-Termine), die nicht dem Hilfebedarf und den Kompetenzen aller Klienten entspricht. Psychotherapeuten Nicht alle sind bereit (oder auch kompetent) zur Psychosenbehandlung. Hinzu kommt die erschwerte Antragstellung, die einem bei Erfolg evtl. schwierige und langwierige, terminlich eher unzuverlässige Patienten beschert. Klienten Viele schaffen es nicht, die Hürden auf dem Weg zu einer Psychotherapie zu überwinden (Finden eines geeigneten Therapeuten, Wartezeit, Kostenbewilligung, Einlassen auf von vornherein befristeten Zusammenarbeit)

12 Und die Versorgungspraxis? Ergebnis Zufallsgesteuerte statt bedarfsgesteuerte Hilfe: Nur ein Teil des Klientels findet den Weg in Psychotherapeutische Praxen Die drohende Reduzierung der Kapazitäten und Deckelung/ Verknappung der Mittel ist dazu geeignet, an der bestehenden Misere nichts zu ändern Wie kommen mehr Patienten in die psychotherapeutische Praxis? Schwer und chronisch psychisch kranke Menschen erfahren ambulante Unterstützung in Institutionen der gemeindepsychiatrischen Grundversorgung. Die sehen in der Regel keine Psychotherapie vor. Parallelwelten: oft relativ unverbundenes Nebeneinander von (medizinischem) Behandlungssystem (SGB V) und System der gemeindepsychiatrischen Versorgung (SGB XII) Wie kommt mehr psychotherapeutische Kompetenz ins gemeindepsychiatrische System?

13 Erfordernisse und Lösungsansätze Mehr Psychotherapie-Kapazität Die Bptk hat in den letzten Jahren verstärkt auf den wachsenden Bedarf hingewiesen und sich massiv gegen den geplanten Abbau gewendet. Dieser Weg ist fortzusetzen, damit nicht gerade die Gruppe der schwer und chronisch kranken Menschen auf der Strecke bleibt. Schaffung ausreichender Kapazität verringert Selektionseffekte.

14 Erfordernisse und Lösungsansätze Bereitschaft und Kompetenz der Psychotherapeuten Interesse und Bereitschaft von Psychotherapeuten an Psychosepatienten und an vernetzten, multidisziplinären Arbeitsformen erhöhen Bessere Qualifizierung für die Arbeit mit psychotischen Krankheitsbildern in Aus- und Fortbildung Psychotherapeutische Tätigkeit in multiprofessionellen Teams gemeindepsychiatrischer Einrichtungen als psychiatrische Praxis in der Therapieausbildung anerkennen

15 Erfordernisse und Lösungsansätze Psychotherapie-Richtlinien Zeitgemäße Erweiterung des Indikationsspektrums Rahmenbedingungen für die Durchführung von Psychotherapie so gestalten, dass passgenaue, flexible psychotherapeutische Hilfen gerade auch für schwer und chronisch psychisch kranke Menschen möglich werden (z.b. erhöhter Kooperationsaufwand, langfristige psychotherapeutische Erhaltungstherapien, Akutsprechstunden in Krisen).

16 Erfordernisse und Lösungsansätze Psychotherapeutische Kompetenz in gemeindepsychiatrischen Teams Ambulante gemeindepsychiatrische Versorgungsnetze brauchen psychotherapeutische Kompetenz als integrierten Bestandteil. Nur so ist sichergestellt, dass auch Menschen mit hohem Bedarf, aber wenig aktivem Hilfesuchverhalten erreicht werden. Gleichzeitig leistet psychotherapeutische Kompetenz einen sinnvollen Beitrag bei der Organisation kontinuierlicher ambulanter Unterstützungssysteme.

17 Erfordernisse und Lösungsansätze Optionen für Psychotherapeuten Bei der Gestaltung von komplexen sektorübergreifenden Behandlungs- und Versorgungsnetzen haben Psychotherapeuten die Möglichkeit: in freier Praxis kooperativ verzahnt die psychotherapeutische Versorgung von Patienten im Netzwerk sicherzustellen als Angestellte psychotherapeutische Kompetenz im multiprofessionellen Team zu realisieren, d.h. sich auf neue Arbeitsformen und Handlungsmodelle einzulassen (z.b. Krisenintervention und zugehende gemeindepsychiatrische Arbeitsformen)

18 Psychotherapeutische Kompetenz in gemeindepsychiatrischen Teams Wie kann psychotherapeutische Kompetenz in gemeindepsychiatrischen Teams wirksam werden? Sie findet als psychotherapeutisches Grundwissen und Basiskompetenzen Eingang in die Arbeit aller Mitglieder des multiprofessionellen Teams Die Mitarbeit des Psychotherapeuten im Team trägt zur fachlichen Fundierung von Entscheidungen und zur Qualifizierung der Prozesse bei Psychotherapeutische Behandlung findet bedarfsgesteuert, angepasst an die spezifische Situation des Einzelfalls und integriert ins gesamte Versorgungskonzept statt

19 Integrierte Versorgung Neue Instrumente der pauschalierten sektorübergreifenden Definition und Finanzierung von Leistungen bieten eine Chance zur Zusammenführung von medizinischem und gemeindepsychiatrischem System - 64b, SGB V: Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen a d, SGB V: Integrierte Versorgung

20 Integrierte Versorgung Das IV-Modell am Hamburger UKE (aus: Ohm 2010)

21 Integrierte Versorgung Daten aus der Begleitforschung des IV-Modells am Hamburger UKE Behandlerkontakte/Woche Pat. mit Psychotherapie (%) Außerdem: Verbesserung von Psychopathologie, Funktionsniveau, Lebensqualität, Teilnehmerzufriedenheit aus: Lambert et al. 2009

22 Integrierte Versorgung Fazit: IV ist an sich noch kein positives oder fortschrittliches Modell, nur eine neue Vertragsform. Was sie im Einzelfall wert ist, hängt vom jeweils verhandelten Vertragsinhalt ab. ( Niedersachsen) Immerhin bietet das Gesetz eine Basis für Verhandlungen über innovative ambulante Modelle psychiatrischer Versorgung, die die Chance bieten, Psychotherapie zum regelhaften Bestandteil der Versorgung psychisch kranker Menschen zu machen zusätzliche Behandlungskapazität außerhalb der limitierten Regelversorgung zu schaffen multiprofessionelle Teams qualifiziert psychotherapeutisch auszustatten und psychotherapeutischer Kompetenz in die Organisation von Casemanagement einzubringen

23 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Für spätere Fragen und Anregungen: