Sportärztliche Vorsorgeuntersuchung im Breiten- und Freizeitsport Internistisch-kardiologische Aspekte

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1 ÜBERSICHTSARBEIT Sportärztliche Vorsorgeuntersuchung im Breiten- und Freizeitsport Internistisch-kardiologische Aspekte Herbert Löllgen, Dieter Leyk, Jochen Hansel ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Die Frage, wie umfangreich und mit welchen Methoden Breitenund Freizeitsportler vor körperlicher Betätigung untersucht werden sollten, wird kontrovers diskutiert. Insbesondere der Stellenwert eines Ruhe-EKG wird nicht einheitlich beurteilt. Methode : Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in mehreren Datenbanken (Medline, Embase) für den Zeitraum 1990 bis Zudem wurden aktuelle Übersichtsartikel und Leitlinien analysiert und diskutiert, aus denen Empfehlungen für eine Vorsorgeuntersuchung im Breitensport abgeleitet werden können. Ergebnisse: Anamnese und körperliche Untersuchung werden weltweit als Standard angesehen. Für ein Ruhe-EKG wird sich in den US-amerikanischen Empfehlungen nicht ausgesprochen. Im Gegensatz dazu zählt das Ruhe-EKG in den meisten europäischen Ländern zur Vorsorgeunter suchung und wird in den entsprechenden Empfehlungen explizit genannt. Allerdings fehlen prospektive Kohortenstudien, um eine höhergradige Evidenz (Klasse und Grad) zu belegen. Die verschiedenen Positionen (Pro und Kontra) zum Ruhe-EKG werden einander gegenübergestellt. Zusätzlich wird auf die Leitlinie zum Belastungs-EKG bei Breitensportlern mit einem Alter über 40 Jahren hinge wiesen. Schlussfolgerungen: Orientiert an den derzeitigen euro päischen Empfehlungen und unter Abwägung von Risiken im Sport wird allen Sporttreibenden eine Vorsorgeunter suchung einschließlich eines Ruhe-EKG empfohlen. Zur Beurteilung der Vorgehensweise bei sportlich inaktiven Personen, denen in Kampagnen zur Primärprävention regelmäßige körperliche Aktivität empfohlen wird, sind prospektive Studien erforderlich. Zitierweise Löllgen H, Leyk D, Hansel J: The pre-participation examination for leisure time physical activity: general medical and cardiological issues. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(42): DOI: /arztebl Praxisgemeinschaft Innere Med./Kardiologie Remscheid: Prof. Dr. med. Löllgen Deutsche Sporthochschule Köln, Institut für Anatomie und Physiologie, Köln und: Zentrales Institut des Sanitätsdienstes der Bundeswehr, Laborabteilung IV Wehrmedizinische Ergonomie und Leistungsphysiologie, Koblenz: Prof. Dr. med. Dr. Sportwiss. Leyk Universität Tübingen, Medizinische Klinik, Abteilung Sportmedizin: Dr. med. Hansel Die sportärztliche Vorsorgeuntersuchung dient der Erkennung klinisch latenter oder vorhandener Krankheiten, die bei körperlicher Aktivität eine Gefährdung für die Gesundheit darstellen. Lebensbedrohliche Zustände, vor allem kardialer Art, sind im Sport selten, können aber zum Tod oder zur Reanimation führen. Die Vorsorgeuntersuchung soll gesundheitliche Risiken mindern und jedem Sporttreibenden eine möglichst sichere Ausübung von körperlichen Aktivitäten, auch im Hinblick auf die Prävention von Erkrankungen, ermöglichen. Eine internetbasierte Befragung von Ausdauersportlern zeigte, dass bei sportärztlichen Konsultationen eine körperliche Untersuchung in nur 85 % und ein Ruhe-EKG in nur 67 % erfolgte (1). In der aktuellen Literatur findet man unterschiedliche Auffassungen über Inhalt und Umfang der Vorsorgeuntersuchung bei Leistungs- und Breitensportlern (2 5, e1 e4). In dieser Arbeit werden internistisch-kardiale Aspekte der Vorsorgeuntersuchung dargestellt. Methodik Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche (1990 bis 2008) in mehreren Datenbanken (Medline, Embase) mit den Suchworten: Vorsorgeuntersuchung Freizeitsport kardiale Risiken plötzlicher Tod im Sport EKG Belastungs-EKG. Ausführliche Literatur ist unter zu finden. Daneben wurden Übersichtsartikel, Bücher (13, e6), Leitlinien und Empfehlungen (5, 6, 22, e1 e7) analysiert. Risiken durch körperliche Aktivität und Sport Ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen bei sportlichen Aktivitäten besteht bei Neu- und Wiedereinsteigern oder Personen über 35 Jahren mit latenten Krankheiten (6 9, 10, 13, e8 e12). Das Risiko für einen kardialen Zwischenfall bei intensiver sportlicher Betätigung ist in den ersten Stunden der Aktivität um 15 bis 50 % erhöht, insbesondere bei Wiedereinsteigern (e6, e13 e18). Man rechnet jährlich mit 0,5 bis einem Todesfall, in Italien mit 2,1 Todesfällen pro Sporttrei- 742 Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Oktober 2010

2 benden und mit 0,8 pro bei gleichaltrigen Nicht- Sporttreibenden (6, 8, e4, e19 e22). In der älteren Normalbevölkerung (> 35 Jahre) hingegen geht man jährlich von ein bis zwei Todesfällen pro Personen aus (6, 7, 19). Ein Register in den USA zeigt eine Zunahme der Todesfälle in den letzten Jahren, am häufigsten bei American Football, Basketball und Fußball. Der Marathonlauf rangiert erst an 14. Stelle (8). Diese Zunahme der Zahlen im US-Register ist auf eine bessere Erfassung, vermehrte Sensibilisierung der Ärzte und häufigere Meldungen zurückzuführen (8). Ursachen und Häufigkeit für kardiovaskuläre Komplikationen sind nach verschiedenen Kohortenstudien unterschiedlich (Grafik 1) (e8 e10, e22). In den USA überwiegt die hypertrophe (obstruktive) Kardiomyopathie (HCM beziehungsweise HOCM) durch die höhere Prävalenz bei afro-amerikanischen Sportlern, in Europa und bei kaukasischen Sportlern tritt sie deutlich seltener auf (11). In Italien ist die arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVD) (9, 10, e22) eine häufige Ursache, in anderen Studien überwiegen strukturell normale Befunde am Herzen (6, e8 e10, e22) (Grafik 1). Eine genetische postmortale Untersuchung ( molekulare Autopsie ) wird heute bei ungeklärten Todesfällen im Sport empfohlen (9, 10). Bei den Sporttreibenden über 35 beziehungsweise 40 Jahren (e23) steht die koronare Herzkrankheit als häufigste Ursache von kardialen Zwischenfällen im Sport im Vordergrund (6, 8, 19, e6, e22, e24). Orientiert an dieser Altersgrenze sind die weltweit übereinstimmenden Empfehlungen zur weiterführenden Abklärung abgeleitet (2 5, 23, e1 e5). GRAFIK 1 Sportärztliche Vorsorgeuntersuchung Die Empfehlungen zur Vorsorgeuntersuchung richten sich nach evidenzbasierten Kriterien, soweit entsprechende Studien vorliegen (19, 13, 23, e4, e5, e14, e24 e25). Zielgruppe der zu Untersuchenden sind Neuund Wiedereinsteiger jeden Alters im Bereich Freizeitund Breitensport sowie ambitionierte Freizeitsportler. Eine retrospektive Studie (n > ) aus Italien zeigt eine Senkung der sportbedingten Todesfälle durch qualifizierte sportärztliche Vorsorgeuntersuchungen (e3). Weitere größere prospektive Kohortenstudien liegen nicht vor. Dies erklärt im Hinblick auf die internistischkardiologische Diagnostik die kontroversen Empfehlungen. Als Konsens für die sportärztliche Vorsorgeuntersuchung (Evidenzgrad C) gilt (4, 5, 12, 13, 19, e1 e7, e26 e29): eine allgemeine und sportbezogene Anamnese mit standardisiertem Fragebogen und ergänzender ärztlicher Befragung die körperliche Untersuchung eine qualifizierte Durchführung und Befundung des Ruhe-EKG. Anamnese Verschiedene Anamnesebögen für Sporttreibende sind entwickelt worden (12). Einfach und weit verbreitet ist der PAR-Q Fragebogen aus Kanada (12, e13, e15) (efra- Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Oktober

3 KASTEN 1 Typische, auffällige Befunde im Ruhe- EKG: Abklärung und Bewertung je nach Anamnese und Klinik Linkshypertrophie-Zeichen ohne Ausdauertraining AV-Blockierung ohne Ausdauertraining Q-Zacken mit Verdacht auf abgelaufene Ischämie (koronare Herzkrankheit?) Erregungsrückbildungsstörungen mit /ohne tief-negative T-Welle passagere ST-Streckenhebung verlängertes oder verkürztes QT-Intervall Präexzitation (delta-welle) Repolarisationsstörung: epsilon-welle (atypischer) Rechtsschenkelblock: Verdacht auf Brugada-Syndrom (Klinik!) Linksschenkelblock (permanent oder intermittierend) Vorhofflimmern (intermittierend, persistierend oder permanent, ggf. nachts oder mit Bradykardie) KASTEN 2 Ursachen für kardiale Zwischenfälle bei Sportlern Kardiomyopathien: hypertroph mit/ohne Ausflussbahnobstruktion dilatativ, non-compaction arrhythmogen rechts- oder linksventrikulär (ARVD, ALVD) Ionenkanalerkrankungen: langes oder kurzes QT-Syndrom (LQTS, SQTS) Brugada-Syndrom Präexzitationssyndrom (mit intermittierendem Vorhofflimmern) polymorphe katecholaminerge Kammertachykardie (CPVT) frühe Repolarisation Koronaranomalien, Aortenaneurysma, -dissektion, Myokarditis Herzklappenerkrankung, Marfan-Syndrom Koronare Herzkrankheit: besonders bei über 35-jährigen Sportlern bei Vorliegen von mehr als einem Risikofaktor bei arteriellem Bluthochdruck (höherer Schweregrad) gebogen). Der Sportler beantwortet sieben leicht verständliche Fragen. Wenn er auch nur eine dieser Fragen bejaht, wird eine ärztliche Untersuchung unbedingt angeraten. Dieser Fragebogen ist orientierend, jedoch ausreichend validiert, spezifisch und zuverlässig, vor allem bei Sportlern über 35 Jahren (e13, e15). Bei einer Anmeldung zum Stadtmarathon in Deutschland wird die Beantwortung dieses Fragebogens mittlerweile fast überall gefordert. Teilnehmer werden so auf eine mögliche gesundheitliche Gefährdung hingewiesen. Bei einer positiven Antwort wird eine ärztliche Untersuchung angeraten. Weitere, umfangreiche Fragebögen für die Sport - anamnese sind publiziert (12). Der Anamnesebogen für den deutschsprachigen Raum beruht auf einer Konsensusempfehlung auf der Basis langjähriger klinischer und sportmedizinischer Erfahrung (12). Dieser dreiseitige Bogen kann vom Sportler selber beantwortet werden, nur einzelne Fragen sind vom Arzt zu ergänzen. Umfangreiche prospektive Untersuchungen zur Senkung von kardialen Zwischenfällen aufgrund anamnestischer und klinischer Angaben stehen aus. Das Ruhe- EKG ist aber nach bisherigen Studien der Anamnese und körperlichen Untersuchung in der Sensitivität deutlich überlegen (5, 19, 23, 24, e19, e24 e28). Besonders bedeutsam ist die Familienanamnese (13, 14). Bei vorzeitigem Tod naher Familienangehöriger sowie bei bekannten, vererbten Krankheiten wie Brugada- Syndrom oder Kardiomyopathien ist eine sorgfältige weitere kardiologische Abklärung unbedingt notwendig. Eine weiterführende Diagnostik ist auch bei Angaben wie Synkopen, Palpitationen, Schwindel unklarer Genese, Brustschmerz oder ungewöhnliche Belastungsdys - pnoe erforderlich. Insbesondere bei Sporttreibenden über 45 Jahren ist stets nach einer möglichen koronaren Herzkrankheit zu fahnden, vor allem bei Vorliegen eines oder mehrerer Risikofaktoren (12 14, e24). Die Befragung zur früheren oder aktuellen sportlichen Betätigung ist immer Bestandteil der Untersuchung, um eine mögliche Gefährdung bei Trainingsbeginn abschätzen zu können. Körperliche Untersuchung Eine körperliche Untersuchung mit Blutdruckmessung ist obligater Teil jeder Vorsorgeuntersuchung (1). Zu achten ist auf Missbildungen, Hautveränderungen (Akne bei Anabolikamissbrauch), Anomalien und Varianten wie beim Marfansyndrom (e24). Letzteres tritt gehäuft bei großwüchsigen Sportlern auf (Basketballer, Volleyballer, Ruderer) (2, 12, 13, e1, e2). Die sorgfältige Herzauskultation im Liegen und im Sitzen und mit Valsalva-Manöver ermöglicht es, lage- oder vorlastabhängige Geräusche bei Mitralklappenprolaps oder HCM zu erfassen. Ein Pulsus bisferiens lenkt den Verdacht auf eine HOCM, eine fixierte Spaltung des II. Herztones auf einen Vorhofseptumdefekt (ASD). Ruhe-EKG Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung wird dem Ruhe- EKG eine unterschiedliche Bedeutung beigemessen (Evidenz IIa-C) (3, 5, 14, e35). In neun europäischen Staaten wird ein Ruhe-EKG zur sportärztlichen Unter- 744 Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Oktober 2010

4 suchung vorgeschrieben, in sechs weiteren angeraten (5). In Deutschland wird das Ruhe-EKG zu Beginn der sportlichen Aktivität ab dem 12. Lebensjahr empfohlen. Bei der kassenärztlichen ( Check-up 35 ) und der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung wird ein Ruhe-EKG im Alter ab 35 Jahren alle zwei Jahre bei einer entsprechenden Symptomatik angeraten. In den USA gehört das Ruhe-EKG bei Sportlern nicht zur Voruntersuchung (15), nach neueren Leitlinien der American Heart Association (AHA) (3, e2, e4 e5, e35) erst bei Personen ab 40 Jahren (3). Die Validität des Ruhe-EKG wurde in verschiedenen Studien bei Sporttreibenden analysiert. Unter 158 plötzlich verstorbenen Sportlern zeigte sich bei 134 eine Herz - erkrankung. Nur in 3 % der Fälle war bei der voraus - gegangenen sportärztlichen Untersuchung ohne Ruhe- EKG der Verdacht auf eine kardiovaskuläre Erkrankung aufgekommen (e10, e21). Zwei prospektive Studien an kleineren Kollektiven jugendlicher Schüler ergaben auffällige Befunde in 0,2 beziehungsweise 2 % (e15, e16), eine weitaus größere italienische Studie hingegen zeigte in 11,8 % auffällige Befunde, von denen 4,8 % (e23) pathologisch waren und zum Sportausschluss führten. Nach den in Italien erhobenen Daten über einen Zeitraum von 25 Jahren hatten 95 % der Personen mit HOCM einen pathologischen Befund (23). Die Befundung des Ruhe-EKG beim Sporttreibenden kann für den weniger Geübten schwierig sein. Sie setzt zudem spezielle sportkardiologische Kenntnisse voraus, so bei hypertrophen, dilatativen und arrhythmogenen rechts- und linksventrikulären Kardiomyo - pathien (ARVD, ALVD) sowie bei Ionenkanalerkrankungen wie dem langen und kurzen QT-Syndrom (LQTS, SQTS) und dem Brugada-Syndrom (11, 17 19, 21, 24, e25). Als Standard in der EKG-Beurteilung von Sportlern gelten die Vorschläge von Corrado et al. (4, 6, 12, e1). Zwischen den amerikanischen und europäischen Beurteilungskriterien pathologischer Sport -EKG-Befunde bestehen geringe Unterschiede im Hinblick auf QT-Dauer, Vorgehen bei Wolff-Parkinson-White(WPW)-Syndrom, ventrikulären Extrasystolen und nichtanhaltenden Kammertachykardien (4). Während Anamnese und körperliche Untersuchung in allen Empfehlungen elementare Bestandteile der Vorsorgeuntersuchung sind, wird der Stellenwert des Ruhe-EKG beim Sportler kontrovers diskutiert. Ruhe-EKG: Pro und Kontra Kontra-Argumente Normvarianten im EKG des Leistungssportlers sind häufig, beim Breitensportler seltener. Negative T-Wellen sind bis zum 16. Lebensjahr und bei afro-amerikanischen Sportlern häufig und nicht pathologisch (6, e6, e19, e25, e28, e29). Fehlinterpretationen und falschpositive Befunde sind nicht selten, selbst bei Experten nicht (15). Ohne spezielle EKG-Kenntnisse im Bereich der Sportkardiologie werden mitunter neuere Diagnosen wie Ionenkanalerkrankungen oder Kardiomyopathien übersehen (Kasten 1). GRAFIK 2 Einige Herzkrankheiten zeigen keine typischen EKG-Veränderungen (Marfan-Syndrom, koronare Herzkrankheit). Sensitivität und Kosten-Nutzen-Effekt sind gering (15, e19, e24, e25, e38); die Folgekosten bei falschpositiven Befunden sind nicht unerheblich (e23, e25, e38). Pro-Argumente Ein Ruhe-EKG ist relativ preiswert, bei vielen (Sport)Ärzten verfügbar. Typische, formal pathologische Befunde wie tiefe T-Negativierung sind häufig, insbesondere bei HOCM (82 %); auch andere Krankheiten können im EKG durch T-Negativierungen oder sonstige Veränderungen (epsilon-welle) auffällig werden (hohe Sensitivität) (4, e1). Linksschenkelblock oder spezielle Formen eines Rechtsschenkelblocks weisen auf eine strukturelle Herzerkrankung (4) hin (Kasten 2). Aktuelle Kriterien (4, 12, 13) erleichtern, standardisieren und verbessern die Befundung und dia - gnostische Genauigkeit ( accuracy ) (4, e1 e3). Die Rate falschpositiver Befunde ist bei jüngeren Sportlern und weniger gut Trainierten geringer als bei hochtrainierten Leistungssportlern. Pathologische EKG-Befunde führen zu einer Disqualifikation vom Leistungssport (in 2 %), retten aber möglicherweise Leben (4, 5, 16 19, e5, e25). Bei positiver Diagnose können gegebenenfalls Familienmitglieder nach einer Untersuchung (zum Beispiel Herzecho) vor Zwischenfällen bewahrt werden (4, 13, 14, e2, e4, e19, e23, e24, e30). Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Oktober

5 KASTEN 3 Hinweise auf mögliche pathologische EKG-Veränderungen bei Sporttreibenden (nach e1, 16) P-Welle: Vergrößerung des linken Vorhofs: negativer Anteil der P-Welle in Ableitung V1 > 0,1mV tief und > 0,04s lang. Belastung des rechten Vorhofs: betonte P-Wellen in Ableitung II, III oder Amplitude in V1 > 0,25 mv QRS-Komplex: Vektor in der Frontalebene: Achsenabweichung nach rechts (> ) oder nach links 30 bis 90 vergrößerte Spannungspotenziale: Amplitude in R oder S in den Extremitätenableitungen > 2 mv, S in V1 oder V 2 > 3 mv, oder R in V5 oder V6 > 3 mv, (siehe auch Sokolow-Lyon-Index) Abnorme Q-Zacke: Dauer über 0,04 s oder > 25 % der Höhe der nachfolgenden R-Zacke oder QS-Zacken in zwei oder mehr Ableitungen Rechts- oder Linksschenkelblock mit einer QRS-Dauer über 0,12 s R- oder R -Zacke in Ableitung V1 > 0,5mV und R/S-Beziehung > 1 ST-Strecke, T-Welle, QT-Dauer: ST-Senkung oder T-Abflachung oder T-Inversion in 2 oder mehr Ableitungen Verlängerung der frequenzkorrigierten QT-Dauer auf > 0,44 s (Männer) und > 0,46 s bei Frauen Rhythmus- und Überleitungs-Anormalitäten: komplexe ventrikuläre Arrhythmien (Salven, Couplets, ventrikuläre Tachykardien gelten als pathologisch) häufige ventrikuläre Extrasystolen (> 30/h oder > 1 000/24 h) stellen eine Grauzone zum Pathologischen dar supraventrikuläre Tachykardien, Vorhofflattern oder Vorhofflimmern verkürztes PQ-Intervall (AV-Zeit) (< 0.12) mit oder ohne delta-welle Sinusbradykardie mit einer Ruhe-Herzfrequenz unter 40/min (bei Leistungssportlern auch noch normal) AV-Block 1.* 1, 2. oder 3. Grades (bei Leistungssportlern auch noch normal) * 1 Keine Verkürzung bei Hyperventilation oder kurzer Belastung Kommentar: Bei ungewöhnlichem Rechtsschenkelblock: Abklärung auf Brugada-Syndrom oder ARVD Verlängerte QT-Dauer: Abklärung auf angeborenes oder erworbenes langes QT-Syndrom Auch eine verkürzte QT-Dauer kann pathologisch sein (sogenanntes Short-QT-Syndrom) Cave: Auch bei Trainierten beobachtet man mitunter eine verlängerte QT-Dauer Träge Kammeranfangsschwankung (delta-welle): Kläre WPW-Syndrom (Hinweis: bei WPW-Syndrom muss die Q-Zacke in I, avl und V6 fehlen, da die septale Aktivierung entfällt) Positive Erfahrungen mit dem Ruhe-EKG als Routineuntersuchung liegen aus Italien vor ( population based study ) mit einer deutlichen Abnahme der plötzlichen Todesfälle (e3). Die Todesfälle gingen in der italienischen Studie in der Beobachtungszeit von 25 Jahren von 3,5 auf 0,6/ Personenjahre zurück. Bewertung der Argumente für das Ruhe-EKG Zunächst sei darauf hingewiesen, dass in den USA sportärztliche Untersuchungen teilweise auch von Nicht-Ärzten durchgeführt werden. Demgegenüber haben die Sportärzte in Italien eine mindestens vierjährige Weiterbildung (einschließlich Sportkardiologie). Diese Weiterbildung wird auch auf europäischer Ebene angestrebt. Daten zu Kosten-Nutzen-Effekten und zur Erkennung einer Gefährdung liegen für Kaderuntersuchungen in Deutschland nicht vor. Vorläufige Kosten- Nutzen-Berechnungen der sportärztlichen Vorsorgeuntersuchung ergeben Werte zwischen US- Dollar für ein gerettetes Leben beziehungsweise für ein qualitätsadjustiertes Lebensjahr (QALY) was nach US-Kriterien günstig beziehungsweise vertretbar ist (13, e19). Juristische und ethische Gründe sprechen ebenfalls für ein EKG-Screening, so dass das IOC (International Olympic Committee) und die meisten europäischen Länder ein Ruhe-EKG vorschreiben (e31, e32). Ein 12-Kanal-EKG in Ruhe ist daher Bestandteil der aktuellen Empfehlungen in Europa und des IOC (Konsensus-Empfehlung) (4, 12, 13, e4, e31, e32). Zu diskutieren ist, ob das EKG bereits im Kindesalter oder erst 746 Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Oktober 2010

6 vor Sportbeginn durchgeführt werden soll, da Ionen - kanalerkrankungen bereits in diesem Alter zu einer gesundheitlichen Gefährdung führen können (24, e7, e15, e16, e19, e22). Bei auffälligen Untersuchungsbefunden ist dem Algorithmus der Grafik 2 zu folgen. Auffällige Befunde bei Anamnese, Klinik und Ruhe- EKG erfordern stets weiterführende internistisch-kardiologische Untersuchungen (Grafik 2). Auch bei typischen Beschwerden wie Dyspnoe, Belastungsasthma, Brustschmerz, Palpitationen, besonders aber synkopalen Ereignissen, ist eine Abklärung mit zum Beispiel transthorakalem Echo, Belastungs- oder Langzeit-EKG oder Lungenfunktion notwendig. Diese Untersuchungen sind durch Laborwerte zu ergänzen (12). Die korrekte Befundung des EKGs beim Sportler setzt qualifizierte Kenntnisse voraus, im Zweifelsfall ist ein kardiologisch versierter Sportarzt zu Rate zu ziehen (unter: Aus dem Ruhe-EKG ist eine koronare Herzerkrankung, wie sie insbesondere bei älteren Sportlern latent vorliegen kann, nicht sicher zu diagnostizieren. Daher ergibt sich hier die Indikation zum Belastungs-EKG (6, 15, 20, e14, e33, e34). KASTEN 4 Indikationen zum Belastungs-EKG bei asymptomatischen Personen (ohne bekannte koronare Herzkrankheit) Klasse I: keine Klasse II: Untersuchung von Patienten mit mehreren Risikofaktoren Untersuchung von asymptomatischen Männern > 45 Jahren und Frauen > 55 Jahren vor körperlichem Training bei Berufen, bei denen eine Erkrankung die öffentliche Sicherheit gefährden kann bei hoher Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, chronischer Niereninsuffizienz etc. Klasse III: Routineuntersuchung von asymptomatischen Personen (15, 20, e14) Belastungs-EKG Das Belastungs-EKG liefert Informationen zur Erkennung von koronaren Durchblutungsstörungen, Rhythmusstörungen und Blutdruckverhalten unter Belastung (16, 18 20, e15, e33, e34). Aus ergometrischen Daten lassen sich neben der Gesundheitsdiagnostik auch Trainingsempfehlungen ableiten (16, e33). Das Belastungs-EKG gehört als Standard nicht zur Routine der Vorsorgeuntersuchung (18, 19). Erst bei älteren Personen (bei Männern über 45, bei Frauen über 55 Jahren) ist ein Belastungstest vor intensivem Training gemäß den Leitlinien indiziert (Kästen 1 und 3) (16, 18, e15, e33, e34). Für diese Altersklasse liegt der positive prädiktive Wert bei etwa 85 %, die Vortestwahrscheinlichkeit bei 21 % und die Spezifität bei 77 % (± 17 %), die zugehörige Evidenz in den Leitlinien beträgt IIb (16, e33, e34). Für Personen unter 55 Jahren, die asymptomatisch sind und keine Risikofaktoren aufweisen, liegt eine fakultative Empfehlung zum Belastungs-EKG vor (16, 18, 19) (Kasten 4). Eine Belastungsuntersuchung bei über 45-Jährigen wird dann empfohlen, wenn mehr als ein Risikofaktor vorhanden ist und ein intensives körperliches Training aufgenommen werden soll (Evidenzgrad IIb, Leitlinie der AHA, ACC und DGK [12, 16, 18]). Bei Personen jeglichen Alters mit kardialen Symptomen und bei Personen über 65 Jahren (auch ohne Symptome) ist jedoch eine Belastungsuntersuchung obligat (12 19, e33, e34). Bei einem Framingham Risiko Score (FRS) unter 0,6 besteht keine, bei einem über 2 besteht eine Indikation zum Belastungs-EKG (15, e15). Der FRS setzt sich zusammen aus klinischen Daten (Alter, Rauchen, Blutdruck) und labortechnischen Parametern (HDL-Cholesterin). Die AHA hält generell eine Belastungsuntersuchung vor moderatem Training bei asymptomatischen Personen für nicht erforderlich, da das Risiko gering und die Untersuchung teuer sei, das Belastungs-EKG zudem keine hohe Aussagekraft habe und die Beurteilung Unsicherheiten in sich trage (20). Beim Belastungs-EKG sind daher Leitlinien und Qualitätskontrolle zu beachten. Häufiger Fehler bei der Untersuchung ist die unzureichende Ausbelastung des Probanden (12, 15, 18 20, e14, e33, e34). Bei Personengruppen mit Übergewicht oder Adipositas ist die Datenlage nicht abgesichert, man wendet aber die gleichen Empfehlungen an, um gerade hier kardiale Zwischenfälle zu vermeiden. Wiederholung der Vorsorgeuntersuchung Zur Frage nach einer Wiederholung der sportärzlichen Vorsorgeuntersuchung liegen keine prospektiven Studien vor. Eine erneute Vorsorgeuntersuchuung wird übereinstimmend in der Literatur empfohlen bei Personen unter 35 Jahren: alle 2 3 Jahre Personen über 35 Jahren sowie mit mehr als einem Risikofaktor oder Auffälligkeiten bei der Untersuchung: jährlich bis alle 2 Jahre (4, 12, e14, e27) Personen mit neu aufgetretenen Symptomen oder Beschwerden: kurzfristig. Fazit Inhalt und Umfang sportärztlicher Vorsorgeuntersuchungen, vor allem das Ruhe EKG, werden in den USA und in Europa kontrovers diskutiert, wobei der Kostenfaktor in den USA eine deutlich größere Rolle spielt (13, 21 24, e24 e26, e30, e35, e36, e38, e39). Es fehlen größere, prospektive, multizentrische Kohortenstudien mit harten Endpunkten (Mortalität und kardiale Morbidität) über mehrere Jahre an definierten Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Oktober

7 Sportlergruppen. Sie sind erforderlich, um eine Aussage zum Umfang und zu Kosten und Nutzen der Vorsorgeuntersuchung zu treffen. Empfohlen wird, die Check-up-35-Untersuchung durch die sportärztliche Vorsorgeuntersuchung zur Prävention und Eignungsprüfung sowie als Lebensstil- und Trainingsberatung zu ergänzen. Auch in Deutschland fehlen Zahlen zur Komplikationshäufigkeit im Sport. Bei Sportereignissen mit großen Teilnehmerzahlen, wie zum Beispiel einem Stadtmarathon, sollte im Rahmen einer prospektiven Studie ein anonymisierter Fragebogen durch die Organisatoren ausgefüllt werden, um die medizinische Versorgung und Zwischenfälle prospektiv zu erfassen. Nur so kann das tatsächliche Risiko bei sportlichen Ereignissen wie Volksläufen, Marathon oder Triathlon erkannt werden. Daraus ließe sich ein Nutzen der Vorsorgeuntersuchung überprüfen. Hierzu ist die Mitarbeit der Organisatoren und Rettungsorganisationen erforderlich. Ein entsprechender Fragebogen liegt bereits vor (Rüther, T. persönliche Mitteilung). Bei Todesfällen im Sport könnte eine möglichst standardisierte gerichtsmedizinische Obduktion mit molekularer Autopsie wesentliche Ergebnisse bringen (9, 10). Eine sportärztliche Vorsorgeuntersuchung wird derzeit aus ethischen, juristischen und medizinischen Gründen als Konsensusempfehlung (IIa, C) mit einheitlicher Anamnese, Klinik und qualifiziertem Ruhe- EKG als Standard vorgeschlagen. Dieser Vorschlag beruht auf den Empfehlungen des International Olympic Committee (IOC), der kardiologischen, sportmedizinischen und pädiatrischen Gesellschaften in den USA und Europa. Da Verbände, Ministerien und Organisationen wie auch die WHO, Ärzte- und Sportärzteverbände allen Personen regelmäßige körperliche Aktivität zur Primärprävention empfehlen, sollte diesen Personen auch eine qualifizierte Vorsorgeuntersuchung zur Vermeidung kardialer Risiken angeboten werden. Interessenkonflikt Prof. Dr. Löllgen hat Honorare für Vorträge von der Firma BayerVital erhalten. Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: Widmung Herrn Prof. Dr. W. Hollmann zum 85. Geburtstag gewidmet. LITERATUR 1. Leyk D, Rüther T, Wunderlich M, Sievert AP, Erley OM, Löllgen H: Utilization and implementation of sports medical screening examinations. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(36): Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, et al.: Contemporary definitions and classification of the cardio-myopathies: An American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. 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8 SUMMARY The Pre-Participation Examination for Leisure Time Physical Activity: General Medical and Cardiological Issues Background: There is current debate on the appropriate type and extent of medical testing for amateur and hobby athletes before they engage in sports. In particular, views diverge on the value of an ECG at rest. Methods: We selectively searched the Medline and Embase databases for relevant publications that appeared from 1990 to The most pertinent ones are discussed here along with current reviews and guidelines that give recommendations on pre-participation testing for amateur athletes. Results: History-taking and physical examination are standard around the world. The American guidelines on pre-participation examination do not recommend an ECG at rest, yet the guidelines for most European countries explicitly recommend it. No prospective cohort studies have been performed to date that might provide high-grade evidence (class and level) to support this practice. We discuss the pros and cons of an ECG at rest and also present the guideline recommendations on exercise-ecg testing for amateur athletes over age 40. Conclusion: In accordance with the current European recommendations, and in consideration of the risks of athletic activity, we recommend that all persons participating in sports should undergo a pre-participation examination that includes an ECG at rest. Although primary-prevention campaigns advise physically inactive persons to get regular exercise, prospective studies are still lacking as a basis for recommendations in this group. Zitierweise Löllgen H, Leyk D, Hansel J: The pre-participation examination for leisure time physical activity: general medical and cardiological issues. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(42): DOI: Mit e gekennzeichnete Literatur: The English version of this article is available online: efragebogen unter: STATISTIK-QUIZ Positiver prädiktiver Wert Die Firma Secure-Tester möchte einen neuen besonders früh durchführbaren Schwangerschaftstest auf den Markt bringen. An einer Gruppe von Frauen in Kinderwunschbehandlung wurde der neue Test durchgeführt und anschließend wurde durch eine exakte Labordiagnose des HCG-Wertes im Blut das Ergebnis des neuen Tests überprüft. Der positive prädiktive Wert, auch positiver Vorhersagewert genannt, berechnet sich als a: Anzahl der richtig positiv getesteten Personen positiv 38 = a 22 = b 60 = a + b negativ 12 = c 707 = d 719 = c + d a + b: Anzahl aller positiv getesteten Personen Positiver prädiktiver Wert = gesamt 50 = a + c 729 = b + d 779 = a + b + c + d Für die vorliegenden Daten des neuen Schwangerschaftstests ergibt sich ein positiver prädiktiver Wert von 38/60=0.63 Negativer prädiktiver Wert, auch negativer Vorhersagewert genannt, berechnet sich als d: Anzahl der richtig negativ getesteten Personen TABELLE 1 Positiver prädiktiver Wert Test ergebnis neuer Test Schwanger (sicherer Befund durch Labordiagnose) c + d: Anzahl aller negativ getesteten Personen Negativer prädiktiver Wert = Für die vorliegenden Daten des neuen Schwangerschaftstests ergibt sich ein negativer prädiktiver Wert von 707/719=0.98 Frage: Sollte man aufgrund des Ergebnisses den neuen Test auf den Markt bringen (Antwort Ja oder Nein) und würden sich der positive und der negative prädiktive Wert in einer anderen Population, zum Beispiel einer groß angelegten klinischen Studie zur Entwicklung einer neuen Malaria- Prophylaxe, in der der Schwangerschaftstest als Screeningtest vor Einschluss in die Studie genutzt werden soll, stark verändern (Ja oder Nein)? Ja Nein gesamt a) Ja/Ja b) Nein/Nein c) Ja/Nein d) Nein/Ja Die Quiz-Fragen wurden vom Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI), Mainz, Die Lösungen sind online abrufbar: Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Oktober

9 ÜBERSICHTSARBEIT Sportärztliche Vorsorgeuntersuchung im Breiten- und Freizeitsport Internistisch-kardiologische Aspekte Herbert Löllgen, Dieter Leyk, Jochen Hansel ELITERATUR e1. Corrado D, et al.: Consensus statement of the study group of sport cardiology of the working group of cardiac rehabilitation and exercise physiology and the working group of myocardial and pericardial diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 26; 2005: e2. Pellicia A, Saner H: Participation in leisure-time physical activities and competitive sports in patients with cardiovascular diseases: How to get the benefits without risks. Europ J Cardiovasc Prev Rehab 2005; 12: e3. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G: Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA 2006; 296: e4. Maron BJ: How should we screen competitive athletes for cardiovascular disease? Europ Heart J 2005; 8: e5. 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11 ÜBERSICHTSARBEIT Sportärztliche Vorsorgeuntersuchung im Breiten- und Freizeitsport Internistisch-kardiologische Aspekte Herbert Löllgen, Dieter Leyk, Jochen Hansel Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Oktober