Integrierte Versorgung Schwindel

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1 Übersicht 553 Integrierte Versorgung Schwindel Integrated Care for Dizziness and Vertigo Autoren M. Obermann 1, U. Gollner 2, H.-C. Diener 1 Institute 1 Klinik für Neurologie und Schwindel-Zentrum Essen, Universitätsklinikum Essen 2 Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Universitätsklinikum Essen Schlüsselwörter Schwindel Schwindel-Zentrum Essen integrierte Versorgung differenzialdiagnose Schwindel phobischer Schwankschwindel Keywords dizziness/vertigo Dizziness and Vertigo Center Essen integrated care differential diagnosis vertigo and dizziness phobic postural vertigo Zusammenfassung Schwindel ist eines der häufigsten Symptome in der Neurologie und der Medizin allgemein. Die Diagnose und Therapie als Grundlage einer guten Patientenversorgung wird von vielen Ärzten als schwierig empfunden. Die häufigsten Schwindel-Erkrankungen können im Wesentlichen durch Anamnese und klinische Untersuchung diagnostiziert werden. Ausgedehnte apparative Diagnostik ist in den wenigsten Fällen notwendig oder hilfreich. Die meisten Schwindelerkrankungen sind gut therapierbar und haben eine exzellente Prognose, wenn sie rechtzeitig erkannt werden und nicht über Jahre chronifizieren. Die integrierte Versorgung ist ein Behandlungskonzept was auf den erhöhten Ressourcenbedarf dieser Patienten eingeht, eine Diagnose festlegt und ein Behandlungskonzept entwickelt um die weitere Chronifizierung der Erkrankung zu verhindern. Hierdurch wird die ambulante Versorgung im Rahmen der bereits bestehenden Möglichkeiten unterstützt und unnötige stationäre Aufenthalte vermieden. Abstract Dizziness/vertigo is one of the most frequent symptoms in neurology and medicine in general. The diagnosis and therapy as basis for a good patient management are considered to be difficult by many physicians. The most frequent dizziness/ vertigo diseases can in principle be diagnosed by case history and clinical examination. Extensive apparatus diagnostics are necessary and useful only in a few cases. Most dizziness/vertigo diseases are well amenable to therapy and have an excellent prognosis when they are recognised in time and not subject to chronification over several years. Integrated care is a treatment concept that takes account of the high resource requirements of the patient, makes a diagnosis, and develops a therapeutic concept to avoid further chronification of the disease. The outpatient care within the framework of the existing possibilites is supported and unnecessary inpatient stays are avoided thereby. Bibliografie DOI /s Akt Neurol 212; 39: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse PD Dr. med. Mark Obermann Klinik für Neurologie und Schwindel-Zentrum Essen Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße Essen mark.obermann@uni-due.de Einleitung Schwindel ist mit einer Lebenszeitprävalenz von bis zu 3 % das zweithäufigste Symptom in der Neurologie nach Kopfschmerzen und einer der häufigsten Beschwerden beim Arztbesuch allgemein [1, 2 ]. Dies stellt nicht nur ein medizinisches sondern auch ein großes sozio-ökonomisches Problem dar, denn häufig werden Patienten mit Schwindel initial nicht richtig oder gar nicht diagnostiziert. Meist folgen mehrere Besuche bei unterschiedlichen Fachärzten wie Hals-Nasen- Ohren Ärzten, Internisten und Neurologen. Aber auch Orthopäden werden mit dem Problem Schwindel häufig konfrontiert in der Annahme, dass chronische Schwindelbeschwerden mit Fehlstellungen oder degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule zu tun haben könnten. Hierfür fehlt bisher der wissenschaftliche Nachweis. Patienten mit chronischen Schwindelbeschwerden die länger als 6 Monate andauern, werden häufig als schwierig in der Diagnose und Therapie eingeschätzt. Erschwerend kommt hinzu, dass es bisher keine einheitlichen Diagnosekriterien wie zum Beispiel beim Kopfschmerz für die unterschiedlichen Schwindel Syndrome gibt. Auch die Semantik der deutschen Sprache stellt manchmal ein differenzialdiagnostisches Problem dar, da Schwindel ein Überbegriff für viele unterschiedliche Zustände ist und viele Patienten auch ein Benommenheitsgefühl und Gangunsicherheit als Schwindel beschreiben. Im engli-

2 554 Übersicht schen ist dies durch die Differenzierung in vertigo am ehesten als Drehschwindel übersetzt und dizziness am ehesten einem Benommenheitsgefühl und Schwankschwindel entsprechend einfacher. Häufig ist es für die korrekte Diagnosefindung hilfreich diese unterschiedlichen Zustände sorgfältig zu differenzieren. Hierzu braucht es allerdings manchmal Zeit für eine ausführliche Anamnese oder viel Übung um die doch zum Teil sehr langen Krankengeschichten zu strukturieren. Diese Zeit fehlt vielen Kollegen aber in ihrem Alltag. Leider berichten auch Schwindel Patienten lieber wo und vor allem bei wem sie überall schon waren und nicht primär was ihnen denn nun eigentlich fehlt. Die Notwendigkeit eines breiteren und verbesserten Versorgungsangebots spiegelt sich besonders deutlich in der Entwicklung der Patientenzahlen im Schwindel-Zentrum Essen wieder ( Abb. 1 ). Konzept der integrierten Versorgung Die integrierte Versorgung versucht die ambulante Versorgung der Patienten durch Zwischenschaltung einer hoch spezialisierten Einrichtung für bestimmte Erkrankungen effizienter und kostengünstiger zu gestalten ( Abb. 2 ). Durch eine definitive Diagnose und fundierte Therapieempfehlung wird den weiterbehandelnden Partnern ein Behandlungskonzept geliefert, welches bei den allermeisten Patienten zu einer Heilung oder deutlichen Besserung ihrer Beschwerden führt. Gerade für den Bereich Schwindel, der als Symptom primär keinem spezifischen Fachgebiet in der Medizin zugeordnet werden kann und an dessen Behandlung demnach auch viele verschiedenen Fachärzte beteiligt sind, ist eine fundierte Diagnose mit Therapieempfehlung häufig eines der wichtigsten Elemente das schließlich zum Therapieerfolg führt. Die integrierte Versorgung Schwindel berücksichtigt die vorhandenen Ressourcen in der ambulanten Versorgung dahin gehend, dass schwierige, komplizierte oder chronische Patienten an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen werden können. Dieser Weg steht allen behandelnden Kollegen als Zuweiser offen. Patienten der KKH/Allianz, der Knappschaft, Techniker Krankenkasse, DAK, vieler Betriebskrankenkassen und privater Krankenkassen können direkt einen Termin im Schwindel-Zentrum Essen vereinbaren, während sich Patienten anderer Versicherer eine Kostenübernahmegenehmigung ihres Sachbearbeiters als Einzelfallentscheidung einholen müssen. Entsprechende Unterlagen können unter heruntergeladen werden. Die Vergütung der im Rahmen der integrierten Versorgung erbrachten Leistungen erfolgt Extrabudgetär und belastet somit auch nicht die ambulante Regelversorgung und steht deshalb auch nicht in Konkurrenz dazu. Auch die weiterbehandelnden Kollegen werden im Rahmen der integrierten Versorgung für ihre zusätzlich erbrachten Leistungen extrabudgetär vergütet. Dies wird im integrierten Versorgungsvertrag mit den einzelnen Krankenkassen klar definiert und in einem Beirat bestehend aus Krankenkassenvertretern und Leistungserbringern verhandelt und aktualisiert. Im Schwindel-Zentrum wird eine Diagnose oder falls dies nicht möglich ist eine Arbeitsdiagnose formuliert. Ein individuell angepasstes Behandlungskonzept wird vorgegeben, welches die speziell weitergebildeten Kollegen, die an der integrierten Versorgung teilnehmen, dann konsequent und routiniert umsetzen. Diese Kollegen sind vertraglich an die Behandlung im Rahmen der integrierten Versorgung gebunden und müssen die geforderten Qualitätsstandards dieses Konzeptes erfüllen. Die Patienten müssen meistens nur einmal im Zentrum gesehen werden, können sich aber wieder vorstellen, wenn der Therapieverlauf unplanmäßig verläuft oder der erwartete Therapieerfolg ausbleibt. Sonst erfolgt die Weiterbehandlung bei den teilnehmenden Kollegen oder bei unkomplizierten Fällen wieder beim ursprünglichen Zuweiser (Hausarzt, Neurologe, HNO). Dieser zeitliche Mehraufwand wird den teilnehmenden niedergelassenen Kollegen entsprechend vergütet. Es wird aber im Gegenzug auch verlangt sich im Bereich Schwindel regelmäßig fortzubilden und an der Qualitätskontrolle der integrierten Versorgung teilzunehmen. 25 Abb. 1 Patientenentwicklung am Schwindel- Zentrum Essen von 21 bis März Mai Juli Sep. Nov. Jan. März Mai Juli Sep. Nov. Jan. März Mai Juli Sep. Zuweisenden Ärzte Schwindel-Zentrum Weiterbehandlung Abb. 2 Schematischer Ablauf der integrierten Versorgung Schwindel im Schwindel-Zentrum Essen. Hausärzte Neurologen HNO Orthopäden Internisten Neurologen HNO Physiotherapeuten Psychologen Verdachtsdiagnose Diagnose + Therapie Therapie + Verlaufsbeurteilung

3 Übersicht ,3 sehr hilfreich Medizinische Betreung 4,5 hilfreich 3,7 weniger hilfreich,9 gar nicht hilfreich Veränderung der Einstellung zum Schwindel 27,9 53,9 stark verbessert verbessert nicht verändert Weiterempfehlen Freundlichkeit Mitarbeiter 75, , ,8 2 23,8 1,3,3 ja eher ja weiß nicht sehr freundlich freundlich nicht freundlich 2,8 Abb. 3 Patientenzufriedenheit mit der teilstationären, tagesklinischen Versorgung im Schwindel- Zentrum Essen. Konzept Schwindel-Zentrum Im Schwindel-Zentrum selber gibt es 2 grundsätzliche Leistungspakete. Zum einen ist dies die ambulante Erstvorstellung (Modul 1), die pauschal alle erbrachten Untersuchungen und anderen Leistungen abdeckt. Zum anderen ist dies die teilstationäre tagesklinische Behandlung über 5 Tage (Modul 2), die der Erstvorstellung folgen kann, es aber nicht muss. Etwa 1 15 % der in Modul 1 gesehenen Patienten sind so schwer betroffen, dass sie in Modul 2 weiter behandelt werden müssen. In beiden Fällen kümmert sich ein interdisziplinäres Team bestehend aus Neurologen, Hals-Nasen-Ohren Ärzten, Psychologen und Physiotherapeuten um die Patienten. Im Rahmen der Erstvorstellung werden die Patienten ausführlich klinisch und falls notwendig auch apparativ untersucht. Hierbei werden die mitgebrachten Voruntersuchungen selbstverständlich berücksichtigt, damit doppelte Untersuchungen möglichst vermieden werden. Computertomografien (CT) oder Kernspintomografien (MRT) wurden bei den allermeisten Patienten im Verlauf ihrer Erkrankung bereits durchgeführt und werden im Zentrum nachbefundet. Dies ermöglicht den Ausschluss von strukturellen, intrakraniellen Läsionen und anderen symptomatischen Ursachen für Schwindel. Die am häufigsten angewandten apparativen Untersuchungen sind Video- oder Elektronystagmografie, die quantitative VOR Bestimmung und vestibulär evozierte myogene Potenziale (VEMP). Zur weiteren neurologischen Diagnostik werden auch Neurografie, Posturografie und Doppler-/Duplex-Sonografie der hals- und hirnversorgenden Gefäße durchgeführt. Nach Abschluss der Diagnostik erfolgt bei Patienten mit leichteren Schwindelbeschwerden oder sofort therapierbaren Erkrankungen wie zum Beispiel einem benignen peripheren paroxysmalen Lagerungsschwindel (BPPV) noch am gleichen Tag die entsprechende Therapie mit Befreiungsmanövern. Erfahrene Physiotherapeuten und Psychologen stehen im Zentrum für ein umgehendes Training physiotherapeutischer Übungen zur Verbesserung der zentral-vestibulären Kompensation bei Patienten mit residuellem peripher-vestibulären Defizit (z. B. durchgemachte Neuritis vestibularis), für eine verhaltenstherapeutische Intervention oder für erste Schritte einer Psychoedukation zur Verfügung. Außerdem werden den Patienten ein Ratgeber und schriftliche Instruktionen für das Schwindeltraining mit nach Hause gegeben. Patienten, die eine bereits länger andauernde Schwindelsymptomatik beklagen und deutlich schwerer betroffen sind, werden in der Tagesklinik über 5 aufeinanderfolgende Tage behandelt. Die Tagesklinik besteht im Wesentlichen aus einem Physiotherapie-Teil und einem Psychologie-Teil. Der physiotherapeutische Teil beschäftigt sich hauptsächlich mit der Vermittlung von speziellen Übungen zur Verbesserung der zentral-vestibulären Kompensation. Diese Übungen sollen so gut erlernt werden, dass die Patienten sie zu Hause alleine weiter durchführen können. Im Einzelnen besteht das Training aus Blickstabilisationsübungen, Reduktion der visuellen und somatosensorischen Abhängigkeit, Übungen der Otolithen-Rekalibration und Blickfolgeübungen. Der verhaltenspsychologische Teil basiert auf Entspannungsübungen und Stressbewältigung wie der progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson oder der Fantasiereise. Weiterhin werden die Grundlagen einer konfrontativen Angstbehandlung im Sinne der systematischen Desensibilisierung vermittelt. Darauf aufbauend erfolgt eine abgestufte Auseinandersetzung mit schwindel induzierendem Reizmaterial. Zur allgemeinen Stärkung und Ressourcenaktivierung werden in Einzelgesprächen zudem individuelle Bewältigungsstrategien erarbeitet, die den persönlichen Problemen der Patienten gerecht werden. Ärztliche Gespräche finden im Rahmen von Einzelgesprächen und regelmäßigen Visiten statt. Besonderer Wert wird auf die Patientenedukation und Patienteninformation mit entsprechendem Erklären der pathophysiologischen Zusammenhänge gelegt. Das Verständnis der Erkrankung vonseiten des Patienten wirkt sich positiv auf die aktive Mitwirkung an der Therapie aus. Eine systematische Befragung der Patienten, die an der Tagesklinik teilnehmen, hat ein überwiegend positives Ergebnis gebracht ( Abb. 3 ). Besonders wichtig erscheint hierbei die Änderung der Einstellung zur Schwindel-Erkrankung und das Verständnis um welche Erkrankung es sich im Einzelnen genau handelt. Welche Vorteile die tagesklinische, teilstationäre Behandlung im Vergleich zur ambulanten Behandlung hat und welche Vorteile die integrierte Versorgung in der Gesamtversorgung für die Patienten bietet, wird gerade in einer großen Kohortenstudie näher untersucht. Erste Ergebnisse werden für Anfang 213 erwartet.

4 556 Übersicht Differenzialdiagnose chronischer Schwindel Die Diagnosefindung stützt sich hauptsächlich auf Anamnese und klinische Untersuchung. Bei bislang nicht erfolgter HNOärztlicher Untersuchung oder anamnestischen Hinweisen auf Mittelohr- oder Innenohrerkrankungen ist eine entsprechende Spiegelung und Hördiagnostik zu veranlassen. Weitere apparative Untersuchungen sind in den wenigsten Fällen notwendig. Die Anamnese sollte möglichst gezielt erfolgen und den Patienten mit den wichtigsten Fragen vorstrukturieren (Dreh- oder Schwankschwindel? Attacken oder chronisch? Wie lange dauern die Attacken? Begleitsymptome und weitere Umstände des Schwindels? ( Abb. 4 ). Die klinische Untersuchung sollte allerdings einige wichtige Elemente wie das diagnostische Lagerungsmanöver nach Dix-Hallpike, den Kopfimpulstest nach Halmagyi-Curthoys, sowie eine ausführliche Untersuchung der Augenbewegungen nach Spontan- und Blickrichtungsnystagmus inklusive der Betrachtung unter der Frenzelbrille und Abdecktest der Augen beinhalten. Apparative Untersuchungen wie die Video- oder Elektro-Nystagmografie können eine peripher-vestibuläre Schädigung sichern, während eine Magnetresonanztomografie (MRT) des Schädels eine stattgehabte zerebrale Ischämie nachweisen kann. Ein negatives MRT schließt allerdings einen kleinen abgelaufenen Hirnstamminfarkt nicht aus und auch eine normale Nystagmografie kann partielle Schädigungen des Gleichgewichtsorgans nicht gänzlich ausschließen. In beiden Fällen ist die sorgfältige klinische Untersuchung häufig überlegen. Zum Ausschluss sekundärer Schwindelursachen wie Medikamenteneinnahme, Blutdruckschwankungen, Herzrhythmusstörungen, usw. sind apparative Untersuchungen natürlich trotzdem notwendig und hilfreich, sollten sich dann aber auf Patienten beschränken, die rein klinisch nicht einer der häufigsten Schwindel-Ursachen zugerechnet werden können ( Tab. 1 ). Häu fig beschränkt sich die erste differenzialdiagnostische Überlegung bei chronischem Schwankschwindel auf 2 mögliche Ursachen: psychisch oder organisch! Hierbei gibt es einige charakteristische Symptome, die als Wegweiser ( Red Flags ) die weiteren differenzialdiagnostischen Überlegungen in die eine oder andere Richtung steuern können ( Tab. 2 ). Bei den organisch bedingten Ursachen ist die häufigste Unterscheidung, ob es sich um eine zentrale-vestibuläre Schädigung im Sinne eines Schlaganfalls (Hirnstamm oder Kleinhirn), einer neurodegenerativen Erkrankung (z. B. zerebelläre Ataxie) oder um eine periphervestibuläre Schädigung im Sinne einer (abgelaufenen) Neuritis vestibularis, einer uni- oder bilateralen Vestibulopathie handelt. Vestibularisparoxysmie Benigner Peripherer Paroxysmaler Lagerungsschwindel Vestibuläre Migräne Morbus Menière Neuritis Vestibularis Sek.-Min. Min.-Stunden Tage Mon.-Jahre Phobischer Schwankschwindel Bilaterale Vestibulopathie Zentral-vestibulärer Schwindel Schwindeldauer Abb. 4 D ifferenzialdiagnose der häufigsten Schwindelerkrankungen anhand der Symptomdauer. Tab. 1 Die häufigsten Schwindelerkrankungen aus Patienten des Schwindel-Zentrums Essen. 1. phobischer Schwankschwindel 29,2 % 2. benigner peripherer-paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV) 13,3 % 3. Neuritis vestibularis bzw. residuelles peripher-vestibuläres 11,3 % Defizit 4. zentral-vestibulärer Schwindel 7,9 % 5. vestibuläre Migräne 7,6 % 6. Morbus Menière 7,6 % 7. bilaterale Vestibulopathie 6,1 % 8. somatoformer Schwindel 3,2 % 9. Vestibularisparoxysmie 2,6 % 1. Sonstiges/unklar 11,2 % Zentral-vestibulärer Schwindel Unter zentralen Ursachen für Schwindel versteht man eine Schädigung von Hirnarealen die für die Verarbeitung und Aufrechterhaltung von Gleichgewicht zuständig sind. Häufigste Ursachen zentral-vestibulären Schwindels sind ischämische Schlaganfälle oder Blutungen im Bereich des Hirnstamms und des Kleinhirns. Aber auch entzündliche Läsionen durch Multiple Sklerose, Kleinhirndegeneration, Demenzen, Tumoren oder eine Meningitis/Enzephalitis können zu einem zentral-vestibulären Schwindel führen. Nur in sehr seltenen Fällen sind hierbei die Symptome der Patienten in der klinischen Untersuchung auf den Schwindel beschränkt. Häufig zeigen sich weitere fokal-neurologische Ausfälle wie Augenbewegungsstörungen (Blickrichtungs-, Up- oder Downbeat- Nystagmus), Arm- oder Beinataxie, oder Sprech- und Schluckstörungen. Ein richtungswechselnder Nystagmus, eine Skew-Deviation (vertikale Schielstellung der Augen, bei der das eine Auge tiefer und nach innen, das andere höher und nach außen steht) und ein normaler Kopfimpulstest sind deutliche Hinweise auf das Vorliegen einer zentral-vestibulären Schädigung (HINTS: Head- Impulse Nystagmus Test of Skew). Dies hat eine Spezifität von 96 % bei einer Sensitivität von 1 % und ist somit verlässlicher als ein MRT [ 2, 3 ]. Chronische Gang- und Standunsicherheit ist ein häufiges Symptom einer Vielzahl von neurodegenerativen Erkrankungen wie Tab. 2 Red Flags der Differenzierung zwischen psychischen und organischen Ursachen für Schwindel. Organisch im Sitzen und Liegen kein oder kaum Schwindel Exazerbiert in Dunkelheit und auf unebenem Boden Oszillopsien oder verschwommen Sehen nur in Bewegung positiver Kopfimpulstest Augenbewegungsstörungen (Blickrichtungs-, Upbeat- oder Downbeat-Nystagmus) andere fokal-neurologische Symptome Psychisch Schwindelsymptomatik fluktuiert Exazerbation häufig in bestimmten Situationen (Brücken, Autofahren, Kaufhäuser, große Plätze, usw.) Vermeidungsverhalten und Angst negativer Kopfimpulstest psychosoziale Belastungssituation Besserung nach Ablenkung, Sport und Alkohol

5 Übersicht 557 der spino-zerebellären Ataxie, Friedreich Ataxie, verschiedenen Parkinson-Syndromen, Normaldruckhydrocephalus und anderen. Hier ist es wichtig die genaue Symptomatik des Patienten zu erfragen und es nicht bei der allgemeinen Beschreibung Schwindel zu belassen. Die zusätzlich vorhandenen neurologischen Symptome ermöglichen eine klare Abgrenzung zu peripher-vestibulären Ursachen. Neuritis vestibularis und residuelles periphervestibuläres Defizit Bei fehlerhafter zentral-vestibulärer Kompensation oder unzureichender Erholung eines Gleichgewichtsorgans kann es zu einem persistierenden residuellen peripher-vestibulären Defizit kommen. Häufig ist dies die Folge einer unerkannten oder nicht behandelten Neuritis vestibularis, langjährigem Verlauf eines M. Menière oder infolge eines Traumas oder einer Operation. Die Patienten klagen häufig über einen permanenten Schwankschwindel mit Gangunsicherheit der fast ausschließlich in Bewegung auftritt und im Liegen und Sitzen nicht oder kaum vorhanden ist. Dieser Schwindel fluktuiert manchmal in seiner Intensität über den Tag, ist aber in Bewegung immer vorhanden. Typischerweise nimmt die Schwindelsymptomatik und Gangunsicherheit auf unebenem Boden (bei Wegfall der somatosensorischen Rückmeldung) und im Dunkeln (bei Wegfall der visuellen Kontrolle) deutlich zu. Anamnestisch lässt sich häufig ein chronologischer Ablauf mit initialem Drehschwindel mit Übelkeit, Erbrechen, Stand- und Gangunfähigkeit und protrahierter Erholung über Tage und Wochen als Hinweis auf eine abgelaufene Neuritis vestibularis erfahren. In der klinischen Untersuchung fällt meist ein pathologischer Kopfimpulstest, ggf. ein Provokationsnystagmus und eine kalorische Mindererregbarkeit eines Vestibularorgans in der Elektro- oder Videonystagmografie auf. Die Stand- und Gangunsicherheit sind in den erschwerten Gangversuchen und im Romberg Stehversuch objektivierbar. Das omnidirektionale Schwanken zeigt im Gegensatz zu somatoformen Schwindelbeschwerden keine Besserung unter Ablenkung, z. B. von 5 an rückwärts zählen. Therapeutisch ist physiotherapeutisch angeleitetes Stand- und Gangtraining zu empfehlen das dem Gehirn die Möglichkeit gibt das Informationsdefizit des geschädigten Gleichgewichtorgans durch andere Sinne (Sehen, Tiefensensibilität) zu kompensieren. Diesen Vorgang bezeichnet man auch als zentral-vestibuläre Kompensation. Das physiotherapeutische Training sollte Blickstabilisationsübungen, Übungen zur Reduktion der visuellen und somatosensorischen Abhängigkeit, Übungen zur Otholithen-Rekalibration und Blickfolgeübungen in Ruhe und Bewegung beinhalten. Die Übungen sollten von einem erfahrenen Physiotherapeuten angeleitet werden und müssen vom Patienten konsequent täglich durchgeführt werden um nach oftmals mehreren Wochen oder Monaten zu einer Besserung zu führen. Die Patienten müssen unbedingt über die langsame Rückbildung der Symptomatik im Sinne einer zentral-vestibulären Kompensation aufgeklärt werden damit sie die benötigte Zeitspanne auch durchhalten und die Übungen nicht vorzeitig und enttäuscht abbrechen. Auch bei zentral-vestibulärem Schwindel hilft dieses Training, allerdings mit deutlich weniger Erfolg. Bilaterale Vestibulopathie Die bilaterale Vestibulopathie mit sequentiellem oder gleichzeitigem beidseitigen Ausfall der Labyrinthe und/oder des achten Hirnnerven ist eine eher seltene Erkrankung, die sich durch eine in Dunkelheit und auf unebenem Grund akzentuierte Gangunsicherheit mit Schwankschwindel sowie Oszillopsien bemerkbar macht [4 ]. Insbesondere nach Oszillopsien empfiehlt es sich wegen der charakteristischen Präsentation aktiv nachzufragen ( Können Sie Straßenschilder während des Gehens lesen oder müssen Sie Stehenbleiben um die Schrift zu erkennen? ). Bis zu 4 % der Betroffenen leiden an Oszillopsien [5 ]. Häufigste Ursachen sind ein bilateraler M. Menière, ototoxische Aminoglykoside (z. B. Streptomycin, Gentamicin) ggf. in Kombination mit dem ebenfalls ototoxischen Furosemid und Meningitiden. Jedoch bleibt die Ursache in mehr als 5 % der Fälle unklar [6 ]. Diagnostisch beweisend ist ein beidseits pathologischer Kopfimpulstest und/oder eine fehlende vestibuläre Erregbarkeit in der kalorischen Testung. Vielfach kommt es durch konsequentes Gangund Gleichgewichtstraining zu einer Besserung der Gangunsicherheit [ 7 ]. Unbehandelt bleiben 8 % der Patienten symptomatisch. Psychosomatischer Schwindel Psychosomatischer Schwindel kann durch unterschiedliche Erkrankungen bedingt sein, wie Angsterkrankungen, Panikstörungen und Phobien (z. B. soziale Phobie oder Agoraphobie), depressive Erkrankungen und Burnout-Syndrom, dissoziative Störungen, primär somatoforme Störungen, Anpassungsstörungen (Reaktionen auf schwere Lebensbelastungen), oder Depersonalisationssyndrome. Am häufigsten kommt es aber infolge einer ursprünglich organischen Schwindelerkrankung wie dem M. Menière, der vestibulären Migräne oder einer Neuritis vestibularis zu der Entwicklung eines psychosomatischen Schwindels der deshalb auch sekundär somatoformer Schwindel oder phobischer Schwankschwindel genannt wird. Der phobische Schwankschwindel stellt in der Altersgruppe zwischen dem 2. und 5. Lebensjahr die häufigste Schwindelerkrankung überhaupt dar, mit einem Anteil von 22 % 26 % in spezialisierten Schwindelambulanzen [ 8 ]. Prinzipiell können beim psychosomatisch bedingten Schwindel alle Schwindelqualitäten vorkommen und die Schwindelsymptomatik alleine lässt nicht auf die ursächliche Grunderkrankung schließen. Die meisten Patienten leiden unter einem diffusen, permanent vorhandenen, aber in der Intensität zum Teil stark fluktuierenden Schwankschwindel. Seltener berichten Patienten auch über eine transiente Sekunden bis Minuten andauernde Symptomatik. Der Schwindel wird als Schwankschwindel, Drehschwindel, Liftschwindel oder lediglich als ein unspezifisches Benommenheitsgefühl beschrieben. Häufig wird auch über ein Gefühl der Leere im Kopf sowie über diffusen Kopfdruck geklagt. Richtige Kopfschmerzen geben die Patienten meistens nicht an. Zum Teil kommt es zu sehr heftigen autonomen Begleitreaktionen mit Übelkeit, Brechreiz, Herzrasen, Blutdruckanstieg, Atemnot, Schweißausbruch, Durchfall und Harndrang. Hier kann eine Abgrenzung zu einer organischen Ursache manchmal schwer fallen. Dieser Schwindel wird häufig auch im Sitzen oder Liegen erlebt und verhält sich weitgehend unabhängig von Bewegung oder Lageänderung. Starke Bewegungen können die Symptomatik aber verschlimmern. Die häufig beklagte Gangunsicherheit

6 558 Übersicht oder ein vermeintliches Torkeln ist nur subjektiv vorhanden und kann in der Regel vom engeren Umfeld nicht objektiviert werden. Gerade beim phobischen Schwankschwindel berichten die Patienten häufig über eine zum Teil sehr ausgeprägte Sturzangst, ohne dass es bisher zu (gravierenden) Stürzen mit Verletzungen gekommen ist. Hieraus kann sich dann im Rahmen der psychischen Fehlverarbeitung ein übersteigertes Wahrnehmen physiologischer Körperschwankung mit konsekutiv vermehrter Haltungskontrolle entwickeln. Durch aktive, kleinste Gegenbewegungen wird das Schwindel- und Gangunsicherheitserleben noch verstärkt. Wie oben bereits erwähnt entwickelt sich dieses Verhalten häufig aus den Erfahrungen einer organischen Schwindelerkrankung (am häufigsten M. Menière und vestibulärer Migräne). Meist entwickelt sich auch ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten, wie z. B. alleine das Haus zu verlassen, Bahn- oder Bus fahren, Einkaufen, wahrnehmen sozialer Kontakte, andere bestimmte Arbeiten oder Tätigkeiten. Interessanterweise bessert sich die Schwindel Symptomatik durch körperliche Bewegung und Sport, sowie durch angenehme Ablenkung und geringe Mengen Alkohol. Andere psychosomatische Schwindelformen lassen sich bereits im initalen Gespräch auch unabhängig vom Schwindel erfragen, wie z. B. Angststörungen, Panikattacken und Phobien (Agoraphobie, soziale Phobie oder Claustrophobie). Sehr oft bestehen auch Komorbiditäten wie Depression oder Persönlichkeitsstörungen, wo es manchmal nicht ganz klar ist ob es einen direkten Zusammenhang mit dem Schwindel gibt oder welches von beiden denn zuerst aufgetreten ist. Eine psychopathologische Genese wird seitens der Patienten oftmals bestritten und äußerst selten ein möglicher Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Schwindelsymptome und einer psychosozialen Belastungssituation spontan berichtet. Hier sollte bei dem Verdacht auf eine somatoforme Genese unbedingt aktiv nachgefragt werden. Die klinische Untersuchung wie auch in der Zusatzdiagnostik bestehend aus MRT des Schädels und Nystagmografie inklusive kalorischer Testung ist normal, es sei denn es liegt ein sekundär somatoformer Schwindel (phobischer Schwankschwindel) vor dem z. B. eine Neuritis vestibularis vorausgegangen ist. Die Therapie richtet sich selbstverständlich nach dem zugrundeliegenden Auslöser. Bei Verdacht auf eine schwerwiegende psychosomatische Grunderkrankung sollte eine psychosomatischepsychotherapeutische Behandlung so schnell wie möglich angestrebt werden. In Abhängigkeit von der Ausprägung der Symptomatik kann eine supportive antidepressive, Angst behandelnde Therapie z. B. mit einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI; z. B. Citalopram 2 mg tgl.) ergänzt werden. Eine verhaltenstherapeutische Intervention ersetzen kann dies aber nicht. Bei leichter betroffenen Patienten und insbesondere beim unkomplizierten phobischen Schwankschwindel besteht die Basis der Therapie im Wesentlichen aus einer gründlichen Aufklärung des Patienten und der Vermittlung der Erkenntnis, dass er grundsätzlich organisch gesund ist und sein Problem auf psychischer Ebene beruht. Darüber hinaus sollte man die Patienten zur Eigendesensibilisierung anleiten um die zum Teil sehr ausgeprägten Vermeidungsverhaltensschablonen zu durchbrechen und schließlich zu überwinden. Hierbei sollen Situationen, die aus Angst Schwindel auszulösen oder zu verstärken bisher gemieden wurden, bewusst gesucht werden. Auch regelmäßiger Ausdauersport hat einen unterstützenden Effekt zur Desensibilisierung und Rekalibrierung des Gleichgewichtssystems und der psychologischen Rückmeldung, dass körperliche Bewegung es eher besser als schlechter macht. Diese einfachen Mittel helfen den allermeisten Patienten bereits beträchtlich weiter, und führt auch bei schwerwiegenderen Fällen in Kombination mit einer verhaltenstherapeutischen Intervention bei ca. 75 % der Betroffenen zu einer Beschwerdebesserung [8, 9 ]. Eine weitere und wiederholte Inanspruchnahme anderer Fachärzte ist nicht sinnvoll und kontraproduktiv, da der Patient so an der bisher unerkannten organischen Genese seiner Schwindelbeschwerden festhält. Morbus Menière Als Ursache des M. Menière wird ein endolymphatischer Hydrops im Innenohr mit Einreißen der Reissner-Membran angenommen. Die Angaben zur Häufigkeit schwanken beträchtlich mit 3 22 % [ 1, 11 ] und sind auf Spezialambulanzen bezogen. Bei diesem Krankheitsbild besteht meist eine eindrückliche Symptomatik aus einem rezidivierend, attackenförmig auftretenden Drehschwindel mit einer Dauer von mehreren Stunden (mindestens aber 2 min) sowie einer Hörminderung, Ohrdruck und/oder Tinnitus auf einem Ohr. In den seltensten Fällen treten bis zu 2 Attacken an einem Tag auf. Diese werden manchmal begleitet von einer gerichteten Fallneigung und einem Spontannystagmus zur Gegenseite. Häufig besteht zusätzlich Übelkeit und Erbrechen. In seltenen Fällen kann es zu einer Verbesserung des Hörvermögens während der Attacke kommen (Lermoyez- Syndrom). In ca. 3 % der Fälle geht der Ohrdruck oder die Hörminderung dem Schwindel voraus. Im Verlauf der Erkrankung kann es zu einem bilateralen Befall (bis 5 %) [ 12 ], einer persistierenden Hörminderung (meist als Tiefton-Schwerhörigkeit) bis hin zur Ertaubung kommen sowie zu einem residuellen peripher-vestibulären Defizit. Bei entsprechendem Verdacht ist die Audiometrie eine obligatorische Untersuchung. Nach langjährigem Verlauf treten vielfach aufgrund der hochgradigen persistierenden vestibulären Schädigung keine Attacken mehr auf. Im Rahmen einer akuten Attacke können Antivertiginosa wie Dimenhydrinat gegeben werden [ 1 ]. Zur Prophylaxe wird derzeit eine hochdosierte Therapie mit Betahistin bis 3 48 mg empfohlen [1, 13 ]. Begleitend sollte ein Schwindelkalender zur Evaluation des Therapieerfolgs geführt werden. Obwohl bisher kein signifikanter Effekt der Kombination Triamteren und Hydrochlorothiazid nachgewiesen werden konnte, scheint ein entsprechender Therapieversuch gerechtfertigt [1, 14 ]. In seltenen therapieresistenten Fällen besteht die Indikation zur intratympanalen Applikation von Gentamicin ggf. wiederholt in mehrwöchigen Abständen [ 1 ]. Es wird bewusst auf diese Weise ein peripher vestibuläres Defizit mit allen seinen Konsequenzen induziert, da in einem nicht mehr funktionsfähigen Vestibularorgan keine Attacken mehr auftreten können. Hierdurch werden 75 % der Patienten beschwerdefrei und 93 % deutlich gebessert [ 15 ]. Risiko einer solchen Therapie ist eine zusätzliche cochleäre Schädigung mit Schwerhörigkeit oder Taubheit auf dem betroffenen Ohr. Bzgl. der Saccotomie zur operativen Dekompression als Eskalation der konservativen Therapie gibt es eine weite Varianz der veröffentlichten Ergebnisse von einem Effekt auf Plazebo-Niveau [ 16 ], bis zu einer deutlichen positiven Auswirkung auf die Wahrnehmung der physischen Gesundheit und für Einzelfälle hervorragende Ergebnisse mit weitgehender Beschwerdefreiheit der betroffenen Patienten über Jahre, sodass operative Verfahren wie die Saccotomie weiterhin sehr kontrovers diskutiert werden.

7 Übersicht 559 Vestibuläre Migräne Die wichtigste Differenzialdiagnose zum M. Menière ist die vestibuläre Migräne. Diese manifestiert sich meistens als attackenförmig auftretender Schwindel, mit Übelkeit und Erbrechen über mehrere Minuten bis zu einer halben Stunde mit anschließendem hemikraniellen Kopfschmerz mit den typischen Migräne Begeleitsymptomen wie Photo-/ Phonophobie, Rückzugstendenz und Verschlechterung bei körperlicher Belastung. Die Attackendauer beträgt Minuten bis hin zu vielen Stunden [ 1 ]. Die Symptomatik kann sehr variabel sein und die Schwindelsymptomatik kann ähnlich einer klassischen Migräne-Aura vor dem Kopfschmerz auftreten, aber auch während der Kopfschmerzen vorhanden sein. In bis zu 3 % der Fälle kommt es gar nicht zu Kopfschmerzen, aber zu den typischen Migräne Begleitsymptomen [17, 18 ]. Hilfreich ist in einem solchen Fall das aktive Fragen nach einer Migräne als Vorerkrankung und nach einer positiven Familienanamnese. Die vestibuläre Migräne ist häufig und macht in spezialisierten Ambulanzen einen Anteil von 7 bis 9 % der Patienten aus [17, 19 ]. In der Normalbevölkerung besteht eine Lebenszeitprävalenz von immerhin 1 % [ 2 ]. Treten zusätzlich noch andere Hirnstammsymptome hinzu spricht man von einer Basilarismigräne. Zur Therapie der Attacken und Prophylaxe bei Migräne sei auf die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie verwiesen. Vestibularisparoxysmie Die Vestibularisparoxysmie ist eine seltene Erkrankung des achten Hirnnerven mit einem über Sekunden andauernden Drehoder Schwankschwindel. Eventuell können die Attacken durch Änderung der Kopfposition provoziert oder günstig beeinflusst werden. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist der BPPV, der anhand des rotatorischen nach unten gerichteten Nystagmus nach entsprechender Lagerung gut von der Vestibularisparoxysmie zu unterscheiden ist. Sofern der cochleäre Anteil des N. vestibulocochlearis betroffen ist, kann es auch zu einer einseitigen Hörminderung oder Tinnitus kommen. Pathogenetisch wird ähnlich der Trigeminusneuralgie ein pathologischer Gefäß-Nerven-Kontakt (meist A. cerebelli inferior anterior) angenommen [21 ]. Dieser kann kernspintomografisch mittels CISS-Sequenz (Constructive Interference in Steady State) und Feinschichtung durch den Hirnstamm bei ca. 9 % der Patienten nachgewiesen werden [ 22 ]. Ein Ansprechen auf eine Therapie mit Carbamazepin 2 2 mg tgl. oder Oxcarbazepin 2 3 mg tgl. ist auch diagnostisch wegweisend [ 21 ]. Je nach Ansprechen kann die Dosis weiter gesteigert werden, vorzugsweise sollte ein Retardpräparat eingesetzt werden. Benigner peripherer-paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV) Der benigne periphere paroxysmale Lagerungsschwindel (engl.: benign paroxysmal positional vertigo = BPPV) ist einer der häufigsten Schwindelformen und kann zuverlässig ohne weitere apparative Zusatzuntersuchungen diagnostiziert werden. Hierzu hat sich das modifizierte, diagnostische Lagerungsmanöver nach Dix-Hallpike [23 ] bewährt, bei dem der auf der Untersuchungsliege sitzende Patient mit um 45 gedrehtem Kopf zur Gegenseite zunächst zu einer Seite, dann zur anderen Seite gelegt wird. Handelt es sich um einen BPPV des rechten posterioren Bogengangs so zeigt sich ein charakteristischer Lagerungsnystagmus mit nach unten schlagenden Augen und leicht rotatorischer Komponente bei Lagerung nach rechts. Ursache ist meistens eine Canalolithiasis, wobei von der Otolithenmatrix losgelöste Otokonien in den Bogengang gelangen und sich dort an tiefster Stelle ablegen [ 24 ]. Bei heftigen Bewegungen bewegen sich die Otokonien und verursachen durch die Sogwirkung im Endolymphschlauch eine Auslenkung der Cupula und somit das Schwindelgefühl. Auch an die Cupula selber können sich die Otokonien anheften und einen BPPV auslösen, dann spricht man von Cupulolithiasis. Seltener können auch der horizontale Bogengang (1 %; h-bppv) und der anteriore Bogengang (2 %; a- BPPV) betroffen sein [ 25 ], die man mit speziellen Lagerungsmanövern (h-bppv: Rechts- und Links-Seitenlagerung, p- und a- BPPV: Dix-Hallpike Manöver) eindeutig diagnostiziern kann. Die Therapie des p-bppv besteht aus einfachen Befreiungsmanövern, in dessen Rahmen man versucht, die Otokonien durch gezielte Kopf- und Körperdrehung wieder aus dem Bogengang zu befördern. Besonders bewährt haben sich hierzu die Befreiungsmanöver nach Sèmont [28 ] oder Epley [29 ], wobei beide als gleichwertig angesehen werden können. Das Befreiungsmanöver nach Epley eignet sich für ältere Patienten häufig besser, weil es keine schnellen Richtungswechsel beinhaltet. Für den a-bppv eignet sich das Rahko-Manöver [ 3 ], für den typischen h-bppv die Barbeque-Rotation [ 26 ] und den atypischen h-bppv das Brandt-Daroff-Manöver [ 27 ]. Die Übungen sollten in jedem Fall auch zu Hause vom Patienten noch einige Male durchgeführt werden, bis kein Schwindel mehr ausgelöst werden kann. Die Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass es nach erfolgreicher Befreiung zu einem über wenige Tage anhaltenden leichten Schwankschwindel kommen kann, der spontan sistiert und wahrscheinlich einem ähnlichen Phänomen zugrunde liegt wie dem Landgang nach längeren Schiffsreisen (Mal-de-Debarquement). In bis zu 3 % der Fälle kann es innerhalb der ersten 6 Monate zu einem Rezidiv kommen [31 ]. Fazit Schwindel gehört zu den häufigsten Symptomen in der Medizin überhaupt und stellt zum Teil eine große diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Die allermeisten dieser Erkrankungen lassen sich allerdings mit etwas Erfahrung, einfachen klinischen Mitteln und wenigen apparative Zusatzuntersuchungen zuverlässig diagnostizieren und häufig gut behandeln. Die integrierte Versorgung sorgt für eine Verbesserung innerhalb der ambulanten Versorgungsstrukturen für die häufig unter größtem Leidensdruck stehenden Patienten. Wir sind der Überzeugung, dass bei vorliegender klar definierter Arbeitsdiagnose, die außerhalb des Zentrums fortgeführte ambulante Therapie und Betreuung mit den bestehenden ambulanten Strukturen in Deutschland ausreichend und zielführend in Bezug auf die Genesung des Patienten ist. Stationäre Behandlungen sind für die allermeisten Patienten nicht notwendig. Die integrierte Versorgung von Schwindelpatienten bietet somit ein hohes Einsparpotenzial sowohl in finanzieller Hinsicht als auch bzgl. des Einsatzes von Ressourcen unseres Gesundheitssystems bei aus unserer Sicht mindestens gleichwertiger Versorgungsqualität.

8 56 Übersicht Zur Person PD Dr. med. Mark Obermann. Der am 1976 in Göttingen geborene Vater von 3 Kindern hat nach Abschluss seines Medizinstudiums 23 an der Universität Köln, seine klinische Ausbildung zum Facharzt für Neurologie 29 am Universitätsklinikum Essen absolviert und wurde 21 Oberarzt der Klinik und Leiter des Schwindel-Zentrum Essen. Die Habilitation und venia legendi für Neurologie erfolgte 21. Seine wissenschaftlichen Interessen liegen in der Erforschung der zugrundeliegenden Mechanismen der Chronifizierung von häufigen neurologischen Erkrankungen und der Adaptationsfähigkeit und Plastizität des menschlichen Gehirns. Interessenkonflikt Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1 Brandt TD M, Eckhardt-Henn A et al. Schwindel Diagnostik. 4. ed. Stuttgart, New York : Georg Thieme Verlag ; 28 2 Neuhauser H K, Radtke A, von Brevern M et al. Burden of dizziness and vertigo in the community. Arch Intern Med 28 ; 168 : Kattah J C, Talkad A V, Wang DZ et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 29 ; 4 : Vibert D, Liard P, Hausler R. Bilateral idiopathic loss of peripheral vestibular function with normal hearing. Acta Otolaryngol 1995 ; 115 : Brandt T, Schautzer F, Hamilton D A et al. Vestibular loss causes hippocampal atrophy and impaired spatial memory in humans. Brain 25 ; 128 : Zingler V C, Cnyrim C, Jahn K et al. Causative factors and epidemiology of bilateral vestibulopathy in 255 patients. Ann Neurol 27 ; 61 : Zingler V C, Weintz E, Jahn K et al. Follow-up of vestibular function in bilateral vestibulopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 28 ; 79 : Strupp M, Glaser M, Karch C et al. The most common form of dizziness in middle age: phobic postural vertigo. Nervenarzt 23 ; 74 : Huppert D, Strupp M, Rettinger N et al. 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