Heinz Häfner Schizophrenie Erkennen, verstehen, behandeln

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1 Unverkäufliche Leseprobe Heinz Häfner Schizophrenie Erkennen, verstehen, behandeln 128 Seiten, Paperback ISBN: Verlag C.H.Beck ohg, München

2 1. Einleitung Erkrankungen an Schizophrenie werden auch heute noch von vielen Betroffenen mit großer Sorge erlebt. Ein Grund dafür sind Vorurteile, die seit langem die Vorstellungen von dieser Krankheit geprägt haben. Wissen und Verständnis gegenüber einem Menschen, den die Krankheit heimgesucht hat, sind aber notwendig. Wenn die äußere und die innere Wahrnehmung anstelle sachgetreuer Abbilder der Wirklichkeit verzerrte Eindrücke und Vorstellungen liefern, so ist dies für den Kranken Grund tiefer Verunsicherung. Er braucht in dieser Situation vertrauenswürdige Wirklichkeitsnähe und den Beistand seiner nächsten Angehörigen und Freunde. Da schizophrene Erkrankungen das individuelle Lebenszeitrisiko liegt, abhängig von einer engen gegenüber einer weiten Definition der Diagnose, bei 0,6 1,6 % nicht sehr selten sind, müssen wir mit der Möglichkeit rechnen, dass sie auch uns persönlich treffen können. Wir sollten deshalb über ein hinreichendes Maß an Wissen über diese Krankheit verfügen, um vorbereitet zu sein und sinnvoll handeln zu können. Gelegentlich weist ein Kranker nach akutem Ausbruch einer Schizophrenie mangels Krankheitseinsicht Verständnis und Hilfe zurück, obwohl er sie bitter nötig hätte. Gerade dann ist es notwendig zu wissen, was in der Krankheit geschieht und wie man schwierige Situationen bewältigen kann. Anders als man in vielen Büchern noch heute lesen kann, ist davon auszugehen, dass schizophrene Erkrankungen den Kern der Persönlichkeit nicht zerstören. Das war einst zu befürchten, als mehrjährige Anstaltsaufenthalte unter unzumutbaren Bedingungen die Kranken vom sozialen und geistigen Leben ausgeschlossen hatten. In Deutschland gehört diese Praxis glücklicherweise der Vergangenheit an. Schizophrene Krankheitsprozesse schreiten auch nicht unaufhaltsam zu einer totalen Demenz fort

3 8 1. Einleitung wie neurodegenerative Erkrankungen, etwa jene vom Alzheimer-Typ. Sie weisen jedoch ein hohes Maß an Vielgestaltigkeit ihrer mitunter lebenslangen Verläufe auf. Für den Fachmann ist das Wissen um die Dysfunktionen des Gehirns in der Psychose und um die neurochemischen Mechanismen medikamentöser Behandlung ebenso notwendig wie das Verständnis für die veränderte Erlebniswelt des Kranken und für die Lebensprobleme, die mit der Krankheit aufgebrochen sind. Die Inhalte der scheinbar irrealen Erlebniswelt in der Psychose spiegeln Ängste und Verzweiflung, Hoffnungen und Freuden des Kranken wider. Manche ungewöhnlichen Symptome der Psychose sind nichts anderes als Gedanken, Phantasien oder Traumbilder, wie wir sie alle kennen, angenehmer oder unangenehmer, grotesker oder harmloser Art, nur dass der Kranke weitgehend die Fähigkeit verloren hat, sie als seine eigenen Schöpfungen wahrzunehmen. Dieses Buch will Ärzten, Psychologen, Schizophreniekranken und ihren Angehörigen ein konzentriertes Wissen und einen Einstieg in das Verstehen der als Schizophrenie bezeichneten Erkrankungen vermitteln. Es will Wege und Formen der Behandlung, deren Wirksamkeit und Risiken aufzeigen und Hinweise zur Bewältigung der eigenen Krankheit oder zu einem hilfreichen Umgang mit einem an Schizophrenie Erkrankten geben. 1

4 2. Was ist Schizophrenie? Schizophrenie, eine Krankheit, die wir vorerst als Einheit behandeln werden, obwohl man ihr nach neuerem Wissen damit nicht gerecht wird, ist vornehmlich durch das Kernsyndrom «Wahn, Sinnestäuschungen und Denkstörungen» charakterisiert. Sie tritt in Form dieses Kernsyndroms in allen Ländern und Kulturen auf. Nur die kulturbestimmte und persönliche Ausgestaltung der Krankheit ist in stärkerem Maße individuell geprägt. Die Kulturunabhängigkeit des Kernsyndroms und die Tatsache, dass es überall, wo es Menschen gibt, in gleicher Weise auftritt, während es bisher bei keiner Tierart beobachtet wurde, führt zur Annahme, dass wir es mit einem präformierten Reaktionsmuster des menschlichen Gehirns zu tun haben. Das bedeutet nicht, dass der Schizophrenie eine einzige Ursache unterstellt würde. Vielmehr kann das beschriebene Kernsyndrom, das man auch als Psychose bezeichnet, von mehreren Grundkrankheiten angestoßen werden. Die Tatsache, dass das menschliche Gehirn nur über eine relativ kleine Zahl psychopathologischer Reaktionsmuster verfügt, die durch eine weitaus größere Zahl von Ur sachen in Gestalt verschiedener Funktionsstörungen des Ge - hirns hervorgerufen werden, ist früh erkannt worden. Beispiele für andere präformierte Reaktionsmuster sind Depression und Demenz, die als solche auch von mehreren Grundkrankheiten angestoßen oder wie die Depression durch psychische Belastungen in Gang gesetzt werden können. Wahn, Sinnestäuschungen oder Halluzinationen fasst man als «positive» Symptome zusammen. Dieser Begriff resultiert aus der Tatsache, dass sie als psychopathologische Phänomene erfahren werden, die zu den normalen psychischen Abläufen hinzutreten. Unter «negativen» Symptomen werden Minderungen normaler Leistungen verstanden, beispielsweise von Aufmerksamkeit und von emotionaler Intensität des Erlebens in

5 10 2. Was ist Schizophrenie? Gestalt der «Affektverflachung». Auch die Minderung oder Verlangsamung von Initiative, Spontaneität, Sprache und Bewegung gelten als negative Symptome. Eine erste Gruppe von psychotischen Symptomen sind Sinnestäuschungen. Die häufigste Form schizophrener Sinnestäuschungen ist das Hören menschlicher Stimmen. Seltener sind irreale Wahrnehmungen auf anderen Sinnesgebieten, etwa beim Sehen wie die Halluzinationen Lauras in unserem zweiten Fallbeispiel (Abschnitt 2.2). Auf dem Höhepunkt der Psychose ist oft das Bewusstsein von Krankheit, die Einsicht in die Irrealität einzelner krankhafter Erlebnisse, nicht mehr vorhanden. Bei den Denkstörungen unterscheidet man zwischen subjektiven Störungsmustern, etwa der unerwarteten kurzfristigen Unterbrechung des Gedankengangs, des Eindrucks, fremde Gedanken denken zu müssen oder eigene Gedanken beeinflusst oder weggenommen zu bekommen, und schließlich der Überzeugung, die eigenen Gedanken könnten die Gedanken anderer bestimmen oder uneingeschränkt von Fremden mitgelesen oder mitgedacht werden. Unter objektiven Denkstörungen versteht man vor allem einen mehr oder weniger erheblichen Mangel an vernünftigem Zusammenhang, der «determinierenden Tendenz» des Denkens und der grammatikalischen Gestaltung. Diese Denkstörungen werden je nach Ausmaß als Danebenreden, Ideenflucht, Zerfahrenheit oder im Extremfall als «Wortsalat» bezeichnet. Im Erlebnisbereich der beschriebenen Symptomdimensionen kommt es oft zum Herausfallen aus der gemeinsamen Welt von Wahrnehmung, Einsicht und Kommunikation. Das macht die tiefe Verunsicherung verständlich, die schizophren Erkrankende vor allem in der ersten psychotischen Episode erleben. Es macht auch verständlich, weshalb viele Angehörige glauben, jeden Zugang zum Verständnis des Erkrankten verloren zu haben. Doch sind viele Kranke besonders nach langem Bestehen der Symptome gewissermaßen «nebendran» («doppelte Buchführung») noch zu realistischer Kommunikation und rationaler Alltagsbewältigung fähig. Die Schizophrenie verläuft überwiegend in unregelmäßig auftretenden psychotischen Episoden. Glücklicherweise währt eine

6 2. Was ist Schizophrenie? 11 psychotische Episode zumeist nicht lange. Wenn sie frühzeitig und erfolgreich behandelt wird, bleibt sie oft nur einige Tage bis wenige Wochen bestehen. Bei etwa 20 % der Kranken hat es damit sein Bewenden, d. h., es kommt nach einer psychotischen Episode weder zu Rückfällen noch zu überdauernden Folgen. Die verbleibenden 80 % weisen stark unterschiedliche Verlaufsformen auf. Den meisten psychotischen Episoden folgt jeweils eine Rückkehr zur Symptomfreiheit oder auf ein geringeres Symptomniveau. Nur ein kleiner Anteil schizophrener Erkrankungen zeigt einen meist langsam fortschreitenden Verlauf, der mit einer Abnahme der kognitiven Leistungsfähigkeit und der Verminderung sozialer, mentaler und emotionaler Aktivitäten einhergeht. Er führt auf diese Weise allmählich zu wachsender Vereinsamung und schließlich zum Autonomieverlust mit Unterstützungsbedürftigkeit in mehreren Lebensdomänen. Diese schweren Verläufe der Schizophrenie wurden lange Zeit als charakteristisch für das Leiden angesehen. Ein entscheidender Grund dafür waren die bis um 1970 üblichen jahrelangen Anstaltsaufenthalte mit Entzug der sozialen und geistigen Anregungen. Glücklicherweise weist der Krankheitsverlauf in unseren Tagen nur in einem kleineren Teil der Krankheitsfälle einen derart schweren Verlauf und im Mittel keinen zur Verschlechterung führenden Trend mehr auf (s. Abschnitt 4.4). Wir sind von der traditionellen Darstellung der Schizophrenie und ihrer Kernsymptomatik ausgegangen. Die Forschung der letzten zwei Jahrzehnte hat jedoch erwiesen, dass die häufigste Symptomdimension der Schizophrenie vom Krankheitsausbruch bis in den Langzeitverlauf die Depression ist. Schizophrenie bricht meist mit depressiver Verstimmung, Angst und Unruhe aus, denen eine wachsende Zahl negativer Symptome und funktioneller Beeinträchtigung folgt, bis nach dieser sogenannten präpsychotischen Prodromalphase das erste psychotische Symptom und der Anstieg der psychotischen Episode auftreten. Inzwischen wissen wir auch, dass der erste Kontakt eines an Schizophrenie Erkrankten mit einem Psychiater und damit der Beginn der Behandlung in den meisten Ländern, so auch in

7 12 2. Was ist Schizophrenie? Deutschland, überwiegend erst mehrere Jahre nach dem Ausbruch der Krankheit erfolgt. Der Grund für dieses Versäumnis ist nachvollziehbar. Die Krankheit wird in erster Linie aufgrund der psychotischen Symptome wahrgenommen und diagnostiziert. Ihre heute übliche Behandlung konzentriert sich auf die Bekämpfung der «lauten» Psychose. Für die Therapie der «leisen» Negativsymptomatik sind aufwendige Verfahren erforderlich, und die «stille» Depression wurde oft übersehen. In rund 75 % der Fälle ist die Psychose nicht das erste, sondern das Endstadium der Prodromalphase. In etwa 70 % aller schizophrenen Ersterkrankungen geht dem ersten psychotischen Symptom eine mehr als einjährige präpsychotische Prodromalphase voraus. Durch einen verspäteten Arztkontakt zu einem Zeitpunkt, zu dem häufig bereits die sozialen Folgen, etwa Studienabbruch oder Arbeitslosigkeit, eingetreten sind, werden Chancen der Behandlung versäumt. 2.1 Wie geht man mit einem an Schizophrenie Erkrankten um? Die unter der Diagnose Schizophrenie zusammengefassten Krankheiten lassen sich mit biologischen Messwerten noch nicht diagnostizieren. Aus diesem Grund dienen die aus der Selbstbeobachtung der Kranken mitgeteilten Erlebnisse und die vom Untersucher beobachteten Verhaltensänderungen als Grundlage der Diagnose. Eine schizophrene Erkrankung kann auf dieser Basis heute in aller Welt von gut ausgebildeten Psychiatern verlässlich diagnostiziert werden. Bei Forschungsprojekten, die eine exakte Diagnose erfordern, kommen standardisierte Interviewtechniken und neuropsychologische Messverfahren und Tests zur Anwendung. In der Regel ist der Kranke erleichtert, wenn er seine beunruhigenden Erlebnisse einer ihm nahestehenden Person offenbaren kann. Aber nicht jeder Kranke kann sich ohne Scheu mitteilen. Die Voraussetzung, abnorme Erlebnisse, Gedanken und Gefühle mitteilen zu können, ist die Herstellung eines belastba-

8 2.1 Wie geht man mit einem an Schizophrenie Erkrankten um? 13 ren Vertrauensverhältnisses. Das ist bei normalitätsnahen psychischen Störungen, etwa Angst und Depression, einfacher als beim Einstieg in die oft kommunikationsfremde Welt einer Psychose. Ein hinreichendes Maß an spürbarem Wohlwollen und Lebensnähe sowie die schlichte Absicht, dem Kranken die optimale Hilfe zuteilwerden zu lassen, ist eine Grundvoraussetzung auf Seiten des Arztes. Der Versuch, sich dem Kranken dadurch zu nähern, dass man unter Vortäuschung gleicher Meinung seine Wahnideen teilt ein Verfahren, das einstmals als «direkte» psychoanalytische Behandlung der Schizophrenie empfohlen wurde, schafft keine tragfähige Beziehung. Man darf sich nicht darüber hinwegtäuschen, dass viele Kranke trotz ihrer Psychose ein ziemlich gutes Urteilsvermögen darüber behalten, ob ihr Partner aufrichtig und verlässlich ist. Dazu gehört auch, dass dieser Partner schlicht und selbstverständlich für die Realität und ihre unvoreingenommene Bewertung eintritt, selbst wenn sich der Kranke in seinem Wahn davon verabschiedet zu haben scheint. Wesentlich ist dabei, dass er Verständnis für die tiefgreifenden Veränderungen im Innenleben des Kranken entwickelt. Auf dem Höhepunkt der psychotischen Episode sind manche Kranke bei wachem Bewusstsein nicht mehr in der Lage, mit anderen Menschen unvoreingenommen umzugehen. Wenn man intime Gedanken, Gefühle und Handlungen so ungeschützt erlebt, als wüssten andere Menschen davon und manchmal wird dies gerade dem Gesprächspartner oder dem Untersucher zugetraut, so ist tiefes Misstrauen die Folge. Nicht selten fühlen sich solche Kranke als Mittelpunkt der Ereignisse und beziehen nahezu alles zumeist in negativer Bewertung auf sich. Solche Erlebnisse und der Verlust der Autonomie und der Intimität der eigenen Gedanken führen mitunter zu eigenartigen, manchmal bizarr wirkenden Veränderungen in Ausdruck, Sprache und Handlungen. Im Umgang mit dem Kranken ist dann oft ein Wechsel von Passivität und Erregung, von Zugänglichkeit und Ablehnung, der als Ambivalenz bezeichnet wird, wahrzunehmen.