Psychopharmaka im Alter und bei internistischen Erkrankungen

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1 844 Kapitel 13 Psychopharmaka im Alter und bei internistischen Erkrankungen Psychopharmaka im Alter und bei internistischen Erkrankungen O. Benkert Unter Mitarbeit von C. Lange-Asschenfeldt O. Benkert, H. Hippius, Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, DOI / _XX, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 In diesem Kapitel stehen die Risiken von Psychopharmaka im Alter, bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lebererkrankungen, Nierenerkrankungen und Diabetes mellitus im Mittelpunkt. Mitberücksichtigt werden auch AM mit Stellenwert in der psychiatrischen Pharmakotherapie, bei denen es sich nicht um Psychopharmaka im engeren Sinne handelt (z. B. Sildenafil, Orlistat). Die Risikoeinschätzung erfolgt übersichtlich in 4 Tabellen. Allgemeine Gesichtspunkte ergänzen die Übersichten. Die bekannten Risiken jedes einzelnen Psychopharmakons sind jetzt jeweils im Abschnitt 7 Präparate in den Kapiteln 110 aufgeführt Psychopharmaka im Alter Physiologische Alterungsprozesse haben einen starken Einfluss auf Wirkung und Verträglichkeit von AM im ZNS. 44 Entscheidende pharmakokinetische Faktoren sind: 55Reduzierte Körpermasse mit relativ erhöhtem Anteil an Fettgewebe, dadurch zunehmendes Verteilungsvolumen lipophiler AM (wie Psychopharmaka) mit verlängerter systemischer Verweildauer und Wirkung sowie Gefahr der Akkumulation. 55Verminderung des Plasmaproteingehalts, dadurch evtl. erhöhte Konzentration von freien (ungebundenen) AM. 55Eingeschränktes Herzzeitvolumen und Gefäßveränderungen sowie Abnahme von Leber- und Nierenvolumen, dadurch Verringerung des hepatischen und renalen Blutflusses mit Einschränkung von Arznei-

2 13.1 Psychopharmaka im Alter mittelmetabolismus bzw. -elimination; außerdem erhöhte Bioverfügbarkeit für Substanzen mit hoher präsystemischer Elimination. 44 Zu bedenken ist weiterhin das erhöhte Risiko von Interaktionen bei häufig bestehender Polypharmakotherapie im Alter (7 Kap. 16). 44 Pharmakodynamisch finden sich Veränderungen im Bereich der Neurotransmission für fast alle Neurotransmittersysteme; es wurden eine Abnahme der Zellzahl, eine verringerte Rezeptordichte sowie eine Reduktion der Neurotransmittersynthese mit möglichem Einfluss auf Wirkmechanismus bzw. NW-Spektrum verschiedener Psychopharmaka gezeigt: 55Cholinerges System: Erhöhte Empfindlichkeit für periphere und v. a. zentrale anticholinerge Symptome bei Pharmaka mit anticholinergem NW-Profil, also v. a. trizyklische Substanzen, aufgrund einer Verringerung der cholinergen Reserven im Alter (daher erhöhte Neigung zu Verwirrtheitszuständen bzw. Ausprägung deliranter Zustandsbilder). 55Noradrenerges System: Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber adrenolytischen Effekten (v. a. orthostatische Hypotonie). 55Dopaminerges System: Erhöhte Suszeptibilität für EPS bzw. Spätdyskinesien bei D2-antagonistischen Substanzen. Ältere Frauen zeigen eine besonders hohe Sensitivität für diese NW. Daher sollten bei älteren Patienten mit schizophrenen Störungen eher AAP eingesetzt werden. 55Serotonerges System: Erhöhte Disposition für NW bei serotonergen AM (Agitation, Inappetenz, Dyspepsie, sexuelle Dysfunktion). 44 Einfluss psychosozialer Faktoren auf die Pharmakotherapie im Alter: Minderung der Adhärenz durch soziale Isolation, vermehrte NW, komplizierte Behandlungsschemata, Versorgungsprobleme, kognitive Beeinträchtigung (7 Kap. 6). >> Bei der medikamentösen Behandlung geriatrischer Patienten ist stets an eine Dosisanpassung zu denken. In der Regel sind geringere Dosen und langsame Aufdosierung (»start low, go slow«) unter sorg fältiger Überwachung relevanter Parameter (Nierenfunktion, Leber parameter, kardialer Status) anzustreben. Zur Sicherung der Adhä renz sollten Verwandte oder Pflegepersonen einbezogen w erden. Das therapeutische Regime ist so einfach wie möglich zu halten und sollte regelmäßig überprüft werden, Medikation ist in übersicht licher Form anzubieten, am besten als tägliche Einmal gabe. Schnell lösliche bzw. flüssige Präparationen können die Anwendung bei kontrollierter Applikation erleichtern. Polypharmazie, interaktions trächtige und sehr lang wirksame AM (HWZ > 24 h) sind möglichst zu vermeiden. Auf häufig bestehende internistische und weitere Komorbiditäten ist bei der Psychopharmakotherapie be sonders zu achten.

3 Lithium [Asenapin], Flupenthixol, Fluphenazin, Haloperidol, Olanzapin, Perphenazin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon, Zuclopenthixol BZD (außer Lorazepam, Oxazepam) Carbamazepin, Lamotrigin, Valproat Acamprosat, Buprenorphin, Bupropion, Buspiron, L-Dopa/Benserazid, Liraglutid, Modafinil, Naltrexon, Natriumoxybat, Nikotin, Pramipexol, Ropinirol, [Rotigotin], Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil Amisulprid, Aripiprazol, Melperon, Pipamperon, Sulpirid Lorazepam, Oxazepam, Pregabalin, Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon Orlistat Antipsychotika Anxiolytika/Hypnotika Stimmungsstabilisierer Andere Pharmaka/ Psychopharmaka Disulfiram Clozapin, [Loxapin], [Lurasidon], Pimozid, Phenothiazine, Sertindol Tranylcypromin, Trazodon, TZA (außer Nortriptylin) Auswahl der gängigsten Präparate aus den einzelnen Substanzgruppen, basierend auf dem derzeitigen Literaturstand und Empfehlungen der Hersteller, bezogen auf therapeutische Dosisbereiche. Bei Präparaten in eckigen Klammern ist aufgrund einer schmalen Datenbasis nur eine vorläufige Einstufung möglich. TZA trizyklische Antidepressiva, BZD Benzodiazepine. a Bupropion, Nortriptylin, Maprotilin, Mianserin, Milnacipran, Reboxetin, [Vortioxetin] Agomelatin, Duloxetin, Mirtazapin, Moclobemid, SSRI, Tianeptin, Venlafaxin Antidepressiva Memantin Donepezil, Galantamin, Rivastigmin Antidementiva Erhöht Mäßig Risikoeinschätzunga Gering Indikationsgruppe..Tab Risikoeinschätzung im Alter 846 Kapitel 13 Psychopharmaka im Alter und bei internistischen Erkrankungen

4 13.2 Psychopharmaka bei Herz-Kreislauf- Erkrankungen Neben der Risikoeinschätzung in. Tab finden sich weitere Infor mationen zu den Präparaten im entsprechenden Abschnitt des jeweiligen allgemeinen Teils und im Präparateteil der betreffenden Kapitel Psychopharmaka bei Herz-Kreislauf- Erkrankungen In therapeutischer Dosierung besteht für herzgesunde Patienten ein relativ geringes kardiovaskuläres Risiko bei der Anwendung von Psychopharmaka. Allerdings gibt es neue Untersuchungen, die die Unbedenklichkeit von trizyklischen Substanzen und von Butyrophenonen infrage stellen (7 1.5 und 7 3.6). Bei kardiovaskulärer Vorschädigung (insbesondere vorbeschriebene oder latente Erregungsleitungsstörungen, Herzinsuffizienz, KHK, Blutdruckdysregulation) können Psychopharmaka in unterschiedlichem Ausmaß kardiotoxisch wirken (. Tab. 13.2); die wichtigsten Faktoren im NW-Profil sind: 44 Anticholinerge Wirkung (v. a. trizyklische Substanzen): Herzfrequenz erhöhung, Aufhebung bzw. Reduktion der protektiven parasympathischen (vagalen) Wirkung, auch durch Abnahme der Herzfrequenz variabilität. 44 Orthostatische Wirkung (v. a. α1-rezeptor-antagonismus), dadurch z. B. Reflextachykardie, (koronare und zerebrale) Durchblutungsstörungen, Kollapsneigung. 44 Erregungsleitungsstörungen(Depolarisationsstörungen), z. B. durch chinidinartigen und negativ inotropen Effekt trizyklischer Substanzen. 44 Proarrhythmische Wirkung durch mögliche QTc-Zeit-Verlängerung (Repolarisationsstörungen), insbesondere bei Vorliegen von Risiko faktoren und Behandlung mit Antipsychotika ( ). Zur Therapie mit Antidepressiva bei KHK sind in den vergangenen Jahren viel beachtete, z. T. große kontrollierte Studien durchgeführt worden, die v. a. die gute Verträglichkeit von SSRI und Mirtazapin z. T. auch nach akutem Koronarsyndrom belegen (s. unten). Für SSRI ist jedoch einerseits zu beachten, dass es auch zu QTc-Zeit-Verlängerung und Herzrhythmusstörungen kommen kann. Weiterhin besteht ein erhöhtes gastrointestinales Blutungsrisiko, hier ist insbesondere Vorsicht geboten bei Komedikation mit Thrombozytenaggregationshemmern bzw. bei bekannten gastrointestinalen Läsionen (z. B. Ulkuskrankheit) ( ).

5 Haloperidol (niedrige Dosen, p.o.), Quetiapin, Olanzapin, Risperidon, Ziprasidon Carbamazepin [Buprenorphin], Clomethiazol, L-Dopa/Benserazid, Liraglutid, Natriumoxybat, Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin Amisulprid, Aripiprazol, Asenapin, Melperon, Pipamperon, Sulpirid BZD, Pregabalin, Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon Lamotrigin, Valproat Acamprosat, Bupropion, Buspiron, Naltrexon, Orlistat Antipsychotika Anxiolytika/Hypnotika Stimmungsstabilisierer Andere Pharmaka/ Psychopharmaka Atomoxetin, Disulfiram, Methylphenidat, Levomethadon, Methadon, Modafinil, Nikotin, Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil, Vareniclin Lithium Auswahl der gängigsten Präparate aus den einzelnen Substanzgruppen, basierend auf dem derzeitigen Literaturstand und Empfehlungen der Hersteller, bezogen auf therapeutische Dosisbereiche. Bei Präparaten in eckigen Klammern ist aufgrund einer schmalen Datenbasis nur eine vorläufige Einstufung möglich. a Clozapin, Haloperidol (hohe Dosen, i.v.), [Loxapin], [Lurasidon], Pimozid, Phenothiazine (v. a. Thioridazin), Sertindol Duloxetin, [Milnacipran], Moclobemid, Nortriptylin, Reboxetin, Venlafaxin, [Vortioxetin] Agomelatin, Bupropion, Mianserin, Mirtazapin, SSRI, Tianeptin Antidepressiva Maprotilin, Tranylcypromin, Trazodon, TZA (außer Nortriptylin) Donepezil, Galantamin, Rivastigmin Memantin Antidementiva Erhöht Mäßig Risikoeinschätzunga Gering Indikationsgruppe..Tab Risikoeinschätzung bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen 848 Kapitel 13 Psychopharmaka im Alter und bei internistischen Erkrankungen

6 13.4 Psychopharmaka bei Nierenerkrankungen Psychopharmaka bei Lebererkrankungen Wie alle AM unterliegen auch Psychopharmaka einer mehr oder weniger ausgeprägten hepatischen Verstoffwechselung bzw. biliären Exkretion. Je nach Ausmaß kommt es bei Leberinsuffizienz primär unabhängig von der Ätiologie für überwiegend hepatisch entgiftete Pharmaka zu einer verlängerten Eliminations-HWZ bzw. Plasmaspiegelerhöhung und Gefahr der Akkumulation aufgrund 44 von Absorptionsverzögerung bei portaler Hypertension, 44 erhöhter Bioverfügbarkeit bei Substanzen mit hoher präsystemischer Elimination, 44 eingeschränkten oxidativen Ab- bzw. Umbaus und eingeschränkter Konjugation (gestörter Phase-I- und Phase-II-Metabolismus), 44 erhöhter Konzentration des freien Wirkstoffs bei eingeschränkter hepatischer Plasmaalbuminsynthese, 44 vergrößerten Verteilungsvolumens bei Aszites- und Ödembildung. Hieraus ergeben sich für die meisten Psychopharmaka Konsequenzen hinsichtlich notwendiger Dosisanpassung (z. B. reduzierte Initial- und Zieldosis, langsame Aufdosierung), notwendiger zusätzlicher Kontrollen bzw. möglicher Kontraindikationen (. Tab. 13.3) Psychopharmaka bei Nierenerkrankungen Unabhängig von der Ätiologie ergeben sich bei Nierenfunktionsstörungen bzw. -insuffizienz für Auswahl und Dosierung von Psychopharmaka wichtige Konsequenzen: 44 Das Ausmaß der renalen Elimination eines AM bzw. seiner Metaboliten bestimmt den Risikograd seiner Anwendung und die eventuelle Not wendigkeit von Dosisanpassung und Verlaufskontrollen (laborchemische Nierenparameter, v. a. Harnretentionswerte und Clearance, Plasmaspiegelbestimmung etc.;. Tab. 13.4). 44 Neben der verzögerten Elimination können Nierenerkrankungen auch negativen Einfluss auf die Plasmaproteinbindungskapazität haben, z. B. durch Erniedrigung des Serum-pH-Werts bei Urämie sowie Hypo proteinämie beim nephrotischen Syndrom. 44 Bei dialysepflichtigen Patienten sind Psychopharmaka mit hoher Plasmaproteinbindungskapazität (z. B. SSRI) zu bevorzugen, da diese kaum durch die Dialyse eliminiert werden. Substanzen mit potenziell ortho statischen NW sollten wegen der häufigen dialyseinduzierten Hypotonie vermieden werden. Orientierende Plasmaspiegelbestimmungen sind hilfreich bei der Dosisfindung.

7 Aripiprazol, [Asenapin], Butyrophenone, Chlorprothixen, Flupentixol, Fluspirilen, [Lurasidon], Olanzapin, Pimozid, Quetiapin, Risperidon, Sertindol, Ziprasidon, Zuclopenthixol Lang wirksame BZD (z. B. Chlordiazepoxid, Diazepam, Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon) Carbamazepin, Lamotrigin Acamprosat, Atomoxetin, Buprenorphin, Bupropion, Clomethiazol, Disulfiram, Methylphenidat, Modafinil, Naltrexon, Nikotin, Pramipexol, Ropinirol, [Rotigotin], Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil Amisulprid, Sulpirid Kurz wirksame BZD (z. B. Lorazepam, Oxazepam), Pregabalin Lithium L-Dopa/Benserazid, Orlistat, Vareniclin Antipsychotika Anxiolytika/Hypnotika Stimmungsstabilisierer Andere Pharmaka/ Psychopharmaka Levomethadon, [Liraglutid], [Natriumoxybat] Valproat Agomelatin, Tranylcypromin, TZA Auswahl der gängigsten Präparate aus den einzelnen Substanzgruppen, basierend auf dem derzeitigen Literaturstand und Empfehlungen der Hersteller, bezogen auf therapeutische Dosisbereiche. Bei Präparaten in eckigen Klammern ist aufgrund einer schmalen Datenbasis nur eine vorläufige Einstufung möglich. a Clozapin, [Loxapin], Phenothiazine (v. a. Chlorpromazin) Bupropion, Duloxetin, Moclobemid, Reboxetin, SSRI, Mianserin, Mirtazapin, Trazodon, Venlafaxin, [Vortioxetin] Milnacipran, Tianeptin Antidepressiva Galantamin Donepezil Memantin, Rivastigmin Antidementiva Erhöht Mäßig Risikoeinschätzunga Gering Indikationsgruppe..Tab Risikoeinschätzung bei Leberfunktionsstörungen 850 Kapitel 13 Psychopharmaka im Alter und bei internistischen Erkrankungen

8 Amisulprid, Clozapin, [Loxapin], Sulpirid Alprazolam, Dikaliumclorazepat, Pregabalin, Oxazepam Lithium [Acamprosat], [Natriumoxybat], Pramipexol Bupropion, Duloxetin, Mianserin, Milnacipran, Mirtazapin, Reboxetin, Tianeptin, Tranylcypromin, Trazodon, Venlafaxin Aripiprazol, Asenapin, Chlorprotixen, Flupentixol, Fluspirilen, [Lurasidon], Pimozid, Phenothiazine, Risperidon, Ziprasidon, Zuclopenthixol Sonstige BZD (z. B. Diazepam) Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, Oxcarbazepin Buprenorphin, Bupropion, Buspiron, Clomethiazol, Disulfiram, Levomethadon, [Liraglutid], [Methylphenidat], Modafinil, Naltrexon, Ropinirol, Rotigotin, Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil, Vareniclin Agomelatin, Moclobemid, SSRI, TZA, Vortioxetin Butyrophenone, Olanzapin, Quetiapin, Sertindol Chlordiazepoxid, Lorazepam, Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon Valproat Atomoxetin, L-Dopa/ Benserazid, Nikotin, Orlistat Antidepressiva Antipsychotika Anxiolytika/Hypnotika Stimmungsstabilisierer Andere Pharmaka/ Psychopharmaka Auswahl der gängigsten AM aus den einzelnen Substanzgruppen, basierend auf dem derzeitigen Literaturstand und Empfehlungen der Hersteller, bezogen auf therapeutische Dosisbereiche. Bei Präparaten in eckigen Klammern ist aufgrund einer schmalen Datenbasis nur eine vorläufige Einstufung möglich. BZD Benzodiazepine. a Donepezil, Memantin, Rivastigmin Galantamin Antidementiva Erhöht Mäßig Risikoeinschätzunga Gering Indikationsgruppe..Tab Risikoeinschätzung bei Nierenfunktionsstörungen 13.4 Psychopharmaka bei Nierenerkrankungen

9 Kapitel 13 Psychopharmaka im Alter und bei internistischen Erkrankungen Psychopharmaka bei Diabetes mellitus 44 Diabetes hat in Deutschland eine Prävalenz von ca. bis zu 8% mit einem Gipfel von bis zu 22% in der Altersklasse der 70- bis 75-Jährigen. Unterschieden werden der Diabetes Typ 1, bei dem es im Rahmen einer Autoimmunpathogenese zu einer selektiven Zerstörung der insulinproduzierenden β-zellen der Langerhansschen Inseln des Pankreas kommt, vom Diabetes Typ 2 als Zustand einer (erworbenen), meist in der 2. Lebenshälfte auftretenden Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel. 9095% aller Diabetespatienten sind Typ-2-Diabetiker. Durch ansteigende allgemeine Prävalenz infolge Überernährung, Bewegungsarmut und Überalterung der Bevölkerung nimmt die Bedeutung des Diabetes auch für die Psychopharmakotherapie zu (. Tab. 13.5). 44 Diabetes ist die häufigste endokrine Störung bei internistischen Patienten, die Psychopharmaka erhalten. Bei psychiatrischen Patienten kommt Diabetes unabhängig von anderen Faktoren signifikant häufiger vor als in der allgemeinen Bevölkerung. Vor allem ist die Prävalenz von Hyper glykämien, Glukoseintoleranz und diabetischen Komplikationen bei Patienten mit Major Depression und Schizophrenie unabhängig von der psychiatrischen Medikation erhöht. Das Vorliegen eines klinisch manifesten Diabetes ist seinerseits ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten einer depressiven Störung sowie einer Demenz (sowohl vaskulär als auch neurodegenerativ). 44 Diabetes Typ 2 ist häufig Teil des metabolischen Syndroms. Vor allem bestimmte AAP können ein metabolisches Syndrom auslösen ( ) über zunächst voneinander unabhängige negative Beeinflussung von Körpergewicht, Fettstoffwechsel und Glukosetoleranz. Risikoein schätzung in absteigender Reihenfolge: Clozapin Olanzapin > Quetiapin > Risperidon > Aripiprazol Ziprasidon (s. auch. Tab. 13.5). 44 Da Übergewicht und Lebensalter die wichtigsten Risikofaktoren des Diabetes Typ 2 sind und bei manifester Erkrankung zunehmendes Körper gewicht die Kontrollierbarkeit des Blutzuckerspiegels verschlechtert, sollten bei Diabetikern adiposogene Psychopharmaka vermieden werden. Dies gilt v. a. für Substanzen mit einer H1- und 5-HT2-antagonistischen Wirkkomponente wie trizyklische Verbindungen. 44 Einige wenige Psychopharmaka können über eine Gewichtsreduktion und z. T. auch gesteigerte Insulinsensitivität eine Verbesserung einer hyperglykämischen Stoffwechsellage bewirken. Bei gut eingestelltem Diabetes und Notwendigkeit einer Behandlung mit psychotropen Substanzen ist darüber hinaus daher auch an die Gefahr von Hypoglykämien zu denken, die insbesondere bei einigen SSRI (v. a. Fluoxetin), besonders aber bei MAOH gegeben ist.

10 Valproat Bupropionb, Disulfiram, L-Dopa/ Benserazid, [Natriumoxybatb] Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, Oxcarbazepin Acamprosat, Atomoxetin, Liraglutid, Lithium, Methylphenidatb, Modafinil, Orlistatb, Prami pexol, Ropinirol, [Rotigotin], Vareniclin Stimmungs stabilisierer Andere Pharmaka/ Psychopharmaka Auswahl der gängigsten Präparate aus den einzelnen Substanzgruppen, b asierend auf dem derzeitigen Literaturstand und Empfehlungen der Hersteller, bezogen auf therapeutische Dosisbereiche. Bei Präparaten in eckigen Klammern ist aufgrund einer schmalen Datenbasis nur eine vorläufige Einstufung möglich. b Substanzen führen eher zu Hypoglykämien. a BZD, Buspiron, Prega balinb, Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon Anxiolytika/Hypnotika Clozapin, Olanzapin Phenothiazine, Quetiapin, Risperidon, Sertindol Antipsychotika Amisulprid, Aripiprazol, Asenapin, Butyro phenone, Pimozid, Sulpirid, Thioxanthene, Ziprasidon Reboxetin, Trazodon, Tryptophan, Venlafaxinb Antidepressiva MAOHb Fluoxetinb, Agomelatin, Duloxetinb, Erhöht Mianserin, Mirtazapin, TZA Donepezil, Galantamin, Rivastigmin, Memantin Antidementiva SSRIb, Mäßig Risikoeinschätzunga Gering Indikations gruppe..tab Risikoeinschätzung bei Diabetes mellitus 13.5 Psychopharmaka bei Diabetes mellitus

11 854 Kapitel 13 Psychopharmaka im Alter und bei internistischen Erkrankungen 44 Zu beachten sind mögliche pharmakokinetische Interaktionen von Psychopharmaka mit oralen Antidiabetika (7 Kap. 16), um Blutzuckerschwankungen zu vermeiden. Das Biguanid Metformin sowie der α-glukosidasehemmer Acarbose und Miglitol sind in dieser Hinsicht wegen überwiegend renaler Exkretion bzw. nur minimaler systemischer Absorption (Acarbose) unbedenklich. Zu Metformin existiert nun eine Metaanalyse über 6 kontrollierte Studien, die eine Reduktion der Insulinresistenz und adipositasbezogener anthropometrischer Werte (BodyMass-Index, Hüftumfang) bei schizophrenen Patienten unter Langzeitbehandlung mit AAP zeigen konnte. 44 Aufgrund der häufigen Komorbidität mit anderen internistischen, v. a. Herz- und Nierenerkrankungen ( und ) ist neben einer rationalen Psychopharmakotherapie die kontinuierliche hausärztlich-internistische Kontrolle und Einstellung von Blutzucker- und HbA1c-Wert wie auch kardiovaskulärer Risikofaktoren unerlässlich, was ggf. eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordert.

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