Spinale, epidurale Metastasen

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1 Spinale, epidurale Metastasen Epidemiologie Das Achsenskelett ist nach Lunge und Leber die dritthäufigste Lokalisation von Metastasen. Etwa 40 % ( 5 14 %) aller Karzinompatienten erleiden eine ossäre Metastasierung (mit Kompression der Dura und der nervalen Strukturen) (Barron KD 1959, Walsh GL 1997, Patchell RA 2005). Unbehandelte RM-Kompression führt zu einer Paraparese, -plegie mit StDörung der Miktions- und Defäkationsfunktion (Schaberg J. 1985). Autoptisch finden sich spinale Metastasen in bis zu 90% bei den Patienten, die an einem Krebsleiden verstorben sind (Black P 1979). Obwohl fast alle Tumoren vertebrale Metastasen verursachen können, sind die häufigsten Ursprungsherde Lunge, Mamma, Prostata ( 50 % nach Byrne TN 1992) und das hämatopoetische System. In ungefähr 10% ist die spinale Manifestation die primäre Symptomatik. Bei Kindern ist das Spektrum der Primärtumore anders, wobei das Neuroblastom am häufigsten ist. Bei HIV-Patienten sind Nnon-Hodgkin-Lymphome im Vordergrund. Mit bis zu 70% ist die Thorakalregion der am häufigsten betroffene Abschnitt. In bis zu 68% liegen multiple Wirbelsäulenmetastasen vor (Hirabayashi et al. 2003), besonders bei Mamma- und Prostatakarzinomen. Die Infiltration des Epiduralraumes kann von betroffenen Wirbeln ausgehen oder direkt als hämatogene Metastasen über den arteriellen oder venösen Schenkel. Andererseits können paravertebrale Tumore durch die Foramina intervertebralia in den Epiduralraum vordringen. Symptomatik 95% aller Patienten geben als Erstsymptom Rückenschmerzen oder radikulär verteilte Schmerzen an. Die Anamnese dauert von Wochen bis zu einem Jahr. Eine frühe Diagnose ist wichtig, da die Prognose v.a. hinsichtlich der Lebensqualität wesentlich schlechter wird, wenn neurologische Defizite aufgetreten sind. Leider werden immer noch etwa die Hälfte aller Patienten erst abgeklärt, wenn sich Ausfälle manifestieren. Die mittlere Dauer vom Auftreten erster Symptome bis zur Diagnosestellung beträgt 2 Monate. 76% der Betroffenen haben bei der stationären Aufnahme bereits Paresen, bei bis zu 15% findet sich sogar eine Paraplegie. Ist es zur Entwicklung progredienter neurologischer Ausfälle gekommen, so handelt es sich um einen akuten Notfall. Eine Querschnittslähmung kann apoplektiform auftreten, besonders wenn eine pathologische Kompressionsfraktur eines Wirbelkörpers auftritt. Die Prognose in dieser Situation ist sehr schlecht. 1

2 Diagnostik: Nativröntgensbilder Zeigen Sinterungen, Frakturen, Osteolysen und fehlende Pedikelaugen in der ap-aufnahme sowie die Beschaffenheit der angrenzenden Wirbelkörper und sind damit für die Diagnostik, operative Planung und zur Verlaufsbeurteilung unabdingbar. MRT Methode der ersten Wahl zur Einschätzung des Tumorausmaßes und damit für die operative Planung unbedingt zu fordern. Diese Untersuchung hat die Myelographie weitgehend abgelöst, weil sie informativer und weniger invasiv ist. Eine lumbale Myelographie ist bei einer Rückenmarkskompression mit einem etwa 20%-igen Risiko einer zusätzlichen neurologischen Verschlechterung behaftet sollte deshalb unterbleiben. CT Ergänzt das MRT um die bessere Beurteilbarkeit der knöchernen Strukturen und ist deshalb für die operative Planung notwendig. Systemische Abklärung In der Akutsituation ist immer ein Thoraxröntgenbild und ein EKG notwendig. Eine signifikante pulmonale Metastasierung ist für die Feststellung der Operabilität Voraussetzung. Ein Abdomen-Sono und Skelettszintigraphie sind wünschenswert, um einen Überblick über den möglichen Metastasierungsgrad / Lokalisation des Primarius zu bekommen. Ein ausgedehntes Staging bei bekanntem Primärtumor oder die Suche nach einem unbekannten Primärtumor wird später durchgeführt. Labor Neben der Routinehämatologie wird ein differenziertes weißes Blutbild, Blutsenkung und C- reaktives Protein abgenommen im Hinblick auf einen infektiösen Prozess, der differentialdiagnostisch besonders bei unbekanntem Primärtumor erwogen werden muss. Weiterhin müssen Koagulationsparameter sowie Leber- und Nierenindizes bestimmt werden, da diese Organfunktionen bei einer diffusen Metastasierung pathologisch sein können. Zum Ausschluss einer Hypercalcämie soll auch der Calciumwert im Serum bestimmt werden. Bei unbekanntem Primärtumor werden Prostataphosphatase und CEA mit abgenommen. 2

3 Diagnostisches und therapeutisches Management: Die Dringlichkeit der diagnostischen Abklärung und Therapie ist abhängig von der klinischen Symptomatik. Man unterteilt hierzu in 3 Gruppen: Gruppe 1: Bei neu aufgetretenen und vor allem bei progressiven Zeichen der Myelonkompression besteht ein hohes Risiko der weiteren neurologischen Verschlechterung. In diesem Fall ist eine sofortige diagnostische Abklärung mittels Röntgennativaufnahmen und MRT, sowie eine medikamentöse (s.u.) und ggf. operative Therapie (s.u.) indiziert. Gruppe 2: Bei milder Symptomatik oder stabilem, nicht progressivem Befund ist eine Abklärung innerhalb von 24h ausreichend. Gruppe 3: Bestehen keine neurologischen Defizite so ist die Initiierung einer adäquaten Schmerztherapie und eine ambulante Abklärung bezüglich der spinalen Tumorausdehnung indiziert. Medikamentöse Therapie Bei einem neurologischen Defizit wird sofort mit einer Kortikosteroidtherapie begonnen (z.b. Dexamethason als Bolus 100mg40 mg, dann weiter mit 3x4 8mg für 3 Tage, danach 3x4mg). Anschließend wird die Kortikosteroidtherapie langsam reduziert, z. B. jeden dritten zweiten Tag auf die Hälfte. Kommt es unter dieser Reduktion zu einer neurologischen Verschlechterung, so muss die Dosis temporär wieder erhöht werden. Operative Behandlung Behandlungsziel: Das entscheidende Behandlungsziel ist die Erhaltung und ggf. Verbesserung der Lebensqualität des Patienten (Gehfähigkeit, Sphinkterkontrolle, Schmerzreduktion). Die Erhaltung oder ggf. Wiederherstellung der Gehfähigkeit korreliert darüber hinaus positiv mit der Überlebenszeit des Patienten (Hirabayashi et al. 2003). Kann eine immobilisierende Querschnittlähmung vermieden werden, so bleibt die Gehfähigkeit des Patienten meist bis kurz vor dem Tod erhalten und dies unabhängig von der Aggressivität des Primärtumors. Ein Therapieentscheid sollte im Rahmen eines patientenbezogenen Gesamtkonzeptes nach einer Prognoseabschätzung (z.b.: Score nach Tokuhashi, Tomita) getroffen werden (kurativer 3

4 oder palliativer Ansatz). Unter anderem Einbezug folgender Faktoren: Ausmaß der Metastasierung (spinal und auch extraspinal), Primarius, präoperativer Zustand. Operationsindikationen: Eindeutige Operationsindikationen sind ein innerhalb von Tagen progredientes neurologisches Defizit, ein neurologisches Defizit, das sich unter Radiotherapie verschlechtert, oder ein radio- und chemo-therapieresistenter Tumor. Bei unbekanntem Primärtumor muss im Aallgemeinen eine Histologie gewonnen werden, wobei auch eine CT-gesteuerte Nadelbiopsie möglich ist. Unter pathobiomechanischen Aspekten sind weitere Indikationen gegeben: die singuläre Raumforderung (mit angestrebtem kurativem Ziel), Stabilisierung bei Tumordestruktion und schwere, konservativ nicht beherrschbare Schmerzen. (Wise JJ 1999). Relative individuell zu diskutierende Operationsindikationen: - strahlensensible Tumore (Lymphome, Myelome) - komplette Querschnittslähmung länger als 24 Stunden bestehend - Überlebensprognose < 4 Monate Operationsverfahren: Wirbelkörperersatz und Stabilisierung: Durch einen Wirbelkörperersatz mit Stabilisierung von dorsal oder ventro-dorsal in Kombination mit einer anschließenden Bestrahlung kann eine Verbesserung neurologischer Defizite in 75% und eine Schmerzreduktion in 85% erreichet werden (Sundaresan N et al. 1985). Diese Versorgung ermöglicht neben der Dekompression eine rasche Mobilisierung und damit die Vermeidung der Komplikationen einer Immobilität und damit eine Verbesserung der Prognose des Patienten. Laminektomie: Die Laminektomie ist der alleinigen Strahlentherapie in Bezug auf die Schmerzreduktion unterlegen und mit einem höheren Risiko der neurologischen Verschlechterung des Patienten behaftet. Bei alleiniger Laminektomie ist mit einer iatrogenen Instabilität in ca. 9% der Fälle zu rechnen. 4

5 In den meisten Fällen kommt sie deshalb nur als Notfalloperationsstrategie zur dorsalen Dekompression vom kranialen bis zum kaudalen Ende der Raumforderung in Frage. Sekundär ist die Instrumentierung / Stabilisierung anzustreben. G.Radio- und Chemotherapie Formatiert: Nummerierung und Aufzählungszeichen Diese Modalitäten müssen adjuvant bei allen sensitiven Prozessen eingesetzt werden. Bei Lymphomen und Plasmozytomen und anderen sensitiven Histologien sind diese Modalitäten sehr effizient, so dass bei einem leichten neurologischen Defizit auf ein rechtzeitiges Ansprechen der Therapie gehofft werden kann. Beide Verfahren (Radiatio, Zytostase) können zu erhöhten Wundheilungsstörungen und tiefen Infektionen führen. Vertebroplastie Effektive Methode bei durch Metastasen verursachten Schmerzen. Insbesondere bei Patienten mit geringer Lebenserwartung. (Li AF 2006) Cave: Zementaustritt in den Spinalkanal Schattierungshinweis: Neuer Inhalt hinzugefügt Einzelheit ergänzt (eingefügt) Text beibehalten Gliederung verändert Inhalt verändert oder ergänzt und dabei den Text teilweise umgeformt Rom/He Bos Nov 09 5