Die Rolle der Klinik in der Region

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1 Die Rolle der Klinik in der Region Ev. Akademie Loccum 31. März 2011 Dr. med. Sebastian Stierl Ärztlicher Direktor der Psychiatrischen Klinik Lüneburg gemeinnützige GmbH 1

2 Brauchen wir den Niedersächsischen Weg der Integrierten Versorgung? "Wir haben 30 Jahre lang nichts getan, um die ambulante Versorgung zu verbessern, jetzt müssen auch andere mal eine Chance erhalten " Dr. Werner KISSLING, Die subjektive Seite der Schizophrenie, Hamburg,

3 "Wenn die flächendeckende Versorgung von Schizophreniepatienten in Niedersachsen privatwirtschaftlich neu organisiert werden muss, dann akzeptiert man, dass die gestufte Versorgung von psychisch kranken Menschen vom Hausarzt über den Facharzt zur Tagesklinik und stationären Behandlung als bewährtes System ausgedient hat." Prof. Dr. Peter FALKAI, DNP, 3/2011 (39) 3

4 Wie hat sich der Beitrag der Psychiatrischen Klinik an der Versorgung psychisch Kranker seit der Psychiatrie-Enquete entwickelt? Das Beispiel LKH Lüneburg 4

5 Fachkrankenhäuser für Psychiatrie und Psychiatrie/Neurologie mit festgelegtem Einzugsbereich in Niedersachsen und Bremen, Stand 1974 aus: 100 Jahre Landeskrankenhaus Lüneburg, Hsg. NLKH, Lüneburg, 2001, S. 39 5

6 Empfehlungen zur Verbesserung der psychiatrischen Versorgung in Niedersachsen Bericht der Fachkommission Psychiatrie 1993 "Die Verantwortung psychisch Kranken und ihren Angehörigen gegenüber wird zukünftig kommunal bezogen betrachtet werden müssen. Die Menschen vor Ort, die Kommunalpolitiker einbezogen, müssen sich dieser Verantwortung stellen." Walter Hiller, Sozialminister aus: Empfehlungen zur Verbesserung der psychiatrischen Versorgung in Niedersachsen, Bericht der Fachkommission Psychiatrie, Hrsg. Niedersächsisches Sozialministerium, Hannover, 1993, S. 1 6

7 Wolfram Beins aus: Empfehlungen zur Verbesserung der psychiatrischen Versorgung in Niedersachsen, Bericht der Fachkommission Psychiatrie, Hrsg. Niedersächsisches Sozialministerium, Hannover, 1993, S. 40 7

8 Niedersächsisches Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen für psychisch Kranke (NPsychKG) vom Sozialpsychiatrischer Verbund (SpV) Leitung / Geschäftsführung: Sozialpsychiatrischer Dienst Aufgabe: Sicherstellung der Versorgung durch Zusammenarbeit aller Anbieter von Hilfen, möglichst gemeindenah 8

9 1 NLKH Osnabrück 2 NLKH Wehnen 3 Kreiskrankenhaus Nordhorn 4 Städtisches Krankenhaus Emden 5 Kreiskrankenhaus Norden 6 DRK Wesermünde in Debstedt 7 LKH Lüneburg 8 Psychiatrische Klinik Häcklingen 9 LKH Hildesheim 10 Privat Klinik Liebenburg 11 LKH Göttingen 12 Wahrendorffsche Anstalt Ilten 13 NLKH Wunstorf 14 LKH Königslutter 15 Städt. Nervenklinik Braunschweig 16 Nervenklinik Langenhagen 17 Medizinische Hochschule Hannover 18 Christl. Krankenhaus Quakenbrück 19 Städtisches Krankenhaus Stade 20 Uniklinik Göttingen Gegenwärtiges Einzugsgebiet psychiatrischer Kliniken und Abteilungen aus: Empfehlungen zur Verbesserung der psychiatrischen Versorgung in Niedersachsen, Bericht der Fachkommission Psychiatrie, Hsg. Niedersächsisches Sozialministerium, Hannover, 1993, S. 83 9

10 Die Entwicklung des LKH Lüneburg Gemeindenähe: Abgabe der Versorgungsverpflichtung der Landkreise DAN, OHZ, ROW, VER, STD und SFA Gleichstellung mit somatisch Kranken: Abteilungs-Psychiatrie in Langen-Debstedt, Stade, Rotenburg/W, Walsrode und Uelzen Bedarfsgerechte Versorgung: Regionale Wohnheime, Betreutes Wohnen, Tagesstätten, Tageskliniken, Werkstätten 10

11 Psychiatrische Klinik I: Landkreis Lüneburg Ca Einwohner Psychiatrische Klinik II: Landkreis Harburg Ca Einwohner Gesamt: Ca Einwohner Karte des zukünftigen Versorgungsgebietes des LKH Lüneburg: Landkreise Harburg und Lüneburg aus: 100 Jahre Landeskrankenhaus Lüneburg, Hrsg. NLKH, Lüneburg, 2001, S

12 Was tut eine Psychiatrische Klinik heute, um die Kluft zwischen dem Bett und dem Lebensumfeld des Patienten zu überwinden? 12

13 Netzwerk im Landkreis Harburg ( Einwohner) Vollversammlung Sozialpsychiatrischer Verbund Leitung Sozialdezernat ca. 4 x / Jahr Regelmäßig tagende Arbeitskreise: - Sucht - Gerontopsychiatrie - Kinder und Jugendliche -Arbeit 13

14 Netzwerk im Landkreis Harburg Koordinations-Treffen ca. 4 x / Jahr 1 Leitung Soz. psychiatr. Dienst 3 Leistungsanbieter (HiPsy ggmbh, Herbergsverein, Haus Hoheneck) 1 Chefarzt Psychiatr. Klinik Lüneburg 14

15 Netzwerk im Landkreis Harburg - SpDi-Sprechstunde in der Psychiatr. Klinik (wöchentl.) - Sozialarbeitertreffen (Klinik, SpDi, HiPsy, Herbergsverein 6-wöchentl.) - Fallbesprechungen (TK/PIA, SpDi, Ndgl. Nervenärzte /Psychiater 2-monatl.) - Öffnung der Hilfeplangespräche für Klinikmitarbeiter (nicht nur Sozialarbeiter!) 15

16 Netzwerk im Landkreis Harburg - Angehörigen-Gruppen (14-tägg.angeleitet in der TK Buchholz, monatl. Selbsthilfegruppe in Winsen) - Konsildienst Wohn- und Pflegeheime (15 Altenheime durch PIA, 3 psychiatr. Wohnheime) - Fortbildungen in der PK II über Angebote im Landkreis - Innerbetriebliche Fortbildung IBF / TRIALOG (2 x im Jahr) - SpV-Tagung (1 x / Jahr) - (Haus-) Ärzte-Verein-Fortbildungen 16

17 Netzwerk im Landkreis Harburg - QZ Regionale Versorgung Ndgl.Nervenärzte/Psychiater, PK Lüneburg, Soz.Psych.Dienst (2 x / Jahr) - QZ Kooperation Krankenhaus Ginsterhof (ca. 2 x / Jahr) - Psychiatr. Konsildienst im Kreiskrankenhaus Buchholz (auf Anfrage) 17

18 Netzwerk im Landkreis Harburg - Behandlungsvereinbarungen - Unabhängige Beschwerdestelle für die Region Lüneburg e.v. - Unterstützung beim Aufbau des Verbandes der Psychiatrie- Erfahrenen VPE e.v. und EX-IN-Absolventen - Richter-Tagung 1 x / Jahr - Polizei-Treffen alle 2 Jahre, - Info-Veranstaltungen mit Schulen, Kirchen, Parteien etc. - SpV-Fete (erstmals ) 18

19 In der Klinik: Auflösung der sektoralen Trennung durch integrativ arbeitende Stationen (z.b. Haus 23, Station 3 B) mit stationären, tagesklinischen und ambulanten Behandlungsmöglichkeiten (inkl. Ergotherapie-Praxis, auch in Buchholz). 19

20 In der Klinik: Psychoedukation Information der Patienten über professionelles Krankheits-Verständnis (Psychose, Depression), Diagnose und therapeutische Möglichkeiten ("auf Augenhöhe") Gruppenangebot 1 x / Woche 50 Minuten Sozial- und Kultur-Zentrum SoKuZ - Anti-Stigma-Öffentlichkeitsarbeit z.b. Kino, Flohmarkt - Psychose-Seminar (1x / Mon.) in VHS-Kooperation, - Abendvorträge für Patienten und Angehörige 20

21 Das Psychiatrische Krankenhaus steht heute als integrierter Teil des SpV sektorübergreifend, multiprofessionell und in der Gemeinde vernetzt im Dienst des von schwerer psychischer Störung betroffenen Bürgers und seines sozialen Umfeldes. 21

22 Es repräsentiert mit seinen stationären, teilstationären und ambulanten Bereichen und seiner inneren Differenzierung ein Spektrum personenbezogener, flexibler und integrierter Behandlungsmöglichkeiten. Der in der Psychiatrie erreichte Standard geht weit über das Niveau der Somatik hinaus. 22

23 Die Begeisterung der Psychiatrischen Kliniken für das Konzept der Integrierten Versorgung hielt sich wohl auch deshalb in Grenzen 23

24 Die klinische Wirklichkeit wird von anderen Faktoren dominiert 24

25 Leistungskennzahlen im Psychiatrischen Krankenhaus 1991 bis 2004 Fallzahl + 80% Verweildauer - 63% Pflegetage - 33% Betten - 37% APK (Hrsg.): Evaluation der Psychiatrie-Personalverordnung, Bonn,

26 Wie löst die Niedersächsische Landesregierung das Problem dringend notwendiger struktureller Anpassung? 26

27 Die Privatisierung der Psychiatrischen Landeskrankenhäuser (2006) war ein Meilenstein auf dem Weg zur Öffnung der Psychiatrie als Markt. Idee: Die wachsenden Kosten psychischer Störungen werden durch Budgetierung und die Marktmechanismen von Konkurrenz und Profit eingegrenzt. Merksatz: Der Markt macht die Leistung besser und billiger! Frage: Stimmt das? Wenn nein, auf wessen Kosten? 27

28 Blockade-Aktion

29 APK 2006 Bundesarbeitsgemeinschaft Gemeindepsychiatrischer Verbünde BAG GPV Forderungen zur weiteren Strukturentwicklung: > vertragliche Verbindlichkeit im Verbund > Kommunale Steuerung > Struktur-Prozess-Ergebnis-Standards 29

30 Kritik an der Versorgungsrealität Profis: mangelnde Vernetzung insbesondere bei der Betreuung schwer u. chronisch Kranker fehlende Ambul. Psychiatr. Pflege APP fehlende Soziotherapie fehlende Psychotherapie für Schwerkranke Austrocknung der Personalverordnung PsychPV! 30

31 Kritik an der Versorgungsrealität Angehörige: fehlende Krisendienste Ärzte-Mangel in der Fläche Psych. Erfahrene: zu wenig ambul. Behandlungsangebote zu viel Medikamente zu wenig Psychotherapie zu wenig Arbeits-/Beschäftigungsmöglktn. schwierige Behandlungssituation in der stationären Akut-Psychiatrie 31

32 Kritik an der Versorgungsrealität Das Fehlen der ambulanten, psychiatrischen Pflege (APP) im sozialpsychiatrischen Verbund ist unbestritten. Die GBA-Richtlinien und die niedrigen Stundensätze haben im direkten Einflussbereich der Krankenkassen eine flächendeckende Umsetzung bislang verhindert. Dasselbe gilt für die Soziotherapie. 32

33 Den Schwächen des Versorgungssystems steht eine Zunahme psychischer Erkrankungen gegenüber 33

34 Von 2002 bis 2008 Zunahme der Krankheitskosten für psychische Störungen um 5,3 Mrd. bei Gesamtkosten von 28,7 Mrd. 34

35 Hieraus folgen politische Konsequenzen 35

36 Die stationäre Krankenhauspsychiatrie erhält ab 2013 ein neues Entgeltsystem ( 17d KHRG 2009) - dabei ist die Messlatte von 100 % PsychPV von 1991 nicht überall erreicht - dabei wird die Erfassung von speziellen Leistungskomplexen in einem dilettantischen System (OPS-Katalog mit 25-Min.-Einheiten etc.) ohne Einbeziehung von PIAs und neuen Behandlungswegen (home treatment) erprobt - dabei wird die Logik der Bettenexpansion durch Überbelegung nicht angetastet 36

37 Vor diesem Hintergrund sind Vertragsmodelle der Integrierten Versorgung gem. 140 a-d SGB V unter Einbeziehung des regional verantwortlichen Krankenhauses und weiterer Träger des SpV sinnvoll. Das in Schleswig-Holstein in 4 Landkreisen erprobte Regionalbudget enthält zukunftsträchtige Optionen, die auch in anderen Bundesländern evaluiert werden sollten. 37

38 Politische Gefahren bei der Einführung der Integrierten Versorgung in der Psychiatrie: - Entstaatlichung zur vermeintlichen Effektivitätssteigerung - ökonomische Steuerung über Budgets (= vom Rechtsanspruch in der Solidargemeinschaft zum Risikomanagement nach Kassenlage) - Selektivverträge als Angriff auf das KV-System (Kollektiv- Verträge) 38

39 Der Niedersächsische Weg als Beginn einer wunderbaren Freundschaft: - die AOK will Geld einsparen - Johnson & Johnson will Profit machen und muss mangels attraktiver Produkte neue Geschäftsfelder erobern Kommentare: - Cilag-Janssen ist besser als die HochTief AG! - mit AMNOG hat das alles gar nichts zu tun - Birgit Fischer, IV-Fan, (ehem. Barmer-GEK, jetzt Pharmaindustrie) ist ein freier Mensch! 39

40 Ein Pharma-Riese auf dem Weg in ein neues Geschäftsfeld (health care): Es geht um nichts weniger als eine Neuordnung des Gesundheitssystems. Der erste Schritt ist die Bildung eines ambulanten Gesundheitskonzerns. Die Kliniken kauft man sich bei Gelegenheit dazu (s. Fresenius AG und Helios-Kette). Ziel ist eine ökonomiegesteuerte Systemänderung. 40

41 Alle wollen, dass es den Patienten besser geht, aber - die (ndgl.) Fachärzte sollen mehr Geld verdienen (Gerüchteweise das 4-fache des KV-Erlöses, d.h ,- /Pat./Quartal) - die Ambul. Psychiatr. Pflege muss bezahlt werden - auch die Soziotherapie macht`s nicht umsonst - und ein ganz bisschen darf doch wohl für die AOK und die neuen Freunde auch rausspringen, oder? Aber: woher nehmen, wenn nicht stehlen? 41

42 Irgendwie sind sie sich alle einig, wo das Geld herkommen soll: aus den Krankenhäusern! 42

43 Und so entsteht Kooperation im Verbund: Die Krankenhäuser erfahren am aus der Presse von ihrer neuen Funktion als Geldgeber. Von den neuen Netzwerkbetreibern (IVPNetworks GmbH und Turgot VenturesAG) erhalten sie aus dem Internet erste Orientierungsdaten für die künftige Entwicklung bei der Behandlung schizophrener Menschen in Niedersachsen: 43

44 Hierdurch schafft die IVPNetworks GmbH einen bedeutenden Sprung in der Qualität bei gleichzeitig erheblich reduzierten Kosten auf Grund des Wegfalls teurer stationärer Aufenthalte und der Reduktion kostenintensiver Kriseninterventionen. Je nach Indikation können bis zu 60 % der Krankenhauseinweisungen vermieden werden. 44

45 Und so transparent und vertrauenerweckend haben wir uns die regionale Versorgung immer schon gewünscht 45

46 Struktur der Gesellschaften Johnson & Johnson Cilag-Janssen I3G Identische Versorgungslogik Identische Organisation 46

47 Im Einzelnen sind viele Vertragsinhalte (noch?) nicht bekannt. 47

48 Ambulante Psychiatrische Pflege APP Vorteil: direkte Verordnung durch Facharzt zeitl. nicht befristet (AOK: 6 Jahre) Nachteil: nur Diagnose Schizophrenie Fach-Qualifikation: 200 Stunden Kontingentierte Mengen (3 Abstufungen): bei schwer Kranken (Definition nach Medikation) max. 25 Stunden / Jahr / Patient (Bei alten Verträgen Überziehungen durch schwarze Schafe (?)) 48

49 So sieht die Betreuungsintensität dann in Wirklichkeit aus 49

50 Behandlungskonferenz Teilnehmer: Facharzt und Pflege Aufgaben: - Informationsaustausch - Behandlungskoordination zwischen Facharzt und Pflege - Therapieabsprache ( Prozesskontrolle ) Organisation: - Erfolgt durch Bezugstherapeuten in den Räumen der Facharztpraxis - Dauer ca. 1,5 h für 100 Patienten - Häufigkeit: alle 14 Tage - Nachweis durch Laufzettel aus WALLE, M. - Vortrag "Zukunftswerkstatt" am , S

51 Gefahren des Niedersächsischen Weges aus Sicht des Patienten: - Möglicher Interessenkonflikt Pharmaindustrie/ Verordner/ Patient - Mögliche Einschränkung von Rechtsansprüchen auf Leistungen durch Budgetierung - Mögliche Einschränkung der Wahlfreiheit im Lebensfeld durch Selektion bestimmter Anbieter (z.b. Krankenhaus) 51

52 Gefahren des Niedersächsischen Weges aus Sicht des Patienten: - Unklare Gesellschaftsstruktur (care4s, I3G, IVPNetworks etc.) lässt keine eindeutige Trennung der finanziellen und fachlichen Steuerung erkennen. Wer ist für was verantwortlich? 52

53 Gefahren des Niedersächsischen Weges aus gesundheitspolitischer Sicht: - Verlagerung des Morbiditätsrisikos vom Kostenträger auf Leistungsanbieter (z.b.app) - Verlagerung ungünstiger Risiken in Leistungsbereiche außerhalb der IV-Verträge (z.b. Klinik, Forensik oder SGB XII) - Verlagerung von Budgetverantwortung von AOK auf I3G mit welcher Risikoabsicherung und Gewinnerwartung? 53

54 Gefahren des Niedersächsischen Weges für den Sozialpsychiatrischen Verbund SpV: - Überregionale Managementstrukturen haben Auswirkungen auf die regionale Versorgungsentwicklung - Parallelstruktur durch selektive Vertragsgestaltung innerhalb des SpV - Verstärktes Misstrauen und Konkurrenz unter Leistungsanbietern durch privatrechtliche und intransparente Vertragsgestaltung 54

55 Gefahren des Niedersächsischen Weges aus gesundheitspolitischer Sicht: - Budgetmittel zur Verbesserung der Patientenversorgung werden teilweise (wie hoch?) zur Befriedigung von Renditeerwartungen abgeschöpft. 55

56 Die Pharmaindustrie als seriöser Partner? z.b. Atypische Neuroleptika: - Riesengewinne ohne Wirkungszuwachs - industrieabhängige Forschung an den Universitäten - die meisten behaupteten Vorteile wurden in unabhängigen Studien nicht bestätigt z.b. Antidepressiva: - Nicht-Veröffentlichung negativer Studienergebnisse - bei leichten und mittelschweren Depressionen wirken Antidepressiva wie Placebo - wirksam ist Psychotherapie 56

57 Mit Geld geht alles Wie man den Verlust der freien Arztwahl unter IV-Bedingungen verkauft: Bevölkerungsumfrage 2010 bezahlt von Janssen-Cilag (n= 1055) Würden Sie sich für ein Versorgungsmodell entscheiden, bei dem zwar keine freie Arztwahlmehr möglich ist, dafür aber eine optimale Abstimmung aller an der Therapie Beteiligten für Sie gewährleistet ist? 57

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59 IV kann auch anders: Das Hamburger IV-Modell am UKE mit DAK, HEK, IKK u.a. zeigt unter Pauschalfinanzierung auf dem Niveau 2006/07: - Reduzierung der stat. Verweildauer auf mehr als die Hälfte - Rückgang der Zwangseinweisungen um mehr als zwei Drittel - deutl. Besserung von Symptomatik und Lebensqualität LAMBERT, M.; NABER, D.; BOCK, T.; et al.: Integrierte Versorgung von Patienten mit psychotischen Erkrankungen Das Hamburger Modell Soziale Psychiatrie 34, Heft 1, S.30 ff 59

60 Der Psychiatrie-Fachbeirat sieht Probleme für seinen Niedersächsischen Weg : Risiken Widerstand bei den Akteuren Psychiatrische Kliniken wehren sich gegen ein starkes ambulantes System Psychosoziale Träger befürchten eine medizindominierte Versorgungssteuerung Vertreter der Sozialpsychiatrie lehnen ein (privat-) wirtschaftlich aufgestelltes Versorgungssystem ab 60

61 Versöhnliches Schlusswort an AOK und Landesfachbeirat: Strukturveränderungen, die erzwungen werden sollen (z.b. Bettenabbau in Kliniken), provozieren Widerstände und führen zu Wirkungsverlusten. Ergo: Wenn ich Strukturveränderungen anstrebe, die sich aus fachlicher Perspektive auf weitgehende Übereinstimmung stützen, dann versuche ich, den stärksten Anbieter ins Boot zu holen. Die Kliniken warten darauf. 61

62 Ansonsten sollten die Schuster bei ihren Leisten bleiben 62

63 Wer zu früh kommt, ist alleine Neue Geschäftsfelder für Janssen-Cilag Lifestyle-Medikamente als Marktlücke Fundstück vom DGPPN-Kongress

64 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 64