Fachliche Hinweise zur KV/PV Abschnitt B. Fachliche Hinweise zur Kranken- und Pflegeversicherung. Abschnitt B Krankenkassenwahlrecht

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1 Fachliche Hinweise zur Kranken- und Pflegeversicherung Abschnitt B Krankenkassenwahlrecht BA-Zentrale-GS 23

2 Wesentliche Änderungen Fassung vom Rz. B.36 - B.41: Einarbeitung von Änderungen hinsichtlich des Sonderkündigungsrechts bei der Erhebung von Zusatzbeiträgen ab aufgrund des GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts- Weiterentwicklungsgesetzes (GKV-FQWG) Weitere redaktionelle und sprachliche Anpassungen Fassung vom Rz. B.5: Klarstellung, dass auch die Krankenkasse der Lebenspartnerin/des Lebenspartners nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz gewählt werden kann Rz. B.30: Änderung der Bezeichnung Krankenversicherungskarte auf elektronische Gesundheitskarte Rz. B.31 und B.32: Klarstellung, dass die Zweiwochenfrist zur Ausübung des Krankenkassenwahlrechts im Bereich des SGB II mit Antragstellung beginnt und nicht mit Eintritt der Versicherungspflicht weitere formale Überarbeitungen in allen Rz. der Fachlichen Hinweise, wie z. B. Verwendung von Abkürzungen, Verschiebungen von Sätzen oder auch Entfernung von Platzhaltern/leeren Rz. Fassung vom Rz. B.35: Änderung aufgrund des Urteils des BSG (B 12 KR 21/10 R), wonach eine Krankenkassenwahl durch die leistungsberechtigte Person nach Ablauf der zweiwöchigen Frist nicht mehr wirksam ausgeübt werden kann Redaktionelle Anpassungen (gegenderte Fassung) Fassung vom Rz. B.19: Klarstellung zur Künstlersozialversicherung Rz. B.22: gelöscht, da Personen in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen ( 5 Abs. 1 Nr. 7 SGB V) aufgrund fehlender Erwerbsfähigkeit kein Alg II beziehen (siehe FH zu 8, Kap. 1.2) Rz. B.25: Ausführungen neu aufgenommen, dass allein aufgrund eines Umzuges kein neues Kassenwahlrecht entsteht Rz. B.26: Kassenwahlrecht bei Nichtbeachtung Auffangversicherung nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V Rz. B.33: Versicherungsnachweis (Mitgliedsbescheinigung) angepasst Rz. B.35: Klarstellung zum Ersatzwahlrecht der Jobcenter und Wahlrecht der leistungsberechtigten Person aufgenommen BA-Zentrale-GS 23 Seite 1

3 Rz. B.40: Sonderkündigungsrecht besteht unabhängig davon, ob weitere beitragspflichtige Einnahmen oder ein weiterer versicherungspflichtiger Tatbestand vorliegt Rz. B.42: Verfahren der Kassenwahl bei mehreren zur Meldung verpflichteten Stellen ergänzt Rz. B.45: Klarstellung zum Verfahren bei mehreren vorliegenden Anmeldungen Redaktionelle Klarstellungen Fassung vom Rz. B.24 - B.31: Anpassung der Ausführungen zum Wahlrecht und Bindungsfristen Rz. B.38: Information der Krankenkasse über Krankenkassenwahl Rz. B.39 - B.40d, B47 - B.50 Einarbeitung der Änderungen aufgrund des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- VStG): Sonderkündigungsrecht bei Erhebung oder Erhöhung eines Differenzbetrags zum Zusatzbeitrag sowie Verfahren bei Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse. Fassung vom Einarbeitung der Änderungen zur Bindungsfrist bei Wahltarifen durch das Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FinG) Redaktionelle Klarstellungen Fassung vom Einarbeitung der Neuregelungen in der Kranken- und Pflegeversicherung durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) - Gesundheitsreform Straffung der Fachlichen Hinweise Fassung vom Gesetzestext: Anpassung der Rechtsgrundlagen Inhaltliche Überarbeitung und Neustrukturierung Fassung vom Rz B.5: Fortbestehen der Mitgliedschaft bei Anspruch auf Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Erziehungsgeld oder Elternzeit Rz B.6: Fortbestehen der Mitgliedschaft bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Rz B.7: Fortbestehen der Mitgliedschaft bei Wehr- und Zivildienst BA-Zentrale-GS 23 Seite 2

4 Gesetzestexte Im Folgenden benannt sind die wesentlichen Rechtsvorschriften, die im Bereich der Krankenkassenwahl der Bezieherinnen/Bezieher von Arbeitslosengeld II relevant sind. In der jeweils aktuellen Version abrufbar sind diese unter Rechtsvorschriften SGB II 26 Zuschuss zu Versicherungsbeiträgen SGB V 4 Krankenkassen der GKV 5 Versicherungspflicht in der GKV 10 Familienversicherung 16 Ruhen des Anspruchs 19 Erlöschen des Leistungsanspruchs 53 Wahltarife 173 Wahlrechte 174 Besondere Wahlrechte 175 Ausübung des Wahlrechts 186 Beginn der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger 190 Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger KVLG Pflichtversicherte 20 Zuständigkeit für versicherungspflichtige Landwirte 42 Beitragsberechnung für versicherungspflichtige mitarbeitende Familienangehörige Weitere 205 VVG Kündigung des Versicherungsnehmers 11 BVFG Leistungen bei Krankheit BA-Zentrale-GS 23 Seite 1

5 Inhaltsverzeichnis 1. Versicherungsschutz Beginn und Ende der Mitgliedschaft Wahlrechte und Zuständigkeiten Allgemeine Wahlrechte Besondere Personengruppen Landwirtschaftliche Krankenkassen Künstlersozialversicherung Weitere Personengruppen Ausübung des Wahlrechts und Kassenwechsel Krankenkasse, bei der die Leistungsbeziehenden anzumelden sind Kündigung der Mitgliedschaft Kassenwahl während des Leistungsbezuges Sonstiges zur Kassenwahl Verfahren bei Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse... 9 BA-Zentrale-GS 23 Seite 1

6 1. Versicherungsschutz Beginn und Ende der Mitgliedschaft (1) Die Mitgliedschaft der Bezieherinnen/Bezieher von Arbeitslosengeld II (Alg II) in der gesetzlichen Krankenversicherung (KV) und sozialen Pflegeversicherung (PV) beginnt unabhängig vom Zeitpunkt der Bewilligung mit dem Tag, von dem an Alg II bezogen wird. (2) Die Mitgliedschaft endet mit Ablauf des letzten Tages, für den Alg II bezogen wird. (3) Der grundsätzlich nach 19 Abs. 2 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bestehende nachgehende Leistungsanspruch für den Zeitraum von einem Monat nach dem Ende der Versicherungspflicht aufgrund einer Beschäftigung ändert am Beginn der Mitgliedschaft nichts. (4) Ebenso ist eine Familienversicherung gemäß 10 SGB V vorrangig gegenüber einem nachgehenden Leistungsanspruch ( 19 Abs. 2 Satz 2 SGB V) Beginn der Mitgliedschaft (B.1) Ende der Mitgliedschaft (B.2) Nachgehender Leistungsanspruch (B.3) Vorrang der Familienversicherung (B.4) 2. Wahlrechte und Zuständigkeiten 2.1 Allgemeine Wahlrechte (1) Bezieherinnen/Beziehern von Alg II steht grundsätzlich das Kassenwahlrecht in dem Umfang zu, wie es den versicherungspflichtigen Beschäftigten zusteht. Leistungsberechtigte Personen können nach 173 SGB V zwischen verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen ( 4 SGB V) wählen, und zwar Gesetzliche Krankenkasse (B.5) die Allgemeine Ortskrankenkasse des Wohnortes (der Beschäftigungsort spielt bei leistungsberechtigten Personen sofern es sich nicht um erwerbstätige Aufstocker handelt keine Rolle), jede Ersatzkasse, deren Zuständigkeit sich nach deren Satzung auf den Wohnort erstreckt, eine Betriebs- oder Innungskrankenkasse, die sich auf den Wohnort erstreckt, wenn die Satzung der Betriebs- oder Innungskrankenkasse die Öffnung für Betriebsfremde vorsieht, die Krankenkasse, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft oder eine Familienversicherung nach 10 SGB V bestanden hat, die Krankenkasse, bei der die Ehegattin/der Ehegatte bzw. die Lebenspartnerin/der Lebenspartner versichert ist, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See. BA-Zentrale-GS 23 Seite 1

7 (1a) Zum ist die Sonderzuständigkeit der See- Krankenkasse entfallen. Sie ist seitdem im Rahmen ihrer Zugehörigkeit zur Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See eine nach den allgemeinen Regelungen wählbare Krankenkasse. (2) Bei Versicherungspflicht der Bezieherinnen/Beziehern von Alg II oder der Möglichkeit einer beitragsfreien Familienversicherung, ist die leistungsberechtigte Person bei einer gesetzlichen KV zu versichern. Ein privates Versicherungsunternehmen kann hier nicht die zuständige Krankenkasse sein. Dies gilt auch dann, wenn ein vor Beginn des Leistungsbezuges abgeschlossener Versicherungsvertrag noch Bestand hat. Der private Versicherungsvertrag kann bei Eintritt von Versicherungspflicht oder Familienversicherung gekündigt werden (vgl. 205 Versicherungsvertragsgesetz -VVG-). (3) Das Kassenwahlrecht muss von der leistungsberechtigten Person selbst gegenüber der von ihr gewählten Krankenkasse ausgeübt werden. Es genügt nicht, wenn sie gegenüber dem Jobcenter erklärt, bei welcher Krankenkasse sie versichert werden will. (3a) War die leistungsberechtigte Person vor dem Leistungsbezug noch nie bei einer Krankenkasse versichert (z. B. Sozialhilfebeziehende Person), ist diese vor dem Leistungsbeginn auf ihr Kassenwahlrecht hinzuweisen. Dabei können ihr unter Einhaltung der Neutralität die in Betracht kommenden Kassen benannt werden. (4) Die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des Jobcenters dürfen die Wahlentscheidung der Betroffenen nicht beeinflussen (z. B. durch Werbung oder Empfehlung einer Krankenkasse oder Kassenart). (5) Der Beginn des Leistungsbezuges führt nur dann zu einem Kassenwahlrecht, wenn unmittelbar davor keine Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse bestand (z. B. bei bisherigen sozialhilfebeziehenden Personen). Das Wahlrecht kann zum Beginn des Leistungsbezugs unter Einhaltung von Bindungs- und Kündigungsfristen ausgeübt werden. Der Wechsel des Versicherungsgrundes (z. B. Bezug von Alg II unmittelbar im Anschluss an eine versicherungspflichtige Beschäftigung) oder eine Änderung der Leistungsart (z. B. Bezug von Alg II im Anschluss an den bzw. neben dem Bezug von Arbeitslosengeld) löst kein neues Kassenwahlrecht aus. (6) Die Aufnahme einer geringfügigen oder versicherungspflichtigen Beschäftigung während des Leistungsbezugs begründet ebenfalls kein Kassenwahlrecht. Die leistungsberechtigte Person bleibt bei der Krankenkasse, bei der sie aufgrund des Leistungsbezugs versichert ist, es sei denn, sie übt ihr allgemeines Wahlrecht unter Beachtung der Bindungs- und Kündigungsfristen aus. (7) Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte sind gem. 175 Abs. 4 Satz 1 SGB V an die Wahl einer Krankenkasse 18 Monate gebunden. Danach kann unter Einhaltung der Kündigungsfrist die Mitgliedschaft gekündigt werden. See-Krankenversicherung (B.5a) Privates Versicherungsunternehmen (B.6) Wahrnehmung des Wahlrechts (B.7) Hinweis auf das Krankenkassenwahlrecht (B.7a) Neutralität der Mitarbeiter (B.8) Vor Leistungsbeginn keine Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse (B.9) Geringfügige oder versicherungspflichtige Beschäftigung während Leistungsbezug (B.10) Allgemeine Bindungsfrist (B.11) BA-Zentrale-GS 23 Seite 2

8 (8) Die Bindungsfrist bezieht sich auf die Krankenkasse, bei der zuletzt eine eigene Mitgliedschaft bestand, nicht jedoch auf die Krankenkasse, bei der eine Familienversicherung durchgeführt wurde. (9) Bei Versicherungspflichtigen, die einen bestimmten Wahltarif nach 53 SGB V gewählt haben, kann die Bindungsfrist bis zu drei Jahre betragen ( 53 Abs. 8 SGB V). Vor Ablauf dieser Frist ist eine Kündigung der Mitgliedschaft dann grundsätzlich nicht möglich. Die Frist beginnt mit dem Eintritt in den Wahltarif. Die Krankenkassen haben in ihrer Satzung jedoch Härtefallregelungen vorzusehen, die eine vorzeitige Entlassung aus dem Wahltarif zulassen. Die Bindungsfrist aufgrund des Wahltarifes besteht unabhängig von der allgemeinen Bindungsfrist an eine Krankenkasse und den geltenden Kündigungsfristen. Familienversicherung (B.12) Dreijährige Bindungsfrist bei Wahltarifen (B.13) 2.2 Besondere Personengruppen Landwirtschaftliche Krankenkassen (1) Leistungsberechtigte Personen, die im Zeitpunkt der Antragstellung einer landwirtschaftlichen Krankenkasse angehören oder zuletzt vor diesem Zeitpunkt angehört haben, sind gem. 20 des Zweiten Gesetzes über die KV der Landwirte (KVLG 1989) während des Leistungsbezugs bei dieser Kasse zu versichern. Diese Personen haben kein Recht, eine andere Krankenkasse zu wählen. (2) Bei Nebenerwerbslandwirtinnen bzw. Nebenerwerbslandwirten kommt es für die Zugehörigkeit zur landwirtschaftlichen Krankenkasse während des Leistungsbezugs entscheidend darauf an, ob die leistungsberechtigte Person im Zeitpunkt der Antragstellung einer landwirtschaftlichen Krankenkasse als Mitglied angehört oder zuletzt vor diesem Zeitpunkt angehört hat. (3) In der Landwirtschaft mitarbeitende Familienangehörige sind nach 2 Abs. 1 Nr. 3 KVLG 1989 in der landwirtschaftlichen KV zu versichern. Üben diese Personen daneben eine weitere (außerlandwirtschaftliche), nach dem SGB V versicherungspflichtige Beschäftigung aus, sind die Beiträge für diese Zweitbeschäftigung auch von der landwirtschaftlichen Krankenkasse zu erheben ( 42 Abs. 2 KVLG 1989). Somit ist die landwirtschaftliche Krankenkasse für die Durchführung der KV aufgrund der Versicherungspflicht als leistungsberechtigte Person im Anschluss an eine (Zweit-) Beschäftigung zuständig. (4) Da Mitglieder der landwirtschaftlichen Krankenkassen kein Wahlrecht haben, kommt bei ihnen auch die 18-monatige Bindungsfrist nicht zum Tragen. Landwirte (B.14) Nebenerwerbslandwirte (B.15) Mithelfende Familienangehörige (B.16) Keine Bindungsfrist (B.17) BA-Zentrale-GS 23 Seite 3

9 2.2.2 Künstlersozialversicherung (1) Selbständige Künstler und Publizisten sind nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG) in der Kranken- und Pflegeversicherung versicherungspflichtig, wenn sie eine künstlerische oder publizistische Tätigkeit erwerbsmäßig und nicht nur vorübergehend ausüben. Die Künstlersozialkasse prüft die Zugehörigkeit zum versicherten Personenkreis. Sie selbst ist aber keine wählbare Krankenkasse. Die Krankenversicherung wird bei der jeweils gewählten gesetzlichen Krankenkasse durchgeführt. Versicherung nach dem Gesetz über die Sozialversicherung der selbständigen Künstler und Publizisten (B.18) (2) Bei Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V (Pflichtversicherung aufgrund des Bezuges von Alg II) tritt Versicherungspflicht nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz nicht ein. Vorrang Versicherungspflicht Alg II (B.19) (3) Künstlerinnen/Künstler bzw. Publizistinnen/Publizisten sind bei einer der in Kapitel 2.1 genannten wählbaren Krankenkassen zu versichern. Bei ununterbrochener Mitgliedschaft sind sie bei der zuletzt zuständigen Krankenkasse anzumelden. Für die Ausübung des Wahlrechts gelten die Ausführungen im Abschnitt Weitere Personengruppen (1) Zusätzlich zu den in Kapitel 2.1 genannten Krankenkassen können Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen ( 5 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) und Teilnehmerinnen/Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ( 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V) Einrichtungen der Jugendhilfe (B.20) Leistungen zur Teilhabe (B.21) auch die Krankenkasse wählen, bei der ein Elternteil versichert ist. (2) Die Ausgabe eines Berechtigungsscheins zur Inanspruchnahme von Leistungen nach 11 Bundesvertriebenengesetz (BVFG) begründet keine Kassenzugehörigkeit und ist somit hinsichtlich der Ausübung des Kassenwahlrechts durch die Spätaussiedler bzw. der Festlegung der Krankenkasse durch das Jobcenter unbeachtlich. Spätaussiedler (B.22) BA-Zentrale-GS 23 Seite 4

10 3. Ausübung des Wahlrechts und Kassenwechsel 3.1 Krankenkasse, bei der die Leistungsbeziehenden anzumelden sind (1) Sofern die leistungsberechtigte Person nicht ausdrücklich erklärt, ihr Wahlrecht wahrgenommen zu haben, ist sie nach 175 Abs. 3 Satz 2 SGB V bei der Krankenkasse anzumelden, bei der sie zuletzt versichert war. Anmeldung bei letzter Krankenkasse (B.23) (2) Dies gilt unabhängig von der Erfüllung der Mindestbindungsfrist und unabhängig davon, ob zuletzt eine Pflichtversicherung, eine freiwillige Versicherung oder eine Familienversicherung bestand. (3) Die alleinige Verlegung des Wohnortes in den Zuständigkeitsbereich eines anderen Jobcenters bei ununterbrochener Versicherungspflicht begründet kein neues Wahlrecht zu einer Krankenkasse. Davon unberührt bleiben jedoch die Fälle, in den der Versicherte im Hinblick auf den bevorstehenden Ortswechsel die Krankenkasse im Wege einer Kündigung wechselt. (4) Personen, die vor Beginn des Bezuges von Alg II der Auffangversicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V unterlagen, aber bei keiner Krankenkasse gemeldet waren, unterliegen dieser Versicherungspflicht rückwirkend maximal seit dem (Inkrafttreten der Regelung). Endete vor diesem Datum eine Mitgliedschaft (z. B. wegen Ausscheidens aus einer Beschäftigung), so besteht keine Verpflichtung zur Auffangversicherung bis zum Das Recht der Wahl einer Krankenkasse durch die Versicherten ist aber dennoch eingeschränkt. Nach 174 Abs. 5 SGB V müssen sie bei der Krankenkasse versichert werden, bei der sie zuletzt versichert waren. Dies gilt auch dann, wenn diese Mitgliedschaft bereits länger zurückliegend vor dem endete ( 186 Abs. 11 Satz 3 SGB V). Beitragsrückstände berechtigen nicht, dass die Mitgliedschaft von dieser Krankenkasse abgelehnt wird; sie beeinträchtigen auch evtl. Leistungsansprüche während der Hilfebedürftigkeit nicht ( 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V). (5) Krankenkassen, die im Rahmen von 264 Abs. 2 SGB V gegen Erstattung die Kosten für die Krankenbehandlung von nicht gesetzlich versicherten Sozialhilfebezieherinnen/-beziehern übernommen haben (betreuende Krankenkassen), sind keine letzten Krankenkassen i. S. der obigen Ausführungen. Bei diesen Kassen lag keine Mitgliedschaft vor, sondern es erfolgte lediglich die Abwicklung der Kosten der Krankenbehandlung. (6) Endet die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Personen kraft Gesetzes (z. B. wegen Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses 190 Abs. 2 SGB V), ist dem Grunde nach keine Kündigung erforderlich. Während eines Unterbrechungszeitraums zwischen zwei Mitgliedschaften kann keine wirksame Kündigung ausgesprochen werden. Nach einer Unterbrechung der Mitgliedschaft von Umzug während des Leistungsbezuges (B.24) Auffangversicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (B.25) Nicht gesetzlich versicherte Sozialhil- febezieherinnen/- beziehern (B.26) Unterbrechung der Mitgliedschaft (B.27) BA-Zentrale-GS 23 Seite 5

11 mindestens einem Tag besteht unabhängig von der vorherigen Erfüllung der Mindestbindungsfrist ein neues Wahlrecht zu einer Krankenkasse. (7) War die leistungsberechtigte Person vor dem Leistungsbezug zuletzt im Ausland krankenversichert, so ist als letzte Krankenkasse die inländische Krankenkasse anzusehen, bei der sie zuletzt versichert war. (8) Hat sich die letzte Krankenkasse mit einer anderen zusammengeschlossen, so gilt die Nachfolgekrankenkasse als letzte Krankenkasse. (9) Um eine fehlerhafte Anmeldung bei einer unzuständigen Krankenkasse zu vermeiden, ist von der leistungsberechtigten Person eine Mitgliedsbescheinigung oder ein anderweitiger schriftlicher Nachweis der Krankenkasse über die bestehende oder letzte Versicherung (Mitgliedschaft oder Familienversicherung) vorzulegen. Ersatzweise kann die letzte und gültige elektronische Gesundheitskarte bzw. eine Kopie davon vorgelegt werden. Bei den Leistungsberechtigten, die über die Versicherung einer Person in derselben Bedarfsgemeinschaft familienversichert sind, kann auf den Nachweis verzichtet werden, da in diesem Zusammenhang die Frage der letzten Krankenkasse nicht relevant ist. Ausländische Krankenversicherung (B.28) Auflösung wegen Vereinigung von Krankenkassen (B.29) Versicherungsnachweis (B.30) In Zweifelsfällen ist Kontakt mit der Krankenkasse aufzunehmen. Stellt sich später heraus, dass die Anmeldung aufgrund von unrichtigen Angaben (z. B. bei Vorlage einer elektronischen Gesundheitskarte der vorletzten Krankenkasse) bei der unzuständigen Krankenkasse erfolgte, ist die Meldung entsprechend zu berichtigen (vgl. Kapitel 3.4). (10) Erklärt die leistungsberechtigte Person bei Antragstellung, dass sie eine neue Krankenkasse wählen will, muss sie dem Jobcenter eine Mitgliedsbescheinigung der von ihr gewählten Krankasse möglichst zusammen mit dem Leistungsantrag, spätestens aber innerhalb von zwei Wochen nach Stellung des Antrages vorlegen. (11) Wird die Mitgliedsbescheinigung innerhalb dieser Frist nicht vorgelegt, ist durch das Jobcenter eine Anmeldung bei der gesetzlichen Krankenkasse vorzunehmen, bei der zuletzt eine Versicherung bestand. Bestand vor Eintritt der Versicherungspflicht eine solche noch nie, ist die Anmeldung bei einer nach 173 SGB V wählbaren Kasse durchzuführen (Ersatzwahlrecht). Vorlage der Mitgliedsbescheinigung (B.31) Mitgliedsbescheinigung nicht vorgelegt (B.32) Die Ausübung des Wahlrechts durch die leistungsberechtigte Person ist nach dem Ablauf von zwei Wochen nach der Antragstellung nicht mehr wirksam möglich, selbst wenn das Jobcenter bis dahin noch keine wahlersetzende Anmeldung bei einer Krankenkasse vorgenommen hat. Es obliegt der leistungsberechtigten Person, die BA-Zentrale-GS 23 Seite 6

12 aus seiner Mitgliedsbescheinigung hervorgehende Krankenkasse zu informieren, dass eine Mitgliedschaft doch nicht zustande kommt. (12) Sofern das Jobcenter für die leistungsberechtigte Person die Krankenkasse auswählt, hat dies nach objektiven Gesichtspunkten zu erfolgen. Als objektiver Maßstab eignet sich beispielsweise die fehlende Erhebung eines Zusatzbeitrags oder die Erreichbarkeit der Krankenkasse für die leistungsberechtigte Person. Als Auswahlkriterium kommt bei ehemals sozialhilfebeziehenden Person auch die bisher betreuende Krankenkasse in Betracht. (13) Neben den Allgemeinen Ortskrankenkassen, den Ersatzkassen und der Krankenversicherung der Knappschaft-Bahn-See können auch Betriebs- oder Innungskrankenkassen gewählt werden, wenn deren Satzung die Öffnung für Betriebsfremde vorsieht. Ist dies der Fall, darf die Krankenkasse die Mitgliedschaft der leistungsberechtigten Person nicht ablehnen. (14) Die Krankenkasse, bei der die Anmeldung erfolgt, wird der leistungsberechtigten Person im Bewilligungsbescheid mitgeteilt. Eine gesonderte Mitteilung ist grundsätzlich nicht erforderlich. Auch die gewählte Krankenkasse wird, aufgrund der Anmeldung in den IT- Verfahren A2LL und ALLEGRO, durch das Jobcenter informiert. 3.2 Kündigung der Mitgliedschaft (1) Die leistungsberechtigte Person kann grundsätzlich nach den für alle Versicherten geltenden Regelungen die Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats unter Berücksichtigung der 18-monatigen allgemeinen bzw. der bis zu dreijährigen Bindungsfrist bei bestimmten Wahltarifen regulär kündigen ( 175 Abs. 4 Satz 1 bis 2 SGB V). (2) Vom an werden die Zusatzbeiträge nicht mehr einkommensunabhängig in Höhe einer bestimmten Pauschale (z. B. 8,00 EUR), sondern prozentual von den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder erhoben; die Möglichkeit der Prämienzahlung entfällt. Das Sonderkündigungsrecht bei erstmaliger Erhebung oder Erhöhung eines Zusatzbeitrages nach 175 Abs.4 Satz 5 SGB V bleibt jedoch erhalten. Kriterien für die Krankenkassenwahl (B.33) Wählbare Krankenkassen (B.34) Mitteilung an leistungsberechtigte Person und Krankenkasse (B.35) Krankenkassenwahlrecht während des Leistungsbezuges ausgeübt (B.36) Sonderkündigungsrecht bei Erhebung oder Erhöhung eines Zusatzbeitrages (B.37) (2a) Dieses Sonderkündigungsrecht besteht für Bezieherinnen/Bezieher von Alg II und Sozialgeld unabhängig davon, ob sie neben den Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) weitere beitragspflichtige Einnahmen haben oder einen weiteren versicherungspflichtigen Tatbestand erfüllen. (3) Mit der Einführung eines einkommensabhängigen Zusatzbeitrages entfällt ab dem die den Krankenkassen eingeräumte Möglichkeit der Erhebung eines Differenzbetrages und somit auch die Regelung, wonach von den Mitgliedern der Krankenkasse die Differenz zwischen dem regulären Zusatzbeitrag und dem Wegfall der Regelung zum Differenzbetrag (B.38) BA-Zentrale-GS 23 Seite 7

13 durchschnittlichen Zusatzbeitrag zu tragen ist. In der Folge ist auch das Sonderkündigungsrecht wegen der Erhebung des Differenzbetrages zum obsolet geworden. (4) Die Krankenkassen haben ihre Mitglieder vor dem Wirksamwerden der Erhebung oder Erhöhung des Zusatzbeitrages in einem gesonderten Schreiben auf das Kündigungsrecht hinzuweisen ( 175 Abs. 4 Sätze 5 bis 6 SGB V). Bezugspunkt für die Ausübung des Sonderkündigungsrechts ist der Ablauf des Monats, für den die Krankenkasse einen Zusatzbeitrag erhebt oder erhöht. Die Mitgliedschaft kann bis zu diesem Zeitpunkt gekündigt werden. Kommt die Krankenkasse ihrer Hinweispflicht gegenüber einem Mitglied verspätet nach, gilt eine erfolgte Kündigung als in dem Monat erklärt, für den der Zusatzbeitrag erstmalig erhoben wird oder für den der Zusatzbeitragssatz erhöht wird ( 175 Abs. 4 Satz 7 SGB V). (5) Ab dem hält der GKV-Spitzenverband eine aktuelle Übersicht mit den von den Krankenkassen jeweils verlangten Zusatzbeiträgen auf seiner Internetseite bereit. Hinweis auf das Sonderkündigungsrecht (B.39) Hinweis auf das Internet (B.40) entfallen (B.40a) (6) Für in der landwirtschaftlichen KV pflichtversicherte Personen gilt das Sonderkündigungsrecht nicht. 3.3 Kassenwahl während des Leistungsbezuges (1) Macht die leistungsberechtigte Person von seinem Wahlrecht innerhalb des Leistungsbezuges Gebrauch, hat sie dem Jobcenter die Mitgliedsbescheinigung der gewählten Kasse unverzüglich vorzulegen. Die Mitgliedsbescheinigung muss spätestens zu dem Zeitpunkt vorgelegt werden, zu dem die Kündigung bei der bisherigen Krankenkasse wirksam werden soll. Wird die Mitgliedsbescheinigung nicht oder nicht rechtzeitig vorgelegt, ist der Krankenkassenwechsel unwirksam. Landwirte (B.41) Vorlage der Mitgliedsbescheinigung (B.42) (2) Bei mehreren zur Meldung verpflichteten Stellen (z. B. Alg II- Aufstocker mit einer versicherungspflichtigen Beschäftigung), muss diese Vorlagefrist grundsätzlich bei allen Stellen eingehalten werden. Ein Krankenkassenwechsel vollzieht sich allerdings auch dann, wenn die Mitgliedsbescheinigung der neu gewählten Krankenkasse im Einzelfall lediglich einer der zur Meldung verpflichteten Stellen innerhalb der Kündigungsfrist vorgelegt wird. BA-Zentrale-GS 23 Seite 8

14 3.4 Sonstiges zur Kassenwahl (1) Eine Prüfung der Rechtmäßigkeit der Kassenwahl ist von den Jobcentern nicht durchzuführen. Bestehen allerdings offensichtliche Zweifel an der Zulässigkeit der Kassenwahl, ist eine Klärung im Einvernehmen mit den beteiligten Krankenkassen herbeizuführen. Dies gilt sowohl für die erstmalige Kassenwahl, als auch für jeden Wechsel der Krankenkasse. (2) Bei einer Fehlversicherung ist die erforderliche Berichtigung im Einzelfall im Benehmen mit den beteiligten Krankenkassen zu klären. (3) Werden von einer leistungsberechtigten Person mehrere Mitgliedsbescheinigungen fristgerecht vorgelegt, ist die Anmeldung bei der Krankenkasse vorzunehmen, die von der leistungsberechtigten Person ausdrücklich benannt wird. (4) Durch das Gesetz zur Rechtsangleichung in der gesetzlichen KV wurde vom an die Rechtskreistrennung in der gesetzlichen KV aufgehoben (vgl. Runderlass vom A/7273/7011.5). Gleichwohl haben die Krankenkassen den Kassenhaushalt nach alten und neuen Bundesländern zu trennen. Soweit innerhalb einzelner Kassen nach Rechtskreis unterschieden wird (z. B. DAK und DAK/Ost) ist darauf zu achten, dass die leistungsberechtigte Person bei der für seinen Wohnort zuständigen Krankenkasse angemeldet wird. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Gesamt-Berlin dem Rechtskreis West zugehörig ist. Klärung der Rechtmäßigkeit (B.43) Fehlversicherung (B.44) Mehrere Mitgliedsbescheinigungen (B.45) Rechtskreis Ost/West (B.46) 4. Verfahren bei Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse (1) Für den Fall der Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse ist das Verfahren des Kassenwechsels ab modifiziert worden ( 175 Abs. 3a SGB V). Hierdurch soll der nahtlose Krankenversicherungsschutz der Versicherten sichergestellt sein. Daher ist das Wahlrecht grundsätzlich schon vor dem Wirksamwerden einer Schließung bzw. der Insolvenz auszuüben. (2) Versicherungspflichtige Bezieherinnen/Beziehern von Alg II müssen im Falle der Schließung oder Insolvenz ihrer Krankenkasse eine neue Krankenkasse wählen. Über die Schließung bzw. die Stellung des Insolvenzantrags werden die Versicherten und das Jobcenter vom Vorstand der abzuwickelnden Krankenkasse unverzüglich nach der Zustellung des Schließungsbescheids bzw. der Stellung des Insolvenzantrags informiert. Der Vorstand der abzuwickelnden Krankenkasse informiert das Jobcenter auch über die Fristen, innerhalb derer das Mitglied eine neue Krankenkasse wählen bzw. innerhalb derer das Jobcenter bei Nichtausübung des Wahlrechts das Mitglied bei einer neuen Krankenkasse anmelden muss. Der Versicherte hat dem Jobcenter die Mitgliedsbescheinigung der neuen Krankenkasse innerhalb von 6 Wochen nach der Zustellung Vorlage Mitgliedsbescheinigung innerhalb von 6 Wochen (B.47) BA-Zentrale-GS 23 Seite 9

15 des Schließungsbescheids bzw. der Stellung des Insolvenzantrags vorzulegen. (3) Legt die versicherungspflichtige Person die Mitgliedsbescheinigung nicht innerhalb dieser Frist vor, wählt das Jobcenter eine Krankenkasse. Die Anmeldung bei der neuen Krankenkasse erfolgt Krankenkassenwahl durch das Jobcenter (B.48) bei Schließung: zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Schließung bei Insolvenz: zum Ersten des laufenden Monats; spätestens zum Zeitpunkt der Eröffnung des Insolvenzverfahrens oder der Abweisung des Insolvenzantrages mangels Masse. Die Anmeldung bei der neuen Krankenkasse ist durch das Jobcenter innerhalb von zwei weiteren Wochen vorzunehmen. Die betroffene Person ist vorrangig bei der Krankenkasse anzumelden, bei der sie vor ihrer Mitgliedschaft bei der abzuwickelnden Krankenkasse versichert war; bestand keine vorhergehende Versicherung bzw. kann diese nicht mehr ermittelt werden, ist sie bei einer nach 173 SGB V wählbaren Krankenkasse anzumelden. (4) Wird die Krankenkasse im Ergebnis nicht geschlossen, wird die Mitgliedschaft bei der alten Krankenkasse weitergeführt. Bereits erfolgte Anmeldungen bei einer neuen Krankenkasse sind zu stornieren. (5) Bei freiwillig gesetzlich Versicherten, die bis zum Ablauf von drei Monaten nach Zustellung des Schließungsbescheides oder Stellung des Insolvenzantrages und damit unter Umständen erst nach dem Schließungszeitpunkt eine neue Krankenkasse wählen können, ist zusätzlich die Beitragsbescheinigung der neuen Krankenkasse anzufordern, um die Höhe des Zuschusses nach 26 SGB II zu überprüfen. (6) Familienversicherte Personen sind bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen bei der Krankenkasse der stammversicherten Person anzumelden. Freiwillig versicherte Personen von Sozialgeld (B.49) Familienversicherte (B.50) BA-Zentrale-GS 23 Seite 10