Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung

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1 Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung Bearbeitet von Katrin Just, Dr. Egbert Schneider 2., völlig neu bearbeitete und erweiterte Auflage Taschenbuch. XXIII, 501 S. Softcover ISBN Format (B x L): 14,4 x 21 cm Gewicht: 659 g Recht > Sozialrecht > SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

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3 Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung Von Katrin Just (geb. Fastabend), Richterin am Landessozialgericht Rheinland-Pfalz und Dr. Egbert Schneider, Richter am Landessozialgericht Berlin-Brandenburg. 2., völlig neu bearbeitete und erweiterte Auflage

4 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Weitere Informationen zu diesem Titel finden Sie im Internet unter ESV.info/ Auflage 2004 erschienen unter Fastabend/Schneider 2. Auflage 2016 Gedrucktes Werk: ISBN ebook: ISBN Alle Rechte vorbehalten Erich Schmidt Verlag GmbH & Co. KG, Berlin Dieses Papier erfüllt die Frankfurter Forderungen der Deutschen Nationalbibliothek und der Gesellschaft für das Buch bezüglich der Alterungsbeständigkeit und entspricht sowohl den strengen Bestimmungen der US Norm Ansi/Niso Z als auch der ISO Norm Satz: schwarz auf weiss, Berlin Druck und Bindung: Strauss, Mörlenbach

5 Vorwort Vorwort Vorwort Seit dem Erscheinen der ersten Auflage sind mehr als 10 Jahre vergangen. Unverändert ist die Zielsetzung des vorliegenden Buches geblieben, auch wenn sein Gegenstand, das SGB V, in den vergangenen Jahren vielfachen Änderungen unterlegen hat. Das Buch versucht, einen schnellen, aber dennoch verlässlichen Überblick über das geltende Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung zu geben. Es will weiter dazu beitragen, den Zugang zu dieser nicht ganz einfachen Rechtsmaterie zu erleichtern, zumal die Bedeutung des Leistungsrechts für die Versicherten, die rechtsberatenden Berufe und die Sozialgerichtsbarkeit seit der ersten Auflage jedenfalls nicht zurückgegangen ist. Unverändert orientiert sich die Darstellung vor allem an der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Das ist der Zielsetzung des Buches geschuldet, den Leser vorrangig über die tatsächliche Rechtspraxis zu informieren und nicht darüber nachzudenken, wie man die Dinge auch anders regeln könnte. Eine Orientierung an der höchstrichterlichen Rechtsprechung bedeutet aber nach wie vor nicht, dass die Instanzgerichte dort nicht zu Wort kommen, wo es angemessen erscheint. Auch die Autoren, die weiter als Richter in der Sozialgerichtsbarkeit tätig sind, halten in geeigneten Fällen mit ihrer eigenen Auffassung nicht hinter dem Berg. Die Neuauflage hat Gelegenheit gegeben, die eingetretenen Rechtsentwicklungen aufzugreifen und manche in der Erstauflage noch vorhandene Fehler zu korrigieren. Ihr Erscheinen hat sich wegen der dienstlichen Belastung der Autoren unangemessen verzögert. Dem Verlag gebührt Dank für die gezeigte Geduld, die auch durch die fast hektischen Aktivitäten des Gesetzgebers im Krankenversicherungsrecht während des Jahres 2015 auf die Probe gestellt worden ist. Das Buch gibt nunmehr den Rechtszustand vom 1. Januar 2016 wieder, berücksichtigt also neben dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz auch das Präventionsgesetz, das Krankenhausstrukturgesetz und das Hospiz- und Palliativgesetz. Kelkheim (Taunus) und Berlin, im Januar 2016 V

6 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Vorwort... V Abkürzungsverzeichnis... XVII A. Allgemeine Grundsätze des Leistungsrechts... 3 I. Grundbegriffe Krankheit... 4 a) Inhalt des Krankheitsbegriffes... 5 b) Abgrenzung zu kosmetischen Störungen... 8 c) Krankheit und besondere Lebenslagen Das Sachleistungsprinzip a) Inhalt des Sachleistungsprinzips b) Kostenerstattungen als Ausnahmefall aa) Kostenerstattung als Wahlrecht bb) Kostenerstattung wegen Systemversagens cc) Kostenerstattung wegen verspäteter Bearbeitung Wirtschaftlichkeitsgrundsatz II. Standardisierung der Leistungserbringung Qualitätssicherung Budgets Sonderformen der Versorgung Disease-Management-Programme III. Verfahrensrecht Rechtsverhältnis Arzt/Patient Rechtsverhältnis zwischen Patient und Krankenkasse Rechtsdurchsetzung vor den Sozialgerichten B. Die einzelnen Leistungen I. Die ambulante ärztliche Behandlung Der Begriff der ärztlichen Behandlung Die Ausgestaltung des Leistungsanspruchs als Rahmenrecht a) Konkretisierung des Leistungsanspruchs durch den Vertragsarzt b) Grenzen der Therapiefreiheit des Vertragsarztes aa) Ärztliche Therapiefreiheit und Selbstbestimmungsrecht des Patienten VII

7 bb) Ärztliche Therapiefreiheit und Wirtschaftlichkeitsgebot c) Rahmenrecht und Vertrauensschutz Arztvorbehalt Einschaltung von Hilfspersonen Freie Arztwahl Nächsterreichbarer Arzt Zeitnahe Behandlung Arztwechsel Die Praxisgebühr Notfallbehandlung durch Nichtvertragsärzte Ärztlicher Standard a) Allgemeine Grundsätze b) Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses aa) Zusammensetzung und Verfahren bb) Rechtscharakter der Richtlinien des Bundesausschusses cc) Richtlinien im Rahmen der ambulanten ärztlichen Behandlung und der Erlaubnisvorbehalt des 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V aaa) Der Begriff der neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode bbb) Abgrenzung zu anderen Begriffen ccc) Verfahren vor dem Bundesausschuss bei der Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ddd) Leistungsanspruch bei Seltenheitsfall eee) Leistungsanspruch bei Systemversagen fff ) Besonderheiten bei lebensbedrohlichen Erkrankungen ( 2 Abs. 1a SGB V) c) Modellvorhaben und Erprobung neuer Methoden nach 137 e SGB V d) Leitlinien II. Die ambulante zahnärztliche Behandlung Zahnfüllungen Kieferorthopädische Behandlung a) Leistungsausschluss für Erwachsene b) Notwendigkeit der kieferorthopädischen Behandlung c) Eigenanteil des Versicherten Zahnersatz VIII

8 a) Rechtslage vor Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes b) Festzuschuss-System ab 1. Januar aa) Grundsatz bb) Befunde und Regelversorgung cc) Höhe der Zuschüsse dd) Anspruch auf volle Kostenübernahme außerhalb der Regelversorgung? Implantologische Leistungen Genehmigungs- und Abrechnungsverfahren III. Verhütung von Zahnerkrankungen (Prophylaxe) IV. Arzneimittel Arzneimittelbegriff Anspruch auf bilanzierte Diäten Medizinprodukte Verkehrsfähigkeit von Arzneimitteln a) Zulassungserfordernis bei Fertigarzneimitteln b) Off-Label-Use aa) Allgemeine Grundsätze der BSG-Rechtsprechung bb) Kodifizierung des Off-Label-Use in 35 c SGB V cc) Verfassungskonforme Auslegung der arzneimittelrechtlichen Vorschriften in Anwendung der Rechtsprechung des BVerfG dd) Seltenheitsfall im Arzneimittelrecht c) Rezepturarzneimittel d) Anwendbarkeit von 135 SGB V auf neuartige Arzneitherapien e) Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln Beschaffungsweg bei Arzneimitteln Apothekenpflicht Auswahl des Arzneimittels: Die sogenannte Aut-idem- Regelung Leistungsausschlüsse und -beschränkungen a) Leistungsausschlüsse nach 34 SGB V aa) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel bb) Bagatellarzneimittel cc) Unwirtschaftliche Arzneimittel dd) Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität b) Leistungsausschlüsse durch die Arzneimittel-Richtlinie c) Festbetragsregelung aa) Grundsatz IX

9 bb) Verfahren der Festbetragsfestsetzung cc) Rechtsschutz d) Zuzahlungen und Packungsgrößen Verbandmittel und Teststreifen V. Heilmittel Voraussetzungen und Gegenstand der Heilmittelversorgung Heilmittel jenseits der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses Zuzahlungen Leistungserbringer Verfahren VI. Hilfsmittel Voraussetzungen des Leistungsanspruchs a) Sicherung einer Behandlung b) Vorbeugung vor einer Behinderung c) Ausgleich einer Behinderung d) Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens e) Leistungsausschlüsse f ) Einzelfälle Umfang des Anspruchs a) Übereignung, Leihe und Nebenleistungen b) Festbeträge Leistungserbringer a) Teilnahme an der Versorgung b) Verträge zwischen Lieferanten und Krankenkassen Verfahrensrecht VII. Psychotherapie Das Psychotherapeutengesetz Inhalt der Leistung Das Verfahren der Leistungsgewährung VIII. Häusliche Krankenpflege Gegenstand der häuslichen Krankenpflege a) Behandlungspflege b) Grundpflege c) Hauswirtschaftliche Versorgung Häusliche Krankenpflege zur Vermeidung eines Krankenhausaufenthaltes Häusliche Krankenpflege bei schwerer Erkrankung X

10 4. Häusliche Krankenpflege zur Unterstützung einer ärztlichen Behandlung (Sicherungspflege) a) Sicherungspflege neben der Pflegeversicherung b) Dauer und Höhe der Leistungen der Sicherungspflege Orte der Krankenpflege Leistungsausschluss bei einer weiteren Person im Haushalt Leistungserbringer Verfahren der Leistungsgewährung Stationäre Kurzzeitpflege IX. Soziotherapie X. Haushaltshilfe XI. Krankenhausbehandlung Abgrenzung zur stationären Rehabilitation Krankenhausbehandlung und ambulante Versorgung Besondere Formen der Krankenhausbehandlung a) Vor und nachstationäre Behandlung b) Teilstationäre Behandlung c) Belegärztliche Leistungen d) Ambulante Operationen e) Notversorgung f ) Ermächtigung g) Ambulante spezialfachärztliche Versorgung im Krankenhaus Leistungserbringer Voraussetzungen und Inhalt der Leistungspflicht a) Behandlungsziele und -dauer b) Behandlungsmittel c) Qualität der Leistungen d) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus e) Wahlleistungen Auswahl des Krankenhauses Zuzahlungen Verfahrensfragen a) Verhältnis zwischen Versichertem und Krankenkasse b) Verhältnis Krankenkasse/Krankenhaus Kosten der Krankenhausbehandlung a) Vor- und nachstationäre Behandlung b) Ambulante Behandlung c) Vollstationäre und teilstationäre Behandlung aa) Geschichtliche Entwicklung der Pflegesätze XI

11 XII bb) Entgelte für DRG-Krankenhäuser aaa) Fallpauschalen bbb) Grenzverweildauer ccc) Basisfallwert ddd) Zusatzentgelte eee) Zuschläge fff ) Erlösbudget cc) Psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser XII. Leistungen der künstlichen Befruchtung Gesetzesentwicklung Eigener Versicherungsfall Begriff der Maßnahme der künstlichen Befruchtung Die Voraussetzungen im Einzelnen a) Erforderlichkeit b) Erfolgsaussicht c) Bestehen einer Ehe d) Eigene Ei- und Samenzellen e) Vorherige Beratung und Überweisung an spezielle Ärzte bzw. Einrichtungen f ) Altersgrenzen g) Ungewollte Kinderlosigkeit und allgemeine Leistungsvoraussetzungen h) Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses Die Verteilung der Kosten für die einzelnen Maßnahmen auf die zuständigen Krankenkassen Neue Methoden zur Herbeiführung einer Schwangerschaft XIII. Rehabilitation Voraussetzungen für Rehabilitationsleistungen Rehabilitation im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung Rehabilitationsleistungen in besonderen Einrichtungen a) Zuständigkeit der GKV für Rehabilitation in Einrichtungen b) Inhalt der Leistungen in Rehabilitationseinrichtungen c) Nebenleistungen/Dauer/Zuzahlungen bei Rehabilitation in Einrichtungen d) Leistungserbringer e) Verfahren Rehabilitationsleistungen im Müttergenesungswerk Belastungs- und Arbeitstherapie, sonstige Leistungen

12 XIV. Hospiz, ambulante Palliativversorgung Hospize a) Stationäre Aufnahme in einem Hospiz b) Ambulante Hospizdienste Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Allgemeine ambulante Palliativversorgung Beratung XV. Fahrkosten Voraussetzungen der Übernahme a) Privilegierte Beförderungsfälle b) Übernahme der Fahrkosten in besonderen Ausnahmefällen Ausmaß der Leistungen Rücktransport aus dem Ausland Verfahren XVI. Zuzahlungen / Belastungsgrenze Zuzahlungen Belastungsgrenze a) Höhe der Belastungsgrenze b) Berechnung der Bruttoeinnahmen c) Zu berücksichtigende Zuzahlungen d) Verfahren XVII. Krankengeld Voraussetzungen a) Versicherungsverhältnis b) Arbeitsunfähigkeit c) Stationärer Aufenthalt d) Krankengeld zur Betreuung erkrankter Kinder Beginn des Krankengeldes Höhe des Krankengeldes a) Arbeitnehmer b) Selbstständige c) Bezieher von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld und Kurzarbeitergeld d) Übergangsgeld und sonstiges e) Anpassung des Krankengeldes f ) Beiträge auf das Krankengeld Dauer des Krankengeldes a) Aussteuerung XIII

13 XIV b) Erwerb eines neuen Krankengeldanspruchs nach Aussteuerung Ruhen und Ausschluss des Krankengeldanspruchs Verfahren XVIII. Medizinische Vorsorgeleistungen Primäre Prävention und Gesundheitsförderung a) Verhaltensbezogene Prävention b) Prävention in Lebenswelten c) Gesundheitsförderung in Betrieben d) Nationale Präventionsstrategie e) Selbsthilfe f ) Rechtsdurchsetzung Schutzimpfungen Vorsorgeleistungen a) Ambulante Vorsorge b) Ambulante Vorsorgeleistung in Kurorten c) Stationäre Vorsorgeleistungen d) Dauer und Wiederholung e) Verfahren Müttergenesungswerk Früherkennung a) Gesundheitsuntersuchung für Erwachsene b) Gesundheitsuntersuchung für Kinder XIX. Leistungen der Familienplanung und Empfängnisverhütung sowie Leistungen bei einem Schwangerschaftsabbruch XX. Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft Abgrenzung der Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft zur Krankenbehandlung Umfang der Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft und Versicherungsfall Der Begriff der Schwangerschaft Der Begriff der Entbindung Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe a) Ärztliche Leistungen b) Hebammenhilfe Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel Entbindung Häusliche Pflege Haushaltshilfe Mutterschaftsgeld a) Anspruchsberechtigter Personenkreis

14 b) Anspruch auf Krankengeld c) Keine Zahlung von Arbeitsentgelt wegen Schutzfristen d) Der Versicherungsfall aa) Berechnung des Beginns der Schutzfrist nach 3 Abs. 2 MuSchG bb) Berechnung des Beginns der Anspruchsfrist nach 24 i Abs. 3 SGB V e) Höhe des Mutterschaftsgeldes und Arbeitgeberzuschuss aa) Mutterschaftsgeld in Höhe des Nettoarbeitsentgelts aaa) Voraussetzungen bbb) Berechnung des Mutterschaftsgeldes und Arbeitgeberzuschuss bb) Mutterschaftsgeld für andere Mitglieder f ) Dauer des Anspruchs auf Mutterschaftsgeld g) Zusammentreffen von Mutterschaftsgeld mit Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen und anderen Leistungen C. Auslandsbehandlung I. Grundsatz II. Ausnahmen Zahlung von Krankengeld bei Aufenthalt im Ausland Leistungen bei Beschäftigung im Ausland Medizinisch notwendige Auslandsbehandlung a) Anforderungen an den Standard der ausländischen Behandlung b) Keine Behandlungsmöglichkeit im Inland c) Begleitleistungen d) Ermessen der Krankenkasse Fehlende Versicherungsmöglichkeit für Auslandsbehandlung Über- und zwischenstaatliches Recht a) Zwischenstaatliche Abkommen b) EU-Recht aa) Die VO Nr. 883/2004 und die Durchführungsverordnung aaa) Wohnsitz in einem anderen Mitgliedstaat bbb) Vorübergehender Aufenthalt in einem anderen Mitgliedstaat bb) Die Anwendung der Europäischen Grundfreiheiten im Bereich der GKV XV

15 cc) Der Kostenerstattungsanspruch nach 13 Abs. 4 bis 6 SGB V Literaturverzeichnis Stichwortverzeichnis XVI