Thrombozytendiagnostik

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1 Thrombozytendiagnostik Fortbildungsveranstaltung Klinische Hämotherapie 27. Juni 2010 ICC Berlin Volker Kiefel Abt. für Transfusionsmedizin Univ.-Klinikum Rostock AöR

2 Störungen der primären Hämostase Thrombozyten qualitative Störungen: Störungen der Thrombozytenfunktionen erworben angeboren quantitative Störungen: Thrombozytopenie Thrombozytopoese Verbrauch oder Abbau pathologische Speicherung ( pooling : TP bei Splenomegalie) Störungen der Thrombozyten-Endothelinteraktionen (vwd)

3 Diagnostische Hinweise auf die Ursache einer Thrombozytopenie (1/3) Lebensalter bei Auftreten/Fortbestehen der Thrombozytopenie zeitlicher Zusammenhang des Eintritts einer Thrombozytopenie mit anderen Ereignissen, auffälliger zeitlicher Verlauf Beginn der Thrombozytopenie während der Schwangerschaft Beginn nach Medikamenteinnahme Beginn nach Transfusion Beginn wenige Tage nach einem (viralen) Infekt Synchronisierung thrombozytärer Phasen mit weiblichem Zyklus

4 Diagnostische Hinweise auf die Ursache einer Thrombozytopenie (2/3) begleitende klinische Symptome Skelettanomalien Symptome, die auf einen Immundefekt hinweisen Hautsymptome (Ekzeme) zerebrale Symptome thromboembolische Ereignisse Splenomegalie Nephropathie Innenohrschwerhörigkeit Hämangiome

5 Diagnostische Hinweise auf die Ursache einer Thrombozytopenie (3/3) Laborbefunde morphologische Auffälligkeiten im Blutausstrich Agglutinationsphänomene: Pseudothrombozytopenie, Satellitismus Makrothrombozyten Einschlußkörperchen in Granulozyten Fragmentozyten Anäme, Laborparameter, die auf eine Hämolyse schließen lassen Autoantikörper, Alloantikörper gegen Thrombozyten Autoantikörper gegen Erythrozyten Laborparameter, die Hinweise auf eine DIC geben Anti PF4/Heparinkomplexe, funktioneller Test auf HIT-Antikörper erhöhte Aktivitäten von Transaminasen (Leberschädigung)

6 Erniedrigte Thrombozytenzahl im Zellcounter: Thrombozytopenie? Blutausstrich! Pseudothrombozytopenie Thrombozytensatellitismus Makrothrombozytopenie Größenverteilungskurve, auffällig, MPV > 6,5-12 fl

7 Thrombozytenkinetik: Grunddaten Methode: Injektion einer Probe markierter Thrombozyten, Bestimmung von recovery, mean life span MLS, Thrombozytenzahl Eliminationscharakteristik linear: Elimination durch Alterung Referenzwerte MLS: 7-10 Tage Initiale Recovery: 60-70% (n. Splx > 85%) Thrombozytenumsatz: x10 9 /(lxd) [44] Rate täglich produzierter T: x1011 [2,2] Fixer Verbrauch: 7x10 9 /l

8 Thrombozytenkinetik: Grunddaten Eliminationscharakteristik exponentiell: Elimination durch altersunabhängige Zerstörung: Beispiel, TTP, Immunthrombozytopenien

9 Thrombozytenkinetik: Grunddaten Thrombozytenkinetische Befundmuster verminderte Thrombozytopoese beschleuniger Thrombozytenabbau/ -verbrauch vermehrte Speicherung

10 Anwendung Hinweise auf Thrombopoese Befund einer KM-Biopsie Thrombopoietinspiegel Hinweise auf Speicherung Bestimmung der Milzgröße (Sonografie) nicht meßbare Thrombozyteninkremente nach Transfusion Hinweise Abbau extrem rasches Verschwinden transfundierter Thrombozyten Nachweis thrombozytärer Antikörper Erkrankungen mit bekanntermaßen beschleuniger Thrombozytenelimination

11 Thrombozytopenie in der Schwangerschaft HELLP-Syndrom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count => schwangerschaftsassoziierte mikroangiopathische Erkrankung) Autoimmunthrombozytopenie gestational thrombocytopenia: schwangerschaftsassoziierte Thrombozytopenie DIC aufgrund gynäkologischer/geburtshilflicher Ursachen sonstige Ursachen

12 Passive IT des Feten/Neugeborenen bei AITP der Mutter DD: schwangerschaftsassoziierte TP (der Mutter): 5%; meist > /µl, TP verschwindet nach der Geburt

13 Lebensalter: Thrombozytopenie bei Neugeborenen* Bei 20-35% aller NICU-Patienten kommt es zu einer Thrombozytopenie NICU (neonatal intensive care unit)-patitenten Episoden mit schwerer TP Bakterielle Infektion 91/360 small for gest. age, pregnancy induced hypertension 78/360 Nerotisierende Enterokolitis 52/360 DIC 48/360 Pilzinfektion 27/360 NAIT 10/360 hereditäre Thrombozytopenien 7/360 Thrombose 6/360 CMV-Infektion 5/360 ohne feststellbare Ursache 38/360 Thrombozyten < 50x10 9 /l *Baer et al. Pediatrics 2009;124:e1095

14 Hereditäre Tp Kongenitale amegakaryozytäre Thrombozytopenie (CAMT) Thrombozytopenie mit Radiusaplasie (TAR) Syndrom Amegakaryozytäre Thrombozytopenie mit radioulnarer Synostose Fanconi-Anämie Wiskott-Aldrich-Syndrom Thrombozytopenie bei Patienten mit Mutationen der schweren Kette (NMMHC IIA) des nichtmuskulären Myosins (MYH9)

15 Mutationen der schweren Kette (NMMHC IIA) des MYH9 Selleng und Greinacher, 2008

16 Befundkonstellation Hämolyse (Anämie)+Thrombozytopenie Direkter Coombstest pos => Evans Syndrom (meist nachweisbare thromb. AutoAk) Direkter Coombstest neg, ggf. ZNS-Symptomatik (z.b. Bewußtlosigkeit, die nicht auf zerebrale Blutung zurückzuführen ist): TTP/HUS? (zur Absicherung: Fragmentozyten, ADAMTS13-Diagnostik ) Fragmentozyten: auch bei geschützte Inhalte - chron. Nierenversagen - mechanische Hämolyse (Herzklappen )

17 Befundkonstellation: Thrombozytopenie nach Transfusion unmittelbar nach Transfusion von Plasma, reversibel innerhalb von Tagen => passive alloimmune Thrombozytopenie nach Gabe von Erythrozytenkonzentraten (seltener anderen Blutkomponenten), Intervall 7-10 Tage => posttransfusionelle Purpura (PTP)

18 Passive alloimmune Thrombozytopenie geschützte Inhalte Sofortiger Abfall der Thrombozytenzahl nach Gabe von (z.b.) GFP Ursache: throbozytärer AlloAk (Anti-HPA-5b, -1a) => Blutspendedienst informieren

19 Posttransfusionelle Purpura (PTP) (Kroll et al., 1993) Selten, TR: Thr.-Abfall ca. 7 Tage nach Transfusion, fast stets weibliche Patienten betroffen Diagnose: AlloAk gegen GP IIb/IIIa, meist Anti- HPA-1a Therapie: 2 x 1 g/kg ivigg KG an zwei Tagen

20 Befundkonstellation: Thrombozytopenie nach Medikamenteinnahme Heparin (UFH, LMW-Heparin), ggf. + thromboembolische Ereignisse, Thrombozytenabfall auf 50% oder weniger, meist Thrombozyten > 20x10 9 /l => HIT ( häufig!) Medikamenteinnahme und Thrombozytenabfall auf < 10x10 9 /l medikamentinduzierte TP vom Chinidintyp (selten, schwere Blutungskomplikationen) Sonderfall: Abciximab

21 Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) * Klinisches Syndrom: Abfall der Thrombozytenzahl auf < 50 innerhalb 5-10 Tagen (nach Erstexposition) in etwa 50% z.t. schwere thromboembolische Komplikationen * eine bessere Bezeichnung wäre heparininduziertes Thrombozytopenie - Thromboemboliesndrom

22 Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) Pathogenese: Antikörper gegen PF4/Heparin- Komplexe => Aktivierung von Thrombozyten via FcR => Aktivierung der plasmatischen Gerinnung Häufigkeit (chirurgische Fächer): bis 4% bei UFH 0.5% bei LMWH

23 Nachweis von Antikörpern der HIT (Klinischer Score) Funktionelle Tests 14 C-Serotoninfreisetzungstest (empfindlich) HIPA (heparininduzierte Plättchenaktivierung) Thrombozytenaggregation (unempfindlich) Antigentests ELISA mit PF4/Heparinkomplexen Partikel-Agglutinationstest

24 HIT-Score 1 Wahrscheinlichkeit für eine HIT Score Niedrig 0-3 mittelgradig 4-5 hoch Lo et al., JTH 2006;4:759

25 Medikamentinduzierte Immunthrombozytopenie (MIT) Akute+schwere Immunthrombozytopenie nach Einnahme bestimmter Medikamente Nach Ersteinnahme Thrombozytopenie nach mindestens 5-7 Tagen, bei Reexposition nach wenigen Stunden mögliche Ursache: medikamentabhängige Antikörper drug-dependent antibody (ddab) Prinzip zum Nachweis =>

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27 MIT nachgewiesene Medikamente Medikament n Bemerkungen Chinidin 18 Chinin 3 Chinin+Chinidin 5 Trimethoprim-Sulfamethoxazol 6 1 metabolit-spez. Ak: S. Rifampicin 4 Nomifensin 2 Paracetamol 1 1 metabolit-spez. Ak Carbamazepin 4 Diclofenac 5 Ibuprofen 3 1 metabolit-spez. Ak Ranitidin 1 Vancomycin 1

28 Thrombozytopenie nach Abciximab (ReoPro R ) humanisiertes Fab-Fragment, abgeleitet von dem MoAb 7E3 blockiert Fibrinogen-Bindung an GP IIb/IIIa Indikation: Vermeidung von thromboembolischen Komplikationen bei kardiologischen Interventionen Akute (?Immun-) Thrombozytopenie 0,7 % nach 1. Anwendung 5 % nach wiederholter Anwendung

29 Thrombozytopenie i.r. anderer Grunderkrankungen Sepsis DIC Infektionskrankheiten, z. B. Malaria Dengue-Fieber HIV CMV akute virale Infekte Alkoholabusus: 40-50%

30 Befundkonstellation: Thrombozytopenie beim Neugeborenen Sepsis, konnatale Infektion (Thrombozytopenie der Mutter, ggf. AITP bekannt bei der Mutter) => Immunthrombozytopenie des Neugeborenen NAIT

31 Febrile Reaktionen nach Thrombozytentransfusionen, Refraktärzustand Refraktärzustand: Mindestens zweimal nach Transfusion von Thrombozyten unzureichender Anstieg der Thrombozytenzahl Febrile, nichthämolytische Transfusionreaktionen: mindestens 1 C Temperaturanstieg innerhalb von 4 Stunden nach Beginn der Transfusion. Beide Zustände können durch Alloantikörper bedingt sein unabhängig von Antikörpern entstehen

32 Alloantikörper bei polytransfundierten Patienten Probleme: Refraktärzustand gegenüber Thrombozytentransfusionen febrile Transfusionsreaktionen Alloantikörperspezifitäten: Anti-HLA I > HPA-5b > HPA-1b > (HPA-5a, -2b, -1) Bei Thrombozytentransfusion u. Verdacht auf einen Refraktärzustand: Labor: HLA/HPA-Ak suchen, Ak-Spezifitäten bestimmen wenn Ak+: Apherese-Tks von kompatiblen Spendern, Crossmatch

33 ITP: Autoimmunthrombozytopenie Definition: durch thrombozytäre Autoantikörper induzierte Thrombozytopenie aktuelle Klassifikation nach zeitlichem Ablauf: neu diagnostizierte AITP persistierende AITP chronische AITP bisherige Klassifikation: akute, meist postinfektiöse AITP (meist Kinder) chronische AITP (alle Lebensalter, w>m) sekundäre AITP (CLL, SLE, AIHA [Evans-Syndrom]) zyklische TP Inzidenz 1: :45.000

34 Komplikationen bei AITP Blutungen im Bereich von Haut, Schleimhäuten Blutungen im Bereich innerer Organe (Hämaturie, Blutverluste über den Darm) intrazerebrale Blutungen (ICH) 1 Inzidenz ( %) Mortalität 25% kein eindeutiger Zusammenhang zwischen T/µl und ICH geschützte Inhalte geschützte Inhalte Psaila et al., Blood 2009,114:4777 (AITP bei Kindern)

35 Diagnose der idiopathischen AITP Diagnose anhand klinischer Kriterien Ausschluß anderer bekannter Ursachen für TP Megakaryozytenmasse (Knochenmarkbiopsie) nicht immunologische Ursachen für beschleunigten Thrombozytenverbrauch Splenomegalie Befunde, die Hinweise auf Thrombozytenumsatz ergeben: Reticulated platelets (mit Thiazolorange angefärbte RNA- Reste in Plättchen) beschleugter Abbau/Verbrauch von transfundierten Thrombozyten KM-Biopsie (n - Megakaryozytenmasse) Bestimmung thrombozytärer Antikörper

36 Nachweis thrombozytärer Autoantikörper Strategien AITP AITP Alloimmunisierung freie Antikörper (Plasma) autologe Thrombozyten PAIgG

37 Techniken zum Nachweis thr. Antikörper Antiglobulintests mit intakten Thrombozyten PIFT Agglutinationstechniken mit Partikeln, die mit Anti-IgG beladen sind Direkte Assays : Ak auf autologen Plättchen (PAIgG) Indirekte Assays : freie Antikörper Glykoproteinspezifische Techniken Immunoblot Immunpräzipitation GP spezifische Enymimmuntests (MAIPA), Radioimmuntests (immunobead assay) unter Verwendung monoklonaler Antikörper

38 Nachweis thrombozytärer Antikörper GP-PAIgG (IIb/IIIa, Ib/IX, V) (Sensitivität 50-60%, Spezifität > 80-90%) Nachweis freier Autoak (Sensitivität 20%, Spezifität > 80-90%)

39 Thrombozytäre Funktionsstörung erworbene: z. B. nach Medikamenten im Rahmen anderer Grunderkrankungen durch thrombozytäre Autoantikörper ( erworbene Thrombasthenie ) hereditäre: Thrombasthenie Glanzmann Bernard-Soulier-Syndrom

40 Thrombozytäre Funktionstests PFA-100, Indikationen/Fragestellungen vwd ASS-Effekte perioperatives Screening primärer Hämostasedefekte (Blutungszeit [Ivy]) Thrombozytenaggregometer nach Born

41 Zusammenfassung Störungen der primären Hämostase sehr oft Folge qualitativer oder quantitativer Störungen der Thrombozyten Einordnung von Thrombozytopenien anhand thrombozytenkinetischer Grundmuster (bei Erwachsenen ergibt sich daraus Hinweise darauf ob Thrombozytentransfusionen wirksam sein können) Oft geben klinische Begleitumstände entscheidende Hinweise auf die Ursache einer thrombozytären Störung

42 Kontakt: Prof. Dr. V. Kiefel Abt. Transfusionsmedizin Univ.-Klinikum Rostock AöR Ernst-Heydemann-Str.6 D Rostock Tel.: