Autoimmunerkrankungen in der Hämatologie/Onkologie Diagnostik und Therapie

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1 en in der Hämatologie/Onkologie Diagnostik und Therapie H. Köppler Praxisklinik für Hämatologie und Onkologie Koblenz en Definition Schädigung von körpereigenen Zellen oder Organsystemen durch das eigene Immunsytem 1

2 en Ursachen Komplex und multifaktoriell (Toleranzstörungen): Gestörte Regulation des Immunsystems mit gestörter Balance zwischen Alloreaktivität und normalerweise suppremierter Autoreaktivität Kreuzreaktivität zwischen Antigenen und körpereigenen Strukturen( zb. Streptokokkenantigene und Strukturen auf Herzmuskelzellen bei Rheumatischem Fieber) Antikörperbildung gegen Komplexe aus Medikamenten und körpereigenen Strukturen (zb HIT II) en Systemische Multiorgan-Erkrankungen zb : Kollagenosen (zb. SLE, Sklerodermie, Sjögrensyndrom; Polymyositis) Rheumatoide Arthritis; Systemische Vaskulitiden Antiphospholipid-Syndrom 2

3 en Organspezifische (zellspezifische) Erkrankungen zb: Autoimmunthyreoiditis (M. Basedow) Diabetes mellitus Typ I Colitis Ulcerosa Perniciöse Anämie Multiple Sklerose Hämatologische en Endzellen der Hämatopoese: Immunthrombozytopenie Evans Syndrom Autoimmunleukopenie Stammzelle der Hämatopoese: Aplastische Anämie 3

4 Hämatologische en Endzellen der Hämatopoese: Immunthrombozytopenie Evans Syndrom Autoimmunleukopenie Stammzelle der Hämatopoese: Aplastische Anämie Hämatologische en Endzellen der Hämatopoese: Immunthrombozytopenie Evans Syndrom Autoimmunleukopenie Stammzelle der Hämatopoese: Aplastische Anämie 4

5 Definition Erworbene immunvermittelte Thrombozytopenie Thrombozyten sollen < /ul sein ITP steht neuerdings für : Immunthrombozytopenie Immunthrombozytopenie Einteilung 5

6 Immunthrombozytopenie Einteilung Stadieneinteilung ITP 6

7 Klinik der ITP 7

8 Basisdiagnostik Blutbild : in EDTA und Citrat zum Ausschluss Pseudothrombozytopenie; Blutausstrich Anamnese (Medikamente/Infekte/Alkohol) Körperliche Untersuchung Sono Abdomen Erweiterte Diagnostikdiagnostik ANA, ENA; SD AK; RF, Virusserologie : HIV, EBV, CMV, Hepatitisserologie (B;C) Quick, PTT, Anti Phospholipid AK, Lupusantikoagulans 8

9 Erweiterte Diagnostik Knochenmarkdiagnostik nur bei atypischen Befunden Veränderung von Leukozyten oder Erythrozyten Parametern Hepato- und/oder Splenomegalie, Lymphomen Ältere Patienten (> 60 J) Differentialdiagnose : 9

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11 Therapieindikation bei ITP Blutungen WHO Grad II-IV unabhängig von der Thrombozytenzahl Keine Blutung / Blutung WHO Grad I : Therapieindikation nicht gesichert Therapieentscheidung nach Thrombozytenzahl und individuellem Blutungsrisiko Therapie der ITP Erstlinientherapie : Steroide und /oder Immunglobuline Zweitlinientherapie : Splenektomie oder bei OP Kontraindikation Thrombopoietinrezeptoragonisten (TRA) * oder Rituximab * Drittlinientherapie nach Splenektomie: TRA 11

12 Therapie der ITP Drittlinientherapie nach Splenektomie: TRAs : Eltrombopag ( Revolade R ) oral tägl. Romiplostim ( Nplate R ) sc 1x/Wo Weitere Therapieoptionen Cyclophosphamid Ciclosporin A Azathioprin * Mycophenolat-Mofetil Vincristin * / Vinblastin 12

13 Hämatologische en Endzellen der Hämatopoese: Immunthrombozytopenie Evans Syndrom Autoimmunleukopenie Stammzelle der Hämatopoese: Aplastische Anämie Definition Erworbene immunvermittelte Hämolyse durch erythrozytäre Antikörper der Klasse IgG oder IgM selten IgA 13

14 Pathophysiologie Vorzeitiger Phagozytose von IgG beladenen Erythrozyten in der Milz : i.e. extravasale Hämolyse Agglutination und Lyse von IgM und Komplement beladenen Erythrozyten im Gefäßsystem: i.e. intravasale Hämolyse Antikörper Einteilung und Vorkommen IgG Antikörper IgA Antikörper IgM Antikörper IgG Antikörper IgG Antikörper 14

15 Ursachen Idiopathisch Sekundär : Begleitkomponente lymphatischer Systemerkrankungen bei genereller Autoimmunität z.b. Kollagenosen Infektionsassoziiert Medikamenten induziert durch Medikamente Drei Mechanismen können verantwortlich sein: Bindung des Medikaments an die Erythrozytenmembran : z.b.penicillin Bindung des Medikaments an die Erythrozytenmembran und Bildung eines Neoantigens : Induktion einer AK Bildung : Methyl-Dopa 15

16 Substanzgruppe Antibiotika Antiphlogistika und Analgetika Verschiedene Medikament Cephalosporin Penicillin Rifampicin, Streptomycin Para-Aminosalicylsäure Diclofenac Sulindac alpha-methyldopa L-Dopa Cisplatin Chinidin, Chinin Procainamid Chlorpropamid Hydrochlorothiazid Diagnostik der Nachweis der Hämolyse Nachweis der Autoimmungenese 16

17 Diagnostik der Nachweis der Hämolyse Unspezifische Hämolysezeichen : Retikulozytose Spezifische Hämolysezeichen : LDH Erhöhung Bilirubinerhöhung durch indirektes Bilirubin Haptoglobinerhöhung Hämoglobinurie Diagnostik der Nachweis der Hämolyse Nachweis der Autoimmungenese 17

18 Diagnostik der Nachweis der Autoimmungenese Coombs Test Hämatologische en Endzellen der Hämatopoese: Immunthrombozytopenie Evans Syndrom Autoimmunleukopenie Stammzelle der Hämatopoese: Aplastische Anämie 18

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20 Therapie der Wärmeantikörper (IgG) Kälteantikörper (IgM) 20

21 Therapie der Wärmeantikörper (IgG) Bei V.a. Medikament - assoziierte Hämolyse : Medikament absetzen Primäre und sekundäre AIHA : Immunsuppressive Behandlung Therapie der Wärmeantikörper (IgG) Immunsuppressive Behandlung : 1st Line: Prednisolon 100 mg/d Startdosis Ansprechraten : 70-80% 21

22 Therapie der Wärmeantikörper (IgG) Immunsuppressive Behandlung : 2nd Line: Cyclophosphamid 100 mg/d oder Azathioprin 150 mg/d jeweils +/- Prednisolon Therapie der Wärmeantikörper (IgG) Immunsuppressive Behandlung : 3nd Line: Splenektomie oder Rituximab Ciclosporin A Mycophenolat-Mofetil 22

23 Therapie der Wärmeantikörper (IgG) Kälteantikörper (IgM) Therapie der Kälteantikörper (IgM) Keep it warm! Geringe bis keine Wirkung haben : Steroide, Cyclophosphamid, Azathioprin Keine Wirkung : Splenektomie 23

24 Therapie der Kälteantikörper (IgM) Bei refraktärer schwerer Hämolyse : Rituximab -> Ansprechraten % Eculizumab -> bisher nur Fallberichte 24