Thrombopenie auf der Intensivstation. Prof. Dr. Jörg Beyer Vivantes Klinikum Am Urban, Berlin

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1 Thrombopenie auf der Intensivstation Prof. Dr. Jörg Beyer Vivantes Klinikum Am Urban, Berlin

2 Thrombopenie Eine Thrombopenie wird wie folgt definiert: Thrombozyten unter 150 G/l oder ein Abfall um mehr als 40% vom Ausgangswert. Somit kann auch bei einer Thrombozytenkonzentration im Referenzbereich eine Thrombopenie vorliegen.

3 Fall No 1: Patient 46 Jahre, Thrombopenie, Intensiv Akute nekrotisierende Pankreatitis Intensivpflichtigkeit Beatmung Schwere Sepsis wird seit Aufnahme mit mehreren Antibiotika behandelt Thombopenie => Hämatologisches Konsil!

4 Fall No 1: Patient 46 Jahre, Thrombopenie, Intensiv 1.) Liegt tatsächlich eine Thrombopenie vor?

5 Fall No 1: Patient 46 Jahre, Thrombopenie, Intensiv 1.) Liegt tatsächlich eine Thrombopenie vor? Hb 10,8 g/dl Leuko 23,2 /nl Thrombo 38 /nl

6 Fall No 1: Patient 46 Jahre, Thrombopenie, Intensiv 1.) Liegt tatsächlich eine Thrombopenie vor? Hb 10,8 g/dl Leuko 23,2 /nl Thrombo 38 /nl 2.) Liegt eine "Pseudothrombopenie" vor?

7 Fall No 1: Patient 46 Jahre, Thrombopenie, Intensiv 1.) Liegt tatsächlich eine Thrombopenie vor? Hb 10,8 g/dl Leuko 23,2 /nl Thrombo 38 /nl 2.) Liegt eine "Pseudothrombopenie" vor? => Blutausstrich ansehen!!

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9 Klinischer Hintergrund der EDTA-induzierten Pseudothrombopenie Bei bis zu 2% der Patienten tritt durch vorhandene Antikörper bei Mischung in einer EDTA-Monovette eine Aggregatbildung der Thrombozyten auf, woraus ein falsch niedriger Wert in der automatischen Zählung resultiert Das Ausmaß der Aggregation ist dabei sehr variabel, im Extremfall können Thrombozytenzahlen unter 50G/l gemessen werden. Es sich um ein reines in-vitro Phänomen ohne physiologische Relevanz für den Patienten.

10 Fall No 1: Patient 46 Jahre, Thrombopenie, Intensiv Überprüfung der Befunde Bestimmung im Citratblut Hb 10,8 g/dl Leuko 23,2 /nl Thrombo 38 /nl Hb 10,2 g/dl Leuko 24,0 /nl Thrombo 42/nl

11 Fall No 1: Patient 46 Jahre, Thrombopenie, Intensiv 3.) Anamnese Bekannte Alkoholkrankheit. Alkoholtoxische Leberzirrhose. Rezidivierende Pankreatitis. => Toxische Knochenmarkschädigung? => Hypersplenismus?

12 Fall No 1: Patient 46 Jahre, Thrombopenie, Intensiv 3.) Anamnese Bekannte Alkoholkrankheit. Alkoholtoxische Leberzirrhose. Rezidivierende Pankreatitis. => Hypersplenismus? => Toxische Knochenmarkschädigung? => Blutausstrich ansehen!

13 Blutbildveränderungen bei Leberzirrhose Anämie - Anisozytose, Poikylozytose - Makrozytose - Stomatozytose - Targetzellen - Sphärozytose - Akanthozytose Leukopenie Thrombopenie

14 Anämie: Poikilozytose Stomatozyten Ovalozyten / Elliptozyten

15 Anämie: Poikilozytose Target-Zellen Sphärozyten

16 Anämie: Poikilozytose Echinozyt Akanthozyt

17 Veränderungen des Knochenmarks bei Leberzirrhose Unspezifisch! - Hypo- bis normozellulär - Gesteigerte Erythropoese (Blutung oder hämolyt. Anämie) - Megaloblastäre Veränderungen der Erythropoese - Dyserythropoese - Vakuolisierung der Proerythroblasten - Plasmazellvermehrung - Megakaryozyten können vermindert, normal oder vermehrt

18 Ursache der Thrombopenie bei Leberzirrhose? Unklar - Toxischer Effekt des Alkohols auf die Megakaryopoese - Hypersplenismus

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20 Fall No 1: Patient 46 Jahre, Thrombopenie, Intensiv 3.) Anamnese Bekannte Alkoholkrankheit. Alkoholtoxische Leberzirrhose. Rezidivierende Pankreatiden. => Hypersplenismus? => Toxische Knochenmarkschädigung? => Vorbefunde!

21 Fall No 1: Patient 46 Jahre, Thrombopenie, Intensiv 3.) Anamnese Bekannte Alkoholkrankheit. Alkoholtoxische Leberzirrhose. Rezidivierende Pankreatitis. Weitere Fragen: - Vorerkrankungen bekannt (SLE, Rheuma)? - Medikamenteneinnahme vor/seit Aufnahme? - Blutungszeichen vor/seit Aufnahme?

22 Fall No 1: Patient 46 Jahre, Thrombopenie, Intensiv 4.) Körperliche Untersuchung - Leberhautzeichen? - Milzgröße? - Blutungszeichen?

23 Fall No 1: Patient 46 Jahre, Thrombopenie, Intensiv 5.) Nachdenken: Differentialdiagnosen überlegen! angeboren erworben - infektiös - immunologisch - metabolisch - neoplastisch - medikamentös - toxisch - artefiziell

24 Fall No 1: Patient 46 Jahre, Thrombopenie, Intensiv 5.) Nachdenken: Differentialdiagnosen überlegen! Bildungsstörung Erhöhter Verbrauch

25 Fall No 1: Patient 46 Jahre, Thrombopenie, Intensiv 5.) Nachdenken: Differentialdiagnosen überlegen! erworben - infektiös: virale Infekte - immunologisch: ITP, SLE, HIT, PTP - metabolisch: TTP, Verbrauchskoagulopathie - neoplastisch: MDS, Leukämien, KM Karzinose - medikamentös: Antibiotika, u.v.a.m - toxisch: Alkohol, Zytostatika, Radiatio - artefiziell: Pseudothrombopenie

26 Sepsis und Verbrauchskoagulopathie (disseminierte intravasale Gerinnung) - Ätiologie und Klinik Sepsis ist eine häufige Komplikation bei verschiedensten intensivmedizinischen Krankheitsbildern. Gerinnungsaktivierung durch bakterielle Endotoxine und durch abnormal hohe Serumspiegel von Histamin, Serotonin und Adrenalin die zum Teil durch zerstörte Thrombozyten freigesetzt werden. Mikrothrombenbildung im Kapillarbett mit Minderperfusion lebenswichtiger Organe und Verbrauch von Gerinnungsfaktoren. Hohe Sterblichkeit in Folge von Organversagen und Blutungen.

27 Fragmentozyten

28 Sepsis und Verbrauchskoagulopathie (disseminierte intravasale Gerinnung) - Diagnostik und Therapie Klinische Untersuchung (Anamnese und körperliche Untersuchung). Blutbild und manuelles Differentialblutbild (Fragmentozyten). Gerinnungsdiagnostik: - Quick, PTT, Fibrinogen, AT III (erniedrigt), - Fibrinspaltprodukte, D-Dimere (erhöht) Bestimmung von Leber- und Nierenfunktionsparameter Therapie: - Ursache der Sepsis behandeln! - Heparin, AT III - Aktiviertes Protein C - Fresh Frozen Plasma (FFP) oder TK Substitution bei schweren Blutungen

29 Heparin-induzierte Thrombopenie (HIT) - Ätiologie Heparin ist in der Klinik eines der am häufigsten verschriebenen Medikamente. Je nach der Molekülgröße wird zwischen unfraktioniertem Heparin (UFH) und niedermolekularem Heparin (NMH) unterschieden. HIT II beruht auf einer Antikörperbildung zwischen Heparin und Plättchenfaktor 4 der auf der Oberfläche der Thrombozyten bindet. Häufigkeit nach verwendetem Heparin (UFH > NMH), Dosis und Verabreichungsdauer zwischen 0,1% und 5%.

30 Heparin-induzierte Thrombopenie (HIT) - Klinik und Therapie Abfall der Thrombozyten frühestens fünf Tage bis spätestens 14 Tage nach Erstexposition, selten auf Werte < 20 /nl. Typische Komplikationen sind arterielle und venöse Thrombosen sowie Hautnekrosen an den Injektionsstellen. Keine Blutungen! Diagnostik mittels Nachweises der Antikörper mittels ELISA im Citratblut ggf. Bestätigung durch einen funktionellen Test (HIPA). Wichtigste Therapie ist sofortiges Absetzen von Heparin. Ersatz durch Danaparoid (Orgaran ), Lepirudin (Refludan ) gefolgt von einer mehrmonatigen Therapie mit Phenprocumon (Falithrom ).

31 Posttransfusionelle Purpura (PTP) - Ätiologie und Klinik Boosterung vorhandener antithrombozytärer Antikörper bei z.b. durch Schwangerschaften sensibilisierten Menschen. Häufigkeit daher Frauen > Männer. Auftreten zwischen 2 und 12 Tagen nach Transfusion von Blut oder Blutplättchen. Rascher Abfall der Thrombozyten, schwere Thrombopenie, klinische Blutungsneigung!

32 Differentialdiagnose PTP versus HIT

33 Medikamentös induzierte Thrombopenien Glykoprotein-2b/3a-Hemmer (Abciximab) Clopidorgrel, Ticlopidin Rheumamittel (Gold, Chloroquin, Methotrexat) Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Rifampicin) Antiepileptika (Carbamazepin, Phenytoin) Thiazid Diuretika

34 Stufendiagnostik Thrombopenie auf Intensivstation 1. Stufe: Sichtung und Verifizierung der Thrombopenie 2. Stufe: Blutausstrich und Bestimmung BB im Citratblut 3. Stufe: Genaue Patientenanamnese (Akte und Kurve) 4. Stufe: Untersuchung des Patienten (Blutungszeichen) 5. Stufe: Detaillierte Gerinnungsdiagnostik incl. HIT Laborparameter Leber-/Nierenfunktion 6. Stufe: Ggf. Knochenmarkpunktion bei V.a. Bildungsstörung

35 Thrombopenie auf Intensivstation Die häufigste Ursache ist eine Sepsis. Oft spontane Regeneration der Thrombozyten. Aber leider kann oft keine definitive Ursache gefunden werden.