6 Dissoziative Bewusstseinsstörungen

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1 87 6 Dissoziative Bewusstseinsstörungen Dissoziative Bewusstseinsstörungen sind als eigene nosologische Gruppe von Störungen seit etwa 35 Jahren in den Blickpunkt medizinischer und psychologischer Forschung gerückt. Daneben taucht der Begriff Dissoziation bei verschiedenen Formen von veränderten Bewusstseinszuständen als Erklärung auf. Mit ihm wurden so verschiedene Phänomene wie Nahtod-Erfahrungen, Außerkörper-Erfahrungen, hypnotische Zustände oder Besessenheit erklärt. Das vorliegende Kapitel dient dazu, diese meist psychologisch formulierten Erklärungsansätze zu präzisieren und ihren Stellenwert innerhalb der Forschung zu veränderten Bewusstseinszuständen näher zu bestimmen. Zunächst wird die ungeheuere Symptomvielfalt phänomenologisch-deskriptiv dargestellt und geordnet; anschließend sollen die psychologischen Interpretationen, soweit dies gelingt, neurobiologisch untermauert werden. 6.1 Begriffsgeschichte Dissoziationsphänomene sind klinisch seit langem bekannt. Einer der Ersten, der sich ihnen ausgiebig und mit Scharfsinn gewidmet hat, war Pierre Janet ( ) (Janet 1889). Ihn interessierten zur damaligen Zeit als ungewöhnlich geltende Erscheinungen wie psychische Automatismen (z. B. automatisches Schreiben), Hypnose und Hysterie. Anhand von klinischen Fallstudien und Experimenten beschreibt er die Kernsymptome dieser Erscheinungen als ein Auseinanderklaffen von Wahrnehmungen, Erinnerungen und Gefühlen, woraus Erlebnisse plötzlicher Fremdheit, emotionaler Leere und Realitätsverzerrungen entstehen. Die ursprüngliche Fähigkeit, die verschiedenen Eindrücke, die aus der Innen- oder aus der Umwelt stammen, in einer Synthese miteinander zu verbinden, ist eingeschränkt oder fehlt gänzlich. Daraus ergibt sich eine tief greifende Störung des Selbsterlebnisses (Depersonalisation) und ein Zerfall des normalen Zusammenwirkens psychischer Funktionen und Handlungen (Dissoziation). Als Ursache für diese Störungsformen wurde der Somnambulismus angenommen, ein hypnoider oder Tranceähnlicher Zustand, der zur damaligen Zeit als charakteristisches Symptom für

2 88 6 Dissoziative Bewusstseinsstörungen Hysterie galt. Der hierbei auftretende Verlust an Kontrolle über gewohnte Erinnerungs- und Verhaltensmuster wird nach seiner Vorstellung durch traumatische Lebensereignisse oder hohe psychische Belastungen ausgelöst. Die klinischen Beobachtungen sprechen dafür, dass die Symptome, die im 19. Jahrhundert als Hysterie bezeichnet wurden, charakteristisch sind für die im 20. Jahrhundert als dissoziative Störungen klassifizierten Krankheitsbilder (Nijenhuis 2004). Der englische Begriff dissociation wurde in der älteren psychiatrischen Literatur mit Bewusstseinsspaltung übersetzt. Dies trifft die Vielfalt an dissoziativen Phänomenen nur unzureichend. Trotz der seit mehr als einem Jahrhundert bekannten Erscheinungsformen kam erst von 1980 an, mit Einführung des DSM-III, ein wissenschaftlicher Diskurs in Psychiatrie, Psychosomatik, klinischer Psychologie und Psychotherapie in Gang. Zur Vertiefung der historischen Entwicklung des Dissoziationsbegriffs und seiner wechselvollen Forschungsgeschichte sei auf Ellenberger (1996), Gast (2004), Hoffmann und Eckhardt-Henn (2004) sowie Howell (2005) verwiesen. 6.2 Klassifikation Die heute weitgehend akzeptierte Definition von Dissoziationen lautet nach dem Diagnostischen und Statistischen Manual psychischer Störungen der American Psychiatric Association (DSM-IV-TR) wie nachfolgend zitiert. Definition: Dissoziative Störungen Das Hauptmerkmal der dissoziativen Störungen ist die Unterbrechung normalerweise integrierter Funktionen des Bewusstseins, des Gedächtnisses, der Identität oder der Wahrnehmung der Umwelt. Die Störung kann plötzlich oder allmählich und sowohl vorübergehend wie chronisch verlaufen. (Saß et al. 2003, S. 575) Dissoziative Phänomene können nach den heutigen Klassifikationsansätzen getrennt als einzelne Störungen oder in Kombination mit anderen Störungsformen (z. B. Schizophrenie, affektive Störungen) auftreten. Im DSM-IV werden vier dissoziative Störungsformen unterschieden. Dissoziative Amnesie Es besteht eine umfassende Unfähigkeit, sich an wichtige persönliche Informationen meist traumatischer oder belastender Natur zu erinnern, die das Maß an gewöhnlicher Vergesslichkeit übersteigt. Dabei sind vorrangig autobiographische Informationen betroffen. Dissoziative Amnesie ist ein Hauptsymptom der meisten dissoziativen Störungen.

3 6.2 Klassifikation 89 In der Regel handelt es sich bei dieser Gedächtnisstörung um eine anterograde Amnesie: Es fehlen Erinnerungen an Ereignisse unmittelbar vor, während und/oder nach einem traumatischen Geschehen. Sie kann sich jedoch im Laufe der Zeit wieder spontan zurückbilden. Eine retrograde Amnesie betrifft Ereignisse, die in einem größeren zeitlichen Abstand vor dem Trauma liegen. Entwickelt sich der Erinnerungsverlust mit einer gewissen Latenz zum Traumaerlebnis, handelt es sich um eine posttraumatische Amnesie. Die Erinnerungslücken können sich außerdem auf zeitlich eng umgrenzte Perioden beschränken (lokalisierte Amnesie) oder was relativ selten vorkommt in einem Verlust sämtlicher Erinnerungen bestehen (generalisierte Amnesie). Oft sind sich die Betroffenen gar nicht bewusst, dass bei ihnen eine Amnesie vorliegt; erst wenn sie von anderen Personen nach Einzelheiten des traumatischen Geschehens befragt werden, kommen ihnen ihre Erinnerungslücken zu Bewusstsein. Dissoziative Fugue Die Betroffenen verlassen plötzlich und grundlos ihre Alltagsumgebung (zu Hause, Arbeitsplatz), ohne sich dessen bewusst zu sein, meist verbunden mit Verwirrung über die eigene Identität und einem Erinnerungsverlust über den Hergang des Weggehens. Es kann auch vorkommen, dass eine neue Identität angenommen wird. Sie kann der neuen Umgebung erstaunlicherweise bestens angepasst sein, z. B. durch intakte Lebensvollzüge und problemlose soziale Interaktionen. Dissoziative Identitätsstörung Sie wird auch als Multiple Persönlichkeitsstörung bezeichnet. Dabei sind zwei oder mehrere Persönlichkeitszustände (Identitäten) vorhanden, die wiederholt die Kontrolle über das Erleben und Verhalten der Person übernehmen. Auch hier kommt es zu Erinnerungseinbußen hinsichtlich wichtiger persönlicher Informationen, die das Maß an gewöhnlicher Vergesslichkeit übersteigen. Die Betroffenen haben Schwierigkeiten, eine ganzheitlich wirkende Selbstsicht und Erfahrungswelt aufzubauen, da ihnen eine Integration verschiedener Lebensaspekte, Identitäten, Erinnerungen und Wahrnehmungen vorübergehend oder über einen längeren Zeitraum hin misslingt. Fiedler (2002) berichtet, dass gewöhnlich eine primäre Identität existiert, die den Namen der Person trägt und von der sich die anderen Identitäten absetzen. Solche Wechsel werden häufig innerhalb von wenigen Sekunden durch psychosoziale Belastungen oder intensive Emotionen ausgelöst. Das Störungsbild muss deutlich von dem der Persönlichkeitsstörungen abgetrennt werden. Depersonalisationsstörung Trotz intakter Realitätskontrolle kommt es zu einem wiederholten oder ständigen Gefühl des Losgelöstseins vom eigenen Körper oder von psychischen Funktionen. Es lassen sich zwei Symptombereiche unterscheiden:

4 90 6 Dissoziative Bewusstseinsstörungen Depersonalisation: Es besteht ein Gefühl der Selbstentfremdung, Irrealität und Abtrennung des eigenen Selbst von sich, seinen Handlungen und seiner Umwelt. Derealisation: Eine bislang bekannte und gewohnte Umgebung wird als sehr bekannt oder als völlig fremd erlebt. Diese Entfremdungserlebnisse können bei den verschiedensten psychischen Störungen vorkommen und sind bekannt als Reaktion auf heftige Belastungserfahrungen, wie etwa bei der posttraumatischen Belastungsreaktion oder der posttraumatischen Belastungsstörung. Sie sind ebenfalls eines der Symptome bei den anderen traumabedingten dissoziativen Störungen, z. B. Amnesie, Fugue und dissoziative Identitätsstörung. Historisch gesehen wurden noch andere dissoziative Phänomene differenziert, die im Zusammenhang mit dem Phänomen der Hysterie beschrieben oder als Konversionssymptome erklärt wurden. Heute werden viele dieser Symptome verschiedenen anderen Störungsformen zugeordnet. Gleich welcher Provenienz sie sein mögen, sollen sie hier der Vollständigkeit halber kurz erwähnt werden. Das DSM-IV ordnet die Konversionsstörung den somatoformen Störungen zu. Das Klassifikationssystem ICD-10 unterscheidet im Bereich der Konversionssymptomatik darüber hinaus vier weitere dissoziative Störungen, sofern eine neurologische Verursachung mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann. Dissoziative Bewegungsstörungen Es besteht ein partieller oder vollständiger Bewegungsverlust eines oder mehrerer Körperglieder oder Koordinationsstörungen (Ataxie, Astasie und Abasie). Hierzu zählt auch das den ganzen Körper befallende Zittern und Schütteln. Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen Sofern neurologische Läsionen ausgeschlossen sind, handelt es sich um einen vorübergehenden Verlust verschiedener sensorischer Modalitäten (z. B. Taubheitsgefühle, Kribbelsensationen). Visuelle Störungen bestehen meist in einer verminderten Sehschärfe, verschwommenen optischen Wahrnehmungen und Pseudohalluzinationen. Dissoziativer Stupor Bei dieser Störung fehlen jegliche willkürlichen Bewegungen und die normalen Reaktionen auf äußere Reize (z. B. Licht, Geräusche) sind verringert, wobei aufgrund physiologischer Reaktionen (z. B. Muskeltonus, Körperhaltung, Atmung) ausgeschlossen werden kann, dass die betroffene Person schläft oder bewusstlos ist.

5 6.2 Klassifikation 91 Dissoziative Krampfanfälle Sie ahmen epileptische Anfälle sehr deutlich nach, ohne dass aber die dafür bezeichnenden Merkmale wie Bewusstseinsverlust, Zungenbiss oder Urininkontinenz auftreten. In Anlehnung an Pierre Janet (Janet 1889) plädiert Nijenhuis (2004) auf der Basis seiner psychometrischen Befunde für eine Unterscheidung zwischen psychoformen und somatoformen Dissoziationen. Die Merkmale von psychoformen Dissoziationen lassen sich als dissoziative Bewusstseinsstörungen charakterisieren. Hierzu zählen die Amnesien, der Willensverlust und die Charakterveränderungen (nach Janet die sog. psychischen Stigmata), ferner unterbewusste Handlungen, hysterische Anfälle, Wahnvorstellungen und Somnambulismus (nach Janet die so genannten psychischen Zufälle). Die somatoformen Dissoziationen bestehen in Analgesie (Gefühllosigkeit für Schmerzen), Anästhesie (Empfindungsverlust) in allen Modalitäten sowie in motorischen Hemmungen (Lähmungserscheinungen, Sprechhemmung). Sonderformen: Besessenheit und Trance Zu den bekanntesten, in zahlreichen Kulturen anzutreffenden Sonderformen von Dissoziationen zählen Besessenheits- und Trance-Zustände. Es sind selbstinduzierte, z. B. in einem Ritual, oder spontan auftretende außergewöhnliche Erlebnisse. Gekennzeichnet sind sie durch deutliche Bewusstseinsveränderungen und motorische Auffälligkeiten. Ihr Krankheitswert hängt in den verschiedenen Kulturen, in denen sie auftreten, von den rituellen Praktiken, der sozialen Akzeptanz sowie vom Grad der subjektiven Beeinträchtigung ab. In den bekannten Klassifikationssystemen bleibt offen, welche Merkmale klinisch relevant sind, um von einer Störung sprechen zu können. Besessenheit Charakteristisch für einen Besessenheitszustand sind das Erlebnis und die Überzeugung, von einem Geist oder einer fremden Macht, von einer Gottheit oder von einer anderen Person beherrscht und in Besitz genommen zu werden. Im Unterschied zur dissoziativen Identitätsstörung ist die Persönlichkeit nicht fragmentiert und in andere Persönlichkeitsteile aufgelöst. Die meisten Erfahrungen sind Ich-dyston und können unter Umständen als belästigend und das soziale Leben störend empfunden werden. Bei der Differenzialdiagnose sind zu berücksichtigen: organische Störungen (z. B. Intoxikationen mit psychoaktiven Substanzen, Epilepsien), schizophrene und wahnhafte Störungen (nach Bender [1959] sog. mediumistische Psychosen),