Radikuläre und periphere sensible Innervation

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2 Radikuläre und periphere sensible Innervation C2 V2 C3 V3 1 2 C3 4 C4 Th C C6 Th L2 L S C7 C8 L S1 S V1 1 C2 2 3 C4 6 C5 Th Th L1 13 L C6 L3 C8 15 C7 S L4 S L4 L L3 L4 L5 S1 L5 V1 S2 S C a Ansicht von vorn rechte Körperseite: radikuläre linke Körperseite: periphere Innervation 1 N. trigeminus 2 N. auricularis magnus 3 N. transversus colli 4 Nn. supraclaviculares 5 Rr. cutanei anteriores nn. intercostalium 6 N. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris) 7 N. cutaneus brachii medalis 8 Rr. mammarii laterales nn. intercostalium 9 N. cutaneus brachii posterior (N. radialis) 10 N. cutaneus antebrachii posterior 11 N. cutaneus antebrachii medialis 12 N. cutaneus antebrachii lateralis 13 R. superficialis n. radialis 14 R. palmaris n. mediani 15 N. medianus 16 Nn. digitales palmares comm. (n. ulnaris) 17 R. palmaris n. ulnaris 18 N. iliohypogastricus (R. cut. lat.) 19 N. ilioinguinalis (Nn. scrotales anteriores) 20 N. iliohypogastricus (R. cutaneus anterior) 21 N. genitofemoralis (R. femoralis) 22 N. cutaneus femoris lateralis 23 N. femoralis (Rr. cutanei anteriores) 24 N. obturatorius (R. cut.) 25 N. cutaneus surae lateralis 26 N. saphenus 27 N. peronaeus superficialis 28 N. suralis 29 N. peronaeus profundus 30 N. tibialis (Rr. calcanei) b Ansicht von hinten rechte Körperseite: periphere linke Körperseite: radikuläre Innervation 1 N. frontalis (V1) 2 N. occipitalis major 3 N. occipitalis minor 4 N. auricularis magnus 5 Rr. dorsales nn. cervicalium 6 Nn. supraclaviculares 7 N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris) 8 Rr. dors. nn. spin. cervic., thorc., lumb. 9 Rr. cutanei laterales nn. intercostalium 10 N. cutaneus brachii posterior 11 N. cutaneus brachii medialis 12 N. cutaneus antebrachii posterior 13 N. cutaneus antebrachii medialis 14 N. cutaneus antebrachii lateralis 15 R. superficialis n. radialis 16 R. dorsalis n. ulnaris 17 N. medianus 18 N. iliohypogastricus (R. cut. lat.) 19 Nn. clunium superiores 20 Nn. clunium medii 21 Nn. clunium inferiores 22 N. cutaneus femoris lateralis 23 N. cutaneus femoris posterior 24 N. obturatorius (R. cut.) 25 N. cutaneus surae lateralis 26 N. suralis (n. tib.) 27 N. saphenus 28 N. plantaris lateralis (n. tib.) 29 N. plantaris medialis (n. tib.)

3 Inhaltsübersicht Grauer Teil: Diagnostische Grundlagen, Therapieprinzipien 1 Klinisch-neurologische Untersuchung 15 2 Punktionen des Liquorraumes 41 3 Spezielle Labordiagnostik 45 4 Neurophysiologische Diagnostik 54 5 Bildgebende Verfahren 98 6 Therapieprinzipien Rechtliche Aspekte Neurologische Begutachtung 186 Grüner Teil: Leitsyndrome und Leitsymptome 9 Neurologische Leitsyndrome und Leitsymptome 209 Blauer Teil: Neurologische Krankheitsbilder 10 Kopf- und Gesichtsschmerzen Schmerzsyndrome Anlage- und Entwicklungsstörungen Liquorzirkulationsstörungen Ischämische Erkrankungen des ZNS ZNS-Blutungen Tumoren, Neoplasien Paraneoplastische Syndrome Traumatologie des ZNS Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems Demenz-Erkrankungen Metabolische und andere Enzephalopathien Kleinhirnerkrankungen, systemübergreifende Prozesse Motorische Degeneration Basalganglienerkrankungen Epileptische Anfälle, Epilepsien Nicht-epileptische Anfälle Schlafstörungen Rückenmarkerkrankungen Hirnnervenerkrankungen Plexusläsionen Radikuläre Läsionen Periphere Neuropathien Neuromuskuläre Übertragungsstörungen Muskelerkrankungen 710 Roter Teil: Neurologische Intensivmedizin 35 Neurologische Intensivmedizin 739

4 Normwerte Liquor Liquor Serum L/S-Quotient Zellzahl 4/µl (12/3) Ges Protein 0,15 0,45 g/l Glukose 50 80% der Serumglukose Laktat 1,1 1,9 mmol/l Albumin 0,29 g/l g/l 9 IgG mg/l mg/l 5 IgA 1,5 6 mg/l mg/l 3,5 IgM 1,0 mg/l mg/l 0,8 oligoklonale IgG negativ negativ L/S = Liquor-Serum-Quotient Berechnung der Quotienten Beispiel: (IgG Liquor IgG Serum) Die absoluten Zahlen sind weniger aussagekräftig als die Relationen zum Albumin (s. Auswertediagramm) bzw. zu den anderen Ig-Quotienten (Norm: Q-IgG Q-IgM Q-IgA) 80 % Repräsentative Befunde: I Normalbefund II intrathekale IgG-Synthese (50%) bei intakter Blut-Liquor-Schranke (z. B. MS) III leichte Schrankenstörung (z. B. Virusmeningitis) IV intrathekale IgG-Synthese (50%) bei leicht alterierter Blut-Liquor-Schranke V schwere Schrankenstörung (z. B. eitrige Meningitis) VI isolierte autochthone IgG-Produktion (nach Felgenhauer, Beuche)

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6 Checklisten der aktuellen Medizin Begründet von F. Largiadèr, A. Sturm, O. Wicki

7 Checkliste Neurologie H. Grehl, F. Reinhardt unter Mitarbeit von F. Erbguth, H. Grehl, T. Grehl, J.-M. Hahn, M. Hecht, A. Jaspert- Grehl, C. Kieser, C. Maihöfner, U. Meyding-Lamadé, J. Neuberger, F. Reinhardt, M. Tegenthoff, R. Tröscher-Weber, H. Wiendl, J. Wiltfang, M. Zimmermann Fachbeiräte: D. Claus, M. Deschauer, C. Schaffelder-Krein, A. Lindner, U. Schmid, F. Schröter, S. Zierz 5., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage 169 Abbildungen 212 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

8 Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen National bibliografie: detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar 1. Auflage Auflage Auflage Auflage 2008 Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. 2000, 2013 Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, D Stuttgart Unsere Homepage: Printed in Italy Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlagabbildungen: zur Verfügung gestellt von Frank Pfaffendorf, Stuttgart Zeichnungen: Joachim Hormann, Stuttgart; Angelika Brauner, Hohenpeißenberg Satz: medionet Publishing Services Ltd, Berlin Gesetzt in 3B2 Druck: L.E.G.O. s.p.a., in Lavis (TN) ISBN Auch erhältlich als E-Book: eisbn (PDF)

9 Vorwort Vorwort Die Akzeptanz der Checkliste Neurologie ist weiterhin so groß, dass nunmehr die 5., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage des Werkes erstellt werden konnte. Wir als Herausgeber und Autoren freuen uns darüber ganz besonders, da es zeigt, dass es richtig ist, ein Buch zu konzipieren und weiterzuentwickeln, welches wir uns selber früher immer gewünscht hätten. Es liegt uns unverändert daran, den Charakter des Werkes als ein Buch aus der Praxis für die Praxis beizubehalten. Als Kitteltaschenbuch hat es seine Berechtigung im Wesentlichen als Begleiter im klinischen Alltag und als i-phone-app lässt sich die Checkliste jederzeit mobil und interaktiv nutzen. Die Neuauflage wurde dem aktuellen Wissenstand angepasst und entsprechend der Leitlinien überarbeitet. Einige Kapitel wie etwa zum Thema Rückenschmerz sind neu hinzugekommen. Wir hoffen, dass weiterhin neben den Kolleginnen und Kollegen im Fach Neurologie und Psychiatrie auch die Ärzte der vielen anderen Fachgebiete, die Berührungspunkte mit neurologischen Fragestellungen haben, gerne in der Checkliste nachschlagen und lesen. Wir danken unseren Lesern für alle Verbesserungsvorschläge und Fehlermeldungen, die uns geholfen haben, diese Neuauflage zu optimieren und möchten sie ermuntern, uns weiterhin konstruktive Ratschläge zu geben. Ihre Hinweise, die aus dem praktischen Umgang mit der Checkliste resultieren, sind für uns Autoren und Herausgeber von großer Bedeutung! Gerade eine so umfassende Überarbeitung wie in der hier vorliegenden 5. Auflage kann ohne die Hilfe zahlreicher Personen nicht erreicht werden. Wir danken besonders den beteiligten Autoren für die fundierte Überarbeitung der Manuskripte. Außerdem gilt unser Dank den genannten Fachbeiräten, die die Beiträge kritisch durchgesehen haben sowie Herrn Dr. Schubert (Berchtesgaden) für seine fortwährende Unterstützung. Angesichts der vielfältigen Aufgaben, die Autoren aus einem klinischen Fachgebiet tagtäglich zu bewältigen haben, wäre auch die 5. Auflage nicht ohne die beständige Mahnung, Mithilfe und Unterstützung von Seiten der Mitarbeiter des Georg Thieme Verlags möglich gewesen. Dafür und für die mittlerweile langjährige vertrauensvolle Zusammenarbeit danken wir dem Verlag sehr herzlich! Duisburg und Erlangen, im September 2012 H. Grehl, F. Reinhardt 5

10 Anschriften Anschriften Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Frank Erbguth Neurologische Klinik Klinikum Nürnberg Süd Breslauer Str Nürnberg Priv.-Doz. Dr. med. Holger Grehl Neurologische Klinik Evangelisches und Johanniter Klinikum Fahrner Str Duisburg Dr. med. Torsten Grehl Neurologische Klinik BG Universitätsklinikum Bergmannsheil Bürkle-de-la-Camp-Platz Bochum Dr. med. Johannes-Martin Hahn Facharzt für Innere Medizin Tropenklinik Paul-Lechler-Krankenhaus Paul-Lechler-Str Tübingen Prof. Dr. med. Martin Hecht Klinik für Neurologie Bezirkskrankenhaus Kaufbeuren am Klinikum Kaufbeuren Dr. Gutermann-Str Kaufbeuren Priv.-Doz. Dr. med. Andrea Jaspert-Grehl Neurologische Klinik Alfried Krupp Krankenhaus Alfried-Krupp-Str Essen Dr. med. Christian Kieser Zentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Ernst von Bergmann Klinikum In der Aue Potsdam Prof. Dr. med. Christian Maihöfner Neurologische Klinik Universitätsklinikum Erlangen Schwabachanlage Erlangen Prof. Dr. med. Uta Meyding-Lamadé Neurologische Klinik Krankenhaus Nordwest GmbH Steinbacher Hohl Frankfurt am Main Dr. med. Jochen Neuberger Platanenstr Vaihingen Priv.-Doz. Dr. med. Frank Reinhardt Zentrum für Neurologie und Neurologische Rehabilitation Klinikum am Europakanal Am Europakanal Erlangen Prof. Dr. med. Martin Tegenthoff Neurologische Klinik BG Universitätsklinikum Bergmannsheil Bürkle-de-la-Camp-Platz Bochum Dr. med. Regina Tröscher-Weber Institut für Neuroradiologie Klinikum Ludwigsburg Posilipostr Ludwigsburg Prof. Dr. med. Heinz Wiendl Klinik und Poliklinik für Neurologie Abteilung für Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems und Neuroonkologie Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude A Münster 6

11 Anschriften Prof. Dr. med. Jens Wiltfang LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Kliniken und Institut der Universität Duisburg-Essen OPTI-Gewerbepark, Bauteil 5, Altendorfer Straße Essen Prof. Dr. med. Michael Zimmermann Klinik für Neurochirurgie Klinikum Niederrhein Fahrner Str Duisburg Fachbeiräte: Prof. Dr. D. Claus (Darmstadt) Neurophysiologie PD Dr. M. Deschauer (Halle/Saale) Muskelerkrankungen C. Schaffelder-Krein (Duisburg) Physiotherapie Prof. Dr. A. Lindner (Stuttgart) Muskelerkrankungen Prof. Dr. U. Schmid (Zürich) Neurochirurgie Dr. F. Schröter (Kassel) Begutachtung Prof. Dr. S. Zierz (Halle/Saale) Muskelerkrankungen 7

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13 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Grauer Teil: Diagnostische Grundlagen, Therapieprinzipien 1 Klinisch-neurologische Untersuchung Grundlagen Befunderhebung Neuropsychologische Untersuchung Kognitive Fähigkeiten und Testverfahren 36 2 Punktionen des Liquorraumes 41 3 Spezielle Labordiagnostik Liquordiagnostik Biopsiediagnostik Molekulargenetische Diagnostik Spezielle Labortests 51 4 Neurophysiologische Diagnostik Elektroneurografie Elektromyografie (EMG) Elektroenzephalografie (EEG) Somatosensorisch evozierte Potenziale (SSEP) Visuell evozierte Potenziale (VEP) Akustisch evozierte Potenziale (AEP) Motorisch evozierte Potenziale (MEP) Elektronystagmografie (ENG) Thermotest und Vibratometrie Untersuchung des autonomen Nervensystems 96 5 Bildgebende Verfahren Konventionelle Röntgendiagnostik Computertomografie (CT) Kernspintomografie Angiografie Interventionelle Radiologie Neurosonografie Nuklearmedizinische Diagnostik Therapieprinzipien Psychopharmakotherapie in der Neurologie Schmerztherapie Immuntherapie Medikamentöse antispastische Therapie Antikoagulation Physiotherapie in der Neurologie Heimbeatmung bei neurologischen Erkrankungen 177 9

14 Inhaltsverzeichnis 7 Rechtliche Aspekte Betreuung Fahreignung bei neurologischen Erkrankungen Todesfeststellung, Todesbescheinigung, Organspende Hirntod Neurologische Begutachtung Grundlagen Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) Berufskrankheit (BK) Beamtenrechtliche Versorgung Private Unfallversicherung (PUV) Soziales Entschädigungsrecht (SER) Schwerbehindertenrecht Gesetzliche Rentenversicherung (GRV) Krankenversicherung Berufsunfähigkeits(zusatz)versicherung (BU-Z) Haftpflichtrecht Pflegeversicherung 207 Grüner Teil: Leitsyndrome und Leitsymptome 9 Neurologische Leitsyndrome und Leitsymptome Parese (Lähmung) Sensibilitätsstörungen Neuropsychologische Syndrome Spinale Syndrome Augensymptome: Anamnese, Basisdiagnostik Augensymptome: Visusstörungen Augensymptome: Gesichtsfelddefekte Augensymptome: Doppelbilder Augensymptome: Supranukleäre Blickparesen Augensymptome: Nystagmus Augensymptome: Pupillenstörungen Augensymptome: Ptosis Sprech- und Schluckstörung Riech- und Schmeckstörungen Hörstörung und Tinnitus Schwindel Stand- und Gangstörung Unwillkürliche Bewegungen Anfall, Synkope Autonome Störungen Delirantes Syndrom (Verwirrtheitszustand) Schmerzsyndrome

15 Inhaltsverzeichnis Blauer Teil: Neurologische Krankheitsbilder 10 Kopf- und Gesichtsschmerzen Übersicht und Grundlagen Migräne Spannungskopfschmerz Clusterkopfschmerz Gesichtsneuralgien Andere Kopfschmerzsyndrome Schmerzsyndrome Komplexes regionales Schmerzsyndrom Fibromyalgie-Syndrom Anlage- und Entwicklungsstörungen Dysraphien, Arachnoidalzysten Missbildungen des kraniozervikalen Überganges Phakomatosen, neurokutane Syndrome Liquorzirkulationsstörungen Ischämische Erkrankungen des ZNS Einteilung/Ursachen/Mechanismen Supratentorieller Hirninfarkt Hirnstamminfarkt (Hirnstammsyndrome) Kleinhirninfarkt Vaskulitiden des ZNS Polymyalgia rheumatica und Riesenzellarteriitis Andere Gefäßerkrankungen Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom ZNS-Blutungen Intrazerebrale Blutungen (ICB) Subarachnoidale Blutungen (SAB) Sinus- und Hirnvenenthrombose (SVT) Subdurales und epidurales Hämatom Tumoren, Neoplasien Allgemeine Grundlagen Wichtige zerebrale Tumoren Gliome Weitere zerebrale Tumoren Paraneoplastische Syndrome Traumatologie des ZNS Schädel-Hirn-Trauma (SHT) Spinales Trauma HWS-Distorsion ( Schleudertrauma )

16 Inhaltsverzeichnis 19 Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems Allgemeines Bakterielle Meningitis/Meningoenzephalitis Hirnabszess Embolisch(-metastatische) Herdenzephalitis Neurotuberkulose (tuberkulöse Meningitis) Neuroborreliose Neurosyphilis (Neurolues) Andere bakterielle Infektionen Virale Meningitis Spezielle virale Meningoenzephalitiden HIV-Infektion und AIDS Pilzinfektionen Protozoeninfektionen Helminthosen (Wurmerkrankungen) Spongiforme Enzephalopathien Nichtinfektiöse Meningitiden und Enzephalitiden Multiple Sklerose (MS) Andere demyelinisierende ZNS Erkrankungen Demenz-Erkrankungen Übersicht Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT) Vaskuläre Demenz Demenz bei frontotemporalen Lobärdegenerationen (FTLD) Metabolische und andere Enzephalopathien Kleinhirnerkrankungen, systemübergreifende Prozesse Allgemeines Degenerative Kleinhirnerkrankungen Motorische Degeneration Amyotrophe Lateralsklerose (ALS), Motoneuronerkrankungen Spinale Muskelatrophien (SMA) Spastische Spinalparalyse (SSP) Basalganglienerkrankungen Morbus Parkinson Andere Parkinson-Syndrome Morbus Wilson Chorea Huntington Andere choreatiforme Syndrome Dystonien: Allgemeines Generalisierte Dystonien Fokale Dystonien Ballismus, Athetose Tics und Gilles-de-la-Tourette-Syndrom

17 25 Epileptische Anfälle, Epilepsien Epileptische Anfälle, Epilepsien: Übersicht Partielle Anfälle und Epilepsien Primär generalisierte Anfälle und Epilepsien Spezielle epileptische Syndrome Diagnostisches Vorgehen bei V. a. epileptische Anfälle Differenzialdiagnose epileptischer Anfälle Therapie: Allgemeine Maßnahmen Medikamentöse Therapie Antiepileptika-Übersicht Therapie: Spezielle Aspekte Sozialmedizinische und forensische Aspekte Nicht-epileptische Anfälle Grundlagen und Übersicht Synkopen Anfälle ohne Bewusstseinsverlust Schlafstörungen Rückenmarkerkrankungen Übersicht: Klinik, Diagnostik, Therapie Spinale Ischämie Spinale Gefäßmissbildungen Spinale Blutungen Myelitis Syringomyelie und Syringobulbie Spinale Tumoren Weitere Rückenmarkerkrankungen Hirnnervenerkrankungen Basisdiagnostik, multiple Hirnnervenläsionen N. olfactorius (N. I) N. opticus (N. II) N. oculomotorius (N. III) N. trochlearis (N. IV) N. trigeminus (N. V) N. abducens (N. VI) N. facialis (N. VII) N. vestibulocochlearis (N. VIII) N. glossopharyngeus (N. IX) N. vagus (N. X) N. accessorius (N. XI) N. hypoglossus (N. XII) Plexusläsionen Plexusläsionen: Allgemeines Armplexusläsionen Beinplexusläsionen 643 Inhaltsverzeichnis 13

18 Inhaltsverzeichnis 31 Radikuläre Läsionen Radikuläre Läsionen: Allgemeines Bandscheibenerkrankungen Unspezifische Rückenschmerzen (RS) Spinale Stenose Spondylodiszitis Periphere Neuropathien Traumatische Nervenläsionen Grundlagen Mechanische Ursachen peripherer Nervenläsionen Läsionen einzelner peripherer Nerven Polyneuropathien (PNP): Grundlagen Diabetische Neuropathie Guillain-Barré-Syndrom (GBS) CIDP Multifokal motorische Neuropathie (MMN) Paraneoplastische Neuropathien Andere immunvermittelte Neuropathien Metabolische Neuropathien Vaskulitiden des peripheren Nervensystems Erregerbedingte entzündliche Neuropathien Hereditäre Neuropathien Toxisch/medikamentös bedingte Neuropathien Neuromuskuläre Übertragungsstörungen Myasthenia gravis Lambert-Eaton-myasthenes-Syndrom (LEMS) Kongenitale myasthene Syndrome Muskelerkrankungen Muskelerkrankungen: Grundlagen Muskeldystrophien Myositiden Metabolische Myopathien Toxische Myopathien Mitochondriale Enzephalomyopathien Myotonien 733 Roter Teil: Neurologische Intensivmedizin 35 Neurologische Intensivmedizin Untersuchung bewusstseinsgetrübter Patienten Monitoring und Basismaßnahmen Beatmung Analgosedierung und Katecholamintherapie Spezielle Erkrankungen und Problemkonstellationen Ethische und juristische Aspekte 766 Sachverzeichnis

19 1 Klinisch-neurologische Untersuchung 1.1 Grundlagen Notwendige Hilfsmittel 1.1 Grundlagen Reflexhammer, Taschenlampe, Watte oder Papiertuch (feine Berührung, Kornealreflex), Zahnstocher (Schmerzempfinden), Mundspatel (Würgreflex), neurologische Stimmgabel (Vibrationsempfinden), 2 identische und verschließbare Reagenzgläser für heißes und kaltes Wasser (Warm-/Kaltreiz), Augenspiegel, Frenzel-Brille, Stethoskop, Blutdruckmessgerät. Hinweis: Gegenstände zur Untersuchung der Spitz-Stumpf-Unterscheidung und Schmerzempfindung bzw. solche mit Kontakt zu Schleimhäuten müssen nach der Untersuchung vernichtet oder sterilisiert werden. Hilfsmittel wie Nadelrad, Metallnadeln etc. sind verzichtbar und auch aus hygienischen Gründen obsolet, sofern sie nicht sterilisiert werden. Untersuchungsschema 1. Anamnese, Fremdanamnese: Sie steht am Beginn der neurologischen Untersuchung. Eine verkürzte Notfall-Anamnese muss sobald wie möglich komplettiert werden. Bereits während der Anamnese auf äußerlich erkennbare Besonderheiten und psychische Auffälligkeiten achten. 2. Praktikabler Gesamtstatus: Ein vollständiger neurologischer Gesamtstatus ist unverzichtbar. Er muss wesentliche Funktionen prüfen, aber vom Umfang her praktikabel sein (am besten nach einem gleichbleibenden Schema, um Vollständigkeit zu sichern), s. Tab Die erhobenen Befunde müssen vollständig dokumentiert werden. 3. Symptom-orientierte Untersuchungen: Bei lokalisierten Läsionen als Ergänzung zum Gesamtstatus (cave niemals als Ersatz!). 1 Klinisch-neurologische Untersuchung Tab. 1.1 Schema zur orientierenden klinisch-neurologischen Untersuchung Durchführung Kopf und HWS: Passive Beweglichkeit der HWS (Meningismus?), Kalottenklopfschmerz? Hirnnerven: I: Geruchs-/ Geschmacksvermögen (ggf. erfragen) II: Fingersehen, vorlesen lassen (ggf. erfragen), fingerperimetrische Gesichtsfeldbestimmung III, IV, VI: Lichtreaktion der Pupillen. Spontane Bulbusstellung, Nystagmus, Folgebewegungen (Sakkadierung?), Abweichen oder Zurückbleiben eines Auges, Doppelbilder? V: Sensibilität für Berührung und Schmerz im Gesicht im Seitenvergleich (Stirn, Wange, Kinn), Kornealreflex. Zähne zusammenbeißen lassen, dabei M. masseter im Seitenvergleich tasten, Kraft prüfen VII: Stirnrunzeln, Naserümpfen, Zähnezeigen, Pfeifen. Beim Sprechen auf seitendifferente Mimik achten (= mimische Asymmetrie als minimale Parese), ggf. Weber-/Rinne-Test VIII: Fingerreiben bds. im Seitenvergleich, (vestibuläre Funktion später bei Koordinationsprüfung) IX, X: Stellung des Gaumensegels in Ruhe, Abweichung beim Würgreflex? XI: Drehen des Kopfes und Heben der Schultern gegen Widerstand XII: Zungensymmetrie (Atrophie?) in Ruhe, Abweichen beim Herausstrecken, Fibrillation 15

20 1 Klinisch-neurologische Untersuchung 1.1 Grundlagen Tab. 1.1 Fortsetzung Durchführung Motorik Obere Extremitäten (Patient sitzt an der Bettkante): Armvorhalteversuch (AVV): Absinken eines Armes oder Pronation einer Hand? Pareseprüfung: Zumindest Schulterhebung in 90 -Stellung, Armbeugung und -streckung, Hand- und Fingerbeugung/-streckung/-spreizung. Angabe in Kraftgraden (s. Tab. 1.3), Seitendifferenzen, Atrophien? Muskeltonus (passiv unregelmäßig Arm beugen) Muskeleigenreflexe: BSR, TSR, RPR, Trömner-Zeichen Rumpf (Patient liegt): Aufsetzen ohne Hilfe der Hände, Bauchhautreflexe Untere Extremitäten (Patient in Rückenlage): Beinvorhalteversuch (BVV) Lasègue Pareseprüfung: Zumindest Hüftbeugung, -streckung, -adduktion, Kniebeugung und -streckung, Fuß- und Zehenhebung/-senkung Muskeltonus (passiv unregelmäßig Bein beugen) Muskeleigenreflexe: PSR, ASR, ADR Pyramidenbahnzeichen (Zeichen der Babinski-Gruppe) Sensibilität: Berührung, Schmerz, Vibration (Großzehen-/Daumengrundgelenk) und Lage (Großzehe, Daumen) Koordination: Finger-Nase-Versuch (FNV); Knie-Hacke-Versuch (KHV), Diadochokinese, Patient steht: Romberg- und Unterberger-Versuch 16 Fünf Schritte vom klinischen Befund zur Diagnose 1. Pathologische Befunde auflisten: Eine sichere Differenzierung zwischen pathologischen und normalen Einzelbefunden ist notwendig. Dabei sollte man sich nicht scheuen, eine (z. B. Reflex-) Untersuchung mehrfach durchzuführen. Gelingt die Zuordnung trotzdem nicht, müssen fragliche Befunde als unsicher und nie als leichtgradig gekennzeichnet werden. 2. Pathologische Befunde als Syndrom zusammenfassen (z. B. inkomplette sensomotorische Halbseitensymptomatik links). 3. Syndrome topisch zuordnen (z. B. kortikale Läsion rechts). Hinweise: Diese Abfolge sollte grundsätzlich eingehalten werden. Am Anfang kann es sogar durchaus sinnvoll sein, die Schritte 1 3 getrennt nacheinander schriftlich zu fixieren. Am Anfang ist es oft besser, die pathologischen Befunde ohne Beisein des Patienten zusammenzufassen, einem Syndrom zuzuordnen und bei verschiedenen Möglichkeiten der Zuordnung weiterführende klinische Untersuchungen schriftlich aufzulisten und dann am Patienten durchzuführen. 4. Überlegungen zur Ätiologie und Differenzialdiagnose, z. B. V. a. Hirninfarkt rechts. 5. Ziele weiterführender Zusatzdiagnostik: Weitere syndromatische Einordnung: Neurophysiologische Zusatzuntersuchungen (meist keine ätiologische Zuordnung möglich). Weitere ätiologische Einordnung (Beispiele): Lumbalpunktion, Laboruntersuchungen, Biopsie, bildgebende Verfahren. Cave: Stimmt die syndromatisch-topische Zuordnung nicht, werden auch diese Zusatzuntersuchungen bestenfalls sinnlos