Arbeiten mit Vielfalt und Risiko Falllabore und Fallwerkstätten (neue) Methoden der Fallreflexion im Kinderschutz

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Paul Weiss
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1 Arbeiten mit Vielfalt und Risiko Falllabore und Fallwerkstätten (neue) Methoden der Fallreflexion im Kinderschutz Birgit Maschke, Hannover Nov 2015

2 DER ANFANG Falllabore und Erfolgsgeschichten im Kreis Herzogtum Lauenburg April 2009 Bewerbung NZFH Aus Fehlern lernen. Qualitätsmanagement im Kinderschutz Partnerkommune des Kreises Rendsburg Eckernförde

3 DURCHFÜHRUNG Kronberger Kreis für dialogische Qualitätsentwicklung e.v.: Prof. Dr. Reinhart Wolff Stefan Heinitz

4 EINE SUFI GESCHICHTE

5 In belastenden Situationen konzentrieren wir uns auf das Wesentliche und reduzieren Komplexität. Diese natürliche Reaktion des Menschen ist überlebenswichtig und im Kinderschutz riskant. WOZU ÜBERHAUPT AUCH NOCH FALLWERKSTÄTTEN? 1

6 kaum beobachtbare Sachverhalt, sondern rechtliche und normative Konstrukte ungewisse Zukünfte Unsteuerbarkeit komplexer Systeme Machtdimensionen (z.b. Klient-Fachkraft / Freier und öffentlicher Träger der Jugendhilfe) Spannungsfelder Erhöhte Gefahr für Polarisierungen (z.b. Täter-Opfer, Allmacht und Ohnmacht) Spannungsfelder (z.b. Hilfe und Kontrolle) Negativ konnotierte Gefühle (z.b. Angst, Scham,Ekel, Schuld) Krisenprozesse RISIKOSENSIBLE ORGANISATION KINDERSCHUTZ

7 Hypothesen müssen immer wieder kritisch hinterfragt werden. Team und Leitung alleine sind nicht unbedingt geeignet, den kritischen Blick für irritierende Ereignisse wach zu halten. Eine achtsame Kinderschutzorganisation muss regelmäßig zweifeln und sich durch systemferne Fachkräfte irritieren lassen. WOZU ÜBERHAUPT AUCH NOCH FALLWERKSTÄTTEN? 2

8 ERFOLGE UND FEHLER IM KINDERSCHUTZ AUS ERFAHRUNGEN LERNEN WOZU ÜBERHAUPT AUCH NOCH FALLWERKSTÄTTEN? 3

9 BLICK ÜBER DEN TELLERRAND: KONSTRUKTIVER UMGANG MIT FEHLERN Hausärzte: Fehler des Monats Wirtschaft: Fehlerprotokolle bei Fließbandproduktion Atomindustrie: Belohnung für denjenigen, der seinem Vorgesetzten von einem selbst erkannten Fehler berichtet. Krankenhaus: - anonymes Beinahe-Fehler-Meldesystem - Analyse der Auffälligkeiten aus den Daten (extern) - Routinepatientenbefragung zur Ermittlung von Verbesserungspotenzialen - Beschwerdemanagement - Ursachenanalyse unerwünschter Ereignisse

11 Vor jedem Unfall mit extremen Folgen stehen in der Regel 20 ernsthafte Unfälle und 200 Beinahe-Unfälle Danach speist sich jeder Extremunfall aus vielen Beinahe-Unfällen, was zu der simplen Empfehlung führt, die Beinahe-Unfälle zu thematisieren und die Entstehungsursachen und Wirkungszusammenhänge genauestens zu untersuchen. HEINRICH'S LAW

12 FEHLERKULTUR Weingardt 2004, Seite 213 in Elke Schüttelkopf 2008, Seite 183 Wer keine Fehler zu machen scheint, ist künftig gezielt zu verdächtigen: der Untätigkeit, der Verschleierung, der Unterdrückung von Information, der mangelnden Lernbereitschaft, der defizitären Selbstwahrnehmung.

13 WAS FÜR EINE FEHLERKULTUR HERRSCHT BEI IHNEN? Die drei Säulen der Fehlerkultur: (nach Elke Schüttelkopf) Normen und Werte Kompetenzen Instrumentarien

14 SYSTEMISCHE FEHLERPERSPEKTIVE Analysis of clinical incidents: a window on a system not a search for root causes, Quality and Safety in Health Care, vol. 13, Vincent, C. (2004) in Sheila Fish u. A., Social Care Institute for Excellence (London) Gemeinsam Lernen, Kinder besser schützen. Ein systemisches Modell für Falluntersuchungen, Seite 5 In einer systemischen Falluntersuchung fungiert ein konkreter Fall als Fenster, das den Blick auf das System freigibt sie bietet die Möglichkeit, das ganze System zu studieren

16 KOMPLEXE SYSTEME LASSEN SICH NICHT STEUERN

17 DIE ANTWORT DER JUGENDHILFE: QUALITÄTSSICHERUNG / -ENTWICKLUNG IN FALLWERKSTÄTTEN DURCH Erweiterung von Perspektiven Kooperationsförderung Wirksamkeitsüberprüfung vorhandener Standards Schwachstellen- + Fehleranalyse Formulierung von Lernerfahrungen

19 METHODE: DIALOG Der Zweck des Dialogs besteht darin, über die Grenzen des individuellen Verstehens hinauszukommen. wenn sie die Welt mit meinen Augen sehen und ich die Welt mit ihren Augen sehe, werden wir beide etwas erkennen, das wir allein nie entdeckt hätten." Senge, Peter M.: Die Fünfte Disziplin, Klett-Cotta 1996, Seite 302

20 DIALOG UND DISKUSSION ausweitend und einkreisend Diskussion Dialog Wortwurzel Erschütterung Sinn Ziel Entscheidung treffen Individuelles Ziel erreichen komplexe Fragen erforschen Streben nach Einigung, Zustimmung Verstehen Intention Überzeugen, Argumentieren Zuhören, Mitteilen Innere Überzeugung Ich weiß, wie es richtig ist Ich habe Recht die Wahrheit hat 360 Grad

21 DIALOG REGELN Eigene Annahmen aufheben und sichtbar machen Gleichberechtigte Gesprächspartner Helfende/r Begleiter/in Zuhören In alle Richtungen denken Pausen zulassen neugierig bleiben

27 Mini-Falllabore (Kreis Herzogtum Lauenburg) Werkstatt für dialogische Familienarbeit (Hilfe-Labor) (Kronberger Kreis für dialogische Qualitätsentwicklung e.v.) Fall-Werkstatt (ca. 1 Tag) (Schrapper) Erweitertes dialogisch - systemisches - Fall-Labor (mehrere Tage) (Kronberger Kreis für dialogische Qualitätsentwicklung e.v.) Gutachten (Kronberger Kreis für dialogische Qualitätsentwicklung e.v. Schrapper) DAS VERHÄLTNIS VOM KRÜMEL ZUM BROT

29 * Kay Biesel in Aus Fehlern lernen. Qualitätsmanagement im Kinderschutz, JAmt, Heft 3, 2010 Und Zeit scheint in einer ökonomisch durchdrungenen und von Wirkungen und Ergebnissen überformten Praxis immer mehr zu fehlen. Dies ist einer der schwerwiegendsten Fehler, den man momentan beobachten kann.

30 GUT LEBEN UND ARBEITEN MIT DEM RISIKO

31 Viel Spaß und Erfolg beim Querdenken mit Fachkräften, Eltern und Kindern!

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