SUBARACHNOIDALBLUTUNG

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1 SUBARACHNOIDALBLUTUNG A. Richtlinien für die Aufnahme Es ist anfragenden Ärzten immer anzuraten, alle Patienten mit Verdacht auf SAB oder gesicherter SAB sofort zuzuweisen, wenn dies der Zustand erlaubt. Von der Durchführung einer Angiographie im auswärtigen Krankenhaus ist abzuraten. Bei bewusstlosen Patienten mit raumforderndem intrazerebralen Hämatom besteht eine neurochirurgische Notfallsituation, welche eine sofortige Einweisung erforderlich macht. Gleiches gilt für SAB- Patienten mit Ventrikeleinblutung und/oder Frühhydrozephalus. Gerade Patienten mit schlechten klinischen Graden können in den ersten Tagen von einem optimalen Management profitieren. B. Aufnahmeuntersuchung von SAB-Patienten Die heute akzeptierte Einteilung der World Federation of Neurologic Surgeons verwendet die GCS zur Evaluierung der Bewußtseinslage und fokale neurologische Defizite zur Unterscheidung Grad II von Grad III. Die Gesamtbeurteilung erfolgt aufgrund des klinischen Grades sowie zusätzlicher allgemeinmedizinischer Risikofaktoren. Bei Aneurysmapatienten sind vor allem Hypertonie, koronare Herzkrankheit oder fortgeschrittenes Alter (> 65 Jahre) prognostisch ungünstig. Neben einer orientierenden neurologischen Untersuchung ist besonders Wert auf (fremd) - anamnestische Angaben zu legen und schriftlich zu dokumentieren. Blutungsereignis (Zeitpunkt, initial komatisierend?) Weiterer Verlauf nach Blutung (Verbesserung oder Verschlechterung des Grades. Hinweise auf eine evtl. vorausgegangene Blutung (minor leak). Allgemeinmedizinische Risikofaktoren (Hypertonie, KHK, D.m.). Einnahme von Medikamenten insbesondere von Schmerzmitteln (Acetylsalicylsäure?) und Antikoagulantien. Version

2 World Federation of Neurologic Surgeons (WFNS) Graduierung des klinischen Schweregrades bei SAB WFNS-Grad GCS Fokales Defizit* I 15 nein II nein III ja IV 7-12 ja oder nein V 3-6 ja oder nein * Aphasie und/oder Hemiparese C. Diagnostik Allgemeine Diagnostik bei Aufnahme: Notfallabor (Hb, Leuk., Tc, Na+, K+, Glukose, Harnstoff, Kreatinin, GOT, GPT, AP, CRP, Quick, PTT), Kreuzblut, EKG, Rö-Thorax.,Blutgruppe Kranielle Computertomographie (CCT) : zur Lokalisation und Beurteilung des Ausmaßes der Blutung (Gradeinteilung nach Fisher siehe Tabelle). Nach 4-5 Tagen wird das Blut in den basalen Zisternen isodens und ist in 50% der Fälle im CCT nicht mehr nachweisbar. In solchen Fällen ist eine Lumbalpunktion zum Nachweis xanthochromen Liquors (bis ca. 4 Wochen nach Blutung) indiziert. Bei neurologischer Verschlechterung muß das CCT wiederholt werden, um eine Reruptur oder Hydrozephalus auszuschließen. Modifizierte CT-Graduierung der SAB nach Fisher** Grad 0 Kein Blut sichtbar Grad 1 lokaler dünner Blutfilm Grad 2 diffuse dünne SAB (< 1 mm) Grad 3 Zisternale Tamponade (1 mm, lok. oder diff.) Grad 4 Intraparenchymatöse oder -ventrikuläre Einblutung mit oder ohne SAB **Die ursprüngliche Graduierung entstand Ende der 70er Jahre und entspricht nicht mehr der heutigen CT-Auflösung Version

3 Transkranielle Dopplersonographie (TCD) Bei Eintritt muß eine TCD durchgeführt werden, um einerseits Vasospasmen zu erfassen und andererseits eine Grundlage für spätere Veränderungen zu erhalten. Wichtig ist auch die Untersuchung der hochzervikalen A. carotis interna zur Bestimmung des Lindegaard-Index (VMCA / VICA > 3 = Hinweis auf Vasospasmus). Die TCD ist während der ersten Woche täglich, danach vom Verlauf abhängig zu wiederholen. Angiographie WFNS Grad I - V: Bei Aufnahme innerhalb der ersten 24 Stunden nach Blutung soll eine Panangiographie angestrebt werden (ca. 20% der Patienten haben multiple Aneurysmen). Die Panangiographie sollte jedoch nicht innerhalb der ersten 6 Stunden nach initialem Iktus stattfinden (erhöhtes Rerupturrisiko). Bei spätabends aufgenommenen Patienten ist es sinnvoll die Untersuchung auf den nächsten Tag zu verschieben. In diesen Fällen sollte eine CT-Angiographie als orientierende Untersuchung stattfinden. Nach interdisziplinärer Absprache kann gelegentlich auf eine DAS als weiterführende Diagnostik verzichtet werden. Ausnahmen In Notfällen kann auf eine Panangiographie verzichtet werden, wenn die Blutung im CCT eindeutig lateralisiert ist. Bei drohender Einklemmung soll sofort Mannit verabreicht werden und die operative Entlastung ggf. ohne Angiographie (aber CT-Angiographie!) erfolgen. Auch bei Patienten mit Frühhydrozephalus ist individuell, in Abhängigkeit von der Bewusstseinslage, darüber zu entscheiden, ob vor der Angiographie eine externe Liquordrainage angelegt werden muß. D. Timing der Aneurysmaversorgung Gute klinische Grade (WFNS I - III) Sie werden in der Regel zum ersten logistisch günstigen Zeitpunkt innerhalb 24 Stunden nach der Blutung operiert oder endovaskulär versorgt. Schlechte klinische Grade (WFNS IV - V) erhalten in der Regel (außer bei Raum forderndem Hämatom) bei Aufnahme eine externe Liquordrainage. Patienten in persistierendem Grad IV / V sollen wenn möglich für eine endovaskuläre Versorgung geplant werden. Version

4 Bei persistierend erhöhtem ICP ( 30 mmhg) ist von einer weiteren Aneurysmaversorgung abzuraten. Ausnahmen Raumfordernde intrazerebrale Massenblutung (meist aus MCA-Aneurysmen) oder akute subdurale Hämatome (meist aus ICA-Aneurysmen) müssen notfallmäßig einer Sofortoperation zugeführt werden. In diesen Fällen sollte auch eine externe Liquordrainage erst nach der Entlastung diskutiert werden, um keine zusätzliche Mittellinienverschiebung zu provozieren. E. Initiales Management (vor Aneurysmaelimination) Aufnahme: Intensivstation wenn möglich bzw. indiziert. Bei WFNS Grad I - III auch ruhiges Zimmer auf Normalstation möglich. Nüchtern: Bei geplanter Frühoperation oder Bewußtseinsstörung. Vitalparameter und Neuro-Check: Je nach Zustand des Patienten und Station stündlich bis vierstündlich. Stressreduktion: - Strikte oder relative Bettruhe (Toilette gehen) je nach Klinik. Wenig Besuch (engste Angehörige) und wenig lesen. - Rauchen, Fernsehen und in der Regel auch Telefon sind verboten. - Analgesierung, Sedierung und Stuhl softener nach Bedarf. - Keine i.m.-injektionen. - Patienten, die aus Transportgründen intubiert wurden und für eine Frühoperation in Frage kommen, sollten zwischenzeitlich nicht extubiert werden. ZVK: Version

5 Bei instabilen, komatösen oder unkooperativen Patienten bei Aufnahme noch vor der Angiographie durch den diensthabenden Neurochirurgen/Anästhesisten. Ansonsten nach Abschluß der Diagnostik innerhalb 24 Stunden (z. B. in der Einleitung bei Frühoperation) = Minimal touch Infusionen: - Nüchtern: ml/h Tutofusin (Elektrolyte, Glukose bei Bedarf). - Nicht nüchtern: Gesamtflüssigkeitszufuhr bis 3000 ml/d, Ausscheidung beachten! Standardmedikation: -Dexamethason (Fortecortin R / Decadron R ) 3 x 4 mg p.o./ i.v. (reduziert Kopfschmerzen u. Nackensteife, möglicherweise protektiv hinsichtlich Vasospasmus, Effekt auf Hirnödem wird kontrovers diskutiert). -Antazidum z. B. Ranitidin (Sostril R ) 3 x 50 mg i.v. oder bei bekannter Ulcusanemnese Omeprazol (Antra ) 1-2 x 40 mg i.v..cave Wechselwirkung mit Plavix!!! - Nimodipin (Nimotop R ) oral 6x 60 mg tgl. bei Fisher Grad 1-3. I.v.-Therapie bei Fisher Grad 3-4 (auch ohne Aneurysmanachweis) entsprechend untenstehendem Schema. Über peripheren Zugang nur vorübergehend verabreichen. Anwendung siehe Nimodipin-Schema, cave Osmolalität. - Bifiteral oder ähnliches 3 x 1 Meßbecher morgens prophylaktisch als Stuhlsoftener. Analgesie und Sedierung: Stark wirksame Analgetika und Sedativa sollten i.v. nur unter Monitorbedingungen, bzw. wenn unvermeidbar auf Normalstation als Kurzinfusion unter kontinuierlicher Überwachung, verabreicht werden. Die angegebenen Dosierungen sind als Orientierungshilfe zu verstehen. Auf der Intensivstation kann eine entsprechende Analgosedierung nach dem dort üblichen Standard - z. B. Fentanyl / Disoprivan oder Brevimytal bzw. Sufentanil - durchgeführt werden. Version

6 Analgesie: Schmerzbehandlung soll der Sedierung vorausgehen. Ben-u-ron 2-6 x 1 Tab. (500 mg Paracetamol) MST Retard Tab.: 2 x mg p.o. (Morphin) MSI Injektionslsg.: 1-5mg i.v. bis stündlich. (cave Hypotension, Obstipation, Atemdepression Sedierung Patient soll ruhig, stets erweckbar und neurologisch beurteilbar sein. Diazepam (Valium R ) : 3 x 2-10 mg p.o. z. B. 5 - (5) - 10 mg p.o. 3 x 2-5 mg i.v. z. B. 5 - (5) - 5 mg i.v. Die Wirkung muß engmaschig kontrolliert werden, da durch lange HWZ (20-40h) schlecht steuerbar. CAVE: Atemdepression, Blutdrucksenkung u. paradoxe Reaktion besonders bei alten Patienten. Daher bei i.v. - Applikation mit 1/2 Amp. antesten. Alternativ, z. B. randalierende Patienten, reaktive Psychosen mit Unruhe und Angst, sowie bei starken Schmerzen: -für jüngere Patienten Tranxilium (Dikaliumclorazepat): 3 x 5-10 mg oral, oder 3 x 5-10 mg i.v., gibt es auch als Tropfen, -für ältere Patienten Paracephan Catapresan (Clonidin)i.v. am Perfusor (auf Intensivstation) Blutdruckbehandlung Hypertonie: (Bei systolischem Blutdruck > 140 mmhg [Hypertoniker > 160 mmhg]) 1. Primär Nimodipindosisierung ausschöpfen (ggf. auf i.v. wechseln) sowie ausreichende Analgesie und Sedierung sicher stellen. 2. Nifedipin (Adalat SL R ) 3-4x 20 mg p.o. 3. Ebrantil (Urapidil) mg iv.test, dann evtl. als Perfusor, kann auch oral verabreicht werden. Deutlich besser steuerbar als Paracephan,Catapresan R da kürzer wirksam. 3. Clonidin (Paracephan,Catapresan R ) bis 4 x 0,15 mg i.v. (1 Ampulle = 0,15 mg, 1:10 verdünnt über 10 min) Version

7 4. In Ausnahmefällen stärkere Antihypertensiva. Hypotonie: (Bei systolischem Blutdruck < 100 mmhg [Hypertoniker < 120 mmhg]) 1. Infusion bis 150 ml/h (ausreichende Volumenzufuhr sicherstellen). 2. Nimodipin evtl. Dosis reduzieren. 3. HAES 130/0.4 (Voluven, Hydroxyethylstärke, mittleres Molekulargewicht , molare Substitution 0,4 in NaCl 0,9%) 3 g/kg KG/d nicht überschreiten (50 ml/kg Voluven oder 20 ml/kgkg HAES 10%). -Bei Hypernatriämie HAES-steril 10% kochsalzfrei (200/0.5), max. Infusionsrate 5ml/kgKG/Std., max. Tagesdosis 20ml/kg KG. Cave: Niereninsuffizienz; Voluven hat keine Nebenwirkungen mehr auf die Gerinnung was bei z.b. dem HAES 200/0.5 noch vorhanden ist. 4. Arterenol bzw. Dopamin, intensivstationspflichtig. Pressoren sind bei unversorgtem Aneurysma gefährlich und sollten nur in Ausnahmefällen gegeben werden. F. Operation - Bei Aneurysmen ohne raumfordernde Blutung wird nach Induktion der Anästhesie eine lumbale Liquordrainage gelegt. Nach der Kraniotomie werden ml Liquor abgelassen. - Ansatzpunkte der Mayfield-Dornen mit Mepivacain 1% (Scandicain R ) unterspritzen. Für Hautschnitt kein Ornipressin (Por 8) verwenden. Cave Blutdruckspitzen! - Beim Hautschnitt erhalten die Patienten 1,0 g/kg KG Mannitol, Ausnahme: Alte Patienten nur 0.5g/kg oder gar kein Mannitol. G. Postoperative Behandlung Medikation und Flüssigkeitstherapie - Voluven 1000ml /d während 7 Tagen zur Verbesserung der Mikrozirkulation und Thromboseprophylaxe. Bei Hypernatriämie HAES-steril 10% 1000 ml/d. Version

8 - Gesamtflüssigkeitszufuhr: 3 l pro Tag. Orale Zufuhr mit HES und Elektrolytinfusion ergänzen. - Thromboseprophylaxe: Ab 1. postoperativen Tag mit niedermolekularem Heparin (Clexane ) 20mg. (40mg bei Patienten über 70 kg oder bei Risikopatienten, bettlägerig, Hemiparese). - Dexamethason (Fortecortin/Decadron R ) (3x4 mg): 3 Tage in dieser Dosierung und dann über 3 Tage reduzieren. Während der Kortikosteroidtherapie soll ein Antazidum verabreicht werden. - Nimodipin: Wird nach Frühoperationen bei stattgehabter SAB mindestens bis zum 7. postoperativen Tag p.o. oder i.v. in voller Dosierung fortgeführt, danach über 7 Tage ausgeschlichen. Bei primär i.v. gegebenem Nimodipin wird beim Ausschleichen auf p.o. gewechselt. (Siehe Nimodipin - Schema) Patienten mit symptomatischen Vasospasmen oder Dopplergeschwindigkeiten über 150 cm/sec erhalten in jedem Fall weiter Nimodipin 2 mg/h i.v., bis eine deutliche klinische Besserungseintritt und die Dopplergeschwindigkeiten sinken. Dann überlappen und oral ausschleichen. (Siehe Nimodipin - Schema) - Untere systolische Blutdruckgrenze: 110 mmhg (Normo- bzw. Hypotoniker), MAP>70, 120 mmhg (Hypertoniker), MAP>80. - Obere systolische Blutdruckgrenze: 180 mmhg, m.e. bei Spasmen und jungen Patienten auch bis über 200 mmhg Kontrollen - TCD/zervikales Doppler täglich während der 1. Woche - Hb, Leuko, Tc, Na, K, Quick, PTT an Tag 1,3,7; Leber-Pankreaswerte an Tag 7 - CT postoperativ und bei spezieller Indikation - CT-Perfusion am Tag 1, 3-4, 9-11 und bei Vd a. Vasospasmen - Obligatorische Kontrollangiographie zwischen dem 5. und 7. postoperativen Tag Mobilisation Bei gutem neurologischen Zustand und Fehlen von Hinweisen auf Vasospasmus. H. Behandlung nach endovaskulärer Versorgung Medikation und Flüssigkeitstherapie Version

9 - Vollheparinisierung (PTT Sek.) für 48 Stunden bei spezieller Indikation. Niedermolekulares Heparin (Clexane 20mg bis 40 mg) bei Bettlägrigkeit oder Hemiparese (siehe Verordnungsblatt). - Gesamtflüssigkeit 3000 ml. Die perorale Aufnahme wird durch HES und Elektrolytinfusion ergänzt (Dosierung siehe oben). - Nimodipin wie postoperativ. - Dexamethason und Ranitidin wie nach Operation. - Blutdrucklimiten wie nach Operation. Kontrolle - TCD/zervikales Doppler täglich mindestens bis Tag 7. - PTT bzw. ACT täglich bei Vollheparinisierung, Hb, Leuk Na, K an Tag 1, 3, 7; Leber- Pankreaswerte an Tag 7. -CT postinterventionell und bei spezieller Indikation - CT-Perfusion am Tag 1, 3-4, 9-11 und bei Vd a. Vasospasmen - Obligatorische Kontrollangiographie zwischen dem 5. und 7. postoperativen Tag Mobilisation - Wie postoperativ. I. Behandlung von symptomatischen Vasospasmen Allgemeines Man unterscheidet symptomatischen (klinischen) Vasospasmus und angiographischen bzw. dopplersonographischen Vasospasmus. Symptomatischer Spasmus muss umgehend behandelt werden um einer Ausbildung von Infarkten zu begegnen. Symptome wie Bewußtseinstrübung, Hemi- oder Monoparesen, Sprachstörungen zwingen zum Ausschluß eines Vasospasmus. Beginn oft mit Kopfschmerzen, Verwirrtheit, motorischer Unruhe oder Lethargie. Asymptomatischer Spasmus zwingt nur zu Vorsichtsmassnahmen, d.h. Überwachung, ev. Nimodipinsteigerung und angemessener HHH-Behandlung. Version

10 Diagnostik - TCD Flußwerte >140 cm/sec oder ein Anstieg >30 cm/sec innerhalb 24h gelten als signifikant, wobei ein segmentaler Vasospasmus übersehen werden kann. Indirekter Hinweis für einen segmentalen oder peripheren Vasospasmus ist ein Absinken der hochzervikalen ICA- Flußgeschwindigkeit (Norm: cm/sec) bzw. ein Anstieg des Lindegaard-Index auf >3 - CT Perfusion (siehe Schema oben) - CCT Ausschluß: Hydrozephalus, Schwellung, Infarkt, Re-Blutung, operative Komplikationen - Labor: Elektrolytentgleisung insbesondere Hyponatriämie - Blutgase: Ausschluß Hypoxie Therapie (Intensivstation) - Die effektivste Therapie symptomatischer Vasospasmen ist die Plasmaexpansion (Triple-H: Hypervolämie, Hämodilution, Hypertension). Dazu muß der Patient auf die Intensivstation verlegt werden. - Strikte Bettruhe, Oberkörper 30º erhöht. - Kontrolle der arteriellen Blutgase, evtl. nasaler O l/min, ggf. Intubation und assistierte Beatmung, Normoventilation. - Invasive arterielle Blutdruckmessung und ZVD-Messung. - ICP: Die Anlage einer externen Liquordrainage zur Optimierung der zerebralen Perfusion soll frühzeitig in Erwägung gezogen werden, insbesondere wenn der Verdacht auf einen erhöhten intrakraniellen Druck besteht. Senkung des intrakraniellen Drucks (10-15 mmhg) durch Ablassen von Liquor und Analgosedierung. - Nimodipin auf 2,5-3 mg/h steigern falls BD toleriert. - Dexamethason auf 3x4 mg belassen bis Vasospasmus abklingt (Entzündliche Komponente des Vasospasmus!). - Angioplastie und intraarterielle Therapie: Die Möglichkeit der Angioplastie mit Ballon oder intraarterieller Nimodipinperfusion soll in jedem Fall von symptomatischem Vasospasmus frühzeitig erwogen werden. Günstig ist ein unilateraler segmentaler Spasmus. Version

11 TRIPLE-H (Hypervolämie, Hämodilution, Hypertension) - Plasmaexpansion Hypervolämie: -Voluven (130/0,4). Kein Albumin (extrem teuer, Infektionsrisiko, kurze Halbwertszeit). Gesamtflüssigkeitsmenge: Minimum 3l in 24 Stunden Hämodilution: Hk %, Hb ~10 g/dl (ggf. auch Erythrozytenkonzentrate) - Katecholamine, Hypertension: Wenn Volumenersatz keinen ausreichenden Erfolg bringt, muß der Blutdruck mit Dopamin und ggf. Noradrenalin (z. B. Arterenol R ) angehoben werden (Faustregel: syst. BD= mittlerer Flußwert MCA) bis klinische Besserung eintritt oder folgende Ziele erreicht sind: Versorgtes Aneurysma: ZVD cm H 2 O, BD max. 220 mmhg Unversorgtes Aneurysma: ZVD 6-10 cm H 2 O BD max. 160 mmhg J. Behandlung von Patienten mit SAB ohne angiographisch nachgewiesene Blutungsquelle - Routinebehandlung wie bei Patienten mit Aneurysmen. In der Regel ist der Verlauf unkompliziert und Vasospasmus ist selten. - Relative Bettruhe (zur Toilette gehen erlaubt) für 1 Woche nach der Blutung, Mobilisierung während der 2. Woche. - Eine Kontrollangiographie ist nur in Ausnahmefällen erforderlich, z. B. bei qualitativen Mängeln der Erstangiographie oder sehr massiver SAB. K. NIMODIPIN - SCHEMA bei SAB -Dosis des p.o. Nimodipins 6 x 60 mg/tgl. (6x 2Tabl) -Einschleichen von i.v. Nimodipin bei Fisher 3 und 4 (auch ohne Aneurysma) Version

12 - Perfusor (5 ml Infusionslösung = 1 mg Nimodipin) - Anfangsdosis 1,0 mg/h für 6 Stunden. RR-Kontrollen: die ersten 2 Stunden halbstündlich, dann 1-2 stündlich. - danach wenn keine Hypotonie (RR syst. >110 mmhg bzw. >120 mmhg bei Hypertonikern) : 1,5 mg/h, für 6 Stunden, RR-Kontrolle. - danach wenn keine Hypotonie: 2,0 mg/h Dauerinfusion, RR-Kontrolle. - Ausnahme: Bei Hypotonie (RR syst. < 110 mmhg) oder Körpergewicht deutlich unter 60 kg Beginn mit 0,5 mg/h und nach jeweils 6 Stunden um 0,5 mg unter RR-Kontrolle bis auf 1,5 mg/h steigern. - Nach 7 Tagen Kontrolle der Leber- und Pankreaswerte! -Überlappen und Ausschleichen (bei primärem i.v. und p.o. Nimodipin, wenn kein Hinweis auf Vasospasmus) 8. postop. Tag: 1,0 mg/h + 6 x 2 Tab. (beim primär p.o. nur p.o. 6 x 2) 9. postop. Tag: 6 x 2 Tab. 10. postop. Tag: 5 x 2 Tab. 11. postop. Tag: 4 x 2 Tab. 12. postop. Tag: 3 x 2 Tab. 13. postop. Tag: 2 x 2 Tab. 14. postop. Tag: 1 x 2 Tab. - In jedem Fall muß am Tag nach vollständigen Absetzen von i.v. Nimodipin-Gabe eine TCD/Doppler-Kontrolle durchgeführt werden, da häufig ein gewisser Rebound-Effekt eintritt. Ausnahmen 1. Bei nicht rupturierten und spätoperierten Aneurysmen (>14 Tage nach Blutung) ab 3. postop. Tag ausschleichen, falls die Dopplerwerte unauffällig sind. 2. Bei sonographischem Vasospasmus in der postoperativen Phase wird intravenöse Nimodipintherapie solange fortgesetzt, bis die MCA-Flußgeschwindigkeiten unter 120 cm/sec gefallen. Version