KTQ -Zertifizierung Klinik der Maximalversorgung Vorbereitung und interne Organisation Erfahrungen des Krankenhauses München Schwabing

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1 KTQ -Zertifizierung Klinik der Maximalversorgung Vorbereitung und interne Organisation Erfahrungen des Krankenhauses München Schwabing

2 Wer sind wir? Kommunaler Eigenbetrieb der Landeshauptstadt München Ärztlicher Direktor: Dr. Eduard Höcherl Verwaltungsdirektor: Harald W. Bachleitner Pflegedirektorin: Tuula Lindemeyer 8 Kliniken, 18 Fachabteilungen 1253 Betten 2454 Vollkräfte (Soll) Budget (2001): 159,9 Mio. ca Fälle pro Jahr, davon stationär

3 12 Jahre QM-Erfahrungen im KMS 1991 Münchner Modell Vertrauen durch Qualität 1998 Orientierung am EFQM-Modell für Excellence BMG-Modellprojekt Klinische Audits KTQ -Pilotkrankenhaus Zertifizierungen / Validierung 2000, 2003 Öko-Audit nach EMAS 1998, 2001 Medizintechnik nach DIN EN Klinisch-Chemisches Institut nach DIN EN ISO Diabetologie (DDG) 2001 Competence Center QM (CCQM) 2003 Competence Center KTQ -Trainingscenter

4 Das Competence Center Qualitätsmanagement des KMS

5 Projekt-Phasen KTQ - Zertifizierung Phase 1 Selbstbewertung Erstellen des Bewertungsberichts Selbstbewertung Phase 2 Fremdbewertung Verbesserungsmaßnahmen Information und Schulung der Mitarbeiter Vorbereitung Visitation Kollegialer Dialog Abstimmung Qualitätsbericht, Auswertung Feedbackbericht Zertifizierung

6 Koordinationsgruppe KTQ im KMS Aufgaben: Erstellung des Bewertungsberichts Selbstbewertung Priorisierung der Verbesserungen Vorbereitung der Abteilungen auf die Visitation Beteiligung an kollegialen Dialogen Auswertung der Ergebnisse/Feedback Zusammensetzung: Projektleitung: CCQM 28 Personen Persönliche Beteiligung der Krankenhausleitung Alle Berufsgruppen (Schwerpunkt Medizin und Pflege) Stationsleitungen, Oberärzte Langjährige Erfahrung QM-Kenntnisse Zeitliche Ressourcen

7 Erarbeitung des Bewertungsberichts in Zyklen 05 10/2002 Entwurfsfassung von CCQM und einzelnen Mitarbeitern in KTQ -Doc Vorstellung in der Koordinationsgruppe Ergänzung durch Abteilungsverantwortliche, dezentral mit KTQ -Doc, 28 Lizenzen Abstimmung in Koordinationsgruppe Beschlussfassung der Krankenhausleitung Vorstellung im Kliniksprechermeeting Schlussfassung verabschiedet

8 Verbesserungsprojekte aus der Pilotphase IBF berufsübergreifendes Konzept und Programm Patientenpfade Vorgabe Patientenorientierung Leitlinien Fachabteilungen, Hygiene Leitlinie Medizinische Dokumentation, Krankenblattarchiv Koordination Zentrale Notaufnahme Koordination der Behandlung: OP-Statut Qualitätsmanagement Blutprodukte Externe Qualitätssicherung Software Ethikkommission

9 Bewertungs-Workshop Teilnahme: KTQ -Koordinationsgruppe und Krankenhausleitung Dauer: 1,5 Tage Vorbereitung: Bewertungsbericht liegt vor Bewertungssystematik ist bekannt Vorschlag der Bewertung liegt vor Konsensfindung nach intensiver Diskussion Moderation durch mehrere Moderatoren Dokumentation der Bewertung in KTQ -Doc mit Beamer Dokumentation und Priorisierung der Verbesserungspotentiale auf Metaplantafeln

10 Schulung und Information 08/ /2003 Ziele Führungskräfte und Mitarbeiter sind vorbereitet motiviert informiert Inhalte Zertifizierungsverfahren KTQ Ablauf der Visitation Kollegiale Dialoge QM-System des KMS Visitationsbericht Dokumente 12 Seminare (1/2-tägig) 286 Teilnehmer: Stationsleitungen, Oberärzte, Teamleitungen, Stabsstellen Bewertungs-WS mit KliniksprecherInnen Information 17 Info-Veranstaltungen 631 TeilnehmerInnen aus allen Kliniken zusätzlich im Intranet

11 Vorbereitung der kollegialen Dialoge Inhalt relevanter Dokumente, Leitlinien und Verfahrens-/Dienstanweisungen Intranet: wo finde ich was? Leitlinien Pflege, Hygiene, Transfusion, Patientenpfade, Formulare Selbstbewertungsbericht: die wichtigsten Aussagen Wichtige Ergebnisse der Abteilung/Station Konsequenzen aus Befragungen der Patienten, Mitarbeiter, Ergebnisse externe QS

12 Visitationsvorbereitung 12/ /2003 Auswahlverfahren Zertifizierungsstelle Interne Abstimmung Visitationstermin Daten-Export Visitationsbericht, Strukturbericht, Q-Bericht, Bestätigung ext. QS, Organigramme Abstimmung Visitationsplan mit allen Abteilungen Organisatorische Vorbereitung Räume, Teilnehmer, Materialien, Essen

13 Auszug Visitationsplan :15-11:30 Kollegialer Dialog Team 1 Bereich Pädiatrie Behandlung, RL/LL, Einbeziehung der Kinder und Eltern, Organisation K: 1.1.2, 1.2.2, 1.2.3, 1.2.4, 1.3.1, 1.3.2,1.3.3, 3.1.2, 3.1.3, 3.1.4, 4.1.1, 4.1.3, 4.2.2, 4.2.3, 4.2.4, 4.3.1, 5.3.4, 5.4.1, 6.2.1, e, 24h Besprechungsraum T: 24e Eingang Bereich: Hr. Prof. CA, Hr. OA Dr., Fr. - PDL; 24e: SL, 24h: SL, stv.sl CC-QM: Fr. Dr. Seyfarth- Metzger Visitationsteam 10:15-11:30 Kollegialer Dialog Team 2 Bereich Unfallchirurgie, administrat. Aufnahme (Unbekannte), BG-Dokumentation, Berufsdienst K: 1.3.5, 1.3.7, 2.3.2, 2.3.3, 4.1.2, 4.1.3, 4.2.1, 4.2.2, 4.2.4, 4.3.1, 5.4.1, 5.4.2, 6.3.1, 6.3.3, QS NOCHI T: NOCHI- Anmeldung Bereich: NOCHI: Hr. PDL, Fr - SL, Hr. OA Dr., Hr. OA Dr. admin. Aufn.: D13: Fr. CC-QM: Hr. Auner Visitationsteam

14 Auszug Visitationsplan :15-17:15 Kollegialer Dialog mit der Krankenhausleitung Leitung, Leitbild(er), Versorgungsauftrag, zentrale Ziele des KMS, Besetzung der Stellenpläne und Qualifikation, Evaluation der Anwendung von LL/RL, MA-Fort- und Weiterbildung, Evaluation MA- Gespräche, K: 2.3.1, 2.3.2, 3.1.3, 3.3,5, 5.2.1, 5.2.3, 5.3.3, Ärztecasino KMS-Leitung: Frau, Herr, Herr Dr. ; ÄD, Hr. - stv. VD, Hr. - stv. PD; IBF: Hr. Gerth CC-QM: Fr. Dr. Seyfarth-Metzger, Visitationsteam 17:15-17:45 Erörterung noch offener Fragen mit der Krankenhausleitung Rückfragen, erste Eindrücke, Erläuterung des weiteren Visitationsplans und Vorgehens, Aufteilung der Teams K: 1.3.2, 2.1.1, 2.2.4, 2.3.2, 2.3.4, 3.3.5, 4.2.3, 4.3.1, 5.1.1, 5.2.1, 5.2.2, Ärztecasino KMS-Leitung: Fr., Hr., Hr. Dr., Hr., Hr., CC-QM: Fr. Dr. Seyfarth-Metzger Visitationsteam

15 Interne Organisation Fremdbewertung Internes Projektteam steht ständig zur Verfügung, begleitet die Visitoren sorgt für guten Ablauf bei 2 Teams mindestens 3 interne Begleiter Besprechungsräume für Visitoren Angeforderte Dokumente sind vorbereitet Intranet-Zugang, Moderationsmedien, Beamer Intranetzugang

16 Organisation Visitation Getrennte Übersichtsbegehung in 2 Teams 22 Kollegiale Dialoge In 9 Fachabteilungen, 9 Funktionsbereichen Immer vor Ort, mit Besichtigung verbunden Gespräche mit der KL mit beiden Teams 119 Mitarbeiter aus allen Hierarchieebenen und Berufsgruppen 50 Dokumente zu allen Kriterien Abschluss-Feedback im Hörsaal für alle interessierten Mitarbeiter

17 Feedback der KTQ -Visitoren: Selbstbewertung bestätigt Frau Lindemeyer und Herr Bachleitner danken am im Namen der Krankenhausleitung den KTQ- Visitoren und allen Mitarbeitern für ihr Engagement!

18 Feedback der KTQ -Visitoren Langjährige Tradition QM Hoher Erreichungsgrad TQM Durchdringungsgrad in einzelnen Bereichen niedriger Schwierige strukturelle Bedingungen des KMS das beste daraus gemacht Angenehmes Klima - Arbeitsatmosphäre Hohe Identifikation mit dem KMS Hoher Erreichungsgrad Patientenpfade geringerer Durchdringungsgrad Bereichsübergreifendes Denken zu wenig entwickelt QM wird nicht in allen Bereichen als Führungsaufgabe wahrgenommen

19 Finanzielle und personelle Ressourcen Finanziell KTQ-Manual 200 KTQ-Software Zertifizierung Zertifikat Überstunden Personell Koordinationsgruppe: 90 Tage Info-Veranstaltungen und Fortbildungen: 210 Tage CCQM: 180 Tage Visitation: 30 Tage Gesamt: 510 Tage

20 Positives Fazit KTQ -Zertifizierung KTQ -Manual Krankenhausspezifisch, verständlich Unterstützt QM-Aktivitäten Gibt vielfältige Anregungen für Verbesserungen Patienten- und mitarbeiterorientiert Zertifizierung motiviert Mitarbeiter für QM Hohe Akzeptanz der kollegialen Dialoge: Experten sprechen mit Experten Unterstützt die Erreichung eines hohen Qualitätsniveaus Fördert die Zusammenarbeit, das Engagement aller Verbessert das Image

21 Zertifikatsübergabe durch Prof. Kolkmann

22 KL-Beschluss ( ) Verbesserungsvorschläge der Visitoren prüfen und ggf. umsetzen auch eigenständig in allen Leitungsebenen Logo KTQ zertifiziert integrieren Arbeits-Aufträge CCQM Vereinheitlichung der Definition, der Umsetzung, Nutzung von Patientenpfaden, Leitlinien Verbesserte schriftliche Informationen für Patienten Evaluation ärztliche und pflegerische Dokumentation Weitere Förderung Beschwerdemanagement Integration der Patienten-Rückmeldesysteme, Befragungen, Beschwerden, Patientenfürsprecher regelmäßige aktuelle Auswertungen