Management-Review und Selbstbewertung als Instrumente des Klinikmanagements

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1 Management-Review und Selbstbewertung als Instrumente des Klinikmanagements Hildegard Winkler, Westfälische Klinik Gütersloh Dr. Andreas Koch, ExperTeam AG Management-Review und Selbstbewertung Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Qualität ist nicht alles! das QM-System ist vor allem ein Management-System Weiterentwicklung in in regelmäßigen Feedback-Zyklen lernende Organisation Einführung des des QM-Systems Strukturen Prozesse Methoden Dr. Andreas Koch, September 2003, Seite 2 1

2 Management-Review und Selbstbewertung Die Instrumente Patientenbefragung Mitarbeiterzufriedenheit Belegungsstatistik QM-Handbuch Internes Audit Klinik- Management Management-Bewertung Selbstbewertung Controlling Qualitätszirkel Zertifizierung Beschwerdemanagement Qualitätsziele Peer-Review Dr. Andreas Koch, September 2003, Seite 3 Management-Review und Selbstbewertung Phase 3 im PDCA-Zyklus Datenanalyse und Ergebnisüberprüfung Internes Audit, Management-Review, Selbstbewertung Check Do Durchführung der Prozesse Arbeitshandeln und Dokumentation Erfassung von Indikatoren Umsetzung von Veränderungen Teamsitzungen, Qualitätszirkel, Veränderungsprojekte Act Plan Strategische Planung Leitbild, Politik QM-Handbuch, Organigramm, Prozesslandkarte, Kommunikationssystem QM-System Dr. Andreas Koch, September 2003, Seite 4 2

3 Management-Review und Selbstbewertung Motor für den Veränderungsprozess regelmäßige systematische Überprüfung des QM-Systems (ganz oder teilweise) durch: Interne Audits zur gegenseitigen Überprüfung der Wirksamkeit einzelner Elemente des QM-Systems durch die Mitarbeiter/innen Management-Bewertung zur Überprüfung der Funktionsfähigkeit des Systems insgesamt durch die Leitung Selbstbewertungen zur (gemeinsamen) Erfassung des erreichten Standes bei der Einführung von Qualitätsmanagement Dr. Andreas Koch, September 2003, Seite 5 Management-Review und Selbstbewertung Audit und Assessment Modell Audit (ISO 9001) Modell Assessment (MBA/EFQM) Qualitätshandbuch prüft Konformität der Dokumentation (Handbuch) mit Realität internes Audit Zertifizierungsaudit Qualitätsbericht bewertet Qualität anhand einer Dokumentation (offener Qualitätsbericht) Selfassessment (Fremd-)Assessment Teilnahme an Wettbewerb Benchmarking Zertifizierung aufgrund strukturierten Qualitätsberichtes durch akkreditierte Zertifizierungsstellen und vor-ort-bewertung (Visitation): z.b. KTQ, Joint Commission Dr. Andreas Koch, September 2003, Seite 6 3

4 Management-Review und Selbstbewertung Warum interne Audits? Vorbereitung von externen Audits Erst-Zertifizierung Jährliche Überwachungsaudits (Teilbereiche) alle drei Jahre Re-Zertifizierung (Gesamtsystem) Interner Verbesserungsprozess Vorgabe der ISO 9001:2000 (Kapitel 8.2.2) Check im PDCA-Zyklus Analyse von Verfahren und Dokumentation durch Nicht-Beteiligte Wertschätzung und Motivation für Prozess-Beteiligte und -Verantwortliche Identifizierung vorhandener Entwicklungspotentiale Eingabe für Management-Review Dr. Andreas Koch, September 2003, Seite 7 Management-Review und Selbstbewertung Vorgehen Internes Audit Planung des des Audits Audits (Ablauf, Termine, Beteiligte) Überprüfung der der QM-Dokumentation und und der der mitgeltenden Unterlagen (Übereinstimmung mit mit der der Norm, Norm, Konsistenz und und Vollständigkeit) Entwicklung eines eines Auditformulars (Fragenkatalog mit mit Bezug Bezug zu zu den den dokumentierten QM-Elementen) Bewertung der der QM-Elemente durch durch Befragung der der Prozess-Beteiligten und und Prozess-Verantwortlichen Begehung vor vor Ort Ort (Verifizierung: Dokumente und und Hilfsmittel zeigen zeigen lassen) Erstellung eines eines Audit-Protokolls (Abweichungen, Beanstandungen, Empfehlungen, Maßnahmen) Dr. Andreas Koch, September 2003, Seite 8 4

5 Management-Review und Selbstbewertung Management-Bewertung Input Kundenanforderungen normative Anforderungen Patientenbefragung interne Reviews Projekte alte Qualitätsziele wirtschaftliche Ergebnisse Beschwerden Verbesserungsvorschläge Strategiegespräche mit HV... Output in in Klausur gehen strategische Entscheidungen ( Zielkorridor ) neue Qualitätsziele (Prioritäten) aktualisiertes QM-System (Handbuch) Checkliste zur zur Vorbereitung Standardprotokoll zur zur Dokumentation Ergebnis = Qualitätsreport? Dr. Andreas Koch, September 2003, Seite 9 Management-Review und Selbstbewertung Fragen zur Gestaltung der Management-Bewertung Teilnehmerkreis (Arbeitsfähigkeit, Entscheidungskompetenz)? Zeitpunkt (Monat, Wochentag) und Dauer? Ort (Klausuratmosphäre, keine Störungen, positives Ambiente)? Checkliste zur Vorbereitung (Wer liefert welche Beiträge)? Vorgehen zur Entwicklung von Qualitätszielen (bottom up top down)? Koordination durch QMB! Standardagenda mit Zeitplan (gezielter Input oder Gliederung QM-Handbuch)? Regeln für Moderation, Konflikte und Entscheidungen? Art der Dokumentation und Veröffentlichung (intern/extern) der Ergebnisse? Input für Qualitätsreport? Dr. Andreas Koch, September 2003, Seite 10 5

6 Selbstbewertung Ist-Analyse des erreichten Entwicklungsstandes des QM-Systems EFQM Excellence Model 1

7 Was wird bei der Selbstbewertung bewertet? Zum Beispiel: 3b Das Wissen und die Kompetenzen der Mitarbeiter werden ermittelt, ausgebaut und aufrecht erhalten. Dies kann folgendes umfassen: Das Wissen und die Kompetenzen der Mitarbeiter ermitteln, klassifizieren und mit den Bedürfnissen der Organisation abstimmen; Schulungs- und Entwicklungspläne erstellen und zum Einsatz bringen, um sicherzustellen, dass die Mitarbeiter die gegenwärtigen und zukünftigen Qualifikationsanforderungen an Spitzenleistungen erfüllen;... Bei der Selbstbewertung stellt sich die Organisation folgende Fragen: 1. Vorgehen Haben wir ein schlüssiges Konzept, wie wir vorgehen, um den Qualifikationsstand und mögliche Qualifikationsdefizite unserer Mitarbeiter/innen zu erheben? Ist festgelegt, wie und durch wen der Qualifikationsstand erhoben und ausgewertet wird? Werden auf der Basis dieser Daten Schulungspläne erstellt? 2

8 Bei der Selbstbewertung stellt sich die Organisation folgende Fragen: 2. Umsetzung Werden diese Pläne systematisch umgesetzt und ist geregelt, wer für die Umsetzung zuständig ist? Werden in dieses Vorgehen alle Mitarbeiter/innen in allen Bereichen der Einrichtung einbezogen? Bei der Selbstbewertung stellt sich die Organisation folgende Fragen: 3. Überprüfung Wird der Erfolg der Qualifizierungsmaßnahmenüberprüft? Gibt es entsprechende Messdaten? Gibt es Ergebnisse aus Arbeitsgruppen zu diesem Thema? Vergleichen wir uns mit anderen Einrichtungen? Werden diese Daten ausgewertet, um Verbesserungen zu entwickeln? Welche Verbesserungen wurden initiiert? 3

9 Abschließend stellt sich die Organisation die Frage: Überprüft das Leitungsteam regelmäßig auf der Grundlage einer Sammlung von Messdaten und anderen relevanten Ergebnissen ob die Vorgehensweisen zu den gewünschten Ergebnissen führen? EFQM erfordert: regelmäßige Überprüfung und Verbesserung Ziele formulieren Ergebnisse messen Funktionsfähigkeit des des Vorgehens überprüfen 4

10 EFQM erfordert: regelmäßige Überprüfung....der Funktionsfähigkeit ---..des erreichten Standes des QM-Systems Management- Review Review Weitere Weitere Selbstbewertungen Einführung des des QM-Systems Erste Erste Selbstbewertung 5