Härtefall-Hilfe für Hochwassergeschädigte im Bistum Magdeburg Reg.-Nr. CV: HF 9980 /. /. Phoenix- Nr.:..

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1 Antrag HÄRTEFALL Härtefall-Hilfe Reg.-Nr. CV: HF 9980 /. /. Phoenix- Nr.:.. Erstantrag Folgeantrag bei Schadensveränderung Zutreffendes bitte ankreuzen! 1. Daten zu Antragsteller/-in 1.1 Name:... Vorname:... Straße:...PLZ:... Ort:.. Gemeinde: Geburtsdatum:... Personalausweis (PA)-Nr.:... derzeitige Anschrift (falls abweichend):... Tel. (Festnetz):...Tel. (Mobil):... Fax: Bankverbindung Antragsteller /-in bzw. Vertretungsberechtigter : IBAN: D E BIC: 1.3 Der Antragsteller ist (abweichend von 1.1): o ein gemeinnütziger Verein o eine sonstige gemeinnützige Organisation Bezeichnung des Trägers, Name des Geschäftsführers, Vorstand etc. Name:. Anschrift:. Telefon:. Fax:. Mobil: 1.4 Antrag bei der IB LSA gestellt? Ja Nein 1.5 Bereits erhaltene/beantragte Zuwendungen (Bitte vollständige Angaben!) Gesamt: Verbleibender Schadensrestbetrag: (Ist zugleich die Höhe der beantragten Zuwendung).. Antrag_Härtefall Seite 1 von 7 Stand: 28. März 2014

2 Härtefall-Hilfe 2.1 Worin besteht für Sie/ den Verein/ die Organisation die besondere Notlage? Reg.-Nr. CV: HF 9980 /. /. Phoenix- Nr.: Beschreibung der geplanten Maßnahme, Fördergegenstand: 3. Erklärungen/Datenschutz 3.1 Ich bin/wir sind darüber informiert, dass auf die privatrechtlich beantragten freiwilligen Leistungen aus den zur Verfügung stehenden Spendenmitteln des Caritasverbandes und Caritas international kein Rechtsanspruch besteht. Die Auszahlungen im Einzelnen stehen unter dem Vorbehalt, dass ausreichend Spendenmittel zur Verfügung stehen. 3.2 Ich bin/wir sind darüber informiert, dass ich/wir Versicherungsleistungen und staatliche/öffentliche Fördermittel zur Beseitigung der Hochwasserschäden vorrangig in Anspruch zu nehmen habe/n und versichere/n, dass ich/wir mögliche Anträge gestellt habe/n oder stellen werde/n. 3.3 Ich/Wir versichere/n ausdrücklich, dass die in diesem Antrag angegebenen Schäden und Kosten ausschließlich nur aufgrund der Hochwasserkatastrophe im Frühjahr 2013 entstanden sind. 3.4 Mir/Uns ist bekannt, dass ich/wir die Verpflichtung habe/n, Ansprüche und nachträgliche Veränderungen von Ansprüchen aus staatlichen/öffentlichen Förderungen, Versicherungen, die der Schadensregulierung dienen, sowie aus Förderungen anderer Dritter (Diakonie, DRK etc.) unverzüglich dem Caritasverband anzuzeigen. Über etwaige Rückzahlungsverpflichtungen oder Nachanträge wird danach durch den Vergabeausschuss der Caritas entschieden. 3.5 Ich/Wir willige/n ein, dass die Versicherungsgesellschaften, von denen ich/wir Leistungen in Zusammenhang mit einer durch das Hochwasser Frühjahr 2013 verursachten Schadensregulierung erhalten habe/n oder gegenüber denen ich/wir im Zusammenhang mit dem Hochwasser Frühjahr 2013 Ansprüche auf Schadensregulierung erworben habe/n, den zuständigen staatlichen/öffentlichen Stellen und dem Caritasverband Magdeburg im Rahmen der Härtefallhilfe die Höhe der erbrachten Leistungen sowie die Höhe der bestehenden Ansprüche mitteilen dürfen. 3.6 Ich bin/wir sind darüber informiert, dass im Rahmen der Härtefallhilfe des Caritasverbandes Magdeburg erhobene Daten für die Antragsbearbeitung (auch in elektronischer Form) verwendet werden. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass meine/unsere Daten und die empfangenen Hilfeleistungen mit anderen Antrag_Härtefall Seite 2 von 7 Stand: 28. März 2014

3 Härtefall-Hilfe Reg.-Nr. CV: HF 9980 /. /. Phoenix- Nr.:.. Hilfsorganisationen und den zuständigen staatlichen/öffentlichen Stellen (z.b. IB LSA) im Rahmen der Härtefallhilfe abgeglichen werden, und stimme/n den dafür notwendigen Datenübermittlungen zu. Ich bin/wir sind damit ein- verstanden, dass der Caritasverband und Caritas international die erhobenen Daten anonymisiert für statistische Zwecke verwenden können. 3.7 Sofern ich/wir einen oder mehrere Anträge auf staatliche/öffentliche Zuwendungen nach der jeweiligen landeseigenen Richtlinie (RL Hochwasserschäden 2013) gestellt habe/n, willige/n ich/wir ein, dass der Caritasverband und Caritas international in meine/unsere antragsbezogenen Daten und Unterlagen bei den entsprechenden staatlichen/öffentlichen Bewilligungsstellen (z.b. IB LSA) Einsicht nimmt und/oder bei den entsprechenden staatlichen/öffentlichen Bewilligungsstellen vorhandene Daten und Unterlagen zur weiteren Verwendung anfordern kann. Ferner willige/n ich/wir ein, dass Caritasverband und Caritas international von den Versicherungsgesellschaften, bei denen zum Zeitpunkt des Hochwassers Frühjahr 2013 (Schadenseintritt) ein oder mehrere Versicherungsverhältnisse bestanden, alle vertrags- und leistungsbezogenen Daten und Unterlagen zur weiteren Verwendung anfordern können. Den dafür notwendigen Datenübermittlungen stimme/n ich/wir zu. 3.8 Ich/Wir versichere/n, dass alle Personen des Haushalts zusammen aus eigener Kraft nicht in der Lage sind, erforderliche Maßnahmen zur Beseitigung des im Antrag beschriebenen Schadens zu finanzieren. 3.9 Ich/Wir versichere/n hiermit die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Antrag und in den dazugehörigen Anlagen gemachten Angaben Es ist mir/uns bekannt, dass falsche Angaben die sofortige Rückforderung einer Zuwendung zur Folge haben können Ich bin/wir sind darüber unterrichtet, dass die Zuwendung als ein zinsloses Überbrückungsdarlehen oder eine Schenkung ausgereicht werden kann. Namen in Blockbuchstaben: Antragsteller/-in Unterschriften der unter 1.1 und 1.3 notierten volljährigen Personen Bemerkungen Antrag_Härtefall Seite 3 von 7 Stand: 28. März 2014

4 1 Selbstauskunft Blatt 1 von 2 Härtefallhilfe Reg.-Nr. CV: WAH 9980 /. /. Phoenix- Nr.:.. Antragsteller/-in: Name:.... Vorname:... PLZ:... Ort:... Straße:... Geburtsdatum:... Personalausweis-Nr.:... derzeitige Anschrift (falls abweichend):... Tel. (Festnetz):... Tel. (Mobil):... 2 Soziale Angaben: 2.1 Gesamtanzahl der Mitglieder Ihres eigenen Haushalts: Personen alleinerziehend (wenn ja, bitte X eintragen): Person 1 Person 2 Person 3 Person 4 Person 5 Person Anzahl der Personen in Ihrem eigenen Haushalt, die eine Rente beziehen:... Personen 2.3 Anzahl der Kinder unter 14 Jahre:... Personen 2.4 Anzahl der Kinder über 14 Jahre:... Personen 2.5 Anzahl pflegebedürftige Personen (Personen mit Pflegestufe):... Personen 2.6 Anzahl schwerbehinderter Personen:... Personen 3 Vermögensverhältnisse aller Haushaltsmitglieder: Nicht Zutreffendes bitte streichen! Bitte entsprechende Nachweise anfügen! Person Aktueller Wert (alle HH-mitglieder) GESAMT in EUR bei Kreditinstitut/Gesellschaft beigefügte Anlage Nr. 3.2 Wert der vom HW betroffenen Immobilie Wert sonstiger Immobilien Werte aller Bankguthaben Wertpapiere (Kurswert zum Zeitpunkt der Antragstellung) Bausparguthaben Lebensversicherungen (Rückkaufswert) Sonstiges Vermögen Bei Bedarf machen Sie bitte weitere Angaben auf einem formlosen Beiblatt. 4 Verbindlichkeiten aller Haushaltsmitglieder: Nicht Zutreffendes bitte streichen! Bitte entsprechende Nachweise anfügen! Gesamtsumme Vermögen: EUR 4.1 Restschuld für: (gilt für alle Haushaltsmitglieder) aktueller Wert GESAMT in EUR bei Kreditinstitut/Gesellschaft monatlicher Aufwand GESAMT in EUR beigefügte Anlage Nr. Baufinanzierungen Sonstige Finanzierungen Leasingverbindlichkeiten Bürgschaften Sonstige Verbindlichkeiten 4.2 Gesamtsumme aller Verbindlichkeiten: Antrag_Härtefallhilfe Seite 4 von 7 Stand: 12. Mai 2014

5 5 Haushalteinkommen Zu versteuerndes Jahreseinkommen des gesamten Haushalts (Bitte aktuellste/n Einkommenssteuerbescheid/e bzw entspr. Belege in Kopie beilegen. Ziffer 6 bitte ebenfalls ausfüllen.) :... EUR 6 Monatliche Einnahmen / Ausgaben aller Haushaltsmitglieder: Nicht Zutreffendes bitte streichen! Bitte entsprechende Nachweise anfügen. Monatliche Netto-Einnahmen aller Mitglieder des Antragsteller-Haushalts in EUR/Mon Anlage-Nr Außergewöhnliche Belastungen des Antragsteller-Haushaltes in EUR/Mon Anlage-Nr 6.1 Summe aller Einkommen aus selbständiger oder nicht selbständiger Tätigkeit (z.b. Lohn, Gehalt) Summe aller Einnahmen aus Vermietungen und Verpachtungen (unmittelbar vor dem Hochwasser Frühjahr 2013) 6.3 Summe Kindergeld 6.4 Summe aller Rentenbezüge 6.5 Summe aller Kapitaleinkünfte 6.6 Summe aller Gewinne 6.7 Sonstige Einnahmen 6.8 Summe Einnahmen (Ziffer 6.1 bis 6.7) EUR/Mon bis 6.8 lediglich ausfüllen, wenn unter 5 keine Angaben gemacht wurden! Summe Belastungen (Ziffer 6.9) EUR/Mon Differenz: Einnahmen abzüglich Ausgaben (Betrag 6.8 abzüglich Betrag 6.10):..... EUR/Mon. 7 Erklärungen 7.1 Über mein/unser/das Vermögen der zu meinem/unserem eigenen Haushalt gehörenden Personen wurde ein Insolvenzverfahren beantragt, eröffnet oder mangels Masse abgelehnt? ja nein Einkommen, Konto oder Vermögensgegenstände von Haushaltsmitgliedern unterliegen der Pfändung? Über das betreffende Wohneigentum wurden Zwangsvollstreckungsmaßnahmen (z. B. Zwangsversteigerungen, Zwangsverwaltung) beantragt oder durchgeführt? ja Ich/Wir versichere/n, dass alle Personen meines/unseres eigenen Haushalts zusammen aus eigener Kraft nicht in der Lage sind, die im zugrunde liegenden Antrag beschriebenen Maßnahmen zu finanzieren. ja nein nein 7.2 Mit meiner/unserer Unterschrift bestätige/n ich/wir die Richtigkeit und Vollständigkeit der auf Blatt 1 und Blatt 2 der Selbstauskunft gemachten Angaben. Namen in Blockbuchstaben: Antragsteller/-in Unterschriften der unter 1.3 und 1.4 des Antrags notierten volljährigen Personen Antrag_Härtefallhilfe Seite 5 von 7 Stand: 12. Mai 2014

6 Härtefallhilfe Reg.-Nr. CV: WAH 9980 /. /. Phoenix- Nr.:.. 1. Entscheidung des örtlichen Caritasverbandes zum Antrag von:... Beantragte Kosten.. Max. Zuschuss der Caritas gesamt.. Höhe der befürworteten Härtefallhilfe unter Berücksichtigung von Einkommen, Vermögen und sozialer Indikatoren: Bemerkungen: Unterschrift Unterschrift 2. Genehmigung zur Überweisung:.. Kontoinhaber/-in:... IBAN: D E BIC: Unterschrift / Stempel Caritasverband für das Bistum Magdeburg e. V. Antrag_Härtefallhilfe Seite 6 von 7 Stand: 12. Mai 2014

7 Härtefallhilfe Reg.-Nr. CV: WAH 9980 /. /. Phoenix- Nr.:.. Bewilligungsbescheid zu Ihrem Antrag auf Härtefallhilfe durch die Caritas vom: Sehr geehrte Damen und Herren, nach Prüfung des o.g. Antrags teilen wir Ihnen mit, dass Ihrem Antrag durch das Entscheidungsgremium der Caritas zugestimmt wurde. Ihnen steht damit ein Betrag in Höhe von insgesamt. zur Verfügung. Es handelt sich dabei um ein zinsloses Überbrückungsdarlehen, das zu einem späteren Zeitpunkt in eine Schenkung umgewandelt wird. eine Schenkung Die Unterstützungsleistung wird Ihnen überwiesen auf das angegebene Bankkonto: Kontoinhaber/ -in:..... IBAN: D E BIC: aus folgendem Grund leider nicht zugestimmt werden konnte: Unterschrift, Stempel für den örtlichen Caritasverband Antrag_Härtefallhilfe Seite 7 von 7 Stand: 12. Mai 2014