Wenn es um die Preise von Hilfsmitteln

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1 Petra Bühring Hilfsmittel Unübersichtlichkeit treibt Preise Die Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung für Hilfsmittel sind in den letzten zehn Jahren um knapp die Hälfte gestiegen. Der Markt ist intransparent. Wenn es um die Preise von Hilfsmitteln geht, kann man verblüffende Erfahrungen machen. So pflegte ein Experte einer namhaften Krankenkasse die eigentlich simple Frage zu stellen: Was dürfen vier Kompressionssocken und vier Pelotten kosten? Die Befragten schätzten die Preise der kleinorthopädischen Hilfsmittel mit gesundem Menschenverstand auf 11 bis 250 DM. Tatsächlich belief sich der vom Leistungserbringer an die Krankenkasse ausgestellte Kostenvoranschlag auf DM. Ein anderes Beispiel: Für eine Peronäus-Orthese, bestehend aus einer Kunststoff-Schuheinlage, einem daran befestigten Kunststoffteil und einem Klettband, um das Ganze am Bein hoch zu fixieren, werden DM gefordert. Der gerechtfertigte Preis wäre vielleicht 100 DM. Kampf um Marktanteile Der Hilfsmittelmarkt wird vielfach als Dschungel bezeichnet. Mehr als verschiedene Produkte sind im Angebot: Hörgeräte, Brillengläser, Inkontinenzhilfen, Rollstühle, Prothesen, Bandagen, Schuhe und vieles andere. Die heterogene Gruppe der Erbringer dieser Leistungen Orthopädietechniker, Sanitätshäuser, Optiker oder Hörgeräteakustiker kämpft um ihre Marktanteile. Seit einigen Jahren drängen auch die Apotheken auf diesen Markt. Der Anteil der Ausgaben für Hilfsmittel in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) belief sich im Jahr 2000 auf 3,51 Prozent (GKV gesamt: 261,1 Milliarden DM) kein Tabelle C Ausgaben der GKV für Hilfsmittel in Milliarden DM Jahr absolut je Versicherten ,752 81, ,895 96, ,906 95, , , , , , , , , , , , , ,380 Quelle: Bundesministerium für Gesundheit großer Sektor, aber einer mit hohen Steigerungsraten. Die Ausgaben der GKV für Hilfsmittel sind innerhalb des vergangenen Jahrzehnts von 5,75 (1991) auf 9,38 Milliarden DM (2000) gestiegen (siehe Tabelle) eine Entwicklung mit hoher Dynamik, die nicht nur mit einem gestiegenen Bedarf der Patienten oder demographischen Veränderungen erklärt werden kann. Die Vielzahl der Produkte und Leistungserbringer sowie die gesetzliche Vorgabe, dass die Krankenkassen auf Landesebene Verträge mit den Leistungserbringern abschließen können ( 127 SGB V), macht den Hilfsmittelbereich sehr unübersichtlich. Diese Intransparenz sichert hohe Preise und macht den Marktteilnehmer (Hersteller, Händler und Handwerker) weniger angreifbar als beispielsweise die kompakte Arzneimittelindustrie zum Nachteil der Beitragszahler. Die Intransparenz begünstigt auch schwarze Schafe unter den Leistungserbringern, Ärzten und Krankenkassen. So sorgte der im März aufgedeckte Korruptionsskandal unter Beteiligung der Betriebskrankenkassen Düsseldorf und Jagenberg-Rheinmetall, einer Rehabilitationsklinik und des Abrechnungszentrums VPS in Düsseldorf für Schlagzeilen. Der Schaden belief sich auf mehrere Millionen DM. Im Hilfsmittelmarkt gebe es diverse Möglichkeiten, mit unlauteren Mitteln das Einkommen aufzubessern, verlautete aus informierten Kreisen. Die Beweislage ist schwierig. Ob es sich um Einzelfälle oder organisierte Methode handelt für alle gilt: Je größer die Unübersichtlichkeit und das Maß der Verflechtungen, desto eher ist Korruption möglich. Ein paar typische Szenarien: Bei der Ausstellung einer Verordnung handeln Arzt und Leistungserbringer eine Prämie aus. Zwischen Krankenkassenmitarbeiter und Leistungserbringer fließt Geld für Verträge. Sanitätsfachhändler haben ihr Depot beim Arzt, der seine Patienten direkt damit versorgt. Besonders in der Klein- und Großorthopädie sind die Preise zum Teil völ- A 1598 Deutsches Ärzteblatt½Jg. 98½Heft 24½15. Juni 2001

2 lig überhöht ( Mondpreise ). Dass die Krankenkassen die Kostenvoranschläge dennoch absegnen, liegt an einem unübersichtlichen veralteten Abrechnungsverfahren. Es beruht auf der Bundesprothesenliste, die noch aus den Zeiten der Kriegsopferversorgung stammt. Längst amortisierte Produkte wurden immer wieder mit Preisaufschlägen versehen; hinzu kommt die teure handwerkliche Leistung der Orthopädietechniker. Die Klein- und Großorthopädie dient vielen Leistungserbringern zur Quersubventionierung von Produkten, mit denen nicht mehr so viel zu verdienen ist: Rollstühle zum Beispiel, für die die Krankenkasse nur eine Versorgungspauschale von rund 650 DM Hilfsmittelverzeichnis Übersicht der Produktgruppen 1. Absauggeräte 2. Adaptionshilfen 3. Applikationshilfen 4. Badehilfen 5. Bandagen 6. Bestrahlungsgeräte 7. Blindenhilfsmittel 8. Einlagen 9. Elektrostimulationsgeräte 10. Gehhilfen 11. Hilfsmittel gegen Dekubitus 12. Hilfsmittel bei Tracheostoma 13. Hörhilfen 14. Inhalations- und Atemtherapiegeräte 15. Inkontinenzhilfen 16. Kommunikationshilfen 17. Hilfsmittel zur Kompressionstherapie 18. Krankenfahrzeuge 19. Krankenpflegeartikel 20. Lagerungshilfen 21. Messgeräte für Körperzustände/-funktionen 22. Mobilitätshilfen 23. Orthesen 24. Prothesen 25. Sehhilfen 26. Sitzhilfen 27. Sprechhilfen 28. Stehhilfen 29. Stomaartikel 30. Schienen 31. Schuhe 32. Therapeutische Bewegungsgeräte 33. Toilettenhilfen 99. Verschiedenes 50. bis 54. und 98. Pflegehilfsmittelverzeichnis Das Hilfsmittelverzeichnis informiert über die Art und Qualität der Produkte sowie über die jeweiligen Indikationen. Der IKK-Bundesverband bietet das Verzeichnis im Internet zum Downloaden an ( im Monat bezahlt. Derartige Versorgungspauschalen gibt es seit 1996 ein allgemein gelobtes, weil wirtschaftliches Konzept. Das Versorgungspauschalenmodell löste bei den meisten Kassen das Wiedereinsatzverfahren ab, bei dem die Kasse Eigentümer des Hilfsmittels ist. Reparaturen oder Zurüstung stellte der Leistungserbringer der Kasse in Rechnung, und die teure Lagerhaltung lag ebenfalls in der Verantwortung der Krankenkasse. Bei dem neuen Verfahren liegt das Risiko für Reparaturen, Zurüstung und Service beim Leistungserbringer; für diese Leistungen erhält er eine Fallpauschale. Dadurch verengte sich der Markt, denn die Gewinnmöglichkeiten in der Rehatechnik sanken Quersubventionierungen waren die Folge. In der Klein- und Großorthopädie sind die überzogenen Preise am augenfälligsten. Doch auch bei der Versorgung von Kindern mit Hilfsmitteln wird ordentlich zugelangt: Sind DM für ein Dreirad, mit dem ein drei- bis fünfjähriges behindertes Kind sich angeschoben fortbewegen kann, angemessen? Den Krankenkassen ist das Problem bekannt: Der Hilfsmittelmarkt ist geprägt durch monopolistische Anbieterstrukturen und Intransparenz. Das macht überhöhte Preise und Unwirtschaftlichkeit möglich, beklagt Susanne Eschmann, Hilfsmittelexpertin beim Verband der Angestellten-Krankenkassen, Siegburg. Gleichzeitig seien den Krankenkassen keine adäquaten Instrumente übertragen worden, um eine wirtschaftliche Versorgung zu steuern. Die Vielzahl der Produkte erschwere transparente Vergütungsvereinbarungen und den Qualitätsvergleich. Erschwerend für Vergütungsregelungen sei auch, dass die Einkaufspreise kaum offen gelegt werden. Einsparungen durch weltweite Beschaffungsmärkte oder Rationalisierung aufgrund technischen Fortschritts kommen den Kassen nicht zugute. Vergütungsvereinbarungen zu tatsächlichen Marktpreisen werden erschwert. Transparenz scheint nicht erwünscht Um für mehr Transparenz zu sorgen, wurde mit dem Gesundheits-Reformgesetz (GRG) 1989 ein Hilfsmittelverzeichnis eingeführt. Dieses wird von den Spitzenverbänden der Krankenkassen unter Federführung des IKK- Bundesverbandes erstellt. Rund Produkte mit Herstellerangaben sind dort bisher unter 34 Produktgruppen zusammengefasst (siehe Kasten). Auffallend ist, dass die Produktgruppen 23 (Orthesen) und 24 (Prothesen) des Hilfsmittelverzeichnisses noch nicht fertig gestellt sind. Hier soll das Verzeichnis die intransparente Bundesprothesenliste ersetzen. Die Spitzenverbände sind dabei auf Informationen der Leistungserbringer angewiesen, deren Verbände angehört werden. Doch die verschleppen und verzögern offensichtlich notwendige Informationen für die Fertigstellung der Produktübersicht. Vertreter des Sanitätsfachhandels bezeichnen dies als Sabotageaktionen der Lobby des Handwerks. An einer Transparenz ihrer Produkte sei ihnen nicht gelegen. Ein Nachteil des Hilfsmittelverzeichnisses ist, dass die Leistungserbringer sich nicht danach richten müssen. Das Hilfsmittelverzeichnis ist keine Positivliste, betont Carla Grienberger, Referentin für Hilfsmittel beim Bundesverband der Innungskrankenkassen (IKK), Bergisch Gladbach. Die Leistungserbringer können dem Patienten auch andere Produkte anbieten, die nicht dort aufgelistet sind. Warum die Kosten durch die Kassen übernommen werden sollen, muss zwar dann begründet werden, ist aber möglich. Der Einfluss der Krankenkassen auf die Versorgung der Patienten mit Hilfsmitteln, und damit auf die Preise, ist gering. Die Versorgung liegt in den Händen der Leistungserbringer, die eine Zulassung bei den Krankenkassen nach 126 SGB V haben. Der behandelnde Arzt schreibt nur die Produktart auf das Rezept, beispielsweise Rollstuhl wegen Bewegungseinschränkung, mit dem der Pa- Deutsches Ärzteblatt½Jg. 98½Heft 24½15. Juni 2001 A 1599

3 Hörgeräteversorgung Der Goldrausch ist vorbei Zwei große Krankenkassenverbände setzen sich dafür ein, dass die Informationsarbeit über alternative Versorgungsund Bezugsmöglichkeiten für Hörgeräte intensiviert wird. Krankenkassen stehen selten im Verdacht, Ärzte zu bevorzugen. Da überrascht es schon, wenn der Bundesverband der Betriebskrankenkassen (BKK) und das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) in getrennten Studien zu dem Ergebnis kommen, dass die durch Empfehlung des HNO-Arztes ausgelöste Direktversorgung mit Hörgeräten keine Qualitätseinbußen, eine hohe Verbraucherzufriedenheit und geringere Zuzahlungen mit sich bringt als die traditionelle Versorgung über den Hörgeräteakustiker. Die Hörgeräteversorgung über den Arzt biete ein besseres Preis-Leistungs-Verhältnis als die traditionelle Versorgung über den Akustiker und sei somit die überlegene Alternative. Trotzdem wird derzeit erst jedes zehnte Hörgerät direkt über den HNO-Arzt vertrieben. Die Informationsarbeit über alternative Tabelle C Versorgungs- und Bezugsmöglichkeiten für Hörgeräte müsse unbedingt intensiviert werden, fordern die beiden Kassenverbände. Die 400 in der WIdO- Untersuchung befragten Versicherten bezahlten beim Hörgeräteakustiker durchschnittlich rund DM je Hörgerät aus der eigenen Tasche hinzu; beim HNO-Arzt waren es nur rund 360 DM. Die Studie des BKK-Bundesverbandes die in Zusammenarbeit mit dem Bundesverband der Verbraucherzentralen und Verbraucherverbände erstellt wurde basiert auf der Befragung von Versicherten und kommt zu ähnlichen Ergebnissen: Die Versicherten leisteten beim C Hörgeräte: Zuzahlung unterschiedlich hoch* fehlenden Wettbewerbs ihre Preise nahezu willkürlich festlegen können. Es sei kein Wunder, dass der Hörgeräteakustiker in der Regel ein größeres Auto fährt als der HNO- Arzt, kommentiert ein Insider die Einkommensverhältnisse, die sich offenbar herumgesprochen haben: Nach AOK-Recherchen stieg die Zahl der Hörgeräteakustiker zwischen 1994 und 1998 von 556 auf ein Anstieg um 188 Prozent! Die verkürzte Versorgung ist rechtens Als Reaktion auf die neue Konkurrenz durch die Direktanbieter beschritten zahlreiche Hörgeräteakustiker unterstützt durch ihre Bundesinnung in Mainz den Klageweg: Die verkürzte Versorgung verstoße gegen die ärztliche Berufsordnung, gegen das Wettbewerbsrecht und gegen die Handwerksordnung. Die Klagen wurden Hörgeräteakustiker eine durchschnittliche Zuzahlung in Höhe von DM je Hörgerät und beim HNO-Arzt in Höhe von 591 DM. Vor dem Hintergrund, dass in Deutschland jährlich mehr als Hörgeräte verkauft und angepasst werden, ergäbe sich bei einer weiteren Verbreitung des verkürzten Versorgungswegs eine erhebliche finanzielle Entlastung für die Versicherten, aber auch für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Das derzeitige GKV-Ausgabevolumen für die Hörgeräteversorgung beläuft sich auf mehr als 700 Millionen DM jährlich. Die Hörgeräteakustiker sehen ihre Felle davonschwimmen. Jahrzehntelang waren sie die einzigen, die Schwerhörige mit Hörgeräten versor- Anpassdauer Festbetragprivate ZuzahlungGesamtkosten in Stunden in DM in DM in DM Hamburg Westfalen-Lippe Westfalen-Lippe Niedersachsen allesamt abgelehnt. Im Juni 2000 bestätigte Hessen auch der Bundesgerichtshofes Hessen (BGH) in Karls- Hessen ruhe, dass es HNO-Ärzten Niedersachsen 1, nicht verboten ist, Hörgeräte über den verkürzten Versorgungsweg an ih- * Festbetraggruppe 2: 727 bis 760 DM (je nach Bundesland unterschiedlich) Quelle: AOK re Patienten abzugeben. gen durften. Ein lukratives Geschäft: Ein Preisvergleich für das Hörgerät VIVA 703 der Firma Siemens (siehe Tabelle) belegt die enormen Preisunterschiede zwischen verschiedenen Hörgeräteakustikern ein deutlicher Beleg dafür, dass diese aufgrund des Die zusätzliche Geldquelle für die HNO-Ärzte die ärztlichen Leistungen bei der Abnahme des Ohrabdrucks und der Anpassung des Hörgeräts können außerhalb des gedeckelten GKV-Budgets abgerechnet werden sei rechtens: A 1600 Deutsches Ärzteblatt½Jg. 98½Heft 24½15. Juni 2001

4 Die Versorgungswege Hörgeräte werden auf verschiedenen Wegen vertrieben: Bei der traditionellen Versorgung verordnet der HNO-Arzt dem Patienten ein Hörgerät. Der Hörgeräteakustiker nimmt einen Ohrabdruck, wertet das Resthörvermögen aus, schlägt Geräte vor und passt diese an. Bei der verkürzten Versorgung nimmt der HNO-Arzt ergänzend zu den Hörkenndaten einen Ohrabdruck und besorgt ein passendes Hörgerät bei einem Direktanbieter. Zwei Firmen bieten als Direktanbieter Hörgeräte per Versandhandel (Sanomed Medizintechnik, Hamburg) beziehungsweise mit ergänzender Online-Feineinstellung (auric Hörsysteme, Rheine) an. Diese Direktanbieter fertigen das Hörgerät individuell nach den ärztlichen Angaben und schicken es dann an den Arzt, der es dem Patienten einsetzt. Bei der Online- Versorgung wird abschließend in der Arztpraxis eine Datenverbindung zwischen dem im Ohr des Patienten befindlichen Hörgerät und der Akustikfirma aufgebaut, um das Gerät entsprechend den Angaben des Kunden nachzuregeln. Den zusätzlichen Arbeitsaufwand des Facharztes bei der Geräteabgabe (etwa eine Stunde) vergüten die Direktlieferanten mit 150 DM bis 250 DM je Hörgerät. HNO-Ärzte übten nicht das Handwerk eines Hörgeräteakustikers aus. Die von ihnen erbrachten Leistungen gehörten zum beruflichen Bereich des Arztes. Die Zusammenarbeit mit den Direktanbietern bedeute kein berufsordnungswidriges Verhalten, weil die Vergütung nicht als Provision für die Verordnung des Hörgerätes zu werten sei, sondern als Pauschalbetrag für alle zusätzlichen Leistungen, die der Arzt bei der Zusammenarbeit mit der Firma erbringt. Der Umstand, dass der Arzt bei einer Entscheidung des Patienten für den verkürzten Versorgungsweg eine zusätzliche Verdienstmöglichkeit erhalte und deswegen dazu neigen könnte, dem Patienten eine Versorgung auf diesem Weg nahe zu legen, rechtfertige nicht, ihm die Zusammenarbeit mit einem Direktanbieter allgemein zu verbieten. Ein Wettbewerbsverstoß liege nicht vor. Als abzusehen war, dass die Gerichte nicht in ihrem Sinne urteilen würden, wendeten sich Lobbyisten der Hörgeräteakustiker an die Politik. So hatte der Bundesrat im November 2000 über einen Antrag des Landes Baden-Württemberg zu entscheiden, in dem gefordert wurde, die Tätigkeit von Ärzten und Gesundheitshandwerkern stärker voneinander abzugrenzen. Die vom Antragsteller beklagte zunehmende Praxis der Hilfsmittelabgabe durch Ärzte sollte durch eine Ergänzung des 126 SGB V unterbunden werden. Initiator des Antrags war der baden-württembergische Sozialminister Dr. rer. nat. Friedhelm Repnik (CDU). Der Bundesrat lehnte den Antrag ab. Im März 2001 war ein ähnlicher Antrag Anlass für eine Expertenanhörung im Gesundheitsausschuss des Bundestages. Initiator diesmal: der gesundheitspolitische Sprecher der CDU-Bundestagsfraktion, Wolfgang Lohmann aus Lüdenscheid/Westfalen. Der Gesundheitsausschuss lehnte den Antrag ab. Warum sich CDU-Politiker so sehr für die Hörgeräteakustiker einsetzten, lässt sich nur mutmaßen. Tatsache ist, dass der Mitinhaber der Hörgerätekette Geers in Dortmund ein einflussreicher Parteifreund ist. Immerhin war Dr. jur. Volker Geers 1999 CDU-Kandidat in der Stichwahl zum Oberbürgermeister in Dortmund. Zudem hat er über sein Rechtsanwaltsbüro für die Bundesinnung der Hörgeräteakustiker Prozesse zur Bekämpfung des verkürzten Versorgungswegs geführt. Preise korrigieren Unter Berücksichtigung des BGH-Urteils, der Entscheidungen auf politischer Ebene sowie des Rückenwindes von den Kassen ist damit zu rechnen, dass künftig weitere Firmen Hörgeräte auf dem verkürzten Versorgungsweg anbieten und der Anteil der Direktversorgung steigt. Die Hörgeräteakustiker werden sich (endlich) der Konkurrenz stellen und ihre Preise nach unten korrigieren müssen. Die Versicherten dürfen sich auf niedrigere Zuzahlungen freuen, den Ärzten bietet sich die Möglichkeit, eine neue Dienstleistung zu offerieren. Jens Flintrop tient den Leistungserbringer seiner Wahl aufsucht. Dieser hat die Aufgabe, angemessen zu versorgen. Die Krankenkassen haben somit keine Möglichkeit der Bedarfssteuerung, auch nicht hin zu kostengünstigen Anbietern, kritisiert Susanne Eschenbach diesen Umstand. Kein Einfluss auf Standard und Preis Aber auch der Arzt hat keinen Einfluss auf Standard und Preis der Hilfsmittel, die er verordnet. Karl Wittow, Allgemeinarzt aus Hürth bei Köln, beklagt: Wir sind gezwungen, Dinge zu verordnen, deren Preise und Produktbesonderheiten wir im Einzelnen nicht kennen. In seiner Praxis stellt er täglich mindestens zehn Rezepte für Kompressionsstrümpfe, Gehhilfen oder Rollstühle aus. Zwar muss er sich bei der Verordnung von Hilfsmitteln keine Sorgen um Budgetüberschreitungen machen, denn anders als Arzneimittel werden Hilfsmittel außerhalb der sektoralen Budgets bezahlt. Doch ärgerlich sei, dass ich mit meiner Unterschrift verantwortlich bin für etwas, worauf ich keinen Einfluss habe. Ungenaue Verordnungen eröffnen den Leistungserbringern Tür und Tor für Angebote, die nicht immer dem notwendigen Bedarf, sondern Gewinninteressen entsprechen, erklärt Holger Schlicht, Leiter der Hilfsmittel-Kompetenzzentren der DAK, Hamburg. Andererseits werde dem Arzt abverlangt, dass er sich technisch auskennt, doch bei der Vielzahl an Produktarten und -varianten sei das sehr schwierig. Die hohe Ausgabensteigerung im Hilfsmittelbereich war für die DAK im vergangenen Jahr der Grund, bundesweit fünf Hilfsmittel-Kompetenzzentren einzurichten, die die Bearbeitung in den Bezirksgeschäftsstellen ersetzen. Neu ist, dass dort auch Orthopädietechniker, Augenoptiker, Hörgeräteakustiker, Krankenpfleger und andere tätig sind, die die Kostenvoranschläge mit Sachverstand überprüfen können. Ein Sozialversicherungsfachangestellter ist damit oft überfordert. Bereits in der Aufbauphase des Jahres 2000 sei eine Kosteneinsparung von 18 Prozent erzielt worden, berichtet Schlicht. Jeder vierte Deutsches Ärzteblatt½Jg. 98½Heft 24½15. Juni 2001 A 1601

5 Im Hilfsmittellager des Sanitätshauses Stortz warten unter anderem gebrauchte Rollstühle auf ihren Wiedereinsatz. In der wirtschaftlichen Variante gehören sie dem Sanitätshaus, das für die Versorgung eine Fallpauschale erhält. Foto: Eberhard Hahne der Kostenvoranschläge habe korrigiert werden müssen, weil mehr beantragt wurde, als den Versorgungsgrundsätzen und dem tatsächlichen Bedarf entsprach. So fragen sich die Experten der Krankenkassen beispielsweise, ob eine Mikroprozessor-gesteuerte Beinprothese, die in der Maximalausführung rund DM kostet (einfache Ausführungen sind ab etwa DM zu haben) tatsächlich notwendig ist. Anhängige Gerichtsverfahren aufgrund von Patientenklagen setzen sich mit dieser Frage auseinander. Schlicht klagt auch über die Apotheken, die er für kostentreibend hält. Die dringen verstärkt in den Handel mit Hilfsmitteln ein: von öffentlichen Apotheken haben im vergangenen Jahr mit der DAK abgerechnet. Die Apotheken kaufen möglichst teuer ein, um Gewinn zu machen. Sie rechnen einen Betrag ab, der sich aus dem Einkaufspreis zuzüglich eines Aufschlags von 20 Prozent zusammensetzt. Man brauche eine möglichst einfache Abrechnungsregelung, da der Hilfsmittelmarkt so intransparent ist, so die Begründung. Mit wenig Erfolg wurden mit dem Gesundheits-Reformgesetz zur Kostendämpfung neben dem Hilfsmittelverzeichnis auch Festbeträge eingeführt. Nach Schätzungen des IKK-Bundesverbandes sind derzeit rund 40 Prozent der Hilfsmittel über Festbeträge abgedeckt: Seh- und Hörhilfen, Inkontinenzhilfen, Stomaartikel, Einlagen, Hilfsmittel gegen Dekubitus und zur Kompressionstherapie. Aber auch hier fehlt die Übersichtlichkeit, da die Festbeträge landesweit festgesetzt werden. In Insider-Kreisen ist längst bekannt, wie man die Festbeträge möglichst hoch werden lassen kann: Die Leistungserbringer finden heraus, wann und wo die Kassen die materielle Preisfestlegung machen, und schreiben entsprechend hohe Rechnungen. Eine bundesweite Festbetragsregelung würden die Spitzenverbände der Krankenkassen begrüßen, betont Carla Grienberger. Das Bundesministerium für Gesundheit verfolgt den Prozess der Ausgabensteigerung. Pressesprecher Florian Lanz bezeichnet ihn als problematisch. Wirtschaftlichkeitsreserven müssten konsequent genutzt werden. So sollten mehr Kassen systematisches Hilfsmittelmanagement betreiben und innovative Versorgungswege, zum Beispiel Direktvertrieb, nutzen. Deutliche Effizienzsteigerungen könnten erreicht werden, wenn mehr Krankenkassen Einzelverträge mit den Leistungserbringern vereinbaren würden, statt Verträge auf Landesverbandsebene zu schließen. Der IKK-Bundesverband fordert unmissverständliche Begrifflichkeiten im Gesetz und flexiblere Vertragssysteme. Die Anbietergruppen müssten nach ihren Kompetenzen ausgewählt und eingegrenzt werden sowie die Versicherten mehr Verantwortung tragen. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 2001; 98: A [Heft 24] Anschrift der Verfasserin: Petra Bühring Ottostraße 12, Köln Nachgefragt DÄ: Die Krankenkassen beklagen, ihnen seien keine adäquaten Instrumente übertragen worden, um eine wirtschaftliche Versorgung mit Hilfsmitteln zu steuern. Sehen Sie das auch so? Aubke: Nein, die Krankenkassen haben nach 127 SGB V das Recht zur selektiven Vertragsgestaltung mit den Leistungserbringern. Außerdem liegt hier der Sicherstellungsauftrag bei den Kassen. Es ist ihnen jedoch nicht gelungen, über eigene Verträge eine qualitative und wirtschaftliche Versorgung zu gewährleisten. Trotzdem wollen sie auch im vertragsärztlichen Bereich selektives Vertragsgestaltungsrecht erhalten. Das lehnen wir ab, denn Krankenkassen allein sind offensichtlich nicht in der Lage, die Gestaltungsverantwortung für die Qualität und Wirtschaftlichkeit zu übernehmen. Dr. med. Wolfgang Aubke, Mitglied des Vorstands der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Foto: Bernhard Eifrig DÄ: Die Kassenärzte sind mit der Vielzahl der Produkte und technischen Varianten überfordert, sodass die Verordnungen eher allgemein gehalten sind und die darauf folgende Versorgungskette im Dunkeln bleibt. Was kann man ändern? Aubke: Es ist äußerst unbefriedigend aus der Sicht des für die ambulante Versorgung verantwortlichen Arztes, dass ihm von den Krankenkassen keine ausreichende Transparenz über die Hilfsmittelversorgung gegeben wird. Bei Arzneimitteln ist der Druck sehr groß, so kostengünstig wie möglich zu verordnen bei Hilfsmitteln scheint die Wirtschaftlichkeit keine Rolle zu spielen. Der Arzt müsste, entsprechend seiner Verantwortung für den Patienten, viel mehr in den Versorgungsprozess mit Hilfsmitteln eingebunden werden. DÄ: Es gibt auch Vorwürfe gegen Ärzte, dass sie sich finanziellen Anreizen, beispielsweise eine gezielte Verordnung auf Leistungserbringer XY auszustellen, nicht entziehen. Aubke: Das sind Einzelfälle, was aber das individuelle ärztliche Fehlverhalten nicht entschuldigen soll. Wäre der Hilfsmittelmarkt nicht so unübersichtlich, gäbe es gar keine Möglichkeit, sich in diesem zwielichtigen Anreizsystem zu bewegen. Hier müssen wir ansetzen. A 1602 Deutsches Ärzteblatt½Jg. 98½Heft 24½15. Juni 2001