Offenlegung. Akute schizophrene Psychosen: Probleme und Lösungsansätze. Kasuistik. Akut agitierte Patienten

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Catharina Gundi Baum
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1 Offenlegung Akute schizophrene Psychosen: Probleme und Lösungsansätze Prof. Dr. Dietmar Winkler Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Medizinische Universität Wien Von folgenden Pharmafirmen erhielt ich Forschungsunterstützungen, Einladungen zu Kongressen, Honorare für Beratungs oder Vortragstätigkeiten bzw. Unterstützungen für von mir organisierte Fortbildungsveranstaltungen: Angelini Pharma Bristol Myers Squibb Lundbeck Austria Novartis Pharma Pfizer Österreich Servier Austria Kasuistik 32 jährige Frau mit bekannter schizophrener Psychose Akuter Verfolgungswahn, verschanzt sich mit Messern in der Dusche Feuerwehr und Polizei brechen die Wohnung auf, um ihr zu helfen Tragische Konfrontation: Pat. lebensgefährlich verletzt Akut agitierte Patienten Keine Information bei Erstkontakt mit Patienten oder Erstmanifestation der Psychose über bisherigen Krankheitsverlauf, Auslöser, Begleiterkrankungen oder die soziale Situation. Gleichzeitig besteht aber massiver Handlungsbedarf durch die Schwierigkeit der Situation. Ärzte, Pflegepersonal und Angehörige stehen unter sehr großem Druck. Oberstes Ziel: Intervention soll schnell aber möglichst schonend für den Patienten vonstatten gehen. 1

2 Akute Agitation Symptomatik Steigerung von Psychomotorik und Antrieb Affektive Enthemmung, evtl. Dysphorie/Gereiztheit Hochgradige innere Unruhe ( Gespanntheit ) Impulskontrollverluste mit verbalen und körperlichen Übergriffen Ätiologie akuter Agitation Schizophrene Psychosen (z. B. erregte Katatonie) Manische Episode Agitierte Depression Intoxikationen (Alkohol, Drogen) Hirnorganische Psychosyndrome (z.b. epileptischer Dämmerzustand) Psychogene Reaktionen im Rahmen von akuten Belastungsreaktionen oder Persönlichkeitsstörungen Internistische Erkrankungen (z.b. Hyperthyreose, Hypoglykämie, Porphyrie) Typische Fehler im Umgang mit akut agitierten Patienten Halluzinationen und Wahnvorstellungen anzweifeln Ursache und Schuldfrage unmittelbar nach einem Unfall mit Patienten zu diskutieren Subjektive Beschwerden bagatellisieren Bei Intoxikationen den Suchtmittelkonsum vorwerfen Vermeintliche Fehler vorwerfen Zögerliche und unklare Interventions Entscheidungen Maßnahmen bei akuter Agitation Gefährlichkeit klären Polizei? Sicherheitsdienst? Zusätzliches Personal anfordern? Stationäre Aufnahme? Zwangsweise Behandlung, UbG? Deeskalation, Teamtechniken Schutzfixierung, Reizabschirmung, Netzbett Psychopharmakologische Akutmedikation 2

3 Deeskalation Beziehung zum Patienten herstellen Übermaß an Zustimmung (emotionale Distanz) Talking down (intensives Hinführen zu aggressionsablenkenden Themen) Selbstbewusste Autorität wahren Akutmedikation bei Agitation Symptomatische Sedierung (idealerweise auch implizit Behandlung der Grunderkrankung) Möglichkeit der sublingualen oder inhalativen Applikation Bei fehlender Kooperation intramuskuläre (intravenöse) Injektion In Ausnahmefällen rektale Applikation Substanzgruppen bei akuter Agitation Benzodiazepine Benzodiazepine (z. B. Lorazepam, Midazolam) Atypische Antipsychotika Zentrale α 2 Agonisten (z. B. Clonidin, Dexmedetomidin) Typische Neuroleptika (z. B. Loxapin) Opiate (z. B. Nalbuphin) Narkotika (z. B. Propofol) Lorazepam (Temesta): p.o. (1/2.5mg), s.l. (2.5mg), i.m./i.v. (2mg) Diazepam (Gewacalm, Psychopax, Umbrium, Valium): p.o. (gtts), i.m./i.v. (5/10mg) Clonazepam (Rivotril): p.o. (0.5/2mg), i.m./i.v. (1mg) Midazolam (Dormicum): i.v. (5/15mg) Möglichkeit der Antagonisierung mit Flumazenil (Anexate) 3

Typische Antipsychotika Atypische Antipsychotika bei akuter Agitation Chlorprothixen (Truxal): p.o. (15/50mg, Saft) (50mg) Levomepromazin (Nozinan): p.o. (25/100mg, gtts) Zuclopenthixol (Cisordinol): p.

Olanzapin PANSS EC (Veränderung gegenüber Baseline) 0 2 4 6 8 10 Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag5 Olanzapin Aripiprazol 4.3 3.8 6.4 6.4 8.1 8.0 8.9 8.

4 Typische Antipsychotika Atypische Antipsychotika bei akuter Agitation Chlorprothixen (Truxal): p.o. (15/50mg, Saft) (50mg) Levomepromazin (Nozinan): p.o. (25/100mg, gtts) Zuclopenthixol (Cisordinol): p.o. (2 40mg), i.m. (50mg) Haloperidol (Haldol): p.o. (1/10mg, gtts), i.m. (5mg) Aripiprazol i. m. Olanzapin i. m. Ziprasidon i. m. OLANZAPIN ARIPIPRAZOL ZIPRASIDON Aripiprazol vs. Olanzapin PANSS EC (Veränderung gegenüber Baseline) Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag5 Olanzapin Aripiprazol Randomisierung an Tag 1 Verbesserung Symptome Beginn der Akuttherapie Stabilisierung Erhaltungstherapie PANSS EC 1. Schlechte Impulskontrolle 2. Anspannung 3. Feindseligkeit 4. Unkooperatives Verhalten 5. Erregtheit Mittelwert zu Baseline Olanzapin = 21.63; Aripiprazol = Zeit Lilly Study F1D-US-HGLS. Trial ID ClinicalTrials.gov Identifier: NCT

Behandlungsdauer bei schizophrenen Störungen Absetzen von Risperidon Depot Allgemein gilt, dass eine frühzeitige psycho pharmakologische Akutbehandlung einer Erstmanifestation die Langzeitprognose

Erstmanifestation: Erhaltungstherapie für 1 2 Jahre 2 Episoden: 4 5 jährige Medikationsdauer >2 Episoden: unbegrenzte Medikationsdauer Emsley et al.

5 Behandlungsdauer bei schizophrenen Störungen Absetzen von Risperidon Depot Allgemein gilt, dass eine frühzeitige psycho pharmakologische Akutbehandlung einer Erstmanifestation die Langzeitprognose günstig beeinflusst und Chronifizierungstendenzen verringert. Erstmanifestation: Erhaltungstherapie für 1 2 Jahre 2 Episoden: 4 5 jährige Medikationsdauer >2 Episoden: unbegrenzte Medikationsdauer Emsley et al., J Clin Psychiatry 2012; 73:e541 e547 Aripiprazol Depot vs. Paliperidon Depot Clozapin Olanzapin Sertindol Risperidon Amisulprid Quetiapin Veränderung des LS Mittelwerts (SE) gegenüber dem Ausgangswert bei CGI S Score Behandlungswoche ,0-0,2 ** -0,4 * -0,6 * -0,8 * ** ** -1,0 Aripiprazole-OM Aripiprazol Depot Paliperidone i.m. IM Injektion injection Differenz des LS Mittelwerts des CGI S in Woche 28: 0,28 (95% KI: 0,48; 0,09) p=0,004 *p<0,05, **p<0,01 versus Paliperidon i.m. Injektion Ziprasidon Aripiprazol Paliperidon Basierend auf MMRM, FAS; Baseline CGI-S-Score (APTS): Aripiprazol-OM (n=143) 4,0, Paliperidon i.m. Injektion (n=137) 4,0; CGI-S=Clinical Global Impression-Severety of illness: FAS=vollständiges Analyseset; i.m.=intramuskulär; LS=Least Squares; MMRM=Mischeffektmodell für wiederholte Messungen; OM=einmal monatlich; QLS=Skala zur Erfassung der Lebensqualität; SE=Standardfehler Naber D et al. Schizophr Res 2015;168:

6 Zusammenfassung Akute Agitation ist eine therapeutische Herausforderung nicht nur in der Psychiatrie Benzodiazepine sind die gängigste symptomatische Sedierung Atypische Antipsychotika stellen bei akuter Schizophrenie die Therapie der 1. Wahl dar Weichenstellung für Langzeitbehandlung schon in der Akuttherapie 6

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