Neue Ballon- und Stenttechnologien

Transkript

1 Neue Ballon- und Stenttechnologien Beschichtete Ballons oder Resorbierbare Stents? Wo geht die Reise hin? Christian Vahlhaus Medizinische Klinik und Poliklinik C Kardiologie und Angiologie Universitätsklinikum Münster

2 Meilensteine Koronarintervention 1964,Dottern 1977 PTCA: Andreas Grüntzig 1986 Stent: Jacques Puel 1997 Ticlopidin 2000 Drug eluting Stents 2009 Beschichtete Ballons? 2010 Resorbierbare Stents?

3 Fragestellung Was versprechen die Konzepte? Ist das Wirkprinzip nachgewiesen? Gibt es Behandlungserfolge? In welcher Studienphase/Zulassungsphase befinden wir uns?

4 Warum Beschichtete Ballons? Ziel: Optimierung der interventionellen Behandlung von Diabetikern, bei chronischen Gefäßverschlüsse, Stenosen kleiner Gefäße, In-Stentstenosen und Bifurkationsstenosen Rationale: die Verteilung der antiproliferativen Substanz sollte möglichst homogen sein die Vermeidung/Verringerung zusätzlicher Stentimplantationen (Fremdkörper und mechanisches Hindernis) Erwartung: Optimale Proliferationshemmung 100%ige Erreichbarkeit aller Koronarsegmente

5 Beschichtete Ballons Hersteller Abbildung Paclitaxel CE Eurocor Dior 3 µg/mm² 02/07 AC-Resonance Elutax 2 µg/mm² 07/08 Braun SequentPlease 3 µg/mm² 12/08? Lutonix FIM 2009 Pivotal st CRT 03/09 03/11?

6 KHK-Studien mit beschichteten Ballons Title Design Status PI DEBIUT Bif. Dior-BMS vs. DES vs BMS 120px, multi-center, GER,NL Einschluss 03/09 D. Stella Utrecht Elutax FIM 100px, UK-Gießen

7 KHK-Studien mit beschichteten Ballons

8 PACCOCATH-ISR

9 PACCOCATH-ISR II Event free survival

10 PEPCAD-II-ISR

11 PEPCAD-II-ISR

12 Warum Resorbierbare Stents? Ziel: Vermeidung permanenter, mechanischer Hindernisse ermöglicht Vasomotion,Wiederaufbau der Arterienwand (natürliche Heilung), besseren Schutz überstenteter Seitäste und Re-Interventionsmöglichkeit (PTCA und CABG) im Stentsegment Vermeidung chronisch entzündlicher Effekte der Stentbeschichtung und der Stentplattform ermöglicht Reduktion von späten Stentthrombosen und Verkürzung der dualen Thrombozytenaggregationshemmung Rationale: die Radialkraft des Stents ist nur vorübergehend erforderlich das Langzeit(-Thrombose/-Infarkt)-risiko frei im Blutstrom liegender nicht endothelialisierter Stentbestandteile (nicht entfaltete oder gebrochene Stentstreben) ist auszuschalten Erwartung: Optimale nicht invasive Bildgebung (CT und MRI) zur Verlaufsbeurteilung Potential für neue Konzepte der Medikamentenbeschichtung und freisetzung Potentialfür Gefäßinterventionen in der Pädiatrie Behandlung vulnerabler Plaques in nicht stenosierten Koronarsegmenten

13 Polymere

14 Resorbierbare Stents- präklinisch in Erprobung Hersteller Abbildung Bestandteile Besonderheit PLGA/PCL-PGA Cordis (Glycol-, Milch und Hexans.) präklinisch PLGA/PCL-PGA Orbus Neich (Glycol-, Milch und Hexans.) präklinisch ART PLA (Milchsäure) präklinisch BTI Salicylsäure präklinisch

15 Resorbierbare Stents - klinisch in Erprobung Hersteller Abbildung Bestandteile Resorptionszeit Igaki Tamai 2000 PLA mit Tranilast (Milchsäure) Monate Biotronik 2005 Magnesiumlegierung 6 Monate Abbott (BVS) 2006 PLA mit Everolimus (Milchsäure) Monate Reva Medical 2007 Polycarbonat mit röntgend. Jod (Glykol) ca. 30 Monate

16 KHK Studien mit Polymerstent RESORB (FIM; n=30 seit 06/07): Endovascular Study of a bioresorbable Coronary Stent ABSORB (FIM; n=60 03/06 07/06): A BioabSORBable everolimus-eluting coronary stent system for patients with single de-novo coronary artery lesions (ABSORB): a prospective open-label trialotronik

17 ABSORB Lancet Mar 15;371(9616):

18 ABSORB Lancet Mar 15;371(9616):

19 ABSORB Catheter Cardiovasc Interv Oct 1;70(4):

20 ABSORB J Am Coll Cardiol Nov 11;52(20):

21 ABSORB Lancet Mar 15;371(9616):

22 Late Loss und Revaskularisation EHJ (13):

23 ABSORB Lancet Mar 15;371(9616):

24 KHK-Studien mit Mg-Stent PROGRESS-AMS (FIM; prospektives Registerstudie; n=63): Clinical Performance and Angiographic Results of the Coronary Stenting with Absorbable Metal StentS AMS-2 (präklinische Testung, neue Platform für Drug Eluting-AMS) AMS-3 DREAMS

25 PROGRESS-AMS Ergebnisse 0-4 Monate n % 4-8 Monate n % Σ: 12 Monate n % MACE 15 23,8 2 3, ,9 Tod Myokardinfarkt TLR = MACE 15 23,8 2 3, ,9

26 PROGRESS-AMS TLR-Ereignisse Monats-ANGIO Tage nach Intervention

27 PROGRESS-AMS Nitro i.c. induzierte Vasodilatation 4 Monate nach Stentimplantation permanenter Metalstents (PMS) vs. Absorbierbarer Metalstent (AMS) % change in cross sectional area post ic ISDN Stented segment p = Reference segment p = PMS AMS PMS AMS

28 PROGRESS-AMS Dünne Intima Vollständiges Einwachsen/Einheilen des AMS IVUS OCT

29 AMS-2 AMS-1 AMS 2 AMS-1 AMS-2 Strebendicke 165 µm 125 µm neue Legierung Erhöhte (1.0 bar) und verlängerte Stabilität

30 Minipigs AMS-1 At 4 weeks AMS-2 Technology At 6 weeks Plattform für DRug Eluting-AMS

31 Der ultimative Traum Gefäßwand Abluminales antiproliferatives DE-Reservoir Beschichtung zur EPC-Adhäsion Biodegradierbare Stentplattform Gefäßlumen

32 Schlußfolgerungen Beide Konzepte (DEBs und Res.-Stents) sind vielversprechend Wirkprinzip und erste Behandlungserfolge konnten nachgewiesen werden Seit 2005 wurden vielversprechende FIM-Studien durchgeführt Entscheidende Vergleichsstudien stehen noch aus DEB haben derzeit die Nase vorn: etwas robustere Datenlage sind zum Teil schon zugelassen Zulassung der Stents ist nicht vor 2011 zu erwarten

33 DGK:

34 Optical Coherence Tomography: OCT Fingerkuppe (Leistenhaut) mit Schweißdrüsengängen Seitenlänge 1 1 mm² Tiefe ca. 600 µm Vielen Dank für Ihre freundliche Aufmerksamkeit!

35 pavk-studien mit Mg-Stent BEST-BTK (FIM; n=60 03/06 07/11): First in Man experience with the Biotronik absorbable metal StenT Below The Knee AMS-INSIGHT (Phase II AMSvs.PTA; n=117; 07/05 01/07) Bioabsorbable Metal Stent Investigation in Chronic Limb Ischemia Treatment

36 AMS-INSIGHT vor PTA 3,5/16 vor PTA 3,0/10

37 PROGRESS-AMS Nach Iimplantation 4 Monate 42% 13% 45% Contribution to lumen loss Recoil Positive Remodeling In-stent Neointima

38 PROGRESS-AMS Bei Implantation 4 Monate 28 Monate

39 PROGRESS-AMS Bei Implantation 4 Monate 16 Monate

40 KHK-Studien mit beschichteten Ballons Title Design Status PI PEPCAD I SVD Sequent in small vessels 2.8mm, 120px, multi-center, GER 6mo-FU 12mo-FU Unverd. Rotenb. PEPCAD II ISR Sequent vs Taxus in ISR, 131px, multi-center, GER 6mo-FU 12mo-FU Unverd. Rotenb. PEPCAD III Sequent + pre-loaded Coroflex Blue vs Cypher, 645 px, Europe Einschluss komplett B.Scheller C.Hamm PEPCAD IV DM Sequent vs Taxus in DM, 160px, multi-center, Thailand, Malaysia Einschluss 09/09 D.Rosli, Unverd. PEPCAD V BIF Sequent, 25px, dual-center, GER Einschluss 05/09 D.Mathey F.Kleber Unverd. INDICOR Coroflex Blue+Sequent, Real World, 100px Einschluss 09/09 U.Kaul, Unverd.

41 Vielen Dank für Ihre freundliche Aufmerksamkeit!

42 IVUS Analysis Stent Volume Lumen Volume Vessel Volume Stent CSA IH Volume 0 Index 4month FU long term FU

43 AMS program overview AMS-1 First clinical experience, AMS is "feasible and safe" AMS-2 Prolonged scaffolding time, platform for DREAMS AMS-3 Drug-eluting AMS (DREAMS)

44 AMS-2 Technology Designed for prolonged scaffolding and thinner struts when compared to AMS-1 New, tailored Mg-Alloy Optimized surface treatment Increased collapse pressure (1.0 bar) Reduced wall thickness (125 µm) The platform for AMS-3

45 Design Strut Size Cross Section AMS-1 AMS 2 Wall thickness AMS-1 AMS µm 125 µm

46 Prolonged scaffolding time of the AMS-2 (in mini-pig, radiographs) AMS-2 Technology AMS-1 At 4 weeks At 6 weeks

47 BIOTRONIK AMS-3 concept (DREAMS) Drug-Eluting Stent System Drug: Proven antiproliferative drug Stent: Bioabsorbable Magnesium Specialty Alloy Carrier: Biocompatible Matrix 47

48 Summary AMS technology with fast (6 Months) degradation carries the potential to eliminate late stent thrombosis. The initial clinical experience demonstrated safety both in peripheral and coronary arteries. Long term clinical and IVUS results are encouraging with vasoreactivity response at the previously stented site.

49 Resorbierbare Stents: Überblick Polymer Recoil in[%] Metallic

50 Meilensteine Koronarintervention

51 OCT OCT liefert Bilder von einzigartiger Qualität und Auflösung Verkalkung und Stentstreben verursachen keine Artefakte Die Erkennung und Vermessung der Neointimadicke ist äußerst präzise

52 OCT vs. IVUS OCT IVUS Auflösung µm µm Messkopf 0,4 mm 0,8 mm Framerate (15 -) 100 f/s 30 f/s Eindringtiefe 1 1,5 mm 4-8 mm Bildgebung nur im Blutstrom auch bei Stase

53 Optical Coherence Tomography: OCT

54 Optical Coherence Tomography: OCT

55 Optical Coherence Tomography: OCT

56 OCT: Cypher 10 Monate nach Implantation

57 OCT: Taxus 9 Monate nach Crush-Implantation

58 Präzise Stentvisualisierung OCT vs. IVUS inkomplette Stentapposition

59 Präzise Plaquevisualisierung OCT vs. IVUS 30%ige Stenose thin cap fibroatheroma zukünftig Domäne resorbierbarer Stents?

60 TCT 2008 Bioabsorbable Stents Moderators: Richard S. Stack, Alan C. Yeung 4:30 pm - Lessons Learned from the Abbott Bioabsorbable Vascular Solutions (BVS) Everolimus-Eluting ABSORB First-In-Man Clinical Trial: Late Follow-up Assessments and Future Directions John A. Ormiston 4:40 pm - The REVA Tyrosine-Derived Polycarbonate Bioabsorbable Stent: Final Results from the RESORB First-In-Man Clinical Trial and Next Generation Designs Eberhard Grube 4:48 pm - The BTI Salycilate-Based Polyanhyride Ester Absorbable Sirolimus- Eluting Stent: Design Characteristics and Update from the WHISPER First-In-Man Clinical Trial Alexandre Abizaid 4:56 pm - The BIOTRONIK Magnesium Alloy Bioabsorbable Stent: Design Evolution and Update of the Clinical Trial Program (PROGRESS and Other Studies) Ron Waksman 5:04 pm - The Orbus-Neich Bioabsorbable Stent: Device Design Concepts Robert Cottone 5:09 pm - My Next Rosy Prophecy : Bioabsorbable Stents Will Become a Breakthrough Coronary Technology: Rational Challenges and Likely Solutions! Patrick W. Serruys 5:19 pm - Moderated Discussion with Audience Q&A Panel Moderators: Richard S. Stack, Alan C. Yeung Discussants: Alexandre Abizaid, Robert Cottone, Eberhard Grube, John A. Ormiston, Patrick W. Serruys, Ron Waksman

61 Pioniere

62 Meilensteine 1977 PTCA Andreas Grüntzig 1993 Stentimplantation 1997 Ticlopidin 2000 Drug eluting Stentimplantation

63 Faktoren

64 Angriffspunkte

65 Angiographische bzw. prozedurale Risikofaktoren für eine Stentthrombose Kleine Gefäße Lange Stents, multiple Stents Multiple Läsionen, Mehrgefäßerkrankung, Mehrgefäß-PCI Ostiale und Bifurkationsstenosen Ungenügende Aufdehnung der Koronararterie, inkomplette Stententfaltung Verbliebenes Restdissekat Persistierender langsamer Blutfluss Vorausgegangene intrakoronare Brachytherapie Silber et al. Der Kardiologe :84 111

66 Patientenbezogene Risikofaktoren für eine Stentthrombose Akutes Koronarsyndrom Diabetes mellitus Vorausgegangener Myokardinfarkt Erniedrigte linksventrikuläre Auswurffraktion Niereninsuffizienz Vorzeitiges Absetzen der (dualen) Thrombozytenaggregationshemmung ASS- und/oder Clopidogrel- Resistenz Silber et al. Der Kardiologe :84 111

67 Silber et al. Der Kardiologe :84 111

68 Fläche und Stentaufbau: Edelstahl vs. CoCr 12-17% 14-19% 15-19% 10.7% mulitzellular modular modular multizellular

69

70 Endothelialisierung: Edelstahl vs. CoCr

71 Modifikation des Polymers

72 Stentmit EPC -AK

73 Endothelialisierung: AK-beschichtet vs. DES EM 14 d nach Stentimplantation AK DES

74 Endothelialisierung: BMS vs. AK-beschichtet EM 48 h nach Stentimplantation BMS AK

75 Denkbare Vorteile resorbierbarer Magnesiumstents Wiedererlangen der Vasomotion Keine Wachstums-Restenose Prophylaxe bei vuln. Plaques?

76 Eluierende Ballons

77 Eluierende Ballons

78 Eluierende Ballons 131 Patienten mit In-Stent- Restenose randomisiert für DEB vs. DES. LLL, Restenose, TLR, MACE Unverdorben M, Degenhardt R, Vallbracht C et al (2008) Late breaking clinical trials. Chicago, 29 March

79 Drug-Eluting Stents können den Langzeiterfolg von Koronarintervention verbessern Längst nicht jeder Patient ist geeignet Patienten die für eine kombinierte Therapie mit ASS und Clopidogrel nicht in Frage kommen: 1.) Präperative Pat. 2.) Pat. mit erhöhtem Blutungsrisiko (Ulcuskrankheit, Dauer-Cumarintherapie) 3.) multimorbide Patienten mit hoher Tablettenanzahl 4.) Pat. mit bekannter Clopidogrelallergie 5.) Pat. mit hinsichtlich dieser Punkte schwierig zu erhebender Anamnese

80 Silber et al. Der Kardiologe :84 111

81 1977 Andreas Grüntzig 1993 Stentimplantation 1995 Ticlopidin 2000 Drug eluting stent Silber et al. Der Kardiologe :84 111

82 Silber et al. Der Kardiologe :84 111

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84 Silber et al. Der Kardiologe :84 111

85 Silber et al. Der Kardiologe :84 111

86 Silber et al. Der Kardiologe :84 111

87 Silber et al. Der Kardiologe :84 111

88 Sirolimus vs. Paclitaxel Bavry et al The Am J Med 2006;119:1056

89 Sirolimus vs. Paclitaxel Bavry et al The Am J Med 2006;119:1056

90 Sirolimus vs. BMS Spaulding et al NEJM 2007;356:989

91 Sirolimus vs. BMS Spaulding et al NEJM 2007;356:989

92 Sirolimus vs. BMS Spaulding et al NEJM 2007;356:989