HEUTZUTAGE MUSS MAN AUSSER FACHQUALITÄTEN AUCH ANDERES

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1 Seite 1 von 1 Qualitätsbericht mit Selbstbewertung 2015/2016 Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter der Ortsbürgergemeinde St. Gallen HEUTZUTAGE MUSS MAN AUSSER FACHQUALITÄTEN AUCH ANDERES IN PETTO HABEN EIN REPERTOIRE AN MENSCHLICHKEIT BERNHARD HAITINK

2 Seite 2 von 45 I GESCHLECHTERVERWENDUNG Die Formulierungen im Text beziehen sich auf beide Geschlechter. II VERWENDUNG DER BEGRIFFE PATIENT / BEWOHNER / KLIENT Bei der Verwendung der Begriffe Patient/Bewohner sind sinngemäss jeweils die entsprechend richtigen Begriffe gemeint - Patient: Geriatrische Klinik stationärer und ambulanter Bereich - Bewohner: Alterswohnsitz Bürgerspital und Altersresidenz Singenberg Langzeitbetreuung

3 Seite 3 von 45 INHALTSVERZEICHNIS VORWORT 4 QUALITÄTSPOLITIK 5 GRUNDSATZERKLÄRUNG... 5 PRIORISIERTE QUALITÄTSZIELE DER GESCHÄFTSLEITUNG... 6 EVALUATION OPERATIVE ZIELE DES QUALITÄTSMANAGEMENTS OPERATIVE ZIELE DES QUALITÄTSMANAGEMENTS EXTERNE MESSUNGEN... 9 ZERTIFIZIERUNG NACH SANACERT SUISSE 10 BEWERTUNGEN IM ÜBERBLICK STANDARDS UND GÜLTIGKEITSBEREICHE SELBSTBEWERTUNG 12 GRUNDSTANDARD QUALITÄTSMANAGEMENT STANDARD 1 - INFEKTIONSPRÄVENTION UND SPITALHYGIENE STANDARD 5 - SCHMERZBEHANDLUNG STANDARD 11 - UMGANG MIT KRITISCHEN ZWISCHENFÄLLEN STANDARD 12 MITARBEITENDE MENSCHEN HUMAN RESSOURCES STANDARD 15 - ERNÄHRUNG STANDARD 17 - UMGANG MIT BESCHWERDEN VON PATIENTEN STANDARD 25 - PALLIATIVE BETREUUNG WEITERE QUALITÄTSPROJEKTE 42 PERMANENTE QUALITÄTSPROJEKTE ABGESCHLOSSENE QUALITÄTSPROJEKTE AKTUELLE PROJEKTE RÜCKBLICK 45 AUSBLICK 45

4 Seite 4 von 45 VORWORT Das Kompetenzzentrum als Unternehmensgruppe der Ortsbürgergemeinde St. Gallen umfasst drei Institutionen: die Geriatrische Klinik, den Alterswohnsitz Bürgerspital und die Altersresidenz Singenberg. Im Rahmen des Re-designs des Auftritts der Ortsbürgergemeinde wurden die Namen des Alters- und Pflegeheimes Bürgerspital und des Seniorenwohnsitzes Singenberg auf Aktualität überprüft. Der Bürgerrat hat entschieden die Heime zeitgemässer zu benennen: Seniorenwohnsitz Singenberg -> Altersresidenz Singenberg Alters- und Pflegeheim Bürgerspital -> Alterswohnsitz Bürgerspital Das Wort «Alter» wird heute positiver aufgenommen als der Begriff «Senioren», welcher sich als Heimname zudem nur in der männlichen Form nutzen lässt. Ausserdem tritt das Wohnen in den Vordergrund und das Heimwesen verschwindet begrifflich. Das Qualitätsmanagement durchzieht alle drei Häuser. Die Arbeitsweise aller Mitarbeitenden ist durch ein hohes Qualitätsbewusstsein geprägt. HEUTZUTAGE MUSS MAN AUSSER FACHQUALITÄTEN AUCH ANDERES IN PETTO HABEN EIN REPERTOIRE AN MENSCHLICHKEIT. BERNHARD HAITINK Ein funktionierendes Qualitätsmanagement ist das Fundament für eine gute Qualität. Um diese unseren Patienten und Bewohnern in fachlicher und menschlicher Hinsicht gewährleisten zu können, arbeiten wir im Alltag mit standardisierten Abläufen. Auf diese Weise wird die Qualität unserer Leistungen systematisch ausgewiesen, messbar gemacht und im ständigen Qualitätskreislauf verbessert. Mit diesem Qualitätsbericht 2015/2016 stellt das Kompetenzzentrum die Entwicklungen und Ergebnisse der vielfältigen Qualitätsanstrengungen des vergangenen Jahres dar. Der Teil der Selbstbewertung dient zur Vorbereitung für das anstehende externe Überwachungs-Audit. Claudia Lenz, ET MSc Qualitätsbeauftragte Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter

5 Seite 5 von 45 QUALITÄTSPOLITIK Grundsatzerklärung 1. Qualität für Menschen Am Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter ist der Mensch im Mittelpunkt des Angebots. Das körperliche, seelische und geistige Wohlbefinden betagter Menschen ist das Ziel in der täglichen Betreuung und Pflege. Deshalb verpflichten wir uns zur kontinuierlichen Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung, angepasst an unsere spezifischen Bedingungen als ein Geriatrisches Kompetenzzentrum. Alle Qualitätsprojekte werden interprofessionell erarbeitet und umgesetzt. 2. Interprofessionalität In unseren Betrieben sind alle Professionen an der Qualitätsarbeit beteiligt. Der Austausch innerhalb der Professionen und professionsübergreifend, bringt eine koordinierte, systemische Bearbeitung von komplexen Prozessen, die eine hohe Koordination und Kooperation der Berufe untereinander verlangt. Die Zusammenarbeit erhöht sowohl die Effektivität wie auch die Effizienz. 3. Nutzen Bei der Qualität für Menschen geht es uns darum, mit den vorhandenen Mitteln das Richtige zu tun. Unsere Qualitätsarbeit ist praxisorientiert und bringt nachweislichen Nutzen sowohl für unsere Patienten und Bewohner wie auch für die Mitarbeitenden und die Organisation. Die ergriffenen Massnahmen zur Qualitätssteigerung und -sicherung basieren auf den Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. 4. Quantifizierung von Qualität Erfolgreiche Qualitätsentwicklung ist darauf angewiesen, relevante Veränderungen sichtbar zu machen. Wir streben an, messbare quantitative Grössen zur Beschreibung der Qualität abzubilden und gleichzeitig bei der Betrachtung der Ergebnisse den ganzen Menschen als bio-psycho-soziales Wesen zu sehen. Eine Kombination dieser Faktoren bildet die Grundlage für Zukunftsentscheidungen. 5. Visionen Das Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter arbeitet an einer innovativen und zukunftsgerichteten Entwicklung. Das Qualitätsmanagement ist für uns ein wichtiger Faktor für den langfristigen Unternehmenserfolg und die Attraktivitätssteigerung unserer Betriebe. 6. Projektmanagement Neben den acht Standards von sanacert Suisse werden am Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter zahlreiche weitere Projekte bearbeitet (z.b.: Bildungsmanagement, Geriatrische Behandlungspfade, Gesundheits- und Absenzenmanagement, Arbeitssicherheit, usw.). Im Projektmanagement arbeiten wir mit der Erfassung von Ist- und Sollzustand. Die Voraussetzung für unsere ständige Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung ist dadurch geschaffen. 7. Zielorientierung Unsere Projekte durchlaufen den Zyklus der regelmässigen Zielorientierung, Evaluierung und Optimierung. Nur mit dieser Zielorientierung ist eine erfolgreiche Qualitätsentwicklung in unseren drei Betrieben möglich. 8. Kommunikation und Reporting Die Mitarbeitenden werden regelmässig über folgende Plattformen über die Arbeit an der Qualität informiert: - Direkte, zeitnahe und adressatengerechte Information z.b. über Teamsitzungen, Rapporte, (kontinuierlich) - Personalzeitung QM-News (4x jährlich) - QM-Mitarbeiterinformation QM-Aktuell (1x jährlich) - Intranet und Internet (kontinuierlich)

6 Seite 6 von 45 Priorisierte Qualitätsziele der Geschäftsleitung Die Geschäftsleitung priorisiert Qualitätszahlen zu folgenden Themen: Dekubitus, kritische Zwischenfälle (CIRS), Wünsche und Beschwerden und Sturz. Diese unterstützen im regelmässigen Controlling und Monitoring die betrieblichen Kennzahlen. Evaluation operative Ziele des Qualitätsmanagements 2015 Nr. Ziel Massnahmen Messungen 1 Die acht Standards sind unter Berücksichtigung der Integration aller Betriebe und der Interprofessionalität bis zum Überwachungsaudit bearbeitet 2 Dokumentation bis zur Re-Zertifizierung 2017 ist erstellt, Auflagen und Empfehlungen aus der Re-Zertifizierung 2014 sind berücksichtig 3 Gültigkeitsbereiche der Standards sind für unter Berücksichtigung der Vorgaben der Durchdringung festgelegt 4 Die Mitarbeiterzufriedenheitsmessung ist im Kompetenzzentrum durchgeführt, evaluiert und entsprechend sind Massnahmen abgeleitet Bearbeitung gemäss den Projektvereinbarungen und Meilensteinplanungen Projektvereinbarungen und Meilensteinzeitpläne erstellen - Diskussion und Klärung des Gültigkeitsbereichs und der Bestimmung des Gültigkeitsbereichs mit sanacert - Prüfen, inwieweit die Tages- und Memory- Klinik mehr ins Qualitätsmanagement eingebunden werden muss - Prüfen der Ausweitung der Gültigkeit von Standard Schmerz und Palliation auf den Alterswohnsitz und die Altersresidenz - Festlegen des definitiven Gültigkeitsbereichs - Massnahmen zur geforderten Durchdringung festlegen und ab 2016 umsetzen - Verschiedene Erhebungssysteme evaluieren - Entscheid fällen, ob die Geriatrische Klinik, der Alterswohnsitz und die Altersresidenz unterschiedliche Instrumente verwenden - Entscheid ob, womit und wann die Erhebung durchgeführt wird - Durchführung - Evaluation - Massnahmen ableiten - Evaluation der Wirksamkeit der abgeleiteten Massnahmen Überwachungsaudit Vollständige Dokumentation festgelegter Gültigkeitsbereich für die Re-Zertifizierung 2017 Durchgeführte Erhebung mit abgeleitetem Massnahmenplan teilweise nicht teilweise teilweise Bemerkungen zum Erfüllungsgrad Die Ausweitung des Gültigkeitsbereichs von Standard Schmerzbehandlung und Palliative Betreuung befindet sich in Vorbereitung. Die Zufriedenheitsmessung wurde durchgeführt, die Massnahmenableitung erfolgt 2016

7 Seite 7 von 45 Nr. Ziel Massnahmen Messungen 5 Patientenzufriedenheitsmessung - Instrument - Durchführungszeitpunkt - Frequenz sind sowohl für den Alterswohnsitz und die Altersresidenz, wie für die Geriatrische Klinik festgelegt und schriftlich festgehalten 6 ANQ-Messungen sind evaluiert und in der Geriatrischen Klinik erneut durchgeführt 7 Das Qualitätscontrolling ist weiter verfeinert und sichergestellt 8 Die Schnittstelle Qualitätsindikatoren RAI im Alterswohnsitz und in der Altersresidenz ist geklärt und ins QM integriert 9 Das Projekt Massnahmenmanagement (MM) ist in der nächsten Phase - Projektvereinbarung mit Detailplan und Meilensteinzeitplan erstellen - Festlegung der erwähnten Faktoren - Durchführung der Messungen - Massnahmen ableiten - Evaluation der Wirksamkeit der abgeleiteten Massnahmen - Evaluation der Ergebnisse - Vergleich mit den Resultaten des Vorjahrs - ggf. Massnahmen ableiten - Erneute Durchführung der ANQ Messungen - Definition der von der GL priorisierten Q- Indikatoren - Aufbereitete QM- Zahlen fürs Monitoring z.h.: der Geschäftsleitung - Qualitätsindikatoren RAI prüfen und entsprechend ins QM übergeordnet integrieren - Prinzipien des MMs werden definiert - Prozess des MMs wird festgelegt und als verbindlich erklärt - Zuständigkeiten im Rahmen des Massnahmenmanagements werden zugeteilt - Vorliegender Zeitplan - Durchgeführte Erhebungen mit abgeleitetem Massnahmenplan Evaluierte Ergebnisse Vorliegender Entscheid über die Massnahmen Durchgeführte Messungen LPZ (Sturz/ Dekubitus/FbM) - Patientenzufriedenheit Vorliegende Struktur und definierte Inhalte des Controllings Erfolgte Integration Definierte, verbindliche Eckpunkte im Massnahmenmanagement teilweise nicht teilweise teilweise Bemerkungen zum Erfüllungsgrad Die Messungen starten im Mai 2016 Das Projekt Massnahmenmanagement wird 2016 im CIRS, Wünsche und Beschwerden sowie den Massnahmen aus den Zufriedenheitsbefragungen pilotiert. Der Pilot umfasst die Risikoeinschätzung und die konsequente Massnahmennachverfolgung. Der Teil der Evaluation der längerfristigen / Auswirkung/ Wirksamkeit der Massnahmen wird Ende 2016 nochmals aufgegriffen und realisiert.

8 Seite 8 von 45 Operative Ziele des Qualitätsmanagements 2016 Nr. Ziel Massnahmen Messungen 1 Die acht Standards sind unter Berücksichtigung der Integration aller Betriebe und der Interprofessionalität bis zum Überwachungsaudit bearbeitet 2 Die Patienten- und Bewohnerzufriedenheitsmessung ist im Kompetenzzentrum durchgeführt, evaluiert und entsprechend sind Massnahmen abgeleitet 3 ANQ-Messungen sind evaluiert und in der Geriatrischen Klinik erneut durchgeführt 4 Das Qualitätscontrolling ist weiter verfeinert und sichergestellt 5 Massnahmenmanagement (MM) - Bearbeitung gemäss den Projektvereinbarungen und Meilensteinplanungen - Durchführung - Evaluation - Massnahmen ableiten - Evaluation der Wirksamkeit der abgeleiteten Massnahmen - Evaluation der Ergebnisse - Vergleich mit den Resultaten des Vorjahrs - ggf. Massnahmen ableiten - Erneute Durchführung der ANQ Messungen - Definition der von der GL priorisierten Q-Indikatoren - Aufbereitete QM-Zahlen fürs Monitoring z.h.: der Geschäftsleitung - Der Ablauf nach erfolgter Meldung über diverse Kanäle ist klar definiert. - Das CIRS Portal mit dem integrierten Massnahmenmanagement wird pilotiert. Ggf. wird das Portal auch für Wünsche und Beschwerden erweitert und ein übergreifendes Massnahmenmanagement im selben Portal betrieben. - Bis das CIRS / MM pilotiert ist, und geprüft ist, ob dieses Tool sich für das übergreifende MM eignet, werden die Massnahmen in einer Excelliste geführt. - Es ist geklärt ob und wie eine verbindliche Fehleranalyse stattfinden soll. Überwachungsaudit Durchgeführte Erhebung mit abgeleitetem Massnahmenplan Evaluierte Ergebnisse Vorliegender Entscheid über die Massnahmen Durchgeführte Messungen LPZ (Sturz/ Dekubitus/FbM/weitere?) - Patientenzufriedenheit Vorliegende Struktur und definierte Inhalte des Controllings Funktionierendes, zielorientiertes, systematisches Management der Verbesserungsmassnahmen. teilweise nicht Bemerkungen zum Erfüllungsgrad

9 Seite 9 von 45 Externe Messungen - Mitarbeiterzufriedenheit (letzte Messung 2015) Die Messung der Mitarbeiterzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Mitarbeiter das Spital als Arbeitgeberin und ihre Arbeitssituation empfunden haben. - Patienten- und Bewohnerzufriedenheit (geplante Messung 2016) Die Messung der Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Patienten (resp. Bewohner) das Spital (resp. die Institution) und den Aufenthalt empfunden haben. - Angehörigenzufriedenheit (geplante Messung 2016) Die Messung der Angehörigenzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Angehörigen der Patienten die Institution und den Aufenthalt empfunden haben. Die Messung der Angehörigenzufriedenheit ist sinnvoll bei Kindern und bei Patienten, deren Gesundheitszustand eine direkte Patientenzufriedenheitsmessung nicht zulässt. - Zuweiserzufriedenheit (letzte Messung 2012) Bei der Spitalwahl spielen externe Zuweiser (Hausärzte, niedergelassene Spezialärzte) eine wichtige Rolle. Viele Patienten lassen sich in dem Spital behandeln, das ihnen ihr Arzt empfohlen hat. Die Messung der Zuweiserzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Zuweiser den Betrieb und die fachliche Betreuung der zugewiesenen Patienten empfunden haben. - ANQ Messungen (letzte Messung 2015) Der Nationale Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken ANQ hat den Zweck, Massnahmen in der Qualitätsentwicklung auf nationaler Ebene zu koordinieren und umzusetzen. Folgende Messthemen werden in diesem Rahmen seit 2013 jährlich in der Geriatrischen Klinik durchgeführt: - Messung der potentiell vermeidbaren Re-Hospitalisationen - Prävalenzmessung Sturz, Dekubitus und freiheitsbeschränkende Massnahmen - Nationale Patientenbefragung

10 Seite 10 von 45 ZERTIFIZIERUNG NACH SANACERT SUISSE Seit 2006 erfolgt unsere Qualitätsarbeit und Überprüfung unter anderem in Zusammenarbeit mit dem externen Zertifizierungsinstitut sanacert Suisse. Folgende Audits wurden erfolgreich durchgeführt: - Vor-Audit: 26./27. April Erst-Zertifizierung: 29./30. Oktober Überwachungs-Audit: 13. Januar Re-Zertifizierung: 18./19. Oktober Überwachungs-Audit: 12. September Überwachungs-Audit: 18. September Re-Zertifizierung: 03./04. Oktober Überwachungsaudit: 15. September 2015 Bewertungen im Überblick Standard Vor-Audit 26./27. April 2006 Erst-Zertifizierungs-Audit 29./30. Oktober 2008 Re-Zertifizierungs-Audit 18./19. Oktober 2011 Re-Zertifizierungs-Audit 03./04. Oktober 2014 Grundstandard Qualitätsmanagement C in substanziellem Ausmass D umfänglich D umfänglich D umfänglich Standard 1: Infektionsprävention und Spitalhygiene B mässig C in substanziellem Ausmass D umfänglich D umfänglich Standard 2: Erhebung von Patientenurteilen D umfänglich D umfänglich D umfänglich D umfänglich Standard 5: Schmerzbehandlung Standard 9: Entwicklung der Pflegequalität Standard 11: Umgang mit kritischen Zwischenfällen Standard 12: Mitarbeitende Menschen und Spital Standard 15: Ernährung Standard 17: Umgang mit Beschwerden und Wünschen Standard 25: Palliative Betreuung A minimal C in substanziellem Ausmass C in substanziellem Ausmass D umfänglich D umfänglich D umfänglich D umfänglich D umfänglich D umfänglich * * * * * * * (noch nicht zur Bewertung vorgelegt) C in substanziellem Ausmass C in substanziellem Ausmass D umfänglich D umfänglich D umfänglich C in substanziellem Ausmass * D umfänglich B mässig D umfänglich C in substanziellem Ausmass Weitere geplante externe Überprüfungen - Überwachungs-Audit 8. September Re-Zertifizierungs-Audit Herbst 2017

11 Seite 11 von 45 Standards und Gültigkeitsbereiche Der Gültigkeitsbereich der Standards umfasst die Abteilungen und Bereiche im Unternehmen, für die der Standard sinnvollerweise nach der voller Umsetzung gelten soll. Ausgewählte Handlungsanweisungen aus den Standards Schmerzbehandlung und Palliative Betreuung werden seit der letzten Re-Zertifizierung im Alterswohnsitz Bürgerspital und in der Altersresidenz Singenberg eingeführt, da sich gezeigt hat, dass der Bedarf besteht und die Bewohner stark profitieren können. In der Geriatrischen Tagesklinik (GTK) erweisen sich diese beiden Standards nicht als relevant. Gültigkeitsbereich bis zur Re-Zertifizierung 2017 Standard Standardleiter/-in Betrieb Geriatrische Klinik GTK Alterswohn sitz Bürgerspital Pflegeheim Alterswohnsitz Bürgerspital Altersheim Altersresidenz Singenberg Grundstandard Qualitätsmanagement C. Lenz x x x x x Standard 1 Infektionsprävention und Spitalhygiene J. Kengelbacher x x x x x Standard 5 Schmerzbehandlung B. Sesartic x x in Prüfung in Prüfung Standard 11 Umgang mit kritischen Zwischenfällen (CIRS) P. Konings x x x x x Standard 12 Mitarbeitende Menschen Human Ressources G. Bischofberger x x x x x Standard 15 Ernährung R. Speer x x x x x Standard 17 Umgang mit Beschwerden und Wünschen M. Mariacher x x x x x Standard 25 Palliative Betreuung B. Sesartic x x in Prüfung in Prüfung Ablösung der Standards nach der Re-Zertifizierung 2017 Die Geschäftsleitung hat entschieden, dass aufgrund der geplanten Sanierung der Geriatrischen Klinik eine Standardablösung mit einer zu grossen Workload für die Mitarbeitenden verbunden wäre. Es kommt zu einer Konsolidierungsphase und bis zur Re-Zertifizierung Wir bleiben beim bestehenden Standardset. Folgender Aufträge wurden erteilt: - das Entwicklungspotential für den jeweiligen Standard soll formuliert werden - das RAI soll noch weiter ins Qualitätsmanagement integriert werden

12 Seite 12 von 45 SELBSTBEWERTUNG Zur Vorbereitung für das anstehende Überwachungs-Audit wurde das Qualitätsmanagementsystem in einer internen Selbstbewertung beurteilt. Selbstbewertungen der Standards finden jährlich statt, um die erfolgte Qualitätsarbeit in den Standards zu überwachen und zu bewerten. Im Auftrag der Geschäftsleitung entwickeln die Standardleiter ihre Standards kontinuierlich weiter unter Berücksichtigung von erweiterten Gültigkeitsbereichen, den relevanten Kernprozessen des Kompetenzzentrums Gesundheit und Alter sowie den sanacert Suisse Empfehlungen aus der Re-Zertifizierung 2014 und dem Überwachungsaudit Folgendes Bewertungsverfahren erfolgte: Alle Standardverantwortlichen haben sich an den Erfüllungskriterien normativen Grundlagen Version 22/2016 der sanacert Suisse orientiert. Davon ausgehend wurde der Stand der Dinge aufgezeichnet und nachfolgend die Zielerreichung 2015 und die Ziele 2016 notiert. Dies wurde zum Teil von den Standardverantwortlichen alleine oder in Zusammenarbeit mit ihren Teams durchgeführt. Die einzelnen Bewertungen wurden gesammelt und sind in diesem Bericht zusammengefasst.

13 Seite 13 von 45 Grundstandard Qualitätsmanagement Standardverantwortliche (Autor) Datum der Selbstbewertung Gültigkeitsbereich des Standards Claudia Lenz Qualitätsbeauftragte, Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter März 2016 Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter Erfüllungskriterien nach sanacert Suisse Standardelement 1. Das Unternehmen nimmt seine Verantwortung für die Qualitätssicherung und -entwicklung wahr. Die oberste operative Führungsebene definiert die Qualitätspolitik, setzt Ziele, bestimmt Prioritäten und überwacht die laufenden Arbeiten an der Qualitätssicherung und -entwicklung. Die Ziele sind auf die Unternehmensstrategie abgestimmt. 2. Das Unternehmen überprüft die Qualitätssicherung und -entwicklung periodisch auf Nutzen und Aufwand. 3. Das Unternehmen informiert die Mitarbeitenden über die Arbeit an der Qualität und motiviert die Mitarbeitenden auf jeder Stufe zur Mitwirkung. 4. Das Unternehmen hat einen oder mehrere Qualitätsbeauftragte ernannt. Deren Aufgaben und Befugnisse sind schriftlich festgehalten und von der obersten operativen Führungsebene genehmigt. 5. Das Unternehmen steuert seine Betriebsabläufe über einen prozess-orientierten Ansatz. Bewertungskriterien Schlüsselkriterien sind fett hervorgehoben Das Unternehmen verfügt über eine qualitätspolitische Grundsatzerklärung. Prioritäten für die Qualitätssicherung und -entwicklung sind bestimmt. Ziele zur Qualitätssicherung und - entwicklung sind schriftlich formuliert und mit Terminen versehen. Mindestens ein auf die Ziele bezogenes Ergebniskriterium (Indikator, Kennzahl) wird gemessen. Sind Massnahmen notwendig, werden diese eingeleitet und evaluiert. Eine Bewertung von Nutzen und Aufwand wie auch allfällige daraus sich ergebende Empfehlungen zur Verbesserung der Prozesse in der Qualitätssicherung und -entwicklung liegen vor. Das Unternehmen hat schriftlich festgelegt, wie es die Mitarbeitenden über die Arbeit an der Qualität informiert. Die entsprechenden Informationsinstrumente sind vorhanden und den Mitarbeitenden zugänglich. Die Mitarbeitenden wissen, wo sie sich über die Arbeit an der Qualität informieren können. Ein schriftlicher Auftrag bzw. eine Stellenbeschreibung für die Qualitätsbeauftragten ist vorhanden. Protokolle belegen die Aktivität der Qualitätsorgane. Das Unternehmen hat geregelt, in welcher Art Prozesse erfasst und gelenkt werden. Das Unternehmen sorgt dafür, dass die Prozesseigner ihre Rolle und Verantwortlichkeiten zur Entwicklung, Pflege und Verbesserung der Prozesse wahrnehmen. Die Mitarbeitenden sind in der Lage, die Dokumente und Daten, die den jeweiligen Prozess steuern, einfach und jederzeit abzurufen. teilweise nicht teilweise teilweise teilweise Was noch zur Erfüllung fehlt

14 Seite 14 von Das Unternehmen fördert die kontinuierliche Verbesserung der Qualität der erbrachten Leistungen. 7. Die Qualitätsbeauftragten und die Mitglieder von Qualitätszirkeln und Projektgruppen werden für ihre Aufgaben fort- und weitergebildet. Es besteht eine Fort- und Weiterbildungsplanung. 8. Das Unternehmen erbringt den Nachweis, dass es die Qualität sichert und fördert. Das Unternehmen informiert gegen innen und aussen über seine Aktivitäten zur Qualitätsentwicklung. Das Unternehmen erstellt jährlich einen Qualitätsbericht (Management Review). Die Indikatoren für die Erreichung der Ziele sind im Quality Dashboard dargestellt. Das Unternehmen dokumentiert die Analyse von Kennzahlen und Indikatoren (Ergebniskriterien) und bewertet die sich daraus ergebenen Verbesserungsmassnahmen. Das Unternehmen fördert die Selbstüberprüfung durch interne Audits. Das Unternehmen informiert die Mitarbeitenden über die Analyse der Indikatoren, über weitere Überprüfungen im Rahmen des Qualitätsmanagements und über eingeleitete Verbesserungsmassnahmen. Ein Fort- und Weiterbildungsplan ist vorhanden. Stattgefundene Fort- und Weiterbildungen werden ausgewiesen. Das Unternehmen verfügt über ein Konzept zur Information über seine Anstrengungen zur Qualitätsentwicklung. Das Konzept ist von der obersten operativen Führungsebene des Unternehmens verabschiedet. Nachweise für die Information gegen innen und aussen sind vorhanden. Jährliche Qualitätsberichte liegen vor. teilweise Anregungen und Empfehlungen aus der letzten Re-Zertifizierung und dem letzten Überwachungsaudit - Bei einigen Indikatoren und Kennzahlen fehlen eindeutige Soll-Werte. Ohne Soll-Werte kann die Zielerreichung nicht bestimmt werden. Das Auditteam regt an, konsequent mit Soll-Werten zu arbeiten und Indikatoren ohne Soll-Werte nochmals zu hinterfragen. - Der Standard 2 wird in den Normalbetrieb entlassen. Für die Erhebung von Patientenurteilen sollte rasch geklärt werden, wie die Anliegen dieses Standards im Qualitätsmanagement weitergeführt werden. - Innerhalb des nächsten Jahres die Befragungsinstrumente zur Zufriedenheit der Patienten in der Geriatrischen Klinik und der Bewohner im Langzeitpflegebereich auswählen. - Die Lesbarkeit des Quality Dashboards, das die operative Führungsebene verwendet, verbessern. Dafür könnte sich ein Ampelsystem eignen. - Den Standard 2 (Erhebung von Patientenurteilen) wie geplant in den Normalbetrieb (Routine) überführen. Die Empfehlung VI aus dem Audit zur Re-Zertifizierung 2014 umsetzen, und anlässlich der Re-Zertifizierung 2017 klar darstellen, welche Regelung für das Qualitätsmanagement des Standards 2 im Normalbetrieb gilt.

15 Seite 15 von 45 Kommentar Das Dashboard wurde gemäss den Anregungen überprüft entsprechend angepasst und optimiert. an der besseren Lesbarkeit / Darstellung des Quality-Dashboardes wird noch gearbeitet. Es ist geklärt und in der entsprechenden Projektbeschreibung (Projektnummer ) definiert, wie die Erhebung der Patientenzufriedenheit weitergeführt wird werden in allen 3 Betrieben des Kompetenzzentrums Patienten / Bewohner / Angehörigen Zufriedenheitsbefragungen durchgeführt. Zudem wurden im Dokument Routinestandards Kriterien für die Überführung von sanacert Standards in die Routine festgelegt, damit die erfolgte Weiterarbeit an alten Standards gesichert ist. ad 3.: In der Systembeschreibung wurde schriftlich festgelegt, wie Mitarbeitenden über die Arbeit an der Qualität informiert werden. Es wäre sinnvoll, diesen Aspekt in die qualitätspolitische Grundsatzerklärung und Prioritäten für die Qualitätsentwicklung zu integrieren. Dieses Thema wird von der Qualitätskommission aufgegriffen und diskutiert und der Geschäftsleitung als Vorschlag unterbreitet. ad 5.: Die Durchführung von Projekten ist ein häufig verwendetes Instrument in Rahmen der kontinuierlichen Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung am Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter. Im Reglement Projektleitung ist die Sicherstellung, Steuerung, Koordination und Weiterentwicklung des jeweiligen Projekts im Rahmen des Qualitätsmanagements definiert und verbindlich geregelt. Die Prozesseigner müssen in ihre Rolle und Verantwortlichkeiten zur Entwicklung, Pflege und Verbesserung der Prozesse noch systematischer und verbindlicher eingeführt werden, damit sie ihre Aufgaben noch bewusster wahrnehmen können. ad 6.: Das Unternehmen wird zukünftig noch mehr in die Information der Mitarbeitenden über durchgeführte Analysen und Überprüfungen sowie über eingeleitete Verbesserungsmassnahmen investieren, um die durchlaufenen Prozesse sichtbar zu machen, die Sinnhaftigkeit zu belegen und die Motivation der Mitarbeitenden dadurch zu steigern.

16 Seite 16 von 45 Ziele 2015 und Zielerreichung Nr. Ziel Massnahmen Messungen 1 die einzelnen Elemente des Dashboards sind auf ihre Aussagekraft bezüglich der Qualitätssicherung überprüft. 2 evaluierte und ggf. angepasste QM- Broschüre 3 der Auftritt des Qualitätsmanagements im Internet und Intranet ist aktualisiert und an die neue Form angepasst Dashboard-Evaluation - Sinnhaftigkeit - Referenzwert - Sollwert - bisheriger Einsatz der Broschüre evaluieren - zukünftiger Einsatz und entsprechende Form diskutieren und festlegen - Überarbeitung - Neuauflage drucken - regelmässige Aktualisierung - Zusammenarbeit mit der Projektgruppe: Neugestaltung Intranet - Verbesserung des Dokumentenmanagements vorliegen des überarbeiteten, optimierten Dashboards. - vorliegende überarbeitete Broschüre - das Internet und Intranet steht mit den aktuellsten Informationen aus dem Qualitätsmanagement zur Verfügung. teilweise nicht Bemerkungen zum Erfüllungsgrad es wird keine Neuauflage der Qualitätsbroschüre geben, sondern ein allgemeiner QM-Text wird bei der nächsten Neuauflage der häuserbezogenen Broschüren integriert. Ziele 2016 Nr. Ziel Massnahmen Messungen 1 Die qualitätspolitische Grundsatzerklärung ist durch den Aspekt Kommunikation / Information ergänzt. 2 Prozesseigner weiterer Projekte werden in ihrer Rolle und ihren Verantwortlichkeiten systematisch und verbindlich eingeführt. 3 Durchgeführte Analysen und Überprüfungen sowie eingeleitete Verbesserungsmassnahmen sind transparent gemacht - Vorschlag für den Aspekt Kommunikation / Information erarbeiten - Diskussion und Entscheid in der Qualitätskommission - Vorschlag an die Geschäftsleitung - Jeder Prozesseigner eines weiteren Projekts muss das Einführungsmodul Projekt und Prozessmanagement in Anspruch nehmen, um für seine Aufgabe entsprechend vorbereitet zu werden. - Durchlaufene Prozesse werden sichtbar gemacht. - Bestehende Kommunikations- und Informationsplattformen werden dafür genutzt ergänzte Grundsatzerklärung 100% geschulte Prozesseigner Publikationen teilweise nicht Bemerkungen zum Erfüllungsgrad

17 Seite 17 von 45 Standard 1 - Infektionsprävention und Spitalhygiene Standardverantwortliche (Autor) Datum der Selbstbewertung Gültigkeitsbereich des Standards Julia Kengelbacher Beraterin Hygiene, Kompetenzzentrum Februar 2016 Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter Erfüllungskriterien nach sanacert Suisse Standardelement 1. Das Spital hat die Richtlinien zur Infektionsprävention und Hygiene so dokumentiert, dass jede Mitarbeiterin und jeder Mitarbeiter diese entsprechend ihrer bzw. seiner Funktion nachvollziehen kann. 2. Für bestimmte Zeiträume werden Ziele der Infektionsprävention und Spitalhygiene bestimmt. Arbeits- und Zeitpläne zeigen auf, wie diese Ziele zu erreichen sind. Bewertungskriterien Schlüsselkriterien sind fett hervorgehoben - Richtlinien zur Infektionsprävention und Hygiene sind vorhanden und zugänglich. - Die Richtlinien werden periodisch evaluiert und (falls notwendig) revidiert. - Die Einführung neuer Mitarbeitender findet regelmässig statt und wird immer evaluiert. - Eine Weiterbildung findet regelmässig statt und wird immer evaluiert. - Die befragten Auskunftspersonen wissen gut Bescheid. - Prioritäten für die nächsten 12 Monate sind bestimmt. - Sie sind im Spital bekannt. - Ein konkreter Arbeits- und Zeitplan zur Umsetzung der prioritären Ziele ist vorhanden. Zwischenevaluationen finden statt. 3. Die Zielerreichung wird gemessen. - Eine Erhebung (zum Beispiel der nosokomialen Infekte, der Wundinfekte, mikrobiologische Analysen ausgewählter Stellen, Resistenzstatistik etc.) findet statt. - Die Ergebnisse sind verfügbar. - Schwellenwerte sind vom zuständigen Gremium festgelegt. - Massnahmen werden (falls notwendig) getroffen. 4. Die Hygienekommission ist repräsentativ zusammengesetzt. Das Fachteam Hygiene ist zuständig für alle operationellen Belange. 5. Mitglieder der Hygienekommission und des Fachteams haben Fortbildungsveranstaltungen in diesem Bereich besucht. 6. Fachpersonen im Bereich der Infektionsprävention und Hygiene beraten und unterstützen die Institution bei Bedarf. - Alle bezüglich Infektionsprävention und Hygiene wichtigen Bereiche des Spitals sind vertreten. - Ein Fortbildungsplan ist vorhanden. - Eine spitalexterne Fortbildung ist von mindestens einem Mitglied besucht. - Ein Fortbildungscontrolling fand statt. - Eine kontinuierliche Beratung durch eine Fachärztin oder einen Facharzt FMH für Infektiologie (fest angestellt oder extern im Auftragsverhältnis) ist gewährleistet. teilweise nicht Was noch zur Erfüllung fehlt

18 Seite 18 von 45 Anregungen und Empfehlungen aus der letzten Re-Zertifizierung und dem letzten Überwachungsaudit - Den Auftrag und die Kompetenzen der ThementrägerInnen Hygiene eindeutig definieren. - Für die Adhärenz der Händehygiene einen Soll-Wert festlegen. - Wie schon geplant, einen weiteren Indikator für Ergebnisqualität wählen und ins Quality Dashboard aufnehmen. Zu prüfen wäre beispielsweise die Dauer der Behandlung mit Blasenkatheter. - Erneut regelmässige interne Audits im Bereich Hygiene und Infektionsprophylaxe durchführen. Kommentar - In der Hygienekommission-Sitzung von November 2014 konnten wir einen Soll-Wert für die Adhärenz der Händedesinfektion festlegen. Dieser wurde aufgrund der letzten Ergebnisse auf 80% festgelegt. Eine Erfassung der Adhärenz Händedesinfektion wurde im März 2016 durchgeführt, ausgewertet und an alle Dienste kommuniziert. Die Daten wurden in der Personalzeitung publiziert. - Ein neuer Indikator für die Ergebnisqualität wurde 2015 ins Quality-Dashboard aufgenommen. Im Februar 2015 fand bezüglich Dauerkatheter eine Point-Prävalenzmessung statt. Das Ziel dieser Untersuchung war es, die Verwendung von Dauerkathetern sowie die Qualität der Antibiotikaverschreibung für katheterassoziierte Harnwegsinfekte im Kompetenzzentrum zu erfassen. - Bei den Patienten, mit liegendem Dauerkatheter wurde die Indikation für diese Massnahme dokumentiert. Zusätzlich wurden allfällige antibiotische Therapien erfasst und deren Indikation infektiologisch beurteilt. - Die Ergebnisse wurden als Ausgangspunkt für qualitätsverbessernde Massnahmen verwendet werden noch weitere Massnahmen umgesetzt. - Interne Audits wurden 2015 im ganzen Kompetenzzentrum durchgeführt. Defizite in der Hygiene wurden mit dem Pflegepersonal und anschliessend mit den Stationsleitungen besprochen und sofort behoben. Die Berichte der Audits sind im V-Pool / QM/ Standardhygiene hinterlegt. - Der Auftrag und die Kompetenzen der Thementrägerinnen/Hygiene sind definiert und werden im April 2016 vom Pflegekader verabschiedet.

19 Seite 19 von 45 Ziele 2015 und Zielerreichung Nr. Ziel Massnahmen Messungen 1 Einführung der neue Plattform für Hygienerichtlinien im Kompetenzzentrum GuA 2 Konzepterstellung zur Prävention Katheterassoziierte Harnweginfektionen Terminvereinbaren mit Informatiker Terminplanung alle Disziplinen Dezember 2014 Durchführen der Informationen bis Ende Januar 2015 Dokument -Erstellung mit der Indikationen der Kathetereinlage zur Überprüfung der Notwendigkeit des transurethralen Katheters Mitarbeiter des G+A wissen Bescheid über neue Plattform und finden die Richtlinien im Intranet Dokument ist vorhanden Richtlinie ist vorhanden teilweise nicht teilweise Bemerkungen zum Erfüllungsgrad Abklärung wie das Dokument im Alltag implementiert wird (Arzt und Pflege) Erstellung einer Richtlinien für Kathetereinlage Eine Messung Patienten mit DK (Point-Prävalenz) findet im G+A im Februar 2015 statt Resultate liegen bis November 2015 vor 3 Hygieneaudits (Standardmassnahmen) sind bis Ende 2015 im ganzen G+A durchgeführt Umzusetzende Massnahmen werden für 2016 geplant Terminplanung mit Stationsleiterinnen/Leiter Berichte liegen vor, Massnahmen werden umgesetzt teilweise Ziele 2016 Nr. Ziel Massnahmen Messungen 1 Die Adhärenz der Händedesinfektion ist bei alle Disziplinen und auf allen Abteilungen im Kompetenzzentrum überprüft. Erfassung der Händedesinfektion März-April Auswertung und Vorstellung Resultate liegen bis Juni 2016 vor teilweise nicht Bemerkungen zum Erfüllungsgrad Die Präsentation der Resultate und Schulung erfolgen zeitnah vor Ort. Abhängig von Resultate, Massnahmen einleiten 2 Eine erneute Prävalenzmessung bezüglich Blasen-Dauerkatheter findet im November 2016 statt Erfassung aller Patienten in der Geriatrie November Erstellung der Guideline Reinigung/ Desinfektion für Physio/Ergotherapie Erstellung/ Überprüfung mit Leiter Physio/Ergo Verabschiedung durch Mitglieder der Hygienekommission Die Richtlinie ist im Intranet aufgeschaltet, Therapeuten wissen über die Richtlinie bescheid Implementierung

20 Seite 20 von 45 Standard 5 - Schmerzbehandlung Standardverantwortliche (Autor) Datum der Selbstbewertung Gültigkeitsbereich Dr. med. Bozana Sesartic Oberärztin, Geriatrische Klinik Februar 2016 Geriatrische Klinik (ohne Memory-Klinik und Tagesklinik) Alterswohnsitz Bürgerspital Pflegeheim In Prüfung: Alterswohnsitz Bürgerspital (Altersheim) Altersresidenz Singenberg Erfüllungskriterien nach sanacert Suisse Standardelemente 1. Die Einrichtung verfügt über ein Konzept und daraus abgeleitete Handlungsanweisungen zur Behandlung von Schmerzen. 2. Diese Handlungsanweisungen werden im gesamten Geltungsbereich implementiert. Ihre Umsetzung wird periodisch geschult. 3. Patientinnen und Patienten sowie ihre Angehörigen werden über die Schmerzbehandlung informiert und dafür sensibilisiert. Die Mitbestimmung der Patientinnen und Patienten ist gewährleistet. 4. Die Umsetzung des Schmerzkonzepts sowie die Wirksamkeit und Angemessenheit der Handlungsanweisungen werden periodisch überprüft. Die Zufriedenheit der Patienten und ihrer Angehörigen mit der Schmerzbehandlung wird periodisch evaluiert. 5. Die Ergebnisse der periodischen Evaluationen sowie ausgewählte Kennzahlen werden spitalintern regelmässig bekannt gemacht. Falls nötig, werden das Schmerzkonzept sowie die daraus abgeleiteten Handlungsanweisungen angepasst. Bewertungskriterien Schlüsselkriterien sind fett hervorgehoben - Ein Konzept und daraus abgeleitete Handlungsanweisungen zur Behandlung von akuten und chronischen Schmerzen sind vorhanden. - Kompetenzen und Zuständigkeiten der Mitarbeitenden sind geregelt und bekannt. - Für einzelne Patientengruppen sind angepasste Handlungsanweisungen verfügbar. - Das Konzept ist von der obersten operativen Entscheidinstanz der Einrichtung sowie von den Kadern der involvierten Fachdisziplinen und Berufsgruppen genehmigt. - Ein Schmerzdienst funktioniert während 24 Stunden. - Die Schmerzerfassung und die Dokumentation sind gewährleistet. - Auskunftspersonen kennen das Konzept und die Handlungsanweisungen. - Beleg-, Konsiliar- und Hausärzte sind über die Schmerzkonzepte orientiert. - Informationsmittel sind vorhanden. - Die Schnittstellen Spital/zu Hause sind definiert. - Aufzeichnungen über allfällige mit den Patientinnen und Patienten getroffene Vereinbarungen über die Schmerzbehandlung sind dokumentiert. - Die richtige und vollständige Umsetzung und Anwendung der Handlungsanweisungen wird überprüft. - Urteile von Mitarbeitenden werden erhoben. - Kennzahlen zur Zufriedenheit von Patientinnen und Patienten oder Angehörigen mit der Schmerzbehandlung sind vorhanden. - Nachweise über durchgeführte Evaluationen sind vorhanden. - Auskunftspersonen wissen über die Ergebnisse der Evaluationen Bescheid. - Allfällige Revisionen sind dokumentiert und umgesetzt. teilweise nicht teilweise nicht nicht Was noch zur Erfüllung fehlt Bestehendes Konzept ist genehmigt, eine Konzept Optimierung ist für 2016 vorgesehen Die Befragung wird in GK von Mecon und im Langzeitbereich von Qualis im 2016 durchgeführt

21 Seite 21 von 45 Anregungen und Empfehlungen aus der letzten Re-Zertifizierung und dem letzten Überwachungsaudit 1. Die Gründe für das Stoppen des Schmerzprotokolls im Patientendossier darlegen. 2. Die Neufassung des Schmerzkonzepts (März 2014) von der Geschäftsleitung freigeben. 3. Die Wirksamkeit der Schmerzbehandlung überprüfen und die Messwerte ins Quality Dashboard aufnehmen. Als Instrumente bieten sich strukturierte Interviews von Patienten, Fragebogen oder Auswertung von Patientendossiers und Schmerzprotokolle an. 4. Den Standard 5 Schmerzbehandlung auch im Bereich Alters-und Pflegeheim und im Seniorenwohnsitz Singenberg umsetzen. Kommentar ad 1. Die Gründe für das Stoppen des Schmerzprotokolls werden im Verlauf (Krankengeschichte) des Patienten eingetragen. Ein Grund für das Stoppen des Schmerzprotokolls ist eine gute Schmerztherapie- Einstellung. Das Schmerzprotokoll ist angepasst. ad 2. Das bestehende Schmerzkonzept ist von der Geschäftsleitung genehmigt. Eine Überarbeitung des Schmerzkonzepts ist für 2016 geplant. ad 3. Das Thema Wirksamkeit der Schmerzbehandlung bei ausgefüllten Schmerzprotokollen ist neu im Deshboard aufgenommen. Ein Indikator für gute Schmerzbehandlung ist die gute Einstellung der Schmerztherapie als Grund für das Stoppen des Schmerzprotokolls wird auch die Zufriedenheit der Patienten und ihrer Angehörigen mit der Schmerzbehandlung überprüft. Die Befragung wird in der Geriatrischen Klinik von der Firma Mecon durchgeführt und im Langzeitbereich von Qualis. ad 4. Die RAI-Resultate von 2015 bestätigen den Bedarf der Schmerzsymptomkontrolle im Langzeitbereich. Das Personal der Langzeitbereiche besucht auch seit 2016 hausinterne Schmerzschulungen. Eine Mitarbeiterin aus dem Singenberg ist neu Standardgruppen-Mitglied im Standard Schmerzbehandlung. Die Einführung der Schmerz-Symptomkontrolle im Bereich Alterswohnsitz Bürgerspital sowie in der Altersresidenz Singenberg ist geplant.

22 Seite 22 von 45 Ziele 2015 und Zielerreichung Nr. Ziel Massnahmen Messungen 1 Trotz Personalfluktuationen das Fachwissen bezüglich Schmerz im bio-psycho-sozialen Kontext und Anwendung von Schmerzprotokollen auf sehr hoher Qualitäts- Niveau in der Geriatrischer Klinik behalten 2 Indikation für Schmerzprotokoll erkannt und umgesetzt in der Geriatrischer Klinik auf hohen Niveau (Ziel 90%) behalten 3 Gute Akzeptanz des Schmerzkonzeptes in Pflegeheim Bürgerspital erreichen 4 Die Gründe für das Stoppen des Schmerzprotokolls werden erfasst 5 Die Wirksamkeit der Schmerzbehandlung wird überprüft 6 Einführung des Standards 5 in Altersheim Bürgerspital und im Seniorenwohnsitz Singenberg ist geklärt 7 Informations- Flyer über Schmerzbehandlung im Gültigkeitsbereich wird regelmässig an Patienten/Bewohner und Angehörigen abgegeben Einführungsschulungen, Controlling sowie gezielte Refresh- Schulungen auf Stationsebene, Auswertungs-Resultate werden kommuniziert Mitarbeiter auf die Notwendigkeit und Nutzen der Schmerzprotokolle immer wieder hinzuweisen, Controlling-Resultate werden kommuniziert Standard Mitglied aus Pflegeheim als Thementräger. Einführungsschulungen, Controlling sowie gezielte Refresh- Schulungen auf Stationsebene, Auswertungs-Resultate werden kommuniziert Schmerzprotokoll wird Optimiert und Grund für Stoppen des Protokolls wird auf dem Protokoll dokumentiert Auswertungs-Resultate werden kommuniziert - Schmerzprotokoll wird optimiert, ein Grund für Stoppen des Protokolls ist gute Schmerztherapie Einstellung. - Messwerte werden in Quality Dashboard aufgenommen - Auswertungs-Resultate werden kommuniziert Vor- und Nachteile des Schmerzkonzeptes im AH und Singenberg klären (z.b. Zusammenarbeit mit den HA) - Jeder Patient/ Bewohner bei welchem ein Schmerzprotokoll gemacht wird sowie dessen Angehörige bekommen ein Informations- Flyer. - Schmerzprotokoll wird optimiert, Informationsflyerabgabe wird auf dem Protokoll angekreuzt - Auswertungs-Resultate werden kommuniziert 2x jährlich Schmerzprotokolle Qualitäts Auswertung 3x jährlich Controlling durch Stichprobe 2x jährlich Schmerzprotokolle Qualitäts und Quantitäts Auswertung 2x jährlich Refresh- Schulungen auf Stationsebene teilweise nicht teilweise Bemerkungen zum Erfüllungsgrad Aus personellen Ressourcen konnte nur 1x Refresh-Schulung auf Stationsebene durchgeführt werden Die Akzeptanz ist besser, jedoch noch weitere Verbesserung notwendig 2x jährlich Auswertung teilweise Schmerzprotokoll ist optimiert, Umsetzung neues Formular erst März/April 2015; darum Auswertungen für die ganze 2015 nicht möglich 2x jährlich Auswertung teilweise Schmerzprotokoll ist optimiert, Umsetzung neues Formular erst März/April 2015; darum Auswertungen für die ganze 2015 nicht möglich Rundschreiben an Hausärzte sowie Information an Veranstaltungen, evtl. das erste Mal im November 2015 teilweise Messwerte sind im Quality Dashboard aufgenommen Standardgültigkeits Bereich muss noch geklärt werden. Schmerz / Sympthomkontrolle Bedarf ist geklärt. Therapie Empfehlungen von St. Galler Hausärztenverband entspricht unserem Konzept 2x jährlich Auswertung teilweise Schmerzprotokoll ist optimiert, Umsetzung neues Formular erst ab März/April 2015; darum Auswertungen für ist die Gesamtauswertung 2015 nicht möglich

23 Seite 23 von 45 Ziele 2016 Nr. Ziel Massnahmen Messungen 1 Gute Akzeptanz des Schmerzkonzeptes in Pflegeheim Bürgerspital erreichen Einführungsschulungen, Controlling sowie gezielte Refresh- Schulungen auf Stationsebene 2x jährlich Schmerzprotokolle Qualitäts und Quantitäts Auswertung teilweise nicht Bemerkungen zum Erfüllungsgrad 2 Die Gründe für das Stoppen des Schmerzprotokolls werden erfasst 3 Die Wirksamkeit der Schmerzbehandlung wird überprüft Auswertungs-Resultate werden kommuniziert Grund für Stoppen des Protokolls wird auf dem Protokoll dokumentiert Auswertungs-Resultate werden kommuniziert Ein Grund für Stoppen des Protokolls ist gute Schmerztherapie Einstellung 2x jährlich Refresh- Schulungen auf Stationsebene 2x jährlich Auswertung 2x jährlich Auswertung 4 Informations- Flyer über Schmerzbehandlung im Gültigkeitsbereich wird regelmässig an Patienten/Bewohner und Angehörigen abgegeben 5 Einführung des Standards 5 in Altersheim Bürgerspital und im Seniorenwohnsitz Singenberg ist geklärt 6 Aktuelles Schmerzkonzept - Messwerte werden in Quality Dashboard aufgenommen - Auswertungs-Resultate werden kommuniziert - Jeder Patient/ Bewohner bei welchem ein Schmerzprotokoll gemacht wird sowie dessen Angehörige bekommen ein Informations- Flyer. - Informationsflyerabgabe wird auf dem Schmerzprotokoll angekreuzt - Auswertungs-Resultate werden kommuniziert Standardgültigkeits Bereich wird geklärt Überarbeitung des Schmerzkonzepts 2x jährlich Auswertung Vorliegen des aktuellen und von der GL verabschiedeten Konzepts

24 Seite 24 von 45 Standard 11 - Umgang mit kritischen Zwischenfällen Standardverantwortlicher (Autor) Datum der Selbstbewertung Gültigkeitsbereich Peter Konings Cheftherapeut, Geriatrische Klinik April 2016 Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter Erfüllungskriterien nach sanacert Suisse Standardelemente 1. Das Spital umschreibt, was unter kritischen Zwischenfällen zu verstehen ist. 2. Ein Konzept legt fest, wie das Spital kritische Zwischenfälle vermeidet bzw. bewältigt. Es umfasst Regeln und Unterlagen für die Meldung von kritischen Zwischenfällen. 3. Das Konzept ist umgesetzt. Die Umsetzung wird überprüft. 4. Mitarbeitende und Spitalleitung besprechen regelmässig die eingetretenen kritischen Zwischenfälle und erarbeiten Massnahmen zu ihrer Vermeidung und Bewältigung. Bewertungskriterien Schlüsselkriterien sind fett hervorgehoben - Eine Umschreibung des am Spital verwendeten Begriffs Kritischer Zwischenfall liegt vor. - Ein Konzept zur Frage, wie das Spital kritische Zwischenfälle vermeidet bzw. bewältigt, ist vorhanden. Der Meldeweg ist dokumentiert. - Kritische Zwischenfälle werden erhoben und dokumentiert. - Kritische Zwischenfälle werden analysiert. Die Teams, welche die Meldungen bearbeiten und deren Ursachen analysieren, sind definiert. - Die interne und externe Kommunikation von kritischen Zwischenfällen, deren Analyse und entsprechender Empfehlungen bzw. Richtlinien zu deren Vermeidung ist sicher gestellt. - Auskunftspersonen wussten gut Bescheid. - Die Umsetzung des Konzepts wird überprüft. - Wissensstand und Compliance der Mitarbeitenden werden periodisch überprüft. - Protokolle von Besprechungen liegen vor. - Die oberste Entscheidinstanz des Spitals ist involviert. teilweise nicht Was noch zur Erfüllung fehlt

25 Seite 25 von 45 Anregungen und Empfehlungen aus der letzten Re-Zertifizierung und dem letzten Überwachungsaudit - Mit einer sogenannten Hit-Liste die Mitarbeitenden auf die bedeutsamsten Verbesserung der Sicherheit aufmerksam machen. - Überführung des Standards 11 Umgang mit kritischen Zwischenfällen in den Normalbetrieb. - Die Häufigkeit der Befragung von Mitarbeitenden überprüfen. Kommentar Nachdem das CIRS neue upgedatet wurde, gilt es jetzt die Neuerungen im Alltagsbetrieb zu integrieren. Die Standardgruppe bespricht nicht mehr alle Fälle in Plenum. Berufsspezifische Meldungen werden durch den CIRS-Verantwortlichen an die verantwortlichen Personen mit der Frage zur Beurteilung weitergeleitet. Die Fälle werden neu zeitnahe mit den zuständigen Personen besprochen, dadurch können weniger bedeutsame Fälle schneller abgeschlossen werden. Für andere, gewichtigere Fälle besteht jetzt mehr Raum zur vertieften Diskussion in der CIRS Besprechungsrunde. Nach dem erfolgten Update gilt es ebenso, das Massnahmenmanagement vom CIRS in den Alltag zu integrieren. Fallanalyse, Fallbeschlüsse und deren Umsetzung sowie Kommunikation werden optimiert. Die Hit-Liste mit den bedeutsamsten Verbesserungen wurde 2015 in der Personalzeitung publiziert. Im upgedateten CIRS-Portal gibt es neu einen Bereich für Publikationen, in dem CIRS-Fälle und Massnahmen zukünftig veröffentlicht werden. Die Überführung des Standards nach der nächsten Re-Zertifizierung wurde diskutiert. Die Geschäftsleitung hat sich für eine Konsolidierungsphase bis 2020 entschieden, was für das CIRS bedeutet, dass das Massnahmenmanagement mit der Fallanalyse, Massnahmenumsetzung und Evaluation sowie Publikation der Massnahmen umgesetzt und routiniert wird. Der Rhythmus der CIRS Mitarbeiterbefragungen wurde überprüft und neu auf einen 4-Jahres-Rhythmus festgelegt. Die nächste Befragung findet 2018 statt.

26 Seite 26 von 45 Ziele 2015 und Zielerreichung Nr. Ziel Massnahmen Messungen 1 Projekt Medikamentensicherheit Geriatrie: nach der Umsetzung des Projektes sind die CIRS Meldungen überprüft, ob es bezüglich Anzahl und Inhalt der Meldungen Veränderungen gibt 2 Schnittstellen zu anderen Projekten sind systematisch überprüft Schnittstellen sind: - Medikamentensicherheit - Arbeitssicherheit - Patientensicherheitssystem 3 Eine Hitliste mit den bedeutsamsten Verbesserungsmassnahmen ist erstellt, laufend aktualisiert und kommuniziert. 4 Der Rhythmus der CIRS Mitarbeiterbefragungen ist überprüft und gegebenenfalls angepasst. Sobald erste Umsetzungsschritte des Projektes Medikamentensicherheit vollzogen sind, überprüft die Standardgruppe in den CIRS Meldungen, ob bezüglich Anzahl und Inhalt der Meldungen Veränderungen festgestellt werden. Die Projektgruppe wird in den nächsten 2 Jahren einen entsprechenden Ziel und Massnahmenplan bez. Medikamentensicherheit erarbeiten. Die Schnittstelle Arbeitssicherheit und Patientensicherheitssystem wird im Rahmen des Projektes Massnahmenmanagement überprüft. Festlegen der bedeutsamsten bisherigen Verbesserungsmassnahmen, Festlegen der bedeutsamsten aktuellen Verbesserungsmassnahmen und kommunizieren der Hitliste Die Standardgruppe legt den Rhythmus der Mitarbeiterbefragungen fest und kommuniziert diesen. Datenvergleich der eingegangen Meldungen bezüglich Anzahl und Inhalte Der Ziel und Massnahmenplan bezüglich Medikamentensicherheit liegt vor und wird umgesetzt. Eine Hitliste mit den bedeutsamsten bisherigen und aktuellen Verbesserungsmassnahmen liegt vor, wird laufend aktualisiert und kommuniziert. Der Rhythmus der CIRS Mitarbeiterbefragungen ist festgelegt und überprüft. teilweise nicht teilweise Bemerkungen zum Erfüllungsgrad Die Gesamtzahl und Inhalt der Meldungen lässt sich erst Anfangs 2016 beziffern, wenn alle Zahlen von 2015 vorliegen. Das Projekt Medikamentensicherheit wurde in erfolgreich beendet. Die Mussziele wurden erreicht. Im Massnahmenmanagement sind die anderen Schnittstellen zum CIRS berücksichtigt. Die Hitliste wurde erstellt und in der Personalzeitung veröffentlicht. Zukünftig werden wichtige Fälle / Lehrfälle im Publikationsbereich veröffentlicht. Der Rhythmus beträgt neu 4 Jahre. Somit findet die nächste Befragung 2018 statt.