SICHERHEITSERKLÄRUNG VERTRAULICH

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1 Gl. II - usgegeben am 31. März Nr von 6 N NLGE NSCHRIFT SICHERHEITSERKLÄRUNG VERTRULICH 1 NGEN Familienname ZUR PERSON Vorname(n) Frühere Namen Geschlecht Männlich Weiblich Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) Geburtsort Geburtsstaat C Staatsangehörigkeit Seit: Doppelstaatsangehörigkeit Seit: Frühere Staatsangehörigkeit(en) is: D Familienstand Ledig Verheiratet Eingetragene Partnerschaft Lebensgemeinschaft Geschieden uflösung der uflösung der eingetragenen eingetragenen Partnerschaft Getrennt Verwitwet Partnerschaft durch Tod E Identitätsdokument Reisepass Dokumentennummer usstellungsdatum usstellungsbehörde (Kopie als eilage) Personalausweis F Führerschein Hauptwohnsitz(e) Während der letzten fünf Jahre (auch usland) PLZ Ort / Staat Straße / Hausnummer Seit: uslands- dresse (Staat / PLZ / Ort / Straße / Hausnummer / Zeitraum) aufenthalt(e) (von mehr als zwei monatiger Dauer, während der letzten fünf Jahre) G H Vater Vorname(n) Frühere Namen Familienname Mutter Familienname Vorname(n) Frühere Namen 1

2 Gl. II - usgegeben am 31. März Nr von 6 NLGE 2 STRFRECHTLICHE VERFHREN Ist gegen Sie jemals im Inland oder usland wegen einer gerichtlich strafbaren Handlung ein Ermittlungsverfahren geführt worden oder ist ein derartiges Verfahren anhängig? Freisprüche, bereits getilgte Verurteilungen sowie eingestellte Verfahren gemäß 190 StPO (idf nach Gl. I Nr. 19/2004), 90 StPO (idf vor Gl. I Nr. 19/2004) bzw. 6 JGG sind nicht anzuführen! ei welchem Gericht / welcher Staatsanwaltschaft / welcher Polizei? Wenn Ja: Wegen welchen Deliktes? Unter welcher ktenzahl? ei abgeschlossenen Verfahren mit welchem Ergebnis? Verurteilung? ngabe zur Strafe Diversionelle Maßnahmen während der letzten fünf Jahre? ngabe zur Maßnahme (Zahlung eines Geldbetrages, gemeinnützige Leistung, Probezeit oder Tatausgleich): C Ist gegen Sie von einem Strafgericht im In- oder usland eine mit Freiheitsentzug verbundene vorbeugende Maßnahme verhängt worden? (Getilgte Maßnahmen sind nicht anzuführen) Mit Freiheitsentzug verbundene vorbeugende Maßnahme ngabe zur Maßnahme 2

3 Gl. II - usgegeben am 31. März Nr von 6 NLGE 3 VERWLTUNGSRECHTLICHE VERFHREN Wurden Sie in den letzten fünf Jahren von einer Verwaltungsbehörde nach den estimmungen des Sprengmittelgesetzes 2010 bestraft oder ist gegen Sie ein derartiges Verfahren anhängig? Wenn Ja, von bzw. bei welcher ehörde, nach welchem Delikt und mit welchem Ergebnis? Wurden Sie in den letzten fünf Jahren von einer Verwaltungsbehörde nach den estimmungen des Waffengesetzes 1996 bestraft oder ist gegen Sie ein derartiges Verfahren anhängig? Wenn Ja, von bzw. bei welcher ehörde, nach welchem Delikt und mit welchem Ergebnis? esteht gegen Sie ein aufrechtes Waffenverbot? C (ausgenommen 5 bsatz 5 Zivildienstgesetz 1986) Wenn Ja, von bzw. bei welcher ehörde wurde es verhängt? D Wurde Ihnen in den letzten fünf Jahren wegen eines der nachstehend angeführten Delikte die erechtigung zum Lenken eines Fahrzeuges entzogen oder ist ein derartiges Verfahren anhängig? Welches Delikt? ESONDERS RÜCKSICHTSLOSES WEIGERUNG ZUR VERWEIGERUNG DER VERWEIGERUNG DES VERHLTEN GEGENÜER VORFÜHRUNG ZUM LUTNHME NDEREN LKOTESTS POLIZEIMTSRZT ( 99 bsatz 1 lit. c StVO in ( 99 bsatz 1 lit. b StVO in Verbindung mit VERKEHRSTEILNEHMERN 5 bsatz 2 StVO) ( 99 bsatz 1 lit. b StVO in Verbindung mit ( 99 bsatz 2 lit. c StVO) Verbindung mit 5 bsatz 2 StVO) 5 StVO) LENKEN EINES FHRZEUGES IN EINEM DURCH LKOHOL LENKEN EINES FHRZEUGES IN EINEM DURCH SUCHTGIFT EEINTRÄCHTIGTEN ZUSTND EEINTRÄCHTIGTEN ZUSTND ( 99 bsatz 1b StVO in Verbindung mit 5 bsatz 1 StVO) ( 99 bsatz 1b StVO in Verbindung mit 5 bsatz 1 StVO) Von bzw. bei welcher ehörde mit welchem Ergebnis? 3

4 NLGE Wurden Sie in den letzten fünf Jahren wegen einer der nachstehenden Verwaltungsübertretungen bestraft E oder ist ein derartiges Verfahren anhängig? Lenken oder Inbetriebnahme eines Fahrzeuges in einem durch lkohol oder Suchtmittel beeinträchtigten 1 Zustand, Verweigerung der Untersuchung der temluft, Verweigerung der lutabnahme ( 99 bsatz 1 bis 1b StVO) Gl. II - usgegeben am 31. März Nr von 6 Fahrerflucht oder ähnlicher Verstoß gegen die Vorschriften bei Verkehrsunfällen ( 99 bsatz 2 oder 22 bsatz 3 lit. b StVO) 33 Lenken eines Fahrzeuges ohne gültige Lenkberechtigung für die Klasse ( 37 bsatz 3 FSG) 4 Lenken eines Fahrzeuges obwohl die Lenkberechtigung entzogen wurde ( 37 bsatz 4 FSG) 5 Verbreitung nationalsozialistischen Gedankengutes im Sinne des rtikel III bsatz 1 Ziffer 4 EGVG, verbotene Verwendung von Symbolen im Sinne des Symbole-Gesetzes ( 3 bsatz 1 Symbole-Gesetz) oder öffentliches Tragen oder zur Schau Stellen, Darstellen oder Verbreiten von bzeichen, Uniformen oder Uniformteilen einer in Österreich verbotenen Organisation ( 3 bsatz 1 bzeichengesetz 1960) 6 Störung der öffentlichen Ordnung ( 81 bsatz 1 SPG) 7 ggressives Verhalten gegenüber Organen der öffentlichen ufsicht ( 82 bsatz 1 SPG) 88 Verwaltungsübertretung nach 84 bsatz 1 oder 1a SPG (insb. Missachtung von etretungsverboten nach dem SPG, Nichtnachkommen einer Meldeverpflichtung oder Nichtnachkommen/Störung/ehinderung einer präventiven elehrung nach dem SPG) 4

5 NLGE 4 EZIEHUNGEN ZU GEWLTEREITEN PERSONEN / ORGNISTIONEN Gl. II - usgegeben am 31. März Nr von 6 Haben oder hatten Sie Kontakt zu Personen, Gruppen oder Organisationen, die ereitschaft zu ideologisch oder religiös motivierten Gewalttaten zeigen? Haben oder hatten Sie Kontakt zu Gruppen oder Organisationen, die ereitschaft zu sonstigen Gewalttaten zeigen? 5 EZIEHUNGEN ZU NCHRICHTENDIENSTEN (GEHEIMDIENSTEN) Haben oder hatten Sie wissentlich Kontakt zu ausländischen Nachrichtendiensten (Geheimdiensten)? Wenn Ja, dienstlich oder auf andere Weise? Wenn auf andere Weise, nähere ngaben: Sind Sie in irgendeiner Form kontaktiert worden, die vermuten lässt, dass durch einen ausländischen Nachrichtendienst eine nachrichtendienstliche eziehung angeknüpft hätte werden sollen? 6 ERGÄNZENDE NGEN Unter nführung des ezugspunktes 5

6 NLGE 7 WURDEN SIE EREITS EINER SICHERHEITSÜERPRÜFUNG UNTERZOGEN? Wenn Ja, von welcher ehörde und wann? Gl. II - usgegeben am 31. März Nr von 6 8 ZUSTIMMUNGSERKLÄRUNG Ich stimme der Überprüfung vorstehender ngaben sowie der Übermittlung des Überprüfungsergebnisses an die ersuchende ehörde bzw. das ersuchende Unternehmen zu. Unterschrift / Ort / Datum! ERREICHRKEIT (Für allfällige Rückfragen: Telefonnummer und adresse) 9 ESTÄTIGUNG DER RICHTIGKEIT UND VOLLSTÄNDIGKEIT Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner ngaben. Unterschrift / Ort / Datum 10 ZUSTIMMUNGSERKLÄRUNG DER/DES ERZIEHUNGSERECHTIGTEN Ich stimme der Überprüfung der ngaben meines / meiner minderjährigen Sohnes / Tochter sowie der Übermittlung des Überprüfungsergebnisses an die ersuchende ehörde bzw. das ersuchende Unternehmen zu. Unterschrift / Ort / Datum 6