Rationale Diagnostik der Polyneuropathie

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1 Fort und Weiterbildung 33 Rationale iagnostik der Polyneuropathie Rational pproach to the iagnosis of Polyneuropathy auch online R. Kiefer Lernziele Leserinnen und Leser sollen nach dem Studium dieser Übersicht in der Lage sein, " Patienten mit einem Polyneuropathiesyn drom gezielt zur namnese zu befragen und klinisch zu untersuchen, " anhand von namnese und efund eine klini sche ifferenzialdiagnose des Polyneuropa thiesyndroms zu erstellen, " zielgerichtet weitere diagnostische Maßnah men zu veranlassen und " die rgebnisse einordnen zu können. inleitung Polyneuropathien sind systemische rkrankun gen peripherer Nerven. Sie betreffen also das pe riphere Nervensystem als Ganzes, auch wenn sie sich in besonderen Fällen zunächst nur an um schriebenen Stellen oder einem einzelnen Ner ven äußern können. bzugrenzen sind dagegen fokale Nervenläsionen, die nicht usdruck einer Systemerkrankung sind. s sind dies Verletzun gen, reine ruckläsionen und andere mechani sche Schäden, solitäre Nerventumore und andere eeinträchtigungen von außen. Polyneuropathien gelten vielen als schwierig und undankbar. ies ist bedauerlich, wenn man be denkt, dass Polyneuropathien in der neurologi schen Praxis häufig sind, als Neben oder Zufalls befund sogar sehr häufig. Vordergründig ist das Vorurteil allerdings verständlich, denn in bis zu einem rittel aller Fälle lässt sich die Ursache auch nach sorgfältiger iagnostik nicht klären. uch eine spezifische Therapie ist manchmal nicht möglich. ine erste Schwierigkeit kann in manchen Fällen schon bei der Frage entstehen, ob überhaupt eine Polyneuropathie vorliegt. igentlicher nlass der Frustration ist der Umstand, dass viele Polyneu ropathien ganz unterschiedlicher Ursache sich klinisch außerordentlich ähneln können. ies liegt daran, dass der periphere Nerv, anders als das Gehirn, eine vergleichsweise einfache anato mische Struktur besitzt und Krankheiten sich nur in vergleichsweise wenigen und immer wieder kehrenden klinischen Symptomen und efunden äußern können. s sind dann häufig nur Nuancen in der anatomischen Verteilung der usfälle und in der Symptomenkonstellation, die dem Kenner differenzialdiagnostische Rückschlüsse erlauben. ann gehen die Probleme weiter, denn die Listen der möglichen ifferenzialdiagnosen einer kli nisch nicht vorab klassifizierten Polyneuropathie sind lang und unübersichtlich, und zudem voller seltener rkrankungen. ies verursacht ebenso lange Listen teurer Laboruntersuchungen, die man zur bklärung veranlassen kann. Und dann gibt es Personen mit neuropathischen Schmer zen ohne sicheres objektivierbares Korrelat, bei denen sich zudem noch die Frage einer nichtor ganischen Verursachung der eschwerden stellt. ie iagnostik und Therapie bei einer Person mit Polyneuropathie muss jedoch keineswegs un dankbar sein. Immerhin kann eine Ursache der rkrankung bei etwa 2 rittel der Patienten be stimmt werden. Häufig ist dann auch eine spezi fische oder symptomorientierte Therapie mög lich, und immer kann eine eratung über rt und Perspektiven der rkrankung erfolgen. ies gilt auch für ungeklärte Fälle, wenn man hinrei chend sicher sein kann, keine der bekannten we sentlichen ifferenzialdiagnosen übersehen zu haben. Im Folgenden wird eine systematische Folge diagnostischer Schritte vorgeschlagen, die eine frühzeitige inengung der klinischen iffe renzialdiagnose und eine logische ntwicklung der jeweils notwendigen diagnostischen Maß nahmen ermöglichen soll. Zehn Schritte zur richtigen iagnose und Therapie der Polyneuropathie ngesichts der Komplexität der ifferenzialdiag nostik der Polyneuropathie hat sich ein systema tisches Vorgehen bewährt. Hierzu sind verschie dene Wege vorgeschlagen worden, die sich in der ibliografie OI /s kt Neurol 2009; 36: 33±48 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Prof. r. Reinhard Kiefer Neurologische Klinik, iakonie krankenhaus Rotenburg (Wümme) ggmbh lise verdieck Str Rotenburg kiefer@diako online.de

2 34 Fort und Weiterbildung Tab. 1 Zehn Schritte in der systematischen ufarbeitung von Patienten mit Polyneuropathie. 1 Liegt eine Polyneuropathie überhaupt vor? Fallstricke und ifferenzialdiagnosen 2 die klinische Klassifikation 3 estimmung der Kreatinkinase im Serum 4 Neurophysiologie 5 efinition des Polyneuropathiesyndroms und dessen ifferenzialdiagnose 6 Labordiagnostik 7 Liquordiagnostik 8 Nerven und Muskelbiopsie 9 iagnostik der Faser Neuropathie 10 definitive iagnose, eratung und Therapie Gewichtung einzelner Komponenten und in per sönlichen Präferenzen der utoren unterschie den. er folgende Vorschlag (l " Tab. 1) basiert auf publizierten mpfehlungen [1±4] und der persönlichen rfahrung des utors. In der ge danklichen Sequenz muss ± wie immer in der Neurologie ± zuerst die Frage beantwortet wer den, wo im Nervensystem die Läsion zu suchen ist, also ob überhaupt eine Polyneuropathie vor liegt und welche Teile des peripheren Nervensys tems betroffen sind. ie zweite Frage ist dann die Frage nach der Ursache der Polyneuropathie. Schritt 1: Liegt eine Polyneuropathie vor? rkrankungen peripherer Nerven sind durch Pa resen, sensible Störungen, autonome Störungen und Reflexminderung oder verlust im Versor gungsgebiet des jeweils erkrankten Segments des peripheren Nervensystems charakterisiert. Nicht alle Merkmale müssen immer vorliegen: manche Formen der Polyneuropathie betreffen überwiegend oder ausschließlich motorische, sensible oder autonome Fasern, und rein sensible Polyneuropathien wiederum manchmal nur be stimmte sensible Fasertypen. Polyneuropathien verursachen usfälle in charakteristischen anatomischen Verteilungen (l " Tab. 2). Häufigste Manifestationsform ist die längenabhängige Polyneuropathie, manchmal auch als distal symmetrische Polyneuropathie bezeichnet. Hier sind die längsten xone am schwersten betroffen. ies bedeutet, dass sensi ble und eventuell auch autonome Störungen zu nächst symmetrisch von den Zehenspitzen zu den Unterschenkeln aufsteigen. Mit zunehmen der Schwere sind dann auch die im Verhältnis zu den einen kürzeren rmnerven betroffen: dies führt zu aufsteigenden Sensibilitätsstörungen beginnend in den Fingerspitzen. Mit noch weite rem Fortschreiten werden dann auch die noch mals kürzeren Rumpfnerven beteiligt, beginnend an der Vorderseite von rust und auch mit us breitung seitwärts um den Rumpf herum in Rich tung Spinalganglien. Sensibilitätsstörungen in Tab. 2 natomische usfallsmusters der Polyneuropathie. längenabhängig (distal symmetrisch) peroneal betont mit Fußdeformität proximal symmetrisch monofokal multifokal multifokal konfluierend = regional der Mitte des Gesichts treten als Letztes hinzu. Motorische Störungen beginnen mit trophien und Paresen der kleinen Fußmuskulatur, dann der Unterschenkelmuskulatur und der kleinen Handmuskulatur, und dann der weiter proximal gelegenen Muskulatur. Für die Frage, ob eine mo torische Komponente der Polyneuropathie vor liegt, ist also die klinische Untersuchung der oft wenig beachteten kleinen Fußmuskulatur von besonderem Interesse. ine Sondersituation fin det sich bei den stark peroneal betonten Polyneu ropathien mit Fußdeformitäten, die häufig gene tisch bedingt sind. ie biologische Ursache dieser auffälligen peronealen etonung ist unbekannt. ine andere ifferenzialdiagnose haben proximal betonte Polyneuropathien, bei denen es sich in der Regel um Polyneuroradikulopathien handelt, also Neuropathien mit besonderer eteiligung der Nervenwurzeln. Nochmals zu unterscheiden sind fokale oder multifokale Polyneuropathien, die zu eginn einen einzigen und im Verlauf mehrere abgegrenzte periphere Nerven unab hängig von deren Länge betreffen können (Poly neuropathia multiplex). Polyneuropathien mit Hirnnervenbeteiligung sind Sonderformen einer fokalen oder multifokalen Manifestation oder einer Polyradikulitis. Sind konfluierend mehrere benachbarte Nerven betroffen, entstehen regio nale polyneuropathische Syndrome. Weitere Ma nifestationsformen sind die reine Faser Neuro pathie und die autonome Polyneuropathie, die nicht Gegenstand dieser Übersicht ist. Trotz der typischen klinischen Merkmale kann die lokalisatorische Zuordnung eines klinischen Syndroms auf den peripheren Nerven, also die deskriptive iagnose einer Polyneuropathie, manchmal schwer sein. Zur Klärung werden dann die Methoden der klinischen Neurophysio logie benötigt, weshalb die Frage der eindeutigen iagnose einer Polyneuropathie manchmal erst nach dem hier vorgeschlagenen Schritt 4 geklärt werden kann. ie wesentlichen Fallstricke und ifferenzialdiagnosen in bhängigkeit der klini schen Präsentation sind in l " Tab. 3 zusammen gefasst. Spinale Läsionen mit einer peroneal betonten Paraparese können nlass zur Verwechslung mit einer Polyneuropathie geben.

3 Fort und Weiterbildung 35 klinische Konstellation ifferenzialdiagnose klinische Hinweise peroneal betonte Parese zentrale Paraparese gesteigerte Reflexe, auch Kniebeuger und Hüftbeuger betroffen, keine muskuläre trophie peroneal betonte Parese Myopathie keine trophie des M. extensor digitorum brevis, keine sensible eteiligung rein motorische Syndrome fokale schlaffe Parese, insbesondere der Hand Myopathie, Motoneuronerkrankung, Myasthenie, rein motorische Radikulo und Plexopathien kleiner kortikaler Hirninfarkt anatomische Verteilung der Paresen, elastungsabhängig keit der Paresen, Reflexstatus, Verlauf schlagartiges uftreten, Parese folgt keiner peripheren anatomischen Grenze, zentrales Paresemuster Strumpfförmige Hypästhesie spinale Läsion symmetrie, dissoziierte sensible Störung, sensibles Niveau, gesteigerte Reflexe Schritt 2: ie klinische Klassifikation ie erfolgreichsten iagnostiker der Polyneuro pathien folgen einer Sequenz von Überlegungen, die mit der klinischen Klassifikation des Polyneu ropathiesyndroms anhand von namnese und klinischem efund beginnt. iese Klassifikation erfolgt anhand von 6 Kategorien, die in l " Tab. 4 dargestellt sind. Sie bildet zusammen mit den neurophysiologischen efunden die wesentliche Grundlage für die rstellung der ifferenzial ie erfolgreichsten iagnostiker der Polyneuropa thien folgen einer Sequenz von Überlegungen, die mit der klinischen Klassifikation des Polyneuropa thiesyndroms anhand von namnese und klini schem efund beginnt. Tab. 4 Klinische Klassifikation der Polyneuropathie. rkrankungsalter Kindheit und Jugend junges bis zum mittleren rwachsenenalter höheres Lebensalter rkrankungsverlauf lebenslang akut subakut über Monate chronisch fluktuierend Familienanamnese Vorerkrankungen und sonstige egleitumstände iabetes mellitus lkoholgebrauch Leber, Nieren, Lungen, Schilddrüsen und schwere kardiovaskuläre rkrankungen Magen oder ünndarmresektion Tumorerkrankungen neurotoxische Medikamente und andere Toxin exposition usw. anatomisches usfallsmuster längenabhängig proximal symmetrisch monofokal multifokal beteiligte Fasertypen motorisch sensibel ± epikritische Sensibilität ± Schmerz und Temperaturwahrnehmung autonom diagnose (Schritt 5) und der nachfolgenden wei terführenden iagnostik (Schritte 6±8). Schritt 3: estimmung der Kreatin kinase im Serum ieses ist ein optionaler Schritt, der nur bei über wiegend motorischen Polyneuropathiesyndro men vor urchführung der MG Untersuchung von Interesse ist. Hier gibt die Höhe der Serum K (Kreatinkinase im Serum) differenzialdiag nostische Hinweise in der bgrenzung insbeson dere gegen bestimmte Myopathien. ußerdem gibt sie je nach namnese Hinweise auf die kui tät der neurogenen muskulären Schädigung und/ oder das usmaß von neurogenen Umbau prozessen. Normale K Werte machen eine flori de Poly oder ermatomyositis und bestimmte Formen der Muskeldystrophie (z.. eine ysferli nopathie in der ifferenzialdiagnose einer Fuß senkerparese bei jungen Menschen) in der iffe renzialdiagnose sehr unwahrscheinlich, sind aber darüber hinaus nicht informativ. Mittlere K Werte bis etwa 1000U/l legen eine neuro muskuläre Krankheit nahe, sind jedoch differen zialdiagnostisch häufig nicht hilfreich, da sie zwi schen Neuropathien, Motoneuronerkrankungen und vielen Myopathien nicht trennen. Lediglich eine Myasthenie in der ifferenzialdiagnose einer proximalen symmetrischen Parese würde durch erhöhte K Werte unwahrscheinlich, in der Regel wird man aber hier anders zur iagno se kommen. Wichtig ist, dass sowohl subakute als auch sehr chronische und insbesondere auch hereditäre Polyneuropathien mit K Werten von vielen hundert U/ L einhergehen können. Grund sind subakute oder chronische neurogene Um bauprozesse der Muskulatur, die sich bei sehr chronischen neurogenen Schädigungen histolo gisch als ¹egleitmyopathie darstellen. K Wer te deutlich über 1000U/l machen eine Polyneu ropathie oder andere neurogene Prozesse in der ifferenzialdiagnose unwahrscheinlich und spre chen für eine Myopathie. Tab. 3 Fallstricke in der iffe renzialdiagnose einer Polyneu ropathie.

4 36 Fort und Weiterbildung Sowohl subakute als auch sehr chronische Poly neuropathien können mit K Werten von vielen hundert U / L einhergehen. Schritt 4: Neurophysiologie ie rgebnisse neurophysiologischer Untersu chungen sind zusammen mit Schritt 2 wohl der wichtigste spekt, um zu einer guten iagnose zu kommen. Neurophysiologie ist die ¹Fortfüh rung der klinischen Untersuchung mit anderen Mitteln. Im Vordergrund stehen elektroneuro grafische Messungen und die lektromyografie. Somatosensibel evozierte Potenziale und magne tisch evozierte Potenziale sowie die Hochvoltsti mulation können für die nalyse proximaler Ner venabschnitte nützlich sein. Folgende ussagen können anhand einer qualifizierten neurophysio logischen Untersuchung getroffen werden: " as Vorliegen einer Polyneuropathie wird be stätigt oder ± wenn nicht eine reine Faser Neuropathie vorliegt ± verworfen. Normal befunde in der motorischen Neurografie ein schließlich der F Wellen und eine elektro myografische Untersuchung ohne Hinweise auf eine neurogene Schädigung schließen eine Polyneuropathie mit eteiligung motorischer Fasern im Wesentlichen aus, wenn die richti gen Nerven untersucht worden sind. Fallstri cke können in den allerfrühesten Stadien ei nes Guillain arrø Syndroms entstehen oder bei multifokalen Neuropathien, wenn nicht betroffene Nerven untersucht werden. benso schließen normale sensible neurografische efunde in Verbindung mit normalen SP eine sensible Polyneuropathie mit eteiligung der dick bemarkten Fasern im llgemeinen aus. ine reine Faser Neuropathie entzieht sich der neurografischen ufdeckung. " ie beteiligten Fasertypen werden definiert. Insbesondere decken auffällige motorische und sensible neurografische Messungen eine klinisch manchmal nicht sicher belegbare motorische oder sensible eteiligung auf. " ie anatomische Verteilung der Neuropathie wird definiert. Während eine längenabhän gige Polyneuropathie zu in etwa symmetri schen Messergebnissen und einer etonung der uffälligkeiten an den einen führt, ist dies bei fokalen, multifokalen oder regionalen Polyneuropathien nicht der Fall. In der Regel folgen die neurophysiologischen efunde den klinischen Untersuchungsergebnissen, sie können jedoch den klinischen indruck sym metrischer oder asymmetrischer usfälle stützen oder verwerfen. " ie neurophysiologische Untersuchung un terscheidet zwischen einer überwiegend axo nalen und einer überwiegend demyelinisie renden Schädigung, oder einer Mischform. ei demyelinisierenden Neuropathien unter scheidet sie zwischen kontinuierlicher und diskontinuierlicher ntmarkung. xonale Neuropathien sind durch mplitu denverluste der sensiblen und motorischen Reizantworten und durch enervierungszei chen und neurogene Umbauprozesse in der lektromyografie gekennzeichnet. Kontinuierlich demyelinisierende Neuropa thien sind solche, bei denen es zu einer gene ralisierten Markscheidenschädigung kommt. Hauptmerkmale sind die Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit, die Verzögerung der F Wellen Latenz und verlängerte distale motorische Latenzen. a bei neurografischen Messungen immer die Latenz der schnellst leitenden Fasern bestimmt wird, können axonale Neuropathien ebenfalls mit verlän gerten Latenzen und reduzierten Nervenleit geschwindigkeiten einhergehen. s wurden daher Kriterien definiert, unter welchen Um ständen in bhängigkeit der mplitudenmin derung der ntwortpotenziale eine Reduktion der Nervenleitgeschwindigkeiten als us druck einer emyelinisierung zu werten ist [5, 6]. ei diskontinuierlich entmarkenden Neuro pathien kommt es nicht zu einer generalisier ten Markscheidenschädigung, sondern zu umschriebenen, fokalen oder multifokalen ntmarkungen im Verlauf eines Nerven, ent weder im Kontext einer zusätzlichen genera lisierten Markscheidenschädigung oder bei ansonsten intakten Markscheiden. ie dis kontinuierliche ntmarkung ist Merkmal vie ler entzündlicher Neuropathien und der erb lichen Neuropathie mit Neigung zu ruckläh mungen. as neurophysiologische Äquivalent der diskontinuierlichen ntmarkung in moto rischen Nerven ist der fokale motorische Lei tungsblock als usdruck fehlender oder redu zierter Impulspropagation durch ein demye linisiertes Nervensegment nach proximaler Stimulation bei erhaltener distaler Reizant wort. Während bei der erblichen ruckläh mung die Leitungsblöcke an den typischen anatomischen Stellen für Nervenkompres sionssyndrome lokalisiert sind, können die Leitungsblöcke bei entzündlichen Polyneuro pathien überall entlang eines Nerven auch an atypischer Stelle lokalisiert sein. a die m plitude der motorischen Reizantwort nach proximaler Stimulation auch bei Gesunden von derjenigen nach distaler Nervenstimula tion abweichen kann, wurden Kriterien für einen sicheren und einen wahrscheinlichen partiellen motorischen Leitungsblock defi niert [7]. Weitere neurografische Merkmale eines Leitungsblocks sind der F Wellenver lust bei proximal gelegenen motorischen Lei tungsblöcken, etwa bei einem Guillain arrø Syndrom mit Wurzelbeteiligung, die F Wel

5 Fort und Weiterbildung 37 len Rarefizierung und manchmal das frühe uftreten von Wellen. lektromyografisch wird das Vorliegen eines Leitungsblocks indi rekt unterstützt, wenn trotz einer länger be stehenden Parese keine enervierungszei chen und keine neurogenen Umbauzeichen, sondern lediglich neurogen gelichtete Will küraktivität gefunden werden. " ie kuität der rkrankung und das usmaß neurogener Umbauprozesse werden einge grenzt. Untersuchungsmethode der Wahl ist hier die lektromyografie. Sie kann auch ge ringe axonale Schädigungen nachweisen und ist deshalb sensitiver als die lektroneurogra fie in der ufdeckung einer motorischen Neu ropathie. enervierungszeichen mit positiven scharfen Wellen und Fibrillationen belegen eine akute oder subakute axonale Schädigung, fehlen jedoch bei hyperakuten Schädigungen innerhalb der ersten 10±14 Tage. Neurogen umgewandelte Potenziale motorischer in heiten mit Verbreiterung und erhöhter m plitude belegen eine schon länger bestehende neurogene Schädigung des untersuchten Muskels mit vergrößerten motorischen in heiten, die sich histologisch in einer Faserty pengruppierung darstellen würde. as us maß der elektromyografisch nachweisbaren neurogenen Lichtung korreliert mit dem Fa serverlust. ei höchstgradigen neurogenen Schädigungen weisen niedrigamplitudige, extrem polyphasische und extrem verlängerte motorische inheiten auf eine beginnende Reinnervation hin. ie diskontinuierliche ntmarkung mit fokalen Leitungsblöcken ist Merkmal vieler entzündlicher Neuropathien und der erblichen Neuropathie mit Neigung zu rucklähmungen. Schritt 5: efinition und ifferenzial diagnose des Polyneuropathiesyn droms nhand der dargestellten 6 Kategorien der namnese, der klinischen Symptome und der e funde und anhand der neurophysiologischen e funde lässt sich jeweils ein polyneuropathisches Syndrom bestimmen, das zu einer Liste mögli cher ifferenzialdiagnosen führt. iese ifferen zialdiagnosen bestimmen wiederum die notwen dige weiterführende Labordiagnostik. us Grün den der Übersichtlichkeit werden dieser und der folgende Schritt daher gemeinsam dargestellt, auch wenn sie gedanklich getrennt werden soll ten. Vorab ist es jedoch nützlich, sich die wesentli chen ifferenzialdiagnosen ins Gedächtnis zu ru fen, mit denen die klinisch neurophysiologi schen Polyneuropathiesyndrome abgeglichen Tab. 5 ifferenzialdiagnose der Polyneuropathie. iese umfasst nicht mehr als 6 in der Praxis relevante ätiologische Hauptgruppen sowie die idiopathische Polyneuropathie. Multiple fokale Läsionen ohne Sys temerkrankung bilden formal keine Polyneuropathie, sie sind jedoch aufgeführt, da sie zu differenzialdiag nostischen Verwechslungen führen können. Neuropathien assoziiert mit inneren rkrankungen ± iabetes mellitus ± Leber, Nieren, Lungenerkrankungen ± Schilddrüsenerkrankungen ± Neoplasie und Paraneoplasie ± Paraproteinämie ± ritical Illness Neuropathie ± Organtransplantation Immunvermittelte und infektiöse Neuropathien ± Guillain arrø Syndrom (GS) ± chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (IP) ± multifokale motorische Neuropathie ± Vaskulitis ± Sarkoidose ± orreliose ± HIV ± Lepra toxische Neuropathien ± lkohol ± Medikamente ± Umweltgifte Neuropathien durch Mangelkrankheiten ± Vitamine 1, 6, 12, hereditäre Neuropathien ± hereditäre motorische und sensible Neuropathie (harcot Marie Tooth rkrankung) ± hereditäre sensible und autonome Neuropathie ± hereditäre motorische Neuropathie ± peroxisomale rkrankungen ± Porphyrie ± Lipoproteinerkrankungen ± lysosomale rkrankungen mechanische Nervenschäden ± Trauma ± ngpasssyndrome mehr als eine dieser Ursachen idiopathisch werden müssen. s sind dies in der Praxis nicht mehr als 6 ätiologische Hauptgruppen, jeweils verbunden mit einer Liste von inzeldiagnosen (l " Tab. 5). Schritt 6: Labordiagnostik ie erforderliche Labordiagnostik hängt von der klinischen und neurophysiologischen Konstella tion und der unter Punkt 5 erstellten ifferenzi aldiagnose ab. Sie ist deshalb immer der nächste logische Schritt, weil sie nicht invasiv und ein fach verfügbar ist. urch eine sorgfältige klini sche und neurophysiologische Klassifikation und ifferenzialdiagnose lässt sich der Umfang der notwendigen Labordiagnostik wesentlich ein schränken. ie breiteste ifferenzialdiagnose und damit die aufwendigste Labordiagnostik wird durch eine längenabhängige, sensomotori

6 38 Fort und Weiterbildung sche, überwiegend axonale oder axonal demyeli nisierende Polyneuropathie verursacht. ennoch finden sich auch hier nach wenig Suchen häufig plausible Gründe. Mitbestimmend für das us maß der veranlassten Labordiagnostik sind gera de bei dieser Konstellation die Schwere der r krankung und der Verlauf. Geringfügige e schwerden ohne wesentliche klinische usfälle mit langjährigem Verlauf geben häufig keinen nlass zu einer intensiven iagnostik. Sind häufi ge Gründe ausgeschlossen, genügt oft eine era tung der betroffenen Person über die iagnose und die mutmaßlich günstige Perspektive. Fallkonstellation 1: rkrankungsalter: Kindheit und rwachsenenalter rkrankungsverlauf: lebenslang Familienanamnese: positiv Vorerkrankungen und sonstige egleitumstände: keine, evtl. Schwerhörigkeit oder selten weitere uffälligkeiten [8] anatomisches usfallsmuster: symmetrisch mit peronealer etonung und Fußdeformität beteiligte Fasertypen: motorisch und sensibel Neurophysiologie: kontinuierlich entmarkende Neuropathie ie klinische Konstellation mit positiver Famili enanamnese, Krallenzehen und einer peroneal betonten sensomotorischen Neuropathie spricht für eine harcot Marie Tooth rkrankung (MT), zusammen mit den neurophysiologischen Zei chen einer kontinuierlichen ntmarkung für eine MT1. er nächste diagnostische Schritt ist die genetische nalyse des PMP22 Gens, danach des MPZ Gens. Falls ein X chromosomaler rb gang nicht ausgeschlossen ist und die vorherigen nalysen normal sein sollten, folgt die nalyse des Gens für onnexin 32 (GJ1). Weitere iag nostik ist bei positiven efunden entbehrlich. Fallkonstellation 2: rkrankungsalter: Kindheit und rwachsenenalter rkrankungsverlauf: lebenslang Familienanamnese: positiv Vorerkrankungen und sonstige egleitumstände: keine anatomisches usfallsmuster: monofokal oder multifokal beteiligte Fasertypen: motorisch und sensibel Neurophysiologie: entmarkende Neuropathie mit Leitungsblöcken an den üblichen Prädilektions stellen iese Konstellation ist hochcharakteristisch für die erbliche rucklähmung, insbesondere wenn über wiederholte ngpasssyndrome berichtet wird. ls einzige weitere diagnostische Maßnah me ist die genetische nalyse des PMP22 Gens erforderlich, die dann typischerweise eine ele tion zeigen sollte. Fallkonstellation 3: rkrankungsalter: jedes lter rkrankungsverlauf: erworben; chronisch, subakut oder rezidivierend Familienanamnese: keine Vorerkrankungen und sonstige egleitumstände: meist keine anatomisches usfallsmuster: monofokal oder multifokal beteiligte Fasertypen: motorisch und sensibel Neurophysiologie: ntmarkende Neuropathie mit motorischen Leitungsblöcken an anatomischen ngstellen iese Konstellation ist der vorigen ganz ähnlich. llerdings ist die rkrankung erworben und ver läuft häufig subakut oder rezidivierend. In Ver bindung mit multifokalen Leitungsblöcken au ßerhalb der klassischen ngpassstellen und sen somotorischen efiziten ist diese Konstellation hochcharakteristisch für eine multifokale Vari ante einer IP (Lewis Sumner Syndrom, multi fokale erworbene demyelinisierende sensible und motorische Neuropathie). Labordiagnostisch sind Untersuchungen zum usschluss einer Vas kulitis und zum Nachweis einer Paraproteinämie sinnvoll, außerdem sollte ein iabetes mellitus ausgeschlossen sein. Finden sich die Leitungsblö cke ausschließlich an den typischen ngpassstel len, kommen auch andere Neuropathien infrage, die ein gewöhnliches Nervenkompressionssyn drom begünstigen können. Fallkonstellation 4: rkrankungsalter: rwachsenenalter rkrankungsverlauf: chronisch progredient Familienanamnese: keine Vorerkrankungen und sonstige egleitumstände: meist keine anatomisches usfallsmuster: monofokal oder multifokal beteiligte Fasertypen: rein motorisch Neurophysiologie: Multifokale motorische Leitungs blöcke außerhalb der anatomischen Prädilektions stellen iese Konstellation ähnelt der vorherigen. ller dings ist die rkrankung rein motorisch, sie ver läuft chronisch progredient, und die motorischen Leitungsblöcke finden sich nicht notwendiger weise an den anatomischen Prädilektionsorten für Kompressionsneuropathien. Hier kommt na hezu ausschließlich eine multifokale motorische Neuropathie in etracht. ls usschlussdiagnos tik ist eine Immunfixationselektrophorese erfor derlich, weitere iagnostik ist nur bei positivem

7 Fort und Weiterbildung 39 rgebnis notwendig. Sonstige iagnostik ist ent behrlich. Umstritten ist die Notwendigkeit der estim mung von Gangliosidantikörpern. ie multifoka le motorische Neuropathie kann mit erhöhten Ti tern von ntikörpern gegen die Ganglioside GM1 und G1a und selten auch andere Ganglioside einhergehen. rhöhte Titer unterstützen somit die iagnose. ndererseits schließt das Fehlen solcher ntikörper die iagnose bei einer ent sprechenden klinischen Konstellation nicht aus, sodass deren estimmung klinisch entbehrlich ist. Fallkonstellation 5: rkrankungsalter: jedes lter rkrankungsverlauf: subakut oder chronisch, selten rezidivierend Familienanamnese: keine Vorerkrankungen und sonstige egleitumstände: keine oder diverse Organbeteiligungen anatomisches usfallsmuster: monofokal oder multifokal beteiligte Fasertypen: motorisch und sensibel Neurophysiologie: multifokale axonale Neuropathie uch diese Konstellation ähnelt den vorigen da rin, dass multifokale usfälle bestehen. Hier sind die efizite jedoch sensomotorisch, der Verlauf ist in der Regel subakut, und neurophysiologisch findet sich ein axonales usfallsmuster, auch wenn motorische Leitungsblöcke in der hyper akuten Phase nicht ausgeschlossen sind. iese Konstellation ist charakteristisch für eine Vasku litis des peripheren Nervensystems, die als soli täre Manifestation oder als Teil einer systemi schen Vaskulitis auftreten kann. ifferenzialdi agnostisch kommen auch infiltrative rkrankun gen in etracht, also Lymphom oder sonstige tu moröse Infiltrationen oder eine Sarkoidose. benfalls infrage kann eine infektiöse Neuropa thie kommen, insbesondere eine orreliose und bei einer entsprechenden Konstellation auch eine lepromatöse Neuropathie. ie Neuroborre liose manifestiert sich zumeist als subakute Poly neuroradikulitis mit proximalen und distalen Pa resen im Versorgungsgebiet mehrerer Nerven. ie lepromatöse Neuropathie beginnt mit sensi blen efiziten ausgehend von kühlen Hautstellen mit oberfächlich gelegenen Nervensträngen. Labordiagnostisch sind bei dieser Konstellation umfangreiche Untersuchungen indiziert zum e leg oder usschluss einer Vaskulitis oder inde gewebserkrankung (Vaskulitis und ntzün dungsdiagnostik, ifferenzialblutbild, Urindiag nostik), weiterer Organmanifestationen (Leber, Niere, Schilddrüse, Lunge), eines iabetes melli tus, einer Paraproteinämie, einer orreliose, ggf. auch einer HIV Infektion und einer Sarkoidose. uswahl und Vorgehen hängen von anamnesti schen Merkmalen und Untersuchungsbefunden bezüglich weiterer Organmanifestationen und egleiterkrankungen ab. Fallkonstellation 6: rkrankungsalter: Kindheit und rwachsenenalter rkrankungsverlauf: erworben, akut oder chronisch Familienanamnese: keine Vorerkrankungen und sonstige egleitumstände: meist keine anatomisches usfallsmuster: proximal symmetrisch beteiligte Fasertypen: motorisch betont, sensomo torisch Neurophysiologie: entmarkende Neuropathie, evtl. mit Leitungsblöcken iese efundkonstellation mit einer im Vorder grund stehenden proximalen symmetrischen Pa rese ist charakteristisch für eine Polyradikulitis. ine akute rkrankung mit Progress über weni ger als 4 Wochen spricht für eine kute Inflam matorische emyelinisierende Polyneuropathie (IP) als demyelinisierende Variante eines GS, eine Verschlechterung über wenigstens 2 Mona te für eine IP. Zusammen mit multifokalen motorischen Leitungsblöcken gibt es kaum eine andere ifferenzialdiagnose. ine IP kann sich auch als längenabhängige, also distal symmetri sche sensomotorische Polyneuropathie manifes tieren, Leitungsblöcke müssen nicht immer vor liegen. Labordiagnostisch muss in erster Linie eine Paraproteinämie ausgeschlossen werden. ei einer vornehmlich axonalen Schädigung ist eine kute Motorische xonale Neuropathie (MN) oder eine kute Motorische und Sensi ble xonale Neuropathie (MSN) als axonale GS Variante die wahrscheinlichste iagnose. In Verbindung mit psychiatrischen uffälligkeiten und auchschmerzen in der Vorgeschichte kann bei einer akuten oder subakuten, proximal be tonten axonalen Polyneuropathie eine Porphyrie vorliegen, die in Serum und Urin nachgewiesen werden kann. Fallkonstellation 7: rkrankungsalter: rwachsenenalter rkrankungsverlauf: erworben, chronisch Familienanamnese: keine Vorerkrankungen und sonstige egleitumstände: keine oder s. u. anatomisches usfallsmuster: längenabhängig beteiligte Fasertypen: motorisch und sensibel Neurophysiologie: axonal iese efundkonstellation einer überwiegend axonalen, chronischen, längenabhängigen Poly neuropathie ist die häufigste und die schwierigs te. Hier sollten vorab noch einmal folgende spekte geprüft werden: " Ist die Neuropathie wirklich längenabhängig oder doch etwas asymmetrisch?

8 40 Fort und Weiterbildung " Ist die Neuropathie wirklich gleichförmig sensomotorisch oder führt das sensible oder motorische System? " Sind alle sensiblen Fasertypen betroffen oder führen die Fasern bzw. die dick bemarkten Fasern? Ist die Neuropathie schmerzhaft? " Gibt es diagnostische Hinweise in namnese (Medikamente, Toxine, egleitkrankheiten) und efund (Ulzerationen, körperliche e gleitbefunde) und wie ist der Verlauf? anach prüft man die Liste der ifferenzialdiag nosen aus l " Tab. 5: ei den Neuropathien assoziiert mit inneren r krankungen lassen sich ein iabetes mellitus, schwere Leber, Nieren und Lungenerkrankun gen und Schilddrüsenerkrankungen leicht diag nostizieren. ie entsprechende Labordiagnostik ist notwendiger Teil jeder Labordiagnostik bei längenabhängiger Polyneuropathie. Paraneoplastische Neuropathien sind oft über wiegend sensibel. ie paraneoplastische Gan glionitis verursacht ein charakteristisches Syn drom mit subakuter schwerer eafferentierung, die häufig asymmetrisch beginnt und zu schwe ren Lagesinnstörungen mit sensibler Pseudo athethose führen kann. ie paraneoplastische Vaskulitis führt ebenso wie infiltrative tumoröse Neuropathien zu asymmetrischen Neuropathien oder einer Mononeuropathia multiplex. ie Su che nach Tumorerkrankungen ohne ein solches Polyneuropathiesyndrom und ohne weiterge hende Hinweise wie Gewichtsverlust oder ent sprechende Organbefunde ist daher insbesonde re bei sehr chronischen Neuropathien meist er gebnislos. Trotzdem empfehlen manche utoren die routinemäßige estimmung der anti Hu n tikörper bei sensiblen längenabhängigen Poly neuropathien. ie paraproteinämische Polyneuropathie kann dem Phänotyp einer IP ähneln, wenn ein IgG oder Ig Paraprotein vorliegt. ei einer IgM Pa raproteinämie liegt typischerweise eine chroni sche, axonale oder demyelinisierende, längenab hängige Polyneuropathie vor, die sensibel betont ist und überwiegend die epikritische Sensibilität betrifft. In dieser häufigen klinischen Konstella tion ist die urchführung einer Immunfixation im Serum und ggf. auch im Urin zwingend not wendig. ine iweißelektrophorese genügt nicht, da hier kleinere M Gradienten übersehen wer den. Liegt eine IgM Paraproteinämie vor, muss sich die estimmung der ntikörper gegen mye linassoziiertes Glykoprotein anschließen. ei ei ner IgG oder Ig Paraproteinämie ist die e stimmung der ntikörper gegen myelinassoziier tes Glykoprotein dagegen nicht zielführend. er Nachweis einer Paraproteinämie erfordert im nächsten Schritt die entsprechende internisti sche Ursachendiagnostik, deren Umfang von der klinischen Konstellation und der rt des Parapro teins abhängt. ine ritical illness Neuropathie und eine Neu ropathie nach Organtransplantation kommen nur bei entsprechender namnese infrage. Immunvermittelte und infektiöse Neuropathien manifestieren sich nur recht selten als chroni sche längenabhängige Polyneuropathie. ine usnahme ist die eben beschriebene paraprote inämische Polyneuropathie, eine Immunfixation ist daher notwendiger Teil einer Polyneuropa thiediagnostik mit dieser efundkonstellation. ine Vaskulitis lässt sich vermuten, wenn eine re lativ rasch progrediente oder subakute scheinbar längenabhängige Polyneuropathie doch nicht ganz symmetrisch ist, oder wenn vaskulitische Organmanifestationen vorliegen. Gleiches gilt für eine orrelien Polyneuroradikulitis. ine Vas kulitis soll auch in bis zu 35% der Fälle ursächlich für eine Polyneuropathie bei älteren Menschen sein [9]. Labordiagnostisch ist daher in dieser e fundkonstellation zumindest eine orientierende Vaskulitisdiagnostik immer gerechtfertigt, au ßerdem eine orrelienserologie. ei sehr chroni schen und leichtgradigen Verläufen ist sie dage gen in der Regel ergebnislos. in HIV Test ist bei Risikogruppen indiziert und auch bei Personen, bei denen eine HIV Infektion nicht sehr unwahr scheinlich ist. Toxische Polyneuropathien lassen sich durch eine lkohol, rogen und Medikamentenanamnese erschließen. Polyneuropathien durch berufliche Toxinexposition oder Umweltgifte sind äußerst selten geworden. Wichtig für die eurteilung ist der zeitliche Zusammenhang zwischen mutmaß licher xposition und uftreten der rkrankung. Untersuchungen auf Schwermetalle oder andere Toxine sind daher nur bei konkretem Verdacht auf eine xposition sinnvoll. Vitaminmangelsyndrome verursachen längenab hängige, axonale, häufig sensibel betonte Poly neuropathien und können auch mit Zeichen einer zentralen xonopathie verbunden sein, also Reflexsteigerung, Spastik und Zeichen einer Hinterstrangläsion. Hinweise geben iätge wohnheiten und Vorerkrankungen des Magen arm Trakts. ie estimmung der Vitamine 1, 6 und 12 ist Teil jeder Labordiagnostik einer längenabhängigen Polyneuropathie. er Verdacht auf eine hereditäre Polyneuropathie lässt sich fast immer aus entsprechenden an amnestischen Merkmalen und körperlichen Un tersuchungsbefunden herleiten. Genetische Tests als Teil der routinemäßigen Polyneuropathiedi agnostik sind daher nicht sinnvoll. er Phänotyp einer distalen, symmetrischen, sen somotorischen Polyneuropathie schließt eine Vas kulitis als Ursache der rkrankung nicht aus, insbe sondere wenn zu eginn der rkrankung asymme trische usfälle vorgelegen haben.

9 Fort und Weiterbildung 41 Welche Labortests sind also sinnvoll bei Perso nen mit einer axonalen längenabhängigen senso motorischen Polyneuropathie, wenn sich keiner lei anamnestische oder klinische Hinweise auf eine Ursache finden lassen? s sind dies nicht viele: Nüchternglukose, vielleicht ein oraler Glu kosetoleranztest, Leber, Nieren und Schilddrü senwerte, ifferenzialblutbild, RP und antinu kleäre ntikörper, Vitamine 1, 6 und 12 sowie die Immunfixation im Serum und ggfs. auch im Urin. ei stark sensibel betonten Neuropathien mit bislang noch kurzem Krankheitsverlauf kom men anti Hu ntikörper dazu, bei Risikogruppen ein HIV Test, bei Hinweisen auf eine vaskuliti sche Polyneuropathie weitere Vaskulitisparame ter. ine orrelienserologie wird von fast allen eingefordert, führt jedoch in der hier beschriebe nen Konstellation nur sehr selten weiter. lle an deren denkbaren Laborparameter sind spezifi schen klinischen Konstellationen vorbehalten wie oben dargestellt. ie Immunfixation zum usschluss einer Parapro teinämie sollte Teil jeder Labordiagnostik einer chronischen, sensibel betonten, längenabhängi gen Polyneuropathien sein. Nur bei Vorliegen einer IgM Paraproteinämie ist dann auch die estim mung der ntikörper gegen myelinassoziiertes Glykoprotein sinnvoll. Schritt 7: Liquordiagnostik ie Liquordiagnostik ist bei vielen, aber keines wegs allen klinischen Konstellationen einer Poly neuropathie von edeutung. Sie gibt im Falle des pathologischen efundes in erster Linie darüber uskunft, dass eine eteiligung der Nervenwur zeln vorliegt. ine reine längenabhängige Poly neuropathie mit einer sich ausschließlich distal abspielenden Pathologie sollte zu keinen Liquor veränderungen führen. ine Liquorpunktion ist also immer dann indiziert, wenn eine Nerven wurzelbeteiligung zumindest denkbar ist und wenn die ifferenzialdiagnose eine entzündli che, infektiöse, paraneoplastische oder neoplas tische rkrankung einschließt. Sie kann auch in der ifferenzialdiagnose der HIV assoziierten Polyneuropathie von edeutung sein. Sie ist nicht indiziert bei anderweitig und nicht invasiv sicher diagnostizierbaren rkrankungen, es sei denn, es besteht der Verdacht auf eine besondere Kompo nente der rkrankung oder eine weitere unab hängige Verursachung der Polyneuropathie. u ßerdem sollten Verlauf und Schwere der rkran kung das Risiko, die Unannehmlichkeiten und die Kosten rechtfertigen. ie wichtigsten pathologischen efunde sind eine rhöhung der Liquorzellzahl, der Nachweis von Tumorzellen, der Nachweis einer Schranken störung oder einer autochthonen Immunglobu Pathologische Liquorbefunde korrelieren mit einer eteiligung der Nervenwurzeln. ei ausschließlich distalen polyneuropathischen Krankheitsprozessen sollte der Liquor normal sein. linsynthese, und der Nachweis bestimmter nti körper im Liquor mit autochthoner ntikörper synthese. Letzteres ist insbesondere in der orre liosediagnostik von klinischer Relevanz. Schritt 8: Nerven und Muskelbiopsie nders als die iopsiediagnostik vieler anderer Organe und insbesondere die bioptische Tu mordiagnostik ist die ussagekraft der Nerven biopsie bezüglich der Ursache einer Neuropathie häufig begrenzt. Sie erfordert zudem eine spezia lisierte histologische ufarbeitung mit Kunst harzeinbettung und nfertigung semidünner Schnitte und eine spezielle xpertise des Unter suchers. ie ntnahme muss schonend ohne Quetschung und Zerrung des iopsats erfolgen. er Versand muss unverzüglich innerhalb des eigenen Hauses oder sonst per Taxi erfolgen. n dernfalls ist eine sachgerechte Probenvorberei tung vor Ort erforderlich, die ohne die Verfügbar keit eines pathologischen Instituts oder eines wissenschaftlichen Labors nur in den seltensten Fällen möglich sein wird. In jedem Fall muss man sich vor der Indikation zur iopsie vor u gen führen, welche ussagen im günstigsten Fall möglich sein werden und ob diese zur Klärung der Fragestellung beitragen werden: 1. Klassische histologische Färbungen (Häma toxylin osin u.ä.) an Paraffin oder Gefrier material erlauben keine differenzierte ussa ge über die Feinstruktur des Nervs. Sie sind nur für die iagnostik von Nerventumoren hilfreich und für die eurteilung der Faszikel zahl im iopsat, außerdem für die eurteilung der Gefäße und den Nachweis einer floriden Vaskulitis. 2. ine Kongorotfärbung erlaubt den Nachweis von myloid. esteht klinisch ein begründeter Verdacht, müssen Stufenschnitte angefertigt werden, da das myloid nicht überall zu fin den ist. 3. Semidünne Schnitte an in Kunstharz einge bettetem Material erlauben ussagen über das usmaß des Faserverlusts, axonale Rege neration, emyelinisierung und Remyelinisie rung und auf Längsschnitten segmentale e myelinisierung. s muss allerdings bedacht werden, dass diese ussagen häufig bereits anhand der neurophysiologischen Untersu chungen möglich sind, die ja die pathologi schen Gegebenheiten funktionell abbilden. arüber hinaus sind ussagen zu endoneura lem Ödem und zu den endo und epineuralen

10 42 Fort und Weiterbildung Gefäßen möglich, insbesondere im Hinblick auf eine ntzündung. benfalls im Hinblick auf eine ntzündung können felderförmige Faserverluste von Interesse sein, die auf Ner veninfarkte infolge einer Vaskulitis als indi rektes Zeichen hinweisen können. 4. ie elektronenmikroskopische Untersuchung ultradünner Schnitte erlaubt darüber hinaus eine bessere nalyse der Fasern sowie überzähliger Schwann Zelllamellen (¹Zwie belschalen ) als usdruck wiederholter e und Remyelinisierung. arüber hinaus kön nen pathologische blagerungen, pathologi sche Mitochondrien und andere spekte der Feinstruktur analysiert werden. 5. Zupfpräparate, die nur selten angefertigt wer den, erlauben ebenfalls ussagen zur seg mentalen emyelinisierung sowie zu weite ren axonalen und demyelinisierenden Merk malen entlang eines xons. 6. Immunhistochemische nalysen an Gefrier und Paraffinschnitten werden insbesondere im Hinblick auf entzündliche Infiltrate ange fertigt. Sie informieren über pathologische T und Zell Infiltrate und Makrophagen aktivierung. Zusammengefasst hat die iopsiediagnostik so mit zusätzliche ussagekraft insbesondere im Hinblick auf entzündliche Infiltrate und andere Merkmale einer Vaskulitis. ie Frage einer axo nalen oder demyelinisierenden Neuropathie und diejenige nach dem usmaß der Schädigung ist dagegen meist schon vorher geklärt. uf der anderen Seite stehen nicht unbeträchtli che Nebenwirkungen der iopsie. Je nach Fallse rie haben bis zu 50 % aller biopsierten Personen anhaltende Schmerzen, die in bis zu 25% der Fäl le dauerhaft bestehen bleiben können. Weitere Komplikationen sind Wundinfektionen und Wundheilungsstörungen, persistierende Miss empfindungen und auch das Risiko eines Fehl biopsats, wenn ein Gefäß statt des Nervs biop siert wurde [10±12]. ine iopsie ist somit dann nicht indiziert, wenn die zu erwartende ussage der iopsie keinen zu sätzlichen diagnostischen Nutzen erbringt. ies ist der Fall bei allen Neuropathien, bei denen be reits eine iagnose mit hinreichender Sicherheit gestellt wurde. ine iopsie ist ebenfalls kon traindiziert bei einem erhöhten Risiko, bei einer nur geringen Schwere der rkrankung, bei feh lender therapeutischer Konsequenz aufgrund der Gesamtkonstellation des Patienten, und bei ungünstigen örtlichen Verhältnissen, die eine suboptimale iopsieentnahme, Versendung oder ufarbeitung erwarten lassen. ine iopsie ist dagegen indiziert bei Verdacht auf eine myloidose des Nervensystems sowie immer dann, wenn eine entzündliche Neuropa thie differenzialdiagnostisch infrage kommt, je doch mit den bisherigen nicht invasiven Mitteln nicht belegt werden konnte. ies ist der Fall bei Verdacht auf eine anders nicht zu belegende IP, Vaskulitis oder anderen utoimmunpoly neuropathie. ieser Verdacht besteht immer in der klinischen Konstellation einer Schwerpunkt und Multiplexpolyneuropathie ungeklärter Ätio logie. r besteht auch bei der Konstellation einer schweren längenabhängigen, also distal symme trischen, sensomotorischen Polyneuropathie un geklärter Ätiologie, da in unterschiedlichen Fall studien ein nicht unbeträchtlicher nteil dann doch bioptische Hinweise auf eine Vaskulitis oder andere entzündliche Neuropathie aufwies. Voraussetzung für die ntscheidung zur invasi ven iagnostik ist ein hinreichend schwerer Ver lauf und eine hinreichend rasche Progredienz, die die Risiken rechtfertigen würden. lle nicht inva siven iagnoseschritte müssen ausgeschöpft sein. ußerdem sollten keine Kontraindikationen gegen eine mögliche anschließende immunsup pressive oder immunmodulierende Therapie be stehen. Wird die iopsie unter dem Verdacht auf eine Vas kulitis durchgeführt, sollte wegen der besseren usbeute immer eine kombinierte Nerven und Muskelbiopsie veranlasst werden. Schritt 9: iagnostik der Faser Neuropathie ine diagnostische Sondersituation stellen Pa tienten dar, die ausschließlich über Symptome der kleinkalibrigen d Fasern und der Fasern berichten, also entweder über Verlust der Schmerz und Temperaturwahrnehmung als Mi nussymptome oder über neuropathische Schmerzen als Plussymptome. Wenn die großka librigen, dick bemarkten sensiblen Fasern erhal ten sind, können Reflexstatus, Pallästhesie und Neurografie normal sein. Liegen glaubhaft und reproduzierbar Minussymptome vor, womöglich sogar in Verbindung mit unbemerkten Verlet zungen oder Verbrennungen, wird die iagnose einer Faser Neuropathie dennoch plausibel, sofern keine spinale Ursache erkennbar ist. Wer den jedoch ausschließlich neuropathische Schmerzen als Plussymptom angegeben ohne jegliches sonstiges objektives Korrelat, kann die bgrenzung zu einer nicht organischen Störung sehr schwer sein. ies gilt umso mehr, da psy chophysische Testverfahren ebenfalls von der Mitarbeit der etroffenen abhängen. Methode der Wahl zur Objektivierung eines Faserverlusts ist dann die estimmung der Nervenfaserdichte in mehreren an verschiedenen distalen Stellen entnommenen Hautbiopsien. ie Faserdichte der Nervenendigungen in der Haut kann anhand einer Färbung mit ntikörpern gegen das Protein PGP 9.5 quantitativ histologisch bestimmt wer den. Stanzbiopsien der Haut können nebenwir

11 Fort und Weiterbildung 43 kungsarm entnommen werden und sind daher in solchen Situationen der Nervenbiopsie vorzuzie hen. Schritt 10: efinitive iagnose, eratung und Therapie ie sequenzielle earbeitung der Schritte 1±9 sollte in der Regel dann die enennung einer konkreten iagnose erlauben, wenn dies nach derzeitigem Wissensstand möglich ist. In etwas einem rittel bis einem Viertel aller Fälle kann allerdings weder eine Ursache gefunden werden, noch ist eine sonstige genauere syndromale in grenzung möglich, etwa die iagnose einer here ditären Neuropathie ohne bekannten Gendefekt. In der Regel handelt es sich bei solchen unklärba ren Formen der Polyneuropathie um eine chroni sche, axonale längenabhängige Polyneuropathie, die dann als chronische idiopathische axonale Polyneuropathie (IP; I 10: G60.3) bezeich net wird. s ist ratsam, in dieser Situation nach sorgfältiger ufarbeitung auch diese iagnose zu stellen und nicht die iagnose einer nicht nä her bezeichneten oder unklaren Polyneuropa thie. s ist zwar richtig, dass die IP sehr wahr scheinlich keine Krankheit, sondern ein Syndrom bezeichnet, aus dem in der Zukunft mit zuneh mender wissenschaftlicher rkenntnis weitere konkret benennbare rkrankungen herausgelöst werden können, und dass die Ursache nicht be kannt ist. ennoch wird die ezeichnung einer IP nach bestem derzeitigem Wissen gestellt. ine umfassende iagnostik ist nicht sinnvoll und nicht abgeschlossen, wenn das rgebnis nicht in geeigneter Weise mit der Patientin oder dem Patienten besprochen wird. Kann eine kon krete iagnose benannt werden, ist dies ohnehin selbstverständlich. Liegt aber eine IP vor, sollte dem / der etroffenen vermittelt werden, dass diese ezeichnung dem gegenwärtigen moder nen wissenschaftlichen rkenntnisstand ent spricht und er / sie umfassend untersucht worden ist. s sollte vermittelt werden, dass keineswegs der rzt ¹nichts weiß oder die Krankheit ¹un klar ist. Vielmehr weiß der rzt sehr viel: es liegt nach modernem Kenntnisstand keine ntzün dung vor, keine erkennbare Infektion, keine erbli che rkrankung, keine Mangelerkrankung, keine toxische Schädigung, keine innere Ursache usw., sondern eben eine IP. iese ussage kann dem Kranken die Sicherheit geben, dass alles für ihn getan worden ist. ass nicht jede Gesund heitsstörung behebbar und erklärbar ist, ist den meisten Patienten gut zu vermitteln. Schließlich gehört zu diesem Gespräch auch eine eratung über den wahrscheinlichen Verlauf, ab hängig von der iagnose. Liegt eine IP vor, soll te über einen progredienten Verlauf entspre chend der bisherigen Krankheitsentwicklung be raten werden. ußerdem sollte eine Mitbetreu ung und egleitung im weiteren Verlauf der r krankung angeboten werden. ies gilt in ähnli cher Weise für alle nicht heilbaren Krankheiten. Sinn ist hier nicht nur die regelmäßige Überprü fung, ob die einmal gestellte iagnose sich auch im Verlauf bestätigt, sondern vor allem die konti nuierliche eratung der etroffenen zur sympto matischen Therapie und krankheitsbezogenen sozialen Situation. ine chronische axonale längenabhängige Poly neuropathie, für deren Ursache nach ausführlicher iagnostik keine Hinweise bestehen, wird als chronische idiopathische axonale Polyneuropathie (IP) bezeichnet. ls letzter Schritt im diagnostischen Prozess kann selten eine Therapie ex iuvantibus auch zu diagnostischen Zwecken infrage kommen. ies beschränkt sich auf 2 Situationen und sollte nur nach entsprechender ufklärung der betroffenen Person über hancen und Risiken durchgeführt werden: 1. ie sehr seltene Konstellation einer rein mo torischen Mononeuropathia multiplex ohne Nachweis von Leitungsblöcken. Hier kommt trotzdem differenzialdiagnostisch eine mul tifokale motorische Neuropathie infrage, so dass ein Therapieversuch mit intravenösen Immunglobulinen gerechtfertigt sein kann. Spricht die Symptomatik auf die Therapie an, kann die iagnose gestellt werden. Kommt es nach 2 ehandlungszyklen zu keiner es serung, sollte die Verdachtsdiagnose nicht mehr aufrecht gehalten und die Therapie abgebrochen werden. 2. ie ebenfalls seltene Konstellation einer deutlich asymmetrischen, erheblich progre dienten Polyneuropathie ohne sonstige spezi fische Hinweise auf eine entzündliche Genese. Hier kann trotzdem eine entzündliche Neuro pathie infrage kommen, etwa eine seltene axonale Variante einer IP, und einen Thera pieversuch mit Glukokortikoiden in usnah mefällen als einem individuellen Heilversuch rechtfertigen. ie Therapie sollte in ausrei chender osis (1mg/kg Prednison über we nigstens 6 Wochen) und ausreichender auer (Gesamtbehandlungsdauer einschließlich b dosierung wenigstens 3 Monate) erfolgen. in solcher ehandlungsversuch ist nicht zielfüh rend bei langjährigen langsamen Krankheits verläufen mit ausgeprägter axonaler Schädi gung, da es dann keinen Parameter gibt, an dem man den rfolg messen könnte: selbst wenn eine entzündliche Reaktion unterbro chen würde, wäre kaum innerhalb der eob achtungszeit mit einer durchgreifenden es serung mit axonaler Regeneration zu rechnen. ußerdem soll ein solcher Therapieversuch in besonderen Risikosituationen (hohes Lebens