Kostenträger. Entscheiderbrief. Neue Strategien und Technologien für die Führungskräfte der Branche

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1 Kostenträger Entscheiderbrief Forum für Case Management Seite 12 Neue Strategien und Technologien für die Führungskräfte der Branche Ausgabe 1/2013 GKV ein Modell für die Zukunft Diese Handlungsaufforderungen legt der Spitzenverband der neuen Regierung auf die Abgeordnetentische Die GKV braucht den Vergleich mit Gesundheitssystemen in anderen Ländern nicht zu scheuen so die aktuelle Botschaft des Spitzenverbandes. Anpassungen sind trotzdem erforderlich, damit die Branche den ökonomischen, sozialen, demografischen, technologischen und epidemiologischen Herausforderungen auch künftig gerecht werden kann. Veränderungsprozesse müssen daher nach den Wahlen zügig eingeleitet oder konsequent weitergeführt werden, unterstreicht der Verband. Der nutzenorientierten und vernetzten Versorgung gelten die Plädoyers. Intersektoral statt fragmentiert lautet eine der zentralen Strategieforderungen in dem Paket, das der GKV-SV den Politikern auf den Weg gibt: Prävention und Gesundheitsförderung, Krankenbehandlung, Rehabilitation, Pflege und soziale Dienste müssen besser vernetzt werden, um die Qualität, Effektivität und Effizienz der gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung spürbar zu steigern. Insbesondere die Älteren sollen künftig mit Versorgungsmodellen unterstützt werden, die Autonomie fördern und die bei der wachsenden Zahl multimorbider Senioren, so ist zwischen den Zeilen zu lesen, das Gesundheitssystem ökonomisch lebensfähig erhalten. Breit aufgestellter Punktekatalog Die Handreichungen umfassen ein breites Spektrum; so sollen neue Untersuchungsund Behandlungsmethoden, deren Nutzen und Schaden unklar ist, nur noch im Rahmen klinischer Studien eingesetzt werden. Unterstützung für die egk wird gefordert, deren Online-Dienste einen echten Nutzwert für die Versicherten bedeuten, die jedoch von mehreren Leistungserbringerorganisationen weiterhin verhindert werden. Die Forschung zur Pflegequalität (Foto: GKV-SV) Die konkrete gesundheitliche Versorgung muss sich zukünftig viel stärker an dem Nutzen für die Patienten messen lassen. Mit dem Arzneimittelmarktgesetz (AMNOG) wurde gezeigt, dass der Zusatznutzen für Patienten tatsächlich in den Mittelpunkt gerückt werden kann. Von Nutzenbewertungen bei riskanten Medizinprodukten bis zur Möglichkeit einzelner Qualitätsverträge zwischen Kassen und Kliniken reicht die Aufgabenliste für die neue Bundesregierung Dr. Doris Pfeiffer, Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes soll weiter ausgebaut, neue Erkenntnisse sollen in die Praxis überführt werden. Und das Patientenrechtegesetz eine Grundlage für die Weiterentwicklung der Rechte der Patientinnen und Patienten zeigt Defizite bei Behandlungsfehlern: Hier bleibt als zentrales Problem für die Opfer die Beweislast. Finanzierung Bei den Verbandsforderungen spielt auch die strukturelle Einnahmelücke der GKV eine herausragende Rolle. Zwar weisen Gesundheitsfonds und Krankenkassen derzeit eine solide Finanzbasis aus, jedoch driften perspektivisch die Einnahmen- (+ 1,5 % p. a.) und die Ausgaben (+ 3,5 % p. a.) der GKV deutlich auseinander Notwendig sind daher, so der Spitzenverband, weitere Strukturreformen auf der Ausgabenseite, die die Entwicklung der jährlichen Ausgaben mit der Einnahmenentwicklung in Einklang bringen. Versicherungsfremde Leistungen sollten verlässlich aus Steuermitteln finanziert werden. Nichts ist beständiger als der Wandel die unvermeidbare Dynamik im Gesundheitswesen prägt das Geschehen auch nach dem 22. September, ob mit oder ohne Wechsel der Berliner Ansprechpartner für die Lobbyisten. MRE Liebe Leserin, lieber Leser, nichts ist beständiger als der Wandel: dieses Diktum beherrscht seit einigen Jahren die Welt der Krankenversicherung und es gilt auch für den Kostenträger Entscheiderbrief. Ihr Kompaktmagazin hat den Verlag gewechselt und diese Ausgabe erscheint in einem neuen Gewand. Unverändert ist unser Ansatz: Wir bieten Ihnen aktuelle Informationen und Meinungen, die als Grundlage für Ihre Entscheidungen dienen können. Lesen Sie über die prägenden Entwicklungen bei den gesetzlichen Rahmenbedingungen, im Versorgungsmanagement, in der Leistungserbringung und hinsichtlich neuer Technologien. Beteiligen Sie sich gerne an der Diskussion mit unseren Experten und Meinungsbildnern. michael.reiter@ kris-gmbh.de. Ihr Michael Reiter Chefredakteur

2 2 Kostenträger Entscheiderbrief 1/2013 Für Ihren Kalender ausgewählt von Petra Burghardt Impressum Kostenträger Entscheiderbrief Neue Strategien und Technologien für die Führungskräfte der Branche ISSN > Herbstsymposium der DGfM Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling e. V. 20. September, Frankfurt > Gesundheitswirtschaftskongress September, Hamburg > Rehacare September, Düsseldorf > GKV-Tag des IT-Dienstleisters tacama 10. Oktober, Bremen > Werkstattreihe Betriebliches Gesundheitsmanagement Gesundheitsforen Leipzig GmbH 17. Oktober, Leipzig > Krankenkassenkommunikation 25. Oktober, Münster > MEDICA , Düsseldorf > DGPPN Kongress 2013 Von der Therapie zur Prävention November, Berlin Verlag KRIS GmbH Geschäftsführung: Christoph Schmelter Otto-Hahn-Straße 11-13, Münster Fax: / info@kris-gmbh.de Bankverbindung: Münsterländische Bank, BLZ , Konto , IBAN DE Herausgeber und Chefredakteur Michael Reiter M. A. (Kürzel: MRE) Tel / michael.reiter@kris-gmbh.de Redaktionelle Mitarbeit Petra Burghardt (Kürzel: PBU) petra.burghardt@kris-gmbh.de Hauptstadtkorrespondent Dr. Lutz Reum (Kürzel: DLR) Anzeigenleitung/-abwicklung Rufina Wieners Rufina.wieners@kris-gmbh.de Kostenträger Entscheiderbrief Neue Strategien und Technologien für die Führungskräfte der Branche LESER-COUPON Anschriftenberichtigung Fax 02534/ Titel, Name... Straße... Einrichtung/Unternehmen... Ort/PLZ... Abteilung... Telefon... Beruf... Fax... Position Zielgenau. Der Kostenträger Entscheiderbrief bringt die Botschaften, die Führungskräfte in GKV und PKV bei der Strategiedefinition unterstützen. Sprechen Sie uns an: info@kris-gmbh.de Foto: Layout TRYXZ 3D-DESIGN Schützenstraße Havixbeck Druck 6. Jahrgang Druckauflage: Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste vom Der Kostenträger Entscheiderbrief erscheint viermal jährlich. Verkaufspreise Einzelheft: 13,00 Euro zzgl. MwSt. und Versand. Abonnement: auf Anfrage Rechtehinweis Die namentlich gekennzeichneten Beiträge stehen in der Verantwortung des Autors. Nachdruck, auch auszugsweise, ist nur mit Genehmigung der Redaktion und mit Quellenangabe gestattet. Für unaufgefordert eingesandte Manuskripte und Abbildungen übernimmt der Verlag keine Haftung. Dem Verlag ist das ausschließliche, räumlich, zeitlich und inhaltlich uneingeschränkte Recht eingeräumt, das Werk / den redaktionellen Beitrag in unveränderter oder bearbeiteter Form für sämtliche Zwecke beliebig oft selbst zu nutzen oder Dritten zu übertragen. Dieses Nutzungsrecht bezieht sich sowohl auf gedruckte wie elektronische Medien unter Einschluss des Internets wie auch auf Datenbanken/ Datenträger aller Art. Sämtliche in dieser Ausgabe genannten und/oder gezeigten Namen, Bezeichnungen oder Zeichen können Marken oder eingetragene Marken ihrer jeweiligen Eigentümer sein. Printed in Germany

3 Kostenträger Entscheiderbrief 1/ Damoklesschwert oder Königsweg? Kommt der einheitliche Versicherungsmarkt? Die Antworten auf diese Frage fielen auf dem diesjährigen Presseseminar des Freien Verbandes Deutscher Zahnärzte (FVDZ) in Berlin kontrovers aus. Für Franz Knieps ist es nur eine Frage der Zeit, bis die heutige Versicherungsund Erstattungsstruktur ersetzt wird. Was kommt danach? Die Frage nach den Rahmenbedingungen für einen einheitlichen Markt wusste der hauptamtliche Vorstand des BKK Dachverbandes e. V. nicht konkret zu beantworten; auf jeden Fall rechnet er aber mit größerer Transparenz. Schon ins Parteiprogramm geschrieben Der Einheitsmarkt für die Kostenerstattung Für Sozialdemokraten, Grüne und Linke ist die Bürgerversicherung der gerechtere Weg. So kündigte Andreas Brandhorst, Referent für Gesundheitspolitik Bündnis 90 / Die Grünen im Bundestag, eine Neubewertung des GKV-Beitragssatzes und der sozialen Ausgewogenheit an. Eine Bürgerversicherung würde nicht nur aus Erwerbsarbeit finanziert, sondern beispielsweise auch durch Veranlagung von Vermietungseinnahmen. PKV-Versicherte würden mittelfristig mit in den Topf der Bürgerversicherung einzahlen müssen und die zwischen GKV nd PKV unterschiedlichen Honorarsätze würden vereinheitlicht. Sogar FDP-Politiker Lars Lindemann, Mitglied im Gesundheitsausschuss, sprach einer einheitlichen Honorierung über die Sektoren hinweg das Wort und legte sich so tendenziell mit dem Wahlvolk seiner Partei an. Angenähert oder auseinanderdifferenziert? GKV und PKV auf der Zielgeraden zur Konvergenz oder Aufrechterhaltung der Koexistenz im Markt? Podiumsdiskussion auf dem Presseseminar des Freien Verbandes Deutscher Zahnärzte e. V. (v. l.): Dr. Ursula Weidenfeld, Wirtschaftsjournalistin / Moderatorin; Franz Knieps, BKK Dachverband e. V.; Dr. Karl-Heinz Sundmacher, FVDZ; Lars Lindemann, FDP; Andreas Brandhorst, Bündnis 90 / Die Grünen; Dr. Timm Genett, PKV-Verband (Foto: MRE) Während Knieps erläuterte, dass eine Konvergenz zwischen GKV und PKV bereits im vollem Gang sei abzulesen etwa an GKV-Wahltarifen bzw. an Pharma-Zwangsrabatten, die auch für die PKV gelten widersprach Timm Genett, Geschäftsführer Politik beim PKV-Verband. Für ihn dient diese Diskussion als Mittel, die Bürgerversicherung unter einem anderen Namen herbeizureden. Er erwähnte, dass seit dem Anstieg der Eigenbeteiligungen in der GKV mehr und mehr Versicherte Zahnzusatzversicherungen abschließen. Klare Position für Wahlfreiheit Solche Finanzierungsaspekte werden künftig noch mehr an Bedeutung gewinnen, betonte Dr. Karl-Heinz Sundmacher. Die Zukunft gehört nicht mehr nur dem solidarischen Prinzip, so der Standpunkt des FVDZ-Bundesvorsitzenden, der eine Finanzkrise der GKV in rund zehn Jahren vorhersieht: Lediglich die Kosten für stationäre Behandlungen, für eine Grundversorgung werden künftig von der Allgemeinheit getragen werden können. Als Beispiel aus der Zahnmedizin nannte Dr. Sundmacher die Zuschüsse für High-end-Keramikbrücken, die ebenso wie die Kostenerstattung für geringfügige Erkrankungen aus dem GKV-Leistungskatalog zu streichen sind. Auf der GKV-Einnahmenseite werden künftig, so seine Voraussage, rund ein Drittel aus Pflicht- sowie ein Drittel aus freiwilligen Beiträgen und ein weiteres Drittel aus Steuern kommen. Lediglich die Kosten für stationäre Behandlungen, für eine Grundversorgung werden künftig von der Allgemeinheit getragen werden können so Dr. Karl-Heinz Sundmacher, Bundesvorsitzender des Freien Verbandes Deutscher Zahnärzte, der für Wahlfreiheit und weniger Steuerung der Leistungserbringer durch die Politik eintritt. Die Ablösung des undurchschaubaren Sachleistungsprinzips durch ein transparentes Kostenerstattungssystem, resümierte Dr. Sundmacher, würde die Position der Versicherten im Gesundheitswesen eindeutig stärken. Und die Zahnärzte sowie weitere derzeit benachteiligte medizinische Berufsgruppen könnten endlich wieder spürbare Zuwächse bei ihren Reinerträgen erwarten. MRE

4 4 Kostenträger Entscheiderbrief 1/2013 Das Präventionsgesetz eine unendliche Geschichte? Was soll mit Prävention erreicht werden? Unter dem Begriff versteht man vorbeugende Maßnahmen, die geeignet sind, zum einen den Eintritt von Krankheiten zu verhindern bzw. zumindest zu verzögern oder die Folgen einer Krankheit abzuschwächen. Man unterscheidet dabei zwischen der Primärprävention (Maßnahmen zum Risikoschutz beim Gesunden), der Sekundärprävention (Vorsorgemaßnahmen, damit Krankheiten frühzeitig diagnostiziert und Patienten therapiert werden können) und der Tertiärprävention (Maßnahmen, die nach Krankheiten Rückfälle und Folgeschäden verhindern oder mildern können). Die Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsförderung sowie Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren und Förderung der Selbsthilfe sind in den Paragraphen 20 bis 24 b SGB V geregelt. Dabei soll die Prävention die vierte Säule in dem Gesundheitssystem bilden neben der Akutversorgung, der Rehabilitation und der Pflege. Eine nationale Aufgabe Schon 2004 erklärte Gesundheitsministerin Ulla Schmidt Prävention zur nationalen Aufgabe, und in der Folge versuchten alle weiteren Gesundheitsminister ein Präventionsgesetz auf den Weg zu bringen bis heute vergeblich. Weder die rot-grüne Bundesregierung noch die große Koalition konnten ihre Vorstellungen über ein Präventionsgesetz in der jeweiligen Legislaturperiode realisieren. Dabei lagen die Gründe für das Scheitern sowohl im Widerstand der Bundesländer und maßgeblich an den unterschiedlichen Finanzierungskonzepten. Im Laufe dieser jahrelangen Diskussionen wurde deutlich, dass alle am Gesundheitssystem beteiligten Institutionen eingebunden werden müssen, und dass es sicherlich nicht ausreicht, per Gesetz Prävention zu beschließen, um die dafür oft notwendigen Verhaltensänderungen der Versicherten oder Patienten zu fördern. Neben dem Bund müssen auch die Länder und insbesondere die Kommunen in den Gesamtprozess eingebunden werden, um die geplanten Maßnahmen sinnvoll vor Ort umsetzen zu können. Erfahrungen mit dem Einsatz einer kommunalen Gesundheitskonferenz, die alle Akteure im Kontext der Gesundheitsförderung, Prävention und lokalen Versorgung umfasst, macht man in Baden-Württemberg bereits seit 2010 im Landkreis Reutlingen. Dort standen Diabetes-Prävention, hausärztliche Versorgung und weitere relevante Gesundheitsthemen auf der Agenda. Nachdem man sich in der schwarz-gelben Koalition am 13. Dezember 2012 über die Eckpunkte für das neue Präventionsgesetz verständigt hatte, passierte der Gesetzentwurf im März dieses Jahres das Kabinett: Am 27. Juni dieses Jahres beschloss der Bundestag zu später Stunde in zweiter und dritter Lesung das Gesetz zur Förderung der Prävention. Präventionsgesetz mehr Geld für die Vorsorge Durch das Präventionsgesetz sollen nun die Leistungen der Krankenkassen in den Bereichen Primärprävention und Früherkennung ausgebaut werden. Konkret soll dafür von den Krankenkassen ab 2014 mehr Geld für Leistungen der Prävention und Gesundheitsförderung zur Verfügung gestellt werden: Von zurzeit etwa 205 Millionen Euro pro Jahr sollen die Ausgaben künftig auf fast 500 Millionen Euro aufgestockt werden. Für jeden Versicherten stehen dann sieben Euro durch die Kassen für Präventionsleistungen zur Verfügung, davon gehen 50 Cent an die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA). Mit der Einbindung der BZgA sollen Länder und Kommunen durch die Kassen bei der der Entwicklung gesundheitsfördernder Konzepte gefördert werden. Die Mittel für diese Aktivität seitens der Kassen betragen 280 Millionen Euro. Neu ist auch, dass sich die gesetzlichen Krankenkassen verstärkt um Kitas, Schulen, Sportvereine und Betriebe und das soziale Umfeld des Versicherten kümmern sollen. Die Kosten für Früherkennungsuntersuchungen von Kindern zwischen dem sechsten und zehnten Lebensjahr sollen beispielsweise komplett von den Krankenkassen übernommen werden. Dem Hausarzt obliegt es dann, denn Versicherten regelmäßig auf Präventionsmaßnahmen im Rahmen von Gesundheitsuntersuchungen und Checkups hinzuweisen. Eine Vergütung dieser Beratungsleistung ist allerdings nicht vorgesehen. Vorgehen auf allen Ebenen gefordert Das Positionspapier des GKV-Spitzenverbandes für die kommende Legislaturperiode, Zukunftsmodell gesetzliche Krankenversicherung, stellt fest: Prävention und Gesundheitsförderung sind elementare Bausteine für das Wohlbefinden und die Lebensqualität aller Bürgerinnen und Bürger. Sie müssen verstärkt in die Lebensbereiche Wohnumfeld, Schule, Ausbildung und Arbeit getragen und dort als gesamtgesellschaftliche Querschnittsaufgaben etabliert werden, um die gesundheitliche Chancengleichheit in Deutschland zu stärken. Und weiter, Eine gesamtgesellschaftlich fundierte, am Bedarf der Zielgruppe orientierte Präventionsstrategie erfordert jedoch eine gemeinsame, ressortübergreifende Vorgehensweise auf allen Ebenen. Der seit Jahren zu beobachtende Rückzug der öffentlichen Hand, der das Engagement der gesetzlichen Krankenkassen konterkariert, muss durch eine angemessene finanzielle Beteiligung der primär verantwortlichen Akteure gestoppt werden. Das Präventionsgesetz ist am Veto vornehmlich der SPD-regierten Länder am 20. September 2013 im Bundesrat - kurz vor der Bundestagswahl - gescheitert. Somit beginnen in der nächsten Legislaturperiode die Verhandlungen erneut und auch diese Regierung hat kein Präventionsgesetz vorzuweisen und die unendliche Geschichte geht weiter. DLR

5 Kostenträger Entscheiderbrief 1/ Zusammenrücken ist angesagt Gesundheitswirtschaftskongress unterstreicht die Notwendigkeit einer verstärkten intersektoralen Zusammenarbeit Welche Treiber bestimmen den Gesundheitsmarkt von morgen? Welche Kriterien bestimmen künftig den Erfolg einer Krankenkasse? Prof. Heinz Lohmann, der Präsident des Gesundheitswirtschaftskongresses, sprach mit Michael Reiter. Kostenträger Entscheiderbrief: Vor welchen Herausforderungen steht die Gesundheitswirtschaft? Prof. Heinz Lohmann: Sie steht vor sehr großen Herausforderungen. Bisher war sie von den Umwälzungen in der Gesellschaft weitgehend ausgenommen; das ändert sich gerade grundlegend. Wer sind denn die entscheidenden Treiber? Prof. Lohmann: Natürlich haben die gesetzlichen Veränderungen die Akteure nicht unwesentlich beschäftigt. Aber jetzt geht es erst richtig los, weil nicht die Politik diesen Wandel treibt: Da ist zunächst die aufgehende Schere zwischen der steigenden Nachfrage nach Gesundheitsleistungen und den begrenzten Mitteln im Sozialtransfer. Die steigende Nachfrage geht zurück auf die Innovationsfähigkeit der Branche und die Demographie, die begrenzten Mittel aus dem Sozialtransfer beruhen auf den Veränderung der Prioritäten von der Sozial- zur Bildungspolitik und ebenfalls auf die Demographie. Diese Entwicklung, die noch verschärft weitergehen wird, führt zu erheblichem Kostendruck. Der zweite, jetzt erst richtig wirksam werdende Treiber ist die Patientensouveränität vor dem Hintergrund der zunehmenden Transparenz. Wie müssen sich die Akteure neu positionieren? Prof. Heinz Lohmann ist Präsident des Gesundheitswirtschaftskongresses 24. und 25. September, Hamburg : www. gesundheitswirtschaftskongress.de (Foto: MRE 2012) Prof. Lohmann: Für die Gesundheitsanbieter geht es, plakativ gesagt, um gute Medizin zu bezahlbaren Preisen. Sie müssen Qualität und Wirtschaftlichkeit gleichermaßen optimieren. Aber auch die Nachfragerseite muss sich den veränderten Bedingungen permanent anpassen. Deshalb wird der Konzentrationsprozess der Krankenkassen auch in den kommenden Jahren weitergehen. Es wird in Zukunft eher fünf als fünfzig Kassen, wie die ehemalige Gesundheitsministerin noch prognostizierte, geben. Im schärfer werdenden Wettbewerb wird deshalb das selektive Kontrahieren an Bedeutung gewinnen. Die größeren Krankenkassen können dabei künftig die gestiegene Nachfragemacht nutzen. Was wird der zentrale Maßstab für erfolgreiche Krankenkassen sein? Prof. Lohmann: Da die Patienten auch Konsumenten werden, ist es zukünftig wichtig, ihre Erwartungen in viel größerem Maße als heute zu erfüllen. Souveränere Patienten erwarten hohe Qualität, sowohl bei der Medizin als auch beim Service. Deshalb werden die Prozesse immer entscheidender. Während nämlich Experten aus ihrer Institution heraus denken, wollen Patienten durchgängige Gesundheitsangebote. Sie sind, kurz gesagt, nicht in erster Linie auf der Suche nach einer Praxis oder einem Krankenhaus, sondern nach bester Versorgung. Krankenkassen, die sich im Interesse ihrer Versicherten um solche Angebote kümmern, sind in Zukunft im Vorteil. Genau aus diesem Grund wird selektives Kontrahieren viel mehr in den Vordergrund treten als bisher. Hier lassen sich integrierte Versorgungsleistungen über die klassischen Sektoren- und Institutionengrenzen hinweg abbilden. Welche Bedeutung spielen diese Themen auf dem 9. Gesundheitswirtschaftskongress? Prof. Lohmann: Da der Kongress sich mit den aktuellen Herausforderungen für die Zukunftsbranche Gesundheit befasst, spielen alle Themen der Kooperation der verschiedenen Akteure unter den Gesundheitsanbietern eine wichtige Rolle. Das gilt übergeordnet für die Gesundheits- und Pflegemärkte insgesamt und im Einzelnen für die bisher sektorisierten Gesundheitsanbieter. Die Notwendigkeit einer verstärkten Zusammenarbeit wird gleich in einer ganzen Reihe von Forumsveranstaltungen Gegenstand der Diskussion sein. Wird dabei auch die Nachfragerseite beleuchtet? Prof. Lohmann: Ja, sogar sehr umfassend. Eine ganze Reihe von Top-Managerinnen und Top-Managern der Krankenversicherung sind Referenten auf dem Kongress. Das gilt insbesondere auch für die Veranstaltungen, die die zu erwartenden Auswirkungen aus dem bei Kongressbeginn gerade 36 Stunden vorliegenden Ergebnis der Bundestagswahl debattieren. Besonders möchte ich auf das Studio Forum zur Verknüpfung von GKV und PKV hinweisen. Dabei stehen, wie überhaupt beim Gesundheitswirtschaftskongress statt des ideologischen Streits die an den Interessen der Versicherten und Patienten orientierten Lösungen im Mittelpunkt.

6 6 Kostenträger Entscheiderbrief 1/2013 Vernetzte Versorgung ersetzt Facharzt-Odysseen Ein Hindernislauf führt zu ersten Erfolgen Dr. Elisabeth Siegmund-Schultze leitet die Abteilung für Versorgungsmanagement bei der KKH. (Foto: KKH) Viele Diagnosen erfordern vernetzte Kompetenz. Forderungen nach einem größeren Gewicht kommen aus der Politik, ohne dass jedoch positive Rahmenbedingungen geschaffen werden. Kassen setzen heute jedenfalls vermehrt auf vernetzte Versorgung, so Dr. Elisabeth Siegmund-Schultze, Abteilungsleiterin bei der KKH für Versorgungsmanagement, in der Diskussion mit Michael Reiter. Kostenträger Entscheiderbrief: Unter welchen Zielsetzungen ist es sinnvoll, die Patientenversorgung zu vernetzen? Dr. Elisabeth Siegmund-Schultze: Viele Gesundheitsprobleme sind nicht durch einen Mediziner alleine zu lösen. So kann ein Mensch, der Schwindelattacken hat, normalerweise nicht den Auslöser kennen. Er wird die Beschwerden vielleicht seiner Hausärztin schildern, die ihn ggf. zu verschiedenen Fachärzten schickt z. B. HNO-Arzt, Neurologe, Orthopäde, die das Problem aus der Perspektive des jeweiligen Fachgebiets betrachten. Findet man keinen Auslöser, so wird unser Patient vielleicht ins Krankenhaus eingewiesen... Diese Facharzt-Odysseen haben wir bei unseren Versicherten festgestellt, auch sehr viele Krankenhausaufenthalte wegen Schwindel. Eine Patientenbefragung förderte dann zu Tage, dass 75 Prozent der Betroffenen ihre genaue Diagnose nicht kennen. Hier setzt die vernetzte Versorgung an ein Netz, das die Bedürfnisse des Patienten nach schneller Diagnoseklärung und kurzen Wegen erfüllt. In unseren Schwindel-Ambulanzen werden alle notwendigen Untersuchungen aus den verschiedenen Fachgebieten an einem Tag durchgeführt. So erhalten sogar auch die 19 Prozent der Betroffenen, bei denen kein körperlicher, sondern eine seelischer Auslöser für den Schwindel verantwortlich ist, eine Diagnose und insbesondere auch eine angemessene Behandlung. Wie ist die Situation? Dr. Siegmund-Schultze: Trotz der öffentlichen Bekundungen der Politik, dass die Vernetzung der Versorgung zu fördern sei, wurden die Rahmenbedingungen für die Gestalter auf Seiten der Medizin und der Krankenkassen immer mehr verschärft. So soll vor der Genehmigung durch die Aufsichtsbehörde der zu erwartende ökonomische Benefit dargelegt werden. Bei innovativen Ansätzen ist aber oft erst eine längere Phase der Entwicklung und des Optimierens nötig, ehe hierfür genügend Wissen vorliegt. Wie lautet die Einschätzung der Kassen? Dr. Siegmund-Schultze: Im neuesten Sondergutachten des Sachverständigenrates (SVR, 2012) zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen ist nachzulesen, dass die Zahl der Verträge zur integrierten Versorgung und die Zahl der Teilnehmer über die letzten Jahre langsam weiter angestiegen ist. Eine Studie im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e. V. hat 2012 gezeigt, dass die Kassen hinsichtlich ihrer Einschätzungen der vernetzten Versorgung in drei Kategorien einzuteilen sind: stabile Optimisten glauben an die hohe Bedeutung der besonderen Versorgungsformen als strategisches Instrument, von einer wachsenden Zahl von Fans wird die Bedeutung zunehmend höher eingeschätzt, wachsende Skeptiker nehmen nach anfänglicher Euphorie nunmehr Distanz dazu ein. Über 90 Prozent der gesetzlich Versicherten sind in Krankenkassen, die die sich als Fans oder Optimisten bezeichnen. Welche Hürden erschweren die Durchsetzung welche Alternativen sehen Sie? Dr. Siegmund-Schultze: Unser Erleben und die Ergebnisse der genannten Studie decken sich die Bürokratisierung und die hohen rechtlichen Anforderungen, also die externen Hürden, erschweren die Durchsetzung besonders. In zweiter Linie wird die Unsicherheit hinsichtlich Effizienzsteigerung und Qualitätsvorteil genannt. Der Gestaltungsspielraum ist bei den verschiedenen Rechtsformen verschieden. Die Vor- und Nachteile von einer Nutzung der Paragraphen 140 a-d (integrierte Versorgung), 73c (besondere ambulante ärztliche Versorgung) oder (Modellvorhaben) des SGB V sind jeweils abzuwägen. Wie wird die KKH bei diesem Thema weiter vorgehen? Dr. Siegmund-Schultze: Die KKH arbeitet weiter daran, Versorgungsprobleme zu identifizieren, die durch vernetzte Versorgung abgemildert werden können. Ein interessantes Thema ist eine weit verbreitete Herzrhythmusstörung, das Vorhofflimmern. Diese Krankheit ist von vielen Betroffenen überhaupt nicht zu spüren, birgt aber gravierende Risiken: 25 Prozent der Schlaganfälle sollen auf Vorhofflimmern zurückzuführen sein. Um dieses Risiko zu senken, muss zunächst das Vorhofflimmern erkannt und dann durch den Spezialisten behandelt werden. Bei beiden

7 Kostenträger Entscheiderbrief 1/ Schritten gibt es sehr viel Verbesserungspotenzial, das wir besser nutzen wollen, um mehr Versicherte vor dem Schlaganfall zu bewahren. Was sollten Kostenträger beachten, die ggf. ebenfalls in diese Richtung gehen möchten? Dr. Siegmund-Schultze: Bei einer optimierten Versorgung müssen am Ende alle Beteiligten profitieren, am meisten natürlich die Patienten. Die Prozesse müssen sehr genau ausgearbeitet werden, damit die Patienten letztlich wirklich die verbesserte Versorgung erhalten. Dies ist nicht leicht, denn die meisten Mitarbeiter im Gesundheitswesen klagen schon unter den Routinebedingungen über Überlastung. Zentrales Element ist auch eine sehr gute Information der Patienten. Vorbereitung auf Krankenhausentlassung unzureichend Die schlechte Vorbereitung auf die Entlassung nennen Patienten mit 47 Prozent am häufigsten, wenn sie nach Problemen während des Aufenthalts in Krankenhäusern gefragt werden. Das Essen und die Sauberkeit hingegen liegen mit 18 bzw. 10 Prozent abgeschlagen auf den hinteren Plätzen der Faktorenskala das ist ein zentrales Ergebnis aus vorab veröffentlichten Teilen des Picker Reports Was vermissen Patienten bei der Entlassungsvorbereitung am meisten? Ihnen wird nicht ausdrücklich erklärt, auf welche Nebenwirkungen von Medikamenten sie zu Hause achten sollen, wie ihre Angehörigen ihnen bei der Genesung helfen können und wann sie ihre gewohnten Aktivitäten wieder aufnehmen dürfen. Die Gelegenheit von Familienmitgliedern oder ihnen nahe stehenden Menschen, mit ihrem Arzt zu sprechen, wird mit 37 Prozent Problemhäufigkeit als unzureichend empfunden. Mit 8 Prozent der Nennungen wird die Freundlichkeit der Ärztinnen und Ärzte kaum bemängelt, mit 47 Prozent die Möglichkeit der Mitbestimmung bei der eigenen Behandlung hingegen als unzureichend eingestuft. Alle Ergebnisse des Picker Reports 2013 werden auf dem Gesundheitswirtschaftskongress vorgestellt (siehe Vorbericht). / PBU Vernetztes Arbeiten in der Rehabilitation Der Patient als Spezialist seiner eigenen Erkrankung : Unter dieses Motto hatte im Juni die Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e.v. (DGPR) ihre 40. Jahrestagung gestellt. Technologie schafft die Voraussetzungen für verbesserte Versorgungsabläufe dies verdeutlichte die ZTG Zentrum für Telematik und Telemedizin: Im Anwenderzentrum nutzerorientierte Telematik und Telemedizinanwendungen präsentierte die ZTG innovative Lösungen für die elektronische Kommunikation im Gesundheitswesen. Wesentliches Ziel ist es, Transparenz in den Markt neuer Informations- und Kommunikationstechnologien im Gesundheitswesen zu bringen und diesen den [ ] Anwendern, z. B. aus der Ärzteschaft, ein Stück weit mehr zu öffnen, als dies bisher der Fall ist, erläuterte ein Sprecher. / PBU Foto:

8 8 Kostenträger Entscheiderbrief 1/2013 Delegation medizinischer Leistungen Ärztemangel und Kostendruck vielerorts außerhalb Deutschlands antwortet man auf diese Herausforderungen mit der Delegation medizinischer Routinetätigkeiten. Auch in Deutschland bahnt sich endlich ein Umdenken an, so der Experte und Berater Dr. med. Roman Rittweger im Gespräch mit Michael Reiter. Kostenträger Entscheiderbrief: Was ist unter Delegation medizinischer Leistungen zu verstehen? Dr. med. Roman Rittweger: Im deutschen Gesundheitssystem obliegt die Verantwortung für die medizinische Behandlung dem approbierten Arzt. Delegation medizinischer Leistungen findet nur in einem sehr eingeschränkten Umfang statt; im Regelfall trägt der Arzt weiterhin die Verantwortung für die delegierten Leistungen. Auch medizinische Routinetätigkeiten wie regelmäßige Status-Überprüfungen bei chronisch kranken Patienten werden in Deutschland in den meisten Fällen von Ärzten erbracht. Deutsche Krankenschwestern dürfen nur in sehr begrenztem Umfang eigenständige Entscheidungen treffen; und nur auf ärztliche Weisung hin dürfen Maßnahmen ergriffen und Behandlungen von Krankenschwestern durchgeführt werden. Wie wird Delegation in anderen Ländern gehandhabt? Dr. Rittweger: In den USA werden viele Leistungen der medizinischen Versorgung im ambulanten und stationären Bereich von akademisch ausgebildeten Pflegekräften mit Zusatzqualifikationen erbracht. Im Allgemeinen können die Nurse Practitioners (NPs) in den USA relativ unabhängig und selbstständig ohne ärztliche Weisung arbeiten. Dadurch haben US-NPs deutlich mehr Verantwortung im Vergleich zu deutschen Krankenschwestern. US-NPs dürfen eigene Entscheidungen treffen. In Großbritannien untersuchen Advanced Nurse Practitioners Patienten und behandeln sie eigenverantwortlich; sie arbeiten im Team mit Ärzten und weiteren Gesundheitsberufen, dürfen aber auch als Primary Care Provider agieren. Kanadische Nurse Practitioners dürfen Diagnosen und die daraus resultierende Behandlung von Krankheiten eigenständig erstellen. Darüber hinaus dürfen sie Tests anordnen, Medikamente verschreiben und Familien zum Thema gesunde Lebensweise, Prävention von Krankheiten oder dem Umgang mit Krankheiten beraten. Worin sehen Sie allgemein die Vorteile? Dr. Rittweger: Ärzte könnten sich auf ihre Kernkompetenzen konzentrieren und Routinetätigkeiten delegieren. Da die Zahl von Ärzten in der medizinischen Versorgung im ländlichen Raum abnimmt, wird in vielen Gebieten in der Zukunft keine ambulante Rundum-Versorgung durch Fachärzte mehr möglich sein. Hier ein Zitat zum Thema aus der Ärztezeitung vom 19. Juli: Wir müssen die Thüringer darauf vorbereiten, dass sie ihre gewohnte Behandlung nicht mehr im bisherigen Volumen durch Ärzte erfahren, sondern im Rahmen der Delegation auch durch Fachpersonal. Guido Dressel weiß um die Tragweite seiner Aussage. Der Landeschef der Techniker Krankenkasse in Thüringen ist Befürworter der Delegation. Welche Einflussfaktoren unterstützen die Tendenz? Dr. Rittweger: In Zeiten von Budget-Engpässen und Ärztemangel insbesondere bei der Primärversorgung im ländlichen Raum wird es immer wahrscheinlicher, dass Konzepte zur Delegation medizinischer Leistungen im Zusammenspiel mit Krankenkassen und unterstützt durch eine immer akademischere Ausbildung Dr. med. Roman Rittweger gründete 2006 das Beratungsunternehmen Roman Rittweger Advisors in Healthcare. Er ist Mediziner und MBA-Absolvent mit mehreren Jahren Beratungserfahrung im Gesundheitswesen bei A.T.Kearney und McKinsey. Er war Gründer und Vorstandsvorsitzender der ArztPartner almeda AG, einem Dienstleister für Krankenkassen und Marktführer im Disease Management, der 2001 von der DKV AG übernommen wurde. Danach war Dr. Rittweger als Managing Partner bei BBDO Consulting für Healthcare verantwortlich. Er gilt als Pionier des Disease Managements und als Experte für neue Versorgungsformen. (Foto: Dr. Rittweger) von Pflege- und Assistenzpersonal eine zunehmend stärkere Rolle in der medizinischen Versorgung spielen werden. Ferner bedingt die Alterung der Gesellschaft eine wachsende Zahl von Chronikern, die eine fortlaufende medizinische Betreuung benötigen. Welche Barrieren gibt es in Deutschland? Dr. Rittweger: Alle Initiativen zur Ausweitung der Delegation ärztlicher Leistungen stoßen auf großen Widerstand aus der Ärzteschaft. Unter dem Druck des steigenden Bedarfs bei gleichzeitig sinkender Ärztezahl erscheint es jedoch fast zwingend, dass mehr Möglichkeiten zur Dele-

9 Kostenträger Entscheiderbrief 1/ gation medizinischer Leistungen geschaffen werden. Eine weitere Barriere ist der Facharztstandard deutsche Patienten haben einen Anspruch auf diese Behandlungsbasis. Ärztepräsident Mongomery plädiert dafür, das Facharztstandard Patientenrecht bleiben muss. Auch das Kapitänsprinzip mit Zentrierung auf einen einzelnen Arzt anstelle des Teamworks unterschiedlicher Gesundheitsberufe steht der Delegation entgegen. Welche ersten Projekte laufen? Dr. Rittweger: Zu nennen ist hier die Erweiterung der Delegationsmöglichkeiten nach 87 Abs. 2b SGB V: Hierdurch wird die Vergütung ärztlich angeordneter Hilfeleistungen anderer Personen geregelt ( 28 Abs. 1 Satz 2), die in der Häuslichkeit der Patienten in Abwesenheit des Arztes erbracht werden. AGnES, EVA und VerAH heißen drei Projekte, mit denen speziell weiterqualifizierte medizinische Fachangestellte Hausärzte stärker als bisher in der Patientenversorgung unterstützen. AGnES steht für Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Health-gestützte, Systemische Intervention ; EVA für Entlastende Versorgungs-Assistentin, und VerAH für Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis die AOK Plus hat beispielsweise mit den Hausärzten in Thüringen vor zwei Jahren einen Vertrag abgeschlossen, der VerAH-Schwestern fördert. Welche Aspekte sind insbesondere für die Kostenträger relevant? Dr. Rittweger: Kostenträger können über Modellprojekte zur Delegation ärztlicher Leistungen und deren anschließenden Roll-Out die medizinische Versorgung aktiv mit gestalten so können beispielsweise niederschwellige, wohnortnahe Projekte dazu führen, dass Migranten mehr präventive Gesundheitsangebote wahrnehmen. Durch die Einhaltung von Richtlinien und Standards ist sicherzustellen, dass die Qualität der Versorgung aufrechterhalten bleibt und dass Patienten weiterhin Zugang zu fachärztlicher Versorgung haben. Was können Kassen konkret tun, um die Entwicklung voranzubringen? Dr. Rittweger: Die genannten Faktoren werden zur wachsenden Bedeutung von Konzepten zur Delegation medizinischer Leistungen führen und zwar im Zusammenspiel mit Krankenkassen. Schon heute schieben Kassen Modellprojekte an, etwa in Thüringen. Ferner erleben wir Lobbying für Zusatzqualifikations-Angebote für medizinische Assistenzberufe bzw. eine stärkere akademische Ausrichtung des Pflegeberufs. Wo stehen wir beim Thema Delegation aus Ihrer Sicht idealerweise in zehn Jahren? Dr. Rittweger: Spezialisierte arztentlastende Fachkräfte werden künftig Behandlungsteams mit Ärzten unterstützen sowohl bei Verwaltungsaufgaben als auch durch eigenständig verantwortete Routinetätigkeiten in der Betreuung chronisch kranker Patienten. Foto: Systemzuschlag für Hochschulmedizin Die wirtschaftliche Lage deutscher Universitätskliniken verschlechtert sich darauf wies die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) hin: Neben Forschung und Lehre leistet die Universitätsmedizin immer mehr in der Krankenversorgung, ohne dass dieser Mehraufwand finanziell abgebildet ist. Finanzlücken stellten langfristig die medizinische Versorgung in Deutschland in Frage, so die Warnung der DGIM. Die Fachgesellschaft schließt sich deshalb den Forderungen der Bundesärztekammer (BÄK) und der Deutschen Hochschulmedizin e. V. an und fordert einen Systemzuschlag für Hochschulklinika. / PBU

10 10 Kostenträger Entscheiderbrief 1/2013 Das neue Patientenrechtegesetz der große Wurf? Patientenrechtebeauftrage, Experten und Kassen äußern sich Anfang 2011 legte der Patientenbeauftragte des Bundes, Wolfgang Zöller, seinen ersten Referentenentwurf vor; Ende jenes Jahres folgten die gemeinsamen Eckpunkte der SPD-regierten Länder sowie Bayerns zu einem neuen Patientenrechtegesetz. Es sollte jedoch noch ein Jahr dauern, bis das Gesetz im Bundesgesetzblatt veröffentlicht wurde und somit in Kraft trat am 20. Februar Mehr als zehn Jahre hindurch hatte man im Bundestag darüber diskutiert, wie die Rechte der Patienten gestärkt werden könnten. Welche Auswirkungen sind nun nach einem halben Jahr in der Praxis zu spüren, wie wird das neue Patentenrechtegesetz angenommen, welche Verbesserungen wären noch nachzureichen? Zugriff auch für die Kassen? Wolfram Candidus, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Versicherte und Patienten/DGVP e.v. für Gesundheit (Foto: DGVP) Dr. Lutz Reum, Hauptstadtkorrespondent (Foto: DLR) Allgemein lässt sich feststellen, dass die Rechte der Patienten nun erstmals gesetzlich festgeschrieben wurden. So ist das Recht des Patienten auf uneingeschränkte Akteneinsicht ein wesentlicher Bestandteil des neuen Gesetzes; allerdings kann es bei der Umsetzung dieses berechtigten Anliegens für den Patienten durchaus zu Schwierigkeiten kommen. Hierzu der Ombudsmann Henning Steinberg im Verein Patientenombudsmann-/frau Schleswig-Holstein, im Tätigkeitsbericht 2012: Wenn die Dokumentation fehlt oder wenn sie nicht vollständig ist, wird im Prozess zu Lasten des Behandelnden vermutet, dass die nicht dokumentierte Maßnahme auch nicht durchgeführt wur- Was hat sich für den Patienten durch das neue Patientenrechtegesetz geändert und verbessert? Hierzu stellte der Kostenträger Entscheiderbrief Wolfram Candidus, dem Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Versicherte und Patienten / DGVP e.v. für Gesundheit, drei Fragen: Welche Rechte hat der Patient jetzt? Hat sich im Vergleich zu früher irgendetwas verbessert oder sogar verschlechtert? Candidus: Die Patientenrechte haben sich nicht wesentlich durch das Patientenrechtegesetz erweitert. Die Aufnahme des Behandlungsvertrages zwischen Patienten und den Berufsgruppen der Versorgung/Behandlung/ Betreuung in das Bürgerliche Gesetzbuch ist vom Grundsatz her begrüßenswert. Die Inhalte des Gesetzes sind aber im Wesentlichen kein Neuland, sondern waren in anderen Gesetzen und Verordnungen bisher auch verankert. Zitat aus dem Gesetz: Die Beweislast bei Behandlungsfehlern liegt grundsätzlich beim Patienten. Wie kommentieren Sie diese Feststellung? Candidus: Die bisher bestehenden Beweislastregelungen werden vom Patientenrechtegesetz lediglich normiert. Durch die einzelnen Paragraphen des Gesetzes wird aber die Lage für die Behandelnden verschärft. Es soll der Behandlungsprozess bis ins Detail dokumentiert und mit dem Patienten erörtert werden. Dies wird aus Gründen der mangelnden Zeit der Behandelnden nur unzureichend erfolgen. Der Bürger/Versicherte/Patient wird den überwiegenden Teil einer Dokumentation oder Aufklärung nicht verstehen und somit im Fall von unerwarteten Beschwerden an Behandlungsfehler denken. Die Anwaltssozietäten freuen sich dann über neue Mandanten. Insofern ist dieser Teil des Gesetzes sinnlos. Welche Änderungen sind Ihrer Meinung nach im neuen Gesetz dringend notwendig und warum? Candidus: Wir brauchen zur effektiven Wahrnehmung der Interessen der Bürger/Versicherten/ Patienten in Deutschland eine finanziell unabhängige Institution, welche ohne Einfluss von Interessenverbänden, Politik, Krankenkassen, Lobbyisten sich auf der Grundlage der individuellen Sachlage des jeweiligen Patienten dafür einsetzt, dass die Versorgung/Behandlung/Betreuung effektiv erfolgte und somit dem Zahler und Nutzer zu seinem Recht verhilft. Diesbezüglich bietet das Patientenrechtegesetz keinen Rahmen.

11 Kostenträger Entscheiderbrief 1/ de. Bedauerlich ist, dass das neue Patientenrechtegesetz nicht vorsieht, dass die Kassen für Patienten die Dokumentation anfordern können. Diese hätten eine andere Durchsetzungskraft als der Mensch sie hat, der sich eh mit seiner Genesung auseinandersetzen muss. Diese für den Patienten sehr sinnvolle Hilfestellung sieht das neue Patientenrechtegesetz nicht vor. Sollte hier nachgebessert werden? Wie dieser Tätigkeitsbericht weiter zeigt, sind Probleme in der Kommunikation zwischen Arzt und Patient am häufigsten sie stehen mit 269 Anfragen auf Platz 1 des Rankings aller Anfragen. Da aber das vertrauensvolle, aufklärende Gespräch zwischen Arzt und Patient die Basis für eine umfassende und verständnisvolle Aufklärung und spätere vollständige Dokumentation darstellt, wären auch hier Nachbesserungen wünschenswert. Ein weiteres Problem beschreibt eine Patientenanfrage an den Patientenom- Welche Auswirkungen hat das neue Patientenrechtegesetz auf die gesetzlichen Krankenkassen? Hierzu die offiziellen Reaktionen der KKH Kaufmännischen Krankenkasse gegenüber dem Kostenträger Entscheiderbrief. Welche Auswirkungen hatte das neue Patientenrechtegesetz auf die KKH? KKH: Die KKH hat die betroffenen Prozesse analysiert und im Hinblick auf mögliche Überschreitung der im Patientenrechtegesetz vorgesehenen Fristen optimiert. Hierbei lag der Fokus neben der fristgerechten internen Antragsbearbeitung auf der Information der Versicherten und beteiligter Dritter (z. B. MDK). Insbesondere erfolgt eine an den Fristenregelungen orientierte Erinnerung in Form von Anschreiben gegenüber Dritten. budsmann Klaus Jürgen Horn, erwähnt ebenfalls im Tätigkeitsbericht 2012 des Patientenombudsmann/-frau Schleswig-Holstein e. V: Fürs Schnacken werde ich nicht bezahlt dies bekam ein Patient zu hören, der sich beim Ombudsmann einmal Luft machen wollte: Der Hausarzt ist nicht da, um das Ergebnis des Facharztes, der dafür bezahlt bekommt, zu erklären. Der Patient zwischen zwei Ärzten! Meine Auskunft: der Untersuchende ist der Auskunftspflichtige. Um die Aufklärungspflicht auf eine sichere Basis zu stellen, wäre es auch denkbar, eine Vergütungsziffer zu definieren; durch ein Honorar ließe sich auch die oft geforderte und notwendige sprechende Medizin zunehmend stärken. Hat es Auswirkungen auf das Verhältnis zu den Versicherten gegeben? KKH: Die Versicherten der KKH werden im Antrags- bzw. Leistungsfall proaktiv informiert, wenn z.b. der MDK eingeschaltet wird, weil dadurch eine Friständerung eintritt. Auch werden sie an ihre Mitwirkungspflicht bei fehlenden Unterlagen erinnert. Klärt die KKH ihre Versicherten über das neue Patientenrechtegesetz aktiv auf, im Sinne von die KKH ihr vertrauenswürdiger Partner im Behandlungsprozess? KKH: Je nach Bedarf klärt die KKH ihre Versicherten über verschiedene Medien und in persönlichen Gesprächen über das neue Patientenrechtegesetz auf. Foto: Breites Informationsdefizit Offenbar besteht noch ein großer Informationsbedarf nicht nur für Patienten über das neue Patientengesetz. Nach einer verstärkten Informationsphase im Februar 2013 durch die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) verzeichnet diese Organisation bislang noch keinen signifikanten Anstieg an ratsuchenden Patienten. Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) hat daher eine Broschüre aufgelegt, die die Patientenrechte nach der neuen Rechtslage zusammenfasst. Diese Broschüre soll auch Ärzte und Krankenkassen informieren, erklärte Wolfgang Zöller (CSU): Das Informationsdefizit ist nicht allein bei den Patienten, so der Patientenbeauftragte der Bundesregierung auf dem Patientenrechtetag im Juni dieses Jahres in Berlin. Könnte nicht der Patientenombudsmann/-frau Schleswig-Holstein e. V., der alle am Behandlungsprozess Beteiligten unter einem Dach vereint, bundesweit als Modell für eine Anlaufstelle zu Patientenfragen dienen? DLR

12 12 Kostenträger Entscheiderbrief 1/2013 Auf dem Weg zur entscheidenden Rolle im Gesundheitssektor Case Management und seine Bedeutung für Kostenträger Kostenträger sollten im Case Management eine Mitverantwortung übernehmen Dr. Dominik Deimel, Vorsitzender des Forums für Case Management im Gesundheitswesen e. V. (Forum CMG) und Geschäftsführender Gesellschafter des Softwareunternehmens com2health (Foto: Dr. Deimel) Die medizinische Versorgung ist in vielen Bereichen noch zu wenig auf die individuelle Lebenssituation der Patienten sowie ihrer Angehörigen ausgerichtet, erläutert Dr. Dominik Deimel. Die Konzentration der versorgenden Berufsgruppen Ärzte, Pfleger, Therapeuten u. a. auf ihre Kernkompetenzen sowie die Abgrenzung ihrer Handlungsfelder lassen bei Patienten mit komplexen Versorgungssituationen eine übergreifende Steuerung vermissen, so der Vorsitzende des Forums für Case Management im Gesundheitswesen e. V. (Forum CMG) und Geschäftsführende Gesellschafter des Softwareunternehmens com2health im Interview mit Michael Reiter. Kostenträger Entscheiderbrief: Wo werden die Nachteile dieser Situation besonders sichtbar? Dr. Dominik Deimel: vornehmlich bei einer Versorgung über die Sektorengrenzen bzw. aufgrund definierter Grenzen der unterschiedlichen Sozialgesetzgebungen. Gerade hier bedarf es der professionellen 360-Grad-Einschätzung komplexer Lebens- und Versorgungssituationen, bei denen medizinische, pflegerische, therapeutische, psychologische und soziale Faktoren am Patienten zusammentreffen. Erfolgt diese Einschätzung nicht, besteht die Gefahr der Über- bzw. Unterversorgung. Das zeigt sich in Bereichen, in denen Patienten aufgrund mangelnder Angebote nicht mit ihrer Lebenssituation zurechtkommen, beispielsweise im häuslichen Umfeld, und daher vermeidbarer Krankenhaus- bzw. Alten- oder Pflegeheim-Aufenthalte bedürfen. Wie ist der Stand beim Case Management? Dr. Deimel: Case Manager arbeiten heute in unterschiedlichen Institutionen und Versorgungsstufen, sie sind bei Krankenkassen und -versicherungen genauso beschäftigt wie in allen Bereichen der Leistungserbringung und Gesundheitsversorgung. Dabei werden für ihre Aufgaben unterschiedliche Berufsbezeichnungen verwendet: Begriffe wie Patientenkoordinator, Patientenlotse, Patientenbegleiter, Fall- und Belegungsmanager sind der Versuch, den aus dem Angloamerikanischen übernommenen Begriff des Case Managers optimal in den deutschen Sprachgebrauch zu transportieren. Die Menschen, die sich auf den Weg machen, um die Methodenkompetenz des Case Managements als neue Rolle in ihren Berufsalltag zu übernehmen, kommen in der Regel aus dem Pflegeberuf oder der Sozialarbeit. Aber auch medizinische Fachangestellte in Arztpraxen, Sozialversicherungsfachangestellte oder Therapeuten bedienen sich des Case Management-Instrumentenkoffers zur verbesserten Patientensteuerung und -betreuung. Wie lauten potenzielle Treiber? Dr. Deimel: Damit sich Case Management im Gesundheitswesen in den kommenden Jahren weiter durchsetzt, benötigen wir: ein besseres Verständnis für die Möglichkeiten von Case Management im Versorgungsmanagement bei Politik und Entscheidern, die Offenheit für Modelle, bei denen interprofessionelles und einrichtungsübergreifendes Denken das Wirken von Case Management zulassen, Finanzierungsanreize über Qualitätsund Versorgungsziele für Einrichtungen, die in Case Management investieren, praxiserprobte Standardinstrumente im Case Management, um Erfahrungswerte und Wissen flächendeckend zum Einsatz zu bringen, Die bedarfsgerechte Qualifizierung der Berufsgruppen, die Instrumente des Case Managements anwenden wollen bzw. als Case Manager Verantwortung übernehmen, Eine Zertifizierung von Methoden bzw. die Integration des Case Managements in vorhandene Zertifizierungsmaßnahmen.

13 Kostenträger Entscheiderbrief 1/ Wo sehen Sie die Rolle der Kostenträger? Rechenzentrumsbetrieb und Fachberatung Dr. Deimel: Kostenträger haben in der Gesundheitsversorgung eine entscheidende Steuerungsfunktion inne und sollten daher im Case Management eine Mitverantwortung übernehmen. Konkret helfen Case Manager bei Kostenträgern, die Versorgungssituation im Sinne des Versorgungsmanagements mit zu beurteilen und den Case Managern auf Seiten der Leistungserbringer als fester Ansprechpartner zu dienen. Ein Case Management von Kostenträgern, das die Aufgaben und Kompetenzen von Leistungserbringern übernimmt wenn hier keine Steuerung geschieht wird uns langfristig aber nicht weiterbringen. Hier sollten Kostenträger eher Anreize schaffen, um Leistungserbringer zum Aufbau eines bedarfsgerechten Case Managements zu motivieren. Bitte beschreiben Sie Ihre Veranstaltung. Dr. Deimel: Das Forum für Case Management im Gesundheitswesen e. V. (Forum CMG) sieht sich als Plattform für alle Anwender und Interessierte, die aus unterschiedlichen Perspektiven Kostenträger, Krankenhäuser, ambulante Bereiche u. a. die Etablierung von Case Management fördert. Dabei dient das gleichnamige 3. Forum Ende September in Frankfurt als eine der zentralen Aktivitäten zur Förderung der Vernetzung und Wissensvermittlung. Kostenträger können dabei Ihre Erfahrungen im Case Management mit einbringen und in den Workshops über die ansonsten bestehenden Grenzen Ihrer Organisation mitdiskutieren. Die BKK Wirtschaft & Finanzen wechselt in das Bitmarck-Rechenzentrum München. Björn Hansen, Vorstandsvorsitzender der Krankenkasse, zeigte sich vom Gesamtkonzept des Dienstleisters überzeugt: Durch einzelne Projekte und besondere Aufgabenstellungen haben wir bereits in der Vergangenheit mit Bitmarck zusammengearbeitet. Dabei haben wir die Vorzüge der kurzen Kommunikationswege zwischen Softwareentwicklung und Beratung [bei diesem Anbieter] kennengelernt. Die hierbei erreichten Ergebnisse und die gewonnenen Erkenntnisse, so der Vorstandsvorsitzende weiter, waren neben wirtschaftlichen Gründen der Anlass für den Wechsel. Man verspricht sich eine erhöhte Servicequalität wie auch nachhaltige Problemlösungen im Bereich der IT, und hierdurch eine höhere Zufriedenheit der Mitarbeiter mit der Folge einer effizienteren Versichertenbetreuung. Hansen: Bei dem sich ständig verändernden Markt der iskv_21c-kunden sehen wir für uns absehbar keinen Grund für Mehrfachstrukturen durch verschiedene Rechenzentren. Deshalb haben wir uns auch als Gesellschafter der Bitmarck dazu entschieden, dass wir dieses Unternehmen unterstützen und stärken wollen. / PBU Foto: 3. Forum für Case Management im Gesundheitswesen Frankfurt/Main

14 14 Kostenträger Entscheiderbrief 1/2013 Effiziente Prozesse sichern die Zukunft IKK Nord digitalisiert AU-Belege mit DMI Die IKK Nord mit ihren aktuell rund Versicherten entstand am 1. Januar 2006 durch die Fusion der IKK Schleswig-Holstein und IKK Mecklenburg-Vorpommern. Sie ist geöffnet für diese Länder. Ursprünglich am Handwerk orientiert, nimmt die gesetzliche Krankenversicherung heute alle Bevölkerungsgruppen auf. Um ihre Kosten im Griff zu behalten und auch die Prozessqualität zu unterstützen, strebt die IKK Nord seit längerem nach der Optimierung und Verschlankung ihrer Abläufe. Bei den AU-Belegen ist ihr das in Zusammenarbeit mit dem Archivierungsdienstleister DMI gut gelungen. Die Krankenkassen haben den gesetzlichen Auftrag, wirtschaftlich zu handeln. Administrative Kosten sind daher möglichst gering zu halten, erläutert Ralf Hermes, Vorstand IKK Nord. Diese Vorgabe und die organisatorische wie auch wirtschaftliche Bedeutung der Arbeitsunfähigkeits- (AU-)Belege führten dazu, dass man sich 2008 für die Digitalisierung dieser Unterlagen und ihre elektronisch gestützte Bearbeitung entschied. Als dieser Vertrag 2012 endete, schrieb die Krankenkasse erneut bundesweit neu aus. Im Vorfeld analysierten wir das Volumen der Belege und schätzten die Kosten einer internen Bearbeitung, erinnert sich Ralf Hermes. Auf Grundlage dieser Berechnung fiel die klare Entscheidung für eine externe Vergabe. Neben dem Preis spielten für uns dabei die Möglichkeit der Anlieferung aus verschiedenen Orten, die Qualität der Digitalisierung sowie die datenschutzgerechte Entsorgung der Papierbelege eine herausragende Rolle. Der Anbieter musste Kompetenz und weitreichende Erfahrung auf dem Gebiet der Digitalisirung sowie zertifizierte Prozesse und die strikte Einhaltung der Datenschutzvorgaben nachweisen. Mit umfangreichen Referenzen aus den Bereichen Krankenhaus und Krankenkassen erfüllte DMI diese Anforderungen, und die Entscheidung fiel für die Zusammenarbeit mit diesem Unternehmen. Der Ablauf erfüllt Kundenbedürfnisse Die von Hand ausgefüllten AU-Belege im bundeseinheitlichen Format kommen über verschiedene Wege an den Dienstleister, erläuterte der Vorstand: Die Mitglieder geben sie in den Geschäftsbzw. Servicestellen ab, von wo aus sie direkt per Post an ein dediziertes Postfach geschickt werden. Daten müssen nicht mehrfach per Hand erfasst werden, die notwendigen Informationen sind sicher zeitnah und ortsunabhängig verfügbar, unsere Prozesse sind somit optimiert: Ralf Hermes, Vorstand IKK Nord, zur Digitalisierung der AU-Belege (Foto: IKK Nord) Die Ziele der Digitalisierung der Arbeitsunfähigkeitsbelege durch DMI sind erreicht: IKK Nord, Hauptsitz Lübeck (Foto: MRE)

15 Kostenträger Entscheiderbrief 1/ Im Jahr 2012 digitalisierte DMI ca AU-Belege im Rahmen dieses Auftrags; für das laufende Jahr 2013 erwartet die IKK Nord noch höhere Zahlen. Die Bearbeitungszeit beträgt nach dem Eintreffen der Belege ca. acht Stunden. Der Dienstleister extrahiert im Rahmen des Scannens die relevanten Informationen und überträgt nachts jeweils einen Datensatz mit Arztnummer, KV-Nummer, Name, Vorname, Diagnose laut ICD-10 und medizinischen Zusatzinformationen über eine gesicherte Verbindung an das Rechenzentrum ITSC in Hannover, das die Kasse beauftragt hat. Zahnärztliche AU-Belege werden automatisch mit einer ICD-10-Diagnose versehen. Über die IKK Nord beiter sich an die neuen Abläufe gewöhnt hatten, so der Vorstand weiter, erkannten sie rasch die Vorteile des eingesparten Aufwandes und der Arbeitserleichterung; die Akzeptanz unter den Sachbearbeitern ist daher heute sehr hoch. Wenn es einmal Schwierigkeiten oder die Bitte um Anpassungen gibt, sind der Support und auch Programmierer von DMI umgehend verfügbar und kümmern sich um eine Lösung. Innungskrankenkasse (GKV) mit ca Versicherten Zuständigkeit: Mecklenburg-Vorpommern und Schleswig-Holstein Sitz in Lübeck, 53 Service- und Beratungsstellen Schwerpunkt ursprünglich auf dem Handwerk, heute offen für alle Innovative Ansätze sichern die gute Position im Markt: etwa ein Bonusprogramm mit kostenfreier Unterstützung bei Patientenrechten, das gut angenommen wird Prozesseffizienz ermöglicht wichtige Einsparungen und sichert Qualität, etwa bei Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen Die Scan-Dateien werden bei DMI revisionssicher archiviert mit einer fortlaufenden Nummer sowie mit einer elektronischen Signatur, die den zertifizierten Ablauf mit Zeitpunkt festhält. DMI erhält wöchentlich aktualisierte Angaben zum Versichertenbestand; mit diesen Versichertennummern wird jeder Beleg abgeglichen, was hilft, Irrläufer abzufangen; die Clearingstelle bei der Kasse übernimmt diese Fälle. In Einzelfällen sind Belege nicht leserlich ausgefüllt oder weisen Lücken bei den vorgegebenen Feldern auf; durch einen Prüffilter werden bei DMI diese Belege abgefangen und über die Softwarelösung archiv24 der Kasse zur Prüfung bereitgestellt. Die Papierbelege werden nach einer Sicherheitsfrist von sechs Wochen datenschutzgerecht entsorgt. Bequemer Zugriff aus führendem System bzw. dem Archiv Die Eintragungen in den relevanten Datenfeldern fließen in die iskv-software ein, die die IKK Nord für Bearbeitungsprozesse und auch strategische Analysen nutzt. Der gesicherte online-zugriff auf die Scan-Dateien zur Recherche erfolgt ebenfalls über archiv24, u. a. über die Arztnummer, die hausinterne Versichertennummer bzw. über die KV-Nummer der elektronischen Gesundheitskarte. Der Bildschirm zeigt den Original-Scan mit Farbe, die Aufstellung der extrahierten Daten in Tabellenform sowie die Angabe des Einlesedatums. Diesen Gesamtprozess hat unser Datenschutzbeauftragter, auch im Rahmen eines Besuchs bei DMI, geprüft und abgenommen, so Hermes. Zeitkritische Aufgabe gut gelöst Die Dienstleistung seitens DMI lief sehr rasch in der geforderten Qualität an. Die Abläufe funktionieren sehr gut, auch in dem vorgegebenen Zeitfenster. Das ist für uns äußerst wichtig, weil bei AU-Meldungen in unserer Zusammenarbeit mit den Arbeitgebern, insbesondere bei der Entgeltfortzahlung, Fristen einzuhalten sind, betont der Vorstand. Die Verfügbarkeit ist hoch, fügte Tilo Heyden hinzu, Sachgebietsleiter Entgeltersatzleistungen bei der IKK Nord. Über DMI Führender Dienstleister für die Archivierung von Patientenunterlagen seit 1966 mehr als 590 Mitarbeiter betreuen über 730 Kunden 41 Standorte, 38 Servicestellen 2 zertifizierte Rechenzentren 200 VPN-Onlineverbindungen GB Dateneingang ins Online-Langzeitarchiv pro Tag Kontakt: IKK Nord Der Vorstand mail@ikk-nord.de DMI GmbH & Co. KG Barbara Kaiser, Vertrieb barbara.kaiser@dmi.de Die Ziele der Digitalisierung durch den Partner sind erreicht. Ralf Hermes: Daten müssen nicht mehrfach per Hand erfasst werden, die notwendigen Informationen sind sicher zeitnah und ortsunabhängig verfügbar, unsere Prozesse sind somit optimiert. Nachdem unsere Mitar- Die Digitalisierung weiterer Dokumenttypen wird bei der IKK Nord geprüft. MRE

16 16 Kostenträger Entscheiderbrief 1/2013 MDK-Prüfungen und Compliance Management 2. I.O.E.-Fachkonferenz bringt Krankenhäuser, MDK und Kassen zusammen Krankenhäuser bagatellisieren Abrechnungsfehler, und ihre Abrechnungen lassen bis heute keine Lerneffekte erkennen so der Vorwurf des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Krankenhäuser werfen wiederum dem MDK mangelnde klinische Sensibilität in der Prüfpraxis vor... Fortschritte in der Zusammenarbeit kann es nur durch den Dialog geben etwa durch das Zusammenführen der Parteien auf Veranstaltungen wie der Fachkonferenz, die I.O.E. im Frühjahr organisierte. Damit Krankenhäuser und Krankenkassen den Prüfaufwand reduzieren und ihrem Kerngeschäft nachgehen können, sollten MDK-Prüfungen als Teil eines Compliance-Managementsystems im Krankenhaus verstanden werden, so ein zentraler Ansatz der Konferenz mit rund 60 Teilnehmern. Fallbeispiel TK Im Jahr 2012 betrug bei der TK das Prüfvolumen 2,8 Prozent der in Rechnung gestellten Beträge, berichtete Frank Schnitzler, Leiter Krankenhausprozesssteuerung, Techniker Krankenkasse Hamburg. Wir haben 147 Mio. Euro durch Rechnungsprüfung erlöst, davon etwa 70 Prozent auf Grundlage von MDK-Prüfungen. Damit bewegen wir uns im oberen Segment im Vergleich mit anderen Kassen. Einen wichtigen Beitrag zu diesem Erfolg leisteten bei der TK die Umstellung der Organisation, die Zentralisierung der Prozesse sowie in die Qualifizierung der Mitarbeiter. Auch Investitionen in Technik, insbesondere kommerziell verfügbare, stetig weiter entwickelte Software zur automatisierten Prüfung von Rechnungen, spielten eine maßgebliche Rolle. Den Austausch von Nachrichten mit Krankenhäusern darunter die Aufnahmebenachrichtigung, Kostenübernahme, Entlassung, Rechnung und Zahlsatz leistet die TK ebenso wie mit dem MDK inzwischen elektronisch und somit effizient. Handlungsnotwendigkeit bei den Prüfprozessen sieht Schnitzler neben der Qualitätssicherung und Weiterentwicklung interner Prozesse insbesondere bei einer weiteren Beschleunigung und Stärkung der Effizienz bei den beteiligten Parteien, etwa durch digitale Bereitstellung von Patientenunterlagen für den MDK durch die Krankenhäuser. Eine zweckdienliche Frist, so Schnitzler, sollte die Vierjahres-Verjährungsfrist für die Laufzeit ersetzen. MDK und Compliance Die Pflicht für ein Compliance-Management-System ergibt sich aus mehreren Rechtsbereichen, auch abhängig von der Rechtsform des jeweiligen Krankenhauses, stellte Torben Fischer fest. Die Geschäftsführung eines Leistungserbringers muss immer sicherstellen, dass regelkonform gearbeitet wird dazu gibt es auch Gerichtsurteile, fuhr der Certified Internal Auditor von der Wirtschaftsprüfungsgesellschaft BDO fort. Das Management von Patientenunterlagen ist einer der relevanten Bereiche: Richtigkeit, Vollständigkeit, Verfügbarkeit und Sicherheit spielen hier eine entscheidende Rolle. Entsprechende Prozesse sind beispielsweise im Hinblick auf die Erlöse relevant natürlich auch im Zusammenhang mit der Abrechnung und mit der Interaktion mit dem MDK. Im Übergang zum medizinischen Risikomanagement leisten diese Faktoren ferner einen Beitrag zur Haftungsprävention im Kontext des Vorwurfs von Behandlungsfehlern. Sich auseinandersetzen, sich zusammensetzen Wie lassen sich gerichtliche Auseinandersetzungen vermeiden? Rechtliche und organisatorische Hinweise für die praktische Arbeit kamen in Düsseldorf u. a. vom Vorsitzenden Richter des 3. Senats beim Bundessozialgericht, Dr. jur. Ulrich Hambüchen. Der Dialog unter den Beteiligten ist ausschlaggebend für eine positive Entwicklung der Situation, resümierte Dagmar Shenouda, Medizinökonomin und Veranstalterin. Die Folgeveranstaltung ist daher für den 20. März in Düsseldorf bereits in Planung erneut mit dem klaren Fokus auf Praxisnähe. MRE Rechtsexperten und Fachleute aus Krankenkassen, MDK und Krankenhäusern referierten in Düsseldorf nicht politische Diskussionen und große Wünsche, sondern Handreichungen für die Praxis waren das Ziel. (Fotos: MRE) Regelkonformes Arbeiten in den Krankenhäusern reduziert Risiken auch bei Erlösen so lautete eine zentrale Botschaft an die Teilnehmer.