Hausarzt/ Facharztmodell ambeispiel der. Versorgungslandschaft Rheuma

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1 Hausarzt/ Facharztmodell ambeispiel der Versorgungslandschaft Rheuma ein gemeinsamer Vertragsentwurf von BDRh und Hausärzteverband Dr. Edmund Edelmann Dr. Ludwig Kalthoff

2 Versorgungslandschaft Rheuma GmbH Versorgungslandschaft Rheuma 2

3 Vertragskonstruktion für die teilnehmenden Ärzte und Patienten Hausärzte: nur Hausärzte die auch an einem Vertrag nach 73a teilnehmen können Patienten in den Selektivvertrag Versorgungslandschaft Rheuma nach 140 ff eintragen Hausärzte erhalten eine leistungsbezogene modulare add-on Vergütung im Selektivvertrag neben der HZV-Vergütung Rheumatologen: nur internistische Rheumatologen können dem Vertrag beitreten Rheumatologen erhalten eine modulare add-on Vergütung neben der Vergütung im GKV-System Patienteneinschreibung: nur Patienten die einem HZV-Vertrag beigetreten sind, können sich auch bei der Versorgungslandschaft Rheuma einschreiben Einschreibung beim Rheumatologen ebenso möglich 3

4 Versorgungslandschaft Rheuma GmbH potentiell Teilnehmende Ärzte und Patientenströme Niedergel. Intern. Rheumatologen Hausärzte (Allgemeinärzte Internisten) Ermächtigte, universitäre, Instituts- Ambulanzen 116b- Ambulanzen Pädiatrische Rheumatologen Rheumaabteilungen Rheumakliniken 4

5 Schnittstellen/ Behandlungspfade der Versorgungslandschaft Rheuma Hausarzt: - Verdachtsdiagnose entzündliches Rheuma etc. - kooperative Langzeitversorgung mit Rheumatologen - Konsil bzw. Rücküberweisung bei Komplikationen - Absprache stationäre Einweisung mit Rheumatologen - Berücksichtigung psycho-soziales Umfeld -Labor: CRP, BB, Crea, GPT, ggf. anti-ccp und RF - keine Veranlassung von Bildgebung - medikamentöse Therapie: Analgetica, NSAR - Heilmittelversorgung

6 Schnittstellen/ Behandlungspfade der Versorgungslandschaft Rheuma Rheumatologe: - stellt Diagnose, leitet Therapie ein -legt Kontrolluntersuchungen fest, führt Assessmentdurch - Konsiliarische Abstimmung mit Hausarzt - kooperative Langzeitversorgung -technische Untersuchungen: Durchführung bzw. Veranlassung von Bildgebung von rheumatologischem Speziallabor -medikamentöse Therapie: basistherapeutische Versorgung, Corticosteroideetc. - Heil- und Hilfsmittelversorgung

7 Ziele der Versorgungslandschaft Rheuma frühzeitige Zuweisung zur differentialdiagnostischen Abklärung, Etablierung einer koordinierten und arbeitsteiligen Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Facharzt als patientenbezogener Versorgungsverbund, qualitätsgesicherte und sachgerechte Behandlung, Arzneimittelmanagement, Koordinierung der Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln, Wartezeitenmanagement, Früharthritis-Sprechstunde Verringerung der Krankheitsaktivität, Erhöhung der Funktionskapazität, Steigerung der Lebensqualität, der Lebensdauer und Teilhabe der Patienten sowie Vermeidung von Doppeluntersuchungen.

8 Patientencluster B. Berufliches und schulisches Umfeld 1. Lernen und Wissensanwendung(z.B. Bewusste sinnliche Wahrnehmungen, Elementares Lernen, Wissensanwendung, Schulung) 2. Bedeutende Lebensbereiche (z.b. Erziehung/Bildung, Arbeit und Beschäftigung, wirtschaftliches Leben) C. Soziales Umfeld 1. Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen (z.b. allgemeine interpersonelle Interaktionen, besondere interpersonelle Beziehungen, soziales Netz) 2. Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben (z.b. Gemeinschaftsleben, Erholung und Freizeit, Religion und Spiritualität) D. Weitere Faktoren 1. Nikotin 2. Drogenmissbrauch / Medikamentenmissbrauch 3. Alkoholmissbrauch 4. Ausgeprägtes Übergewicht (z.b. BMI > 35) 5. Ausgeprägtes Bewegungshindernis

9 Versorgungsebenen im Vertrag Beispiel Rheuma Ebene 1 Ebene 2 Ebene 3 HzV-Hausarzt Facharzt für Innere Medizin/ Rheumatologie Krankenhaus Zugelassener HzV- Hausarzt mit Sitz im KV-Bereich Strukturierte Fortbildungen und kontinuierliche Qualitätszirkel mit den regelmäßigen Themen der Rheumatologie ohne definierte Zahl an CME-Punkten Jährliche Fortbildungen von 30 CME-Punkten, davon 25 in Diagnose und nichtoperative Therapie in Präsenzveranstaltungen Betreuung von 250 Patienten pro Quartal Kinder-und Jugendarzt mit Zusatzbezeichnung Kinderrheumatologe: Jährliche Fortbildung von 30 CME-Punkten Betreuung von mind. 50 Patienten pro Quartal Mind. 2 Fachärzte für Rheumatologie, die hauptamtlich rheumatologisch tätig sind Betreuung von mind. 250 Patienten jährlich, mit entzündlichen Rheumaformen 9

10 Aufgaben der Leistungserbringer Versorgungslandschaft Rheuma Durchführung der (Eingangs-)Diagnostik: Körperliche Untersuchung (insbesondere Gelenkstatus), Schmerzbefragung, Labor CRP und BSR, Leber- und Nierenwerte, Blutbild bei positiver Verdachtsdiagnose Überweisung innerhalb von 14 Tagen an einen teilnehmenden Rheumatologen für eine gesicherten Diagnose und Einleitung der Therapie Erstellung und Übergabe des qualifizierten Arztbriefes an den Versicherten HzV- Hausarzt Überwachung und Fortführung der vom Rheumatologen eingeleiteten Therapie Überweisung des Versicherten mind. 1 x jährlich zum Rheum. zur Therapie-Kontrolle Festlegung/ Überprüfung individuelle Zielwerte/ Hinderungsfaktoren Konsiliarische Erörterung zwischen dem HzV-Hausarzt und dem Rheumatologen zur Abstimmung der Medikation und Behandlungsplanung Abstimmung stationäre Einweisung mit Rheumatologen bevorzugte Einweisung in Vertragskrankenhäuser (Rheuma-Abtlg.) Begleitung des Transitionsprozesseszwischen Kinder-und Jugendrheumatologen mit dem Facharzt; Veranlassung, Berücksichtigung der Ergebnisse der Transition 10

11 Aufgaben der Leistungserbringer Versorgungslandschaft Rheuma Früharthritis-Sprechstunde innerhalb von 14 Tagen Diagnosestellung, Behandlungseinleitung innerhalb von 14 Tagen Arzneimittelmanagement( S3/S1 Leitlinien) strukturiertes IT-Assessment(DAS, FFbH, BASDAI, ECLAM,BVAS etc.) Therapie nach Zielgrößen ( DAS < 2.6 bei früher RA etc.) Rheumatologe Tight control bei schweren Krankheitsverläufen Erfolgskontrolle über IT (Benchmarking ohne Datenlieferung an Kassen) Einbindung Rheumatologische Fachassistenz( Ziele: Entlastung Rheumatologe, Förderung Compliance, Krankheitswissen, engmaschigere Langzeitversorgung) STRUPI-Schulung Infusionsmanagement (mind. 2 Inf.-Plätze, Schulung, Notfallseminar) Abstimmung stationäre Einweisung mit Hausarzt Abstimmung Transitionsprozess mit Kinderrheumatologen 11

12 Aufgaben der Leistungserbringer Rheuma Koordination des Transitionsprozesses: Transitionsgesprächemit dem Heranwachsenden unter Hinzuziehung des Rheumatologen (ggf. auch mit Telemedizin) Übermittlung einer strukturierten Epikrisemittels eines vorgegebenen Formblattes an den Rheumatologen und den HzV-Hausarzt Kinderund Jugendrheumatologe Dokumentation und Übergabe einer vorgegebenen Transitions-Checklistean den Rheumatologen und den HzV-Hausarzt Dokumentation und Übergabe eines vom Versicherten ausgefüllten Fragebogens an den Rheumatologen und den HzV-Hausarzt Dokumentation und Übergabe des Übergabebeberichts an den Rheumatologen und den HzV- Hausarzt Dokumentation und Übergabe des Arztberichtes des Rheumatologen an den Pädiater und den HzV-Hausarzt 12

13 Behandlungspfade zwischen HzV-Hausärzten, Rheumatologen, Rheuma-Krankenhäusern sowie Kinder- und Jugendrheumatologen K o o p e r a t i o n s p a r t n e r Soll: HARh Soll: HA/Rh KH Auffälligkeiten in folgenden Bereichen: Laborwerte CRP und BSR, Leberwerte, Nierenwerte, Blutbild, wenn diese nicht auf andere Erkrankungen zurückzuführen sind erhebliche Medikamentenunverträglichkeiten Komplikationenim Zusammenhang mit chronisch-entzündlichen Rheumaformen und/oder anderen Erkrankungen/Symptomen geplante rheumachirurgische Eingriffe täglich mehrmalige Rheuma-Therapie, wenn ambulante Rehabilitation nicht möglich ist akuter Schub (ambulant nicht kontrollierbar) Organmanifestation/-komplikation zur stationären Überwachung Therapiekomplikationen,insbes. bei der immunsuppressiven Therapie mit schweren Infektionen, die u.a. eine parenterale Antibiose erforderlich machen komplexe und/oder risikobelastete Therapie Diagnostik aus sonstigen gesundheitlichen Gründen ambulant nicht möglich psychosoziale und räumliche Gegebenheiten, die eine ambulante Behandlung nicht ermöglichen schwere systemische Gelenkinfektionen multimorbide Patienten bei gleichzeitig bestehendem Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, nicht kompensierter Herzinsuffizienz oder unzureichend eingestelltem Hypertonus Medikamentenunverträglichkeiten, die nicht ambulant durch den Facharzt behandelbar 13

14 Versorgungslandschaft Rheuma Seit Anfang des Jahres Gespräche mit den Krankenkassen Bundesweit TK / Barmer-GEK bisher ohne Verhandlungsangebot VdeK soll Inhalte der Versorgungslandschaft ( auch Diabetes, Rückenschmerz Pflege) auf Vertragstauglichkeit prüfen regional in Bayern -Barmer-GEK/ TK / BKK / AOK : meiden eher HZV-Verträge als Basis für rheumatologische Selektivverträge Grundsätzliche Probleme und Hindernisse: Andocken an HZV-Verträge für die Kassen zu teuer? Erfordernis der Beitragssatzstabilität ( kontrolliert von BVA )? Ziel von schwarzen Zahlen für die Kassen schon im ersten Jahr? Evtl. Lösungen: ambulante spezialfachärztliche Versorgung als Motivation zum Vertragsabschluss? Gesetzesänderung in Hinblick auf Beitragssatzstabilität? indirekte Anschubfinanzierung? Mehrwertverträge der Krankenkassen mit der Industrie? 14

15 DMP-Rheuma mit Indikationen z.b. RA, PSA?, SPA?, SLE? ante portas? KBV plant DMP-Rheuma noch vor Ende des Jahres BDRh eingebunden Unser Ziel: Behandlungspfade, Inhalte wie bei der Versorgungslandschaft Rheuma oder dem Selektivvertragsentwurf Rheumatoide Arthritis der KBV-Vertragswerkstatt Indikationen: auf jeden Fall RA, weitere sollten Folgen, Leitlinien dürften eine Voraussetzung sein 15