Risikoreduktion für Patient und Therapeut durch sonographisch gestützte Interventionen: gibt es wirbelsäulennah eine echte Rationale

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1 Risikoreduktion für Patient und Therapeut durch sonographisch gestützte Interventionen: gibt es wirbelsäulennah eine echte Rationale Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc Vorstand - Abteilung für Anästhesiologie, allgemeine Intensivmedizin, Notfallmedizin, interdisziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin Lehrabteilung der Medizinischen Universität Graz,Innsbruck,Wien Klinikum- Klagenfurt

2 ZISOP Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie (Onkologie) Palliativmedizin (Ambulanzen plus Bettenstation). Ambulanzen: Interdisziplinäre Schmerzambulanz Palliativambulanz Interdisziplinäre onkologische Ambulanz Palliativstation Interdisziplinäre onkologische Station Interdisziplinäre Schmerz Tagesklinik Multimodale Therapiekonzept Interdisziplinäre Station für Schmerzpatienten mit Nicht- Tumorerkrankungen Abteilungen: Anästhesie Neurologie (Diagnostik,Therapie) Neurochirurgie (operativ, SCS und Schmerzpumpen) Klinische Psychologie Orthopädie Radiologie INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZKLINIK LKH KLAGENFURT

3 Jahr Patienten ambulant Konsiliartätigkeit bei stationären Patienten 2001: insgesamt Leistungen 2002: insgesamt Leistungen 2004: insgesamt Leistungen 2007: insgesamt Leistungen 2011: insgesamt Leistungen 2014: insgesamt Leistungen

4 Blockaden CT-gezielt: 424 / / / / / / 2014 Invasive Verfahren / / / / / / 2014 (Tageschirurgische Eingriffe) 25 bis 30 SCS ( LKF-Punkte) 10 bis 15 Schmerzpumpen ( LKF-Punkte) Stationäre Aufnahme Neurochirurgie, Neurologie, Orthopädie und andere Stationen).

5 Blockaden CT-gezielt: 424 / / / / / 2011 Invasive Verfahren / / / / / 2011 (Tageschirurgische Eingriffe) 25 bis 30 SCS ( LKF-Punkte) 10 bis 15 Schmerzpumpen ( LKF-Punkte) Stationäre Aufnahme Neurochirurgie, Neurologie, Orthopädie und andere Stationen).

6 Jahr Patienten ambulant Folgeuntersuchungen eines ambulanten Patienten Konsiliartätigkeit bei stationären Patienten 2001: insgesamt Leistungen 2002: insgesamt Leistungen 2004: insgesamt Leistungen 2007: insgesamt Leistungen 2011: insgesamt Leistungen

7 Interdisziplinäre Schmerzambulanz Ziel Fachübergreifende Zusammenarbeit zur optimalen Betreuung stationärer und ambulanter Patienten am LKH-Klagenfurt Schmerz: Symptom verschiedenster Krankheitsbilder, Interdisziplinarität unumgänglich

8 SCHMERZAMBULANZ MEDIKAMENTÖSE THERAPIEN THERAPEUTISCHE LOKALu. LEITUNGSANÄSTHESIE VERFAHREN TRANSKUTANE NERVENSTIMULATION AKUPUNKTUR BIOFEEDBACK ENTSPANNUNGSVER- FAHREN VERHALTENSTHERAPIE NEUROLYTISCHE VERFAHREN RÜCKENMARKSNAHE OPIOIDE IMPLANTATION VON PUMPEN, PORTS, STIMULATOREN CHIRURGISCHE u. NEURO- CHIRURGISCHE VERFAHREN PHYSIKALISCHE THERAPIE ENTZUGSBEHANDLUNG

9 Allgemeine Prinzipien und Therapieoptionen beim chronischen Rückenschmerz Prinzipien Multimodal Langfristig Individuell am aktuellen Krankheitsbild und an den pathophysiologischen Ursachen orientiert! Therapieoptionen Interventionell - operativ Medikamentöse Therapie (z.b. Paracetamol, NSAR, schwache Opioide, starke Opioide, Myotonolytika, TZAs, SNRIs) Nichtmedikamentöse Therapie (z.b. kontrollierte Bewegungstherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, Patientenedukation, Verhaltenstherapie etc.)

10 MMSTh Effekte Effizienter als Monotherapien (Medikation, Physiotherapie, Psychotherapie) Summationseffekt der multimodalen Therapie ist größer als der der Einzelbausteine Zeitintensive Programme (> 100 Stunden) erzielen bessere Ergebnisse Signifikante Reduktion direkter, indirekter Krankheitskosten Flor et al 1992; Pain 49: Pfingsten 2001; Schmerz 15: Guzman et al. 2001; BMJ 322: Bertelsmann-Stiftung, Expertenpanel Rückenschmerz 2007 Grunt-Göschl C, Habelsberger W, SCHMERZnachrichten Nr. 3/12, ISSN Nr

11 MMSTh Ziele Identifizieren, Minimieren bis Beseitigen somatischer, psychischer und psychosozialer Ursachen der Schmerzerkrankung Schmerzreduktion durch verändertes Schmerzerleben auf Grund erlernter aktiver Bewältigungsstrategien Prävention von Rezidiven Funktions-Koordinations-Kraft-Ausdauerverbesserung, funktionelle Leistungsfähigkeit Psychosoziale Belastung, Angst, Depressivität Abbau inadäquater Bewältigungsstrategien (Schonen, Durchhalten..) Kommunikations-Interaktionskompetenz in Beruf und Alltag Verbessertes Selbstmanagement Reduzierte Inanspruchnahme des Gesundheitssystemes (Doctorshopping) Rückkehr in den Erwerbsprozess als entscheidendes Kriterium 11

12 Multimodale Schmerztherapie Gruppentherapie (8 10 Personen) 4 Wochen chronische Schmerzen (140 h) 2 Wochen chronische Kopfschmerzen (70 h) Mo Fr, Uhr Ärztliche, psychologische, physikalisch medizinische/ therapeutische Begleitung 12

13 Multimodale Schmerztherapie Therapieelemente Medizinische Trainingstherapie (Ausdauer- Krafttraining, Ausgleich von Beweglichkeitsdefiziten, neuromuskuläre Koordination, Wassergymnastik) Physiotherapie Entspannungsverfahren (progressive Muskelentspannung, Biofeedback, Meditation) Psychologische Schmerzbewältigungsstrategien, Achtsamkeits- Akzeptanzübungen Patientenschulung (Medikamente, akuter, chronischer, neuropathischer Schmerz, Biomechanik der WS) Ärztliche und psychologische Einzelgespräche Laufende Evaluierung des Therapieerfolges Nachsorgetermine 13

14 INDIKATION Sympathikolyse o o o o o o Tumorschmerzen, die konservativ-medikamentös nicht beherrschbar sind Infiltration von Kopf-, Hals-, Lungen-, Pleura- Thoraxwand-, MammaTu. chron. Lymphödem nach Mastektomie Pl.brachialis-Schädigung nach Radiatio postherp. Neuralgie, akuter H.zoster, Mb.Sudeck pavk im fortgeschrittenen Stadium, insbesondere mit Befall kleiner (peripherer) Gefäße Hyperhidrose

15 Plexus sympathicus Anatomie (Netter)

16 Neurolyse Plexus sympathicus TH3 0,5 ml 0,25%iges Bucain + 2 ml 95%iger Alkohol (oder 6%iges Phenol) Indikation: Hyperhidrose

17 Neuroyse Plexus sympathicus L3 0,5 ml 0,25%iges Bucain + 2 ml 95%iger Alkohol (oder 6%iges Phenol) Indikation: pavk IV

18 Neurolyse Plexus sympathicus L2 0,5 ml 0,25%iges Bucain + 2 ml 95%iger Alkohol (oder 6%iges Phenol)

19 CT-gezielte Blockadebehandlung Facettengelenks-Blockade

20 Ultrasonographic cross-axis view with the needle at the groove of the transverse process adjacent to the superior articular process. SP, spinous process; TP,trans-verse process; AP, articular process; Lat,lateral; Med, medial Shim JK, Moon JC, Yoon KB, Kim WO,Yoon DM. Ultrasound-Guided Lumbar Medial-Branch Block: A Clinical Study With Fluoroscopy Control. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2006; Vol. 31 No. 5 September October 2006

21 Ultrasonographic longitudinal paravertebral view with the needle at the cephalad margin of the transverse process. TP, transverse process. Shim JK, Moon JC, Yoon KB, Kim WO,Yoon DM. Ultrasound-Guided Lumbar Medial-Branch Block: A Clinical Study With Fluoroscopy Control. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2006; Vol. 31 No. 5 September October 2006

22 bb Ha,Shim et al Comparison of Ultrasonography and Flouroscopy guided Facet Joint block in the lumbar Spine Asian Spine Journal /15-22

23 CT-gezielte Blockadebehandlung CT-gezielte peridurale NW-Blockade

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26 P.J., 52 Jahre

27 P.J., 52 Jahre

28 SamerN, Narouze, MD, MS; Ultrasound-Guided Interventional Procedures in Pain Management; Reg. Anesth Pain Med 2010;35:55-58

29 Conclusions Ultrasound is a valuable tool for imaging soft-tissue structures and bony surfaces, guiding needle advancement and confirming the spread of injectate around the target without exposing health care providers and patients to the risks of radiation. There ist a rapidly growing interest in USPM as evidenced by the surging number of publications in the last few years. However, most of these publications are small feasibility studies. Currently, we have only weak evidence that US is superior to CT in lumbar facet intraarticular injections (1 small RCT, level 1b). Although we do habe a few reports suggesting that US-guided cervical injections have advantages over fluoroscopy-guided approaches (especially in stellate ganglion and cervical nerve root blocks), there are no RCTdriven data to support this. Future research directions should focus on the cervical spine, peripheral pain blocks (intercostal nerve, suprascapular nerve etc), and muscle and joint injections as US looks promising in these areas. We are in need for more studies to report on the efficacy and safety of US-guides techniques. SamerN, Narouze, MD, MS; Ultrasound-Guided Interventional Procedures in Pain Management; Reg. Anesth Pain Med 2010;35:55-58

30 Hurdle MFB. Ultrasound-Guided Spinal Procedures for Pain. Phys Med Rehabil Clin N Am 27 (2016)

31 Wu T, Zhao W, Dong Y. Effectiveness of Ultrasound-Guided Versus Fluoroscopy of Computed Tomography Scanning Guidance in Lumbar Facet Joint Injections in Adults with Facet Joint Syndrome: A Meta-Analysis of Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2016;97:

35 Jan Van Zundert et at, Editorial Evidence-Based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnoses; Pain Practice 2011 Volume 11, Issue 5,

36 Jan Van Zundert et at, Editorial Evidence-Based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnoses; Pain Practice 2011 Volume 11, Issue 5,

37 Danke für Ihre Aufmerksamkeit